Глава девятнадцатая

Мифы о контраст-индуцированной нефропатии, а также о биопсии печени, почек и прочих органов

Знаете ли вы о том, что такое контраст-индуцированная нефропатия?

Звучит непонятно, давайте начнем расшифровку с конца.

Нефропатия – это заболевание почек, выражающееся в повреждении клубочкового аппарата. Клубочкового аппарата, обратите внимание, а не чашечек и лоханок! Проще говоря, при нефропатии происходит поломка почечного фильтра, а не выводящей системы.

Диагностируется нефропатия очень легко – по уровню содержания креатинина в крови. Если после исследования этот показатель без каких-либо иных причин возрастает более чем на 25 %, то говорят о индуцированной нефропатии.

Слово «индуцированная» переводится как «вызванная» или «обусловленная». А контраст, о котором идет речь, – это некое вещество, которое вводится в кровеносные сосуды для того, чтобы их можно было бы исследовать в рентгеновских лучах. Без контрастного вещества сосуды на рентгеновском снимке не видны. Но если заполнить их веществом, интенсивно поглощающим рентгеновские лучи, то они станут хорошо видимыми. Контрастные вещества вводятся не только в кровеносные сосуды, но и в желудочно-кишечный тракт, и в мочевой пузырь. Смысл действия тот же – заполненная контрастом полость становится видна при рентгеновском исследовании. В том числе и при компьютерной томографии, которая представляет собой «послойное» рентгеновское исследование, дающее набор срезов, сделанных последовательно на разных уровнях.

Когда контрастное вещество вводится в кишечник или мочевой пузырь, на почках это никак не отражается. Контрастное вещество выходит наружу с калом или мочой, не нагружая почки дополнительной работой. А вот из крови все эти «контрасты» приходится выводить почкам. Лишняя морока, неожиданная дополнительная нагрузка.

Формально все эти контрастные вещества считаются безвредными для организма, но это только формально. Сами понимаете, что все чужеродное по определению является нежелательным, вредным. Да, разумеется, это не яд, но вредно же не только то, что убивает сразу. Контрастное вещество может вызвать нефропатию, то есть сломать наш почечный фильтр. Причем сломать так, что не всегда получится починить. Провели человеку по рекомендации врача контрастную ангиографию (так называется рентгеновское исследование кровеносных сосудов), которая не очень-то была и нужна, а в результате человек оказался в очереди на пересадку почки. Каково? Да ужас просто!

Вы спросите – почему эту контрастную ангиографию не запретят совсем? Ведь надо оценивать не только пользу от исследования, но и ущерб, который оно может нанести здоровью. А нефропатия, которая приводит к пересадке почки или к регулярному гемодиализу – это очень серьезный ущерб. Здоровый человек становится инвалидом…

Не будьте наивными! Если вы думаете, что новые исследования создаются для блага пациентов, то сильно ошибаетесь. Все исследования создаются для блага врачей, для того, чтобы им было удобнее ставить диагнозы. Удобнее! Это ключевое слово. Контрастная ангиография хороша тем, что позволяет сразу и очень наглядно оценить состояние кровеносных сосудов, увидеть, где есть сужения или расширения сосудов, а где они закупорены тромбами. В принципе, можно обойтись и без контрастной ангиографии, но тогда придется проводить несколько исследований вместо одного и ломать голову, делая выводы о состоянии сосудов по косвенным признакам. А лишний раз напрягаться никому не хочется. Вдобавок, рентгеновские исследования относительно недороги и контрастные вещества тоже. Экономический фактор нельзя сбрасывать со счетов. Медицина, что бы там про нее ни напридумывали, является бизнесом, пускай и с некоторым налетом гуманизма. А любой бизнес стремится к увеличению доходов и сокращению расходов, это в наше просвещенное время знают даже дети. Врачи и медицинские учреждения в целом стремятся взять с пациентов побольше денег, а потратить на обследования как можно меньше.

Контрастные вещества формально не токсичны? Нет, не токсичны. Значит, их можно использовать для диагностики! А возникновение контраст-индуцированной нефропатии всегда можно объяснить как-то иначе, можно сказать, что это просто совпадение: у пациента, мол, изначально было не все в порядке с почками, и сбой в их работе просто совпал с проведением исследования. И пациента можно в этом убедить, чтобы он не начинал судиться с теми, кто сделал его инвалидом.

А судиться-то бесполезно, потому что нефропатия является допустимым риском, известным осложнением контрастной ангиографии. Нет, вы только оцените коварство врачей! С одной стороны, они всячески стараются объяснить контраст-индуцированную нефропатию иными причинами, не связанными с введением контрастного вещества в сосудистое русло, а с другой оставляют себе официальную лазейку, которая помогает им отклонять иски пациентов – все же признают, что контрастное вещество может вызвать нефропатию. Мы тут ни при чем – такое само собой происходит, не по нашей вине, и мы пациента об этом предупреждали. Да – предупреждали, проговорили скороговоркой, когда давали подписывать информированное согласие на исследование, не разъяснив толком, о чем идет речь. Одно дело сказать: «в редких случаях возможно возникновение нефропатии» (человек, далекий от медицины, не поймет смысла сказанного), и совсем другое – объяснить, что исследование может вызывать серьезнейшие нарушения в работе почек, которые могут иметь необратимый характер. Станет ли пациент соглашаться на контрастную ангиографию, если будет понимать, что из-за этого исследования он может оказаться в очереди на пересадку почки? Разумеется – не станет. Если, конечно, он пребывает в здравом уме.

Контрастная ангиография – далеко не единственный опасный для здоровья метод исследования. Знаете ли вы, что такое биопсия? Так называют иссечение кусочка ткани или органа, которое делается для диагностического микроскопического исследования. Изначально биопсия была придумана онкологами, которым микроскопическое исследование опухоли давало точное представление о ее характере, о том, злокачественная она или доброкачественная. Это очень важно знать, чтобы выбрать правильную тактику лечения. В подобных случаях риск биопсии был оправданным. Но позже биопсию начали делать, что называется, направо и налево, по любому поводу. Зачем ломать голову над диагнозом, если можно отщипнуть кусочек от печени, от почек или от какого-то еще органа, и рассмотреть его под микроскопом? Сразу все и увидишь – красота!

Красота красотой, но далеко не каждое «отщипывание кусочков» для пациента проходит бесследно. Во время проведения биопсии можно занести в организм инфекцию или поранить относительно крупный кровеносный сосуд, что вызовет сильное кровотечение. Надо ли разъяснять, чем грозят внутренние кровотечения или инфекционные процессы? Наверное, нет.

И не спрашивайте, пожалуйста, почему? Биопсию широко используют по той же причине, что и контрастную ангиографию – так врачам удобнее. Имейте это в виду и никогда не соглашайтесь на контрастную ангиографию или на биопсию. Не соглашайтесь и твердо стойте на своем. Когда врачи поймут, что уговаривать вас бесполезно, они станут использовать другие, безопасные для вашего организма, методы обследования. Возможно, что им придется повозиться с вами дольше, но зато вы не получите вреда от обследования.

Курсив мой – мозги ваши!

* * *

Вот вам для начала сокращенный перечень неблагоприятных реакций, вызываемых одним весьма популярным лекарственным препаратом:

• со стороны крови и лимфатической системы: геморрагическая анемия, железодефицитная анемия с соответствующими клинико-лабораторными признаками и симптомами, гемолиз, гемолитическая анемия;

• со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, лекарственная непереносимость, аллергический отек и ангионевротический отек (отек Квинке), анафилактические реакции, анафилактический шок с соответствующими лабораторными и клиническими проявлениями;

• со стороны нервной системы: геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние, головокружение;

со стороны дыхательной системы: анальгетический астматический синдром (бронхоспазм);

• со стороны желудочно-кишечного тракта: диспепсия, боль в животе, желудочно-кишечные кровотечения, язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, прободные язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• со стороны печени и желчевыводящих путей: нарушение функции печени;

• со стороны кожи и подкожных тканей: кожная сыпь, кожный зуд, крапивница;

• со стороны почек и мочевыводящих путей: кровотечения из мочеполовых путей, нарушение функции почек, острая почечная недостаточность.

Расшифровывать непонятные медицинские термины нет необходимости. Перечень (притом – изрядно сокращенный) приведен лишь для того, чтобы вы поняли, осознали и прочувствовали всю огромнейшую опасность лекарственного препарата, способного вызывать такие ужасные последствия.

Имеет ли такой препарат право называться лекарством?

Однозначно – нет, не имеет. Это же яд ядовитый, во всей своей ядовитой красе.

Но автор готов предположить, что каждый из читателей этой книги хотя бы раз в жизни принимал этот препарат.

Ладно, не будем нагнетать интригу… Все сказанное относится к ацетилсалициловой кислоте, известной в широких кругах под своим коммерческим названием «аспирин».

Ужас? Да еще какой! И снова обратите внимание на то, что приведенный перечень неблагоприятных реакций изрядно сокращен. Желающие легко могут ознакомиться с полной версией, набрав в поисковике: «побочные действия ацетилсалициловой кислоты».

Собственно, на этом можно и закончить. Желающие поймут, а те, кто не желает понимать, все равно не поймут, как им ни объясняй.

В наше просвещенное и юридически состоятельное время производители всех лекарственных препаратов указывают в сопроводительной информации все возможные побочные действия препаратов, включая и те, вероятность которых определяется цифрами с пятью-шестью нулями после запятой. Люди элементарно подстраховываются, пытаются уберечься от любых возможных исков по принципу «ну мы же вас предупреждали». Возьмите инструкцию к любому лекарственному препарату, и вы найдете там столь же пугающий перечень побочных действий.

Да, разумеется, если можно обойтись без приема какого-то лекарственного препарата или какого-то обследования, то без него нужно обойтись. С этим и спорить нечего. Но если нужно… Ну, вы понимаете.

Контраст-индуцированная нефропатия – тема актуальная и неоднозначная. Начнем с того, что вероятность ее развития по данным разных исследований варьируется от 0 % до 15 % (речь идет о той нефропатии, которая развивается у пациентов, не имеющих заболеваний почек). Впечатляющий разброс, не так ли?

Что можно сказать по этому поводу?

Во-первых, столь большой диапазон – от 0 до 15 – как-то сразу вызывает недоверие. Хочется каких-то более конкретных цифр. А то ведь не понять – то ли контрастное вещество никак не действует на почки, то ли вызывает проблемы у каждого шестого пациента.

Во-вторых, со временем все меняется, и довольно часто – в лучшую сторону. Рентгенконтрастные средства первого поколения (они же – ионные высокоосмолярные, если кому-то это название о чем-то говорит) имели довольно высокий процент различных побочных реакций, доходивший до 10–12 % у пациентов, не имевших заболеваний почек, и до 50 % (!!!) у пациентов с почечными заболеваниями. Именно средства первого поколения и породили стойкое мнение о том, что контраст губителен для почек. Но в наше время используются контрастные средства второго поколения (неионные низкоосмолярные), вызывающие осложнения в гораздо меньшей степени – до 1,5 % у пациентов, не имевших заболеваний почек, и до 15 % у пациентов с почечными заболеваниями. Надо сказать, что при наличии у пациента почечных заболеваний к назначению контрастной ангиографии врачи относятся очень осторожно. Семь раз отмерят, то есть подумают, так ли уж нужно – и только потом назначат.

В-третьих, вот данные двух современных исследований по проблеме контрастной нефропатии.

Первое исследование – это так называемый метаанализ, в процессе которого статистически анализируются результаты нескольких научных исследований, имеющих единые цели. Сравнивались последствия контрастной и неконтрастной компьютерной томографии. Анализ проводился сотрудниками одной из крупнейших больниц США – Госпиталя Западной Флориды (West Florida Hospital).

Вот цитата из резюме: «В общей сложности было проанализировано 28 исследований с участием 107 335 человек. Анализ показал, что по сравнению с неконтрастной контрастная компьютерная томография не была достоверно связана ни с острым повреждением почек, ни с возникновением необходимости в заместительной почечной терапии, ни с увеличением смертности».

В ходе другого исследования, проведенного в другой крупной американской больнице – балтиморском Госпитале имени Джона Хопкинса (Johns Hopkins Hospital), было оценено почти 18 000 пациентов, перенесших контрастную ангиографию. Вывод был таким: «Введение контрастного вещества не было связано с повышением заболеваемости хроническими заболеваниями почек, с диализом или же с трансплантацией почки через шесть месяцев».

Опасность контрастной ангиографии сильно преувеличена. Категорически отказываться от этого исследования не стоит. Нужно обсудить с лечащим врачом причины, по которым было назначено это обследование, спросить, что оно может дать в данном конкретном случае и какие альтернативные методы могут быть использованы. Собственно, так нужно вести себя при даче согласия на любое исследование. Пациент должен четко представлять, с какой целью ему назначено исследование, чем оно грозит и т. д. Чем больше информации, тем правильнее выбор.

Что же касается биопсии, то правильно проведенная биопсия, то есть такая, при которой соблюдаются все требования асептики, не вызовет инфекционных осложнений. Точно так же правильно проведенная биопсия не вызовет внутреннего кровотечения. Давайте не будем считать ошибки нормой и судить по ним о методе, давайте отличать правильное от неправильного. Согласитесь, что переходы улицы на красный и зеленый сигналы светофора – это разные действия с совершенно разными рисками.