Глава тринадцатая

Что на самом деле защищает печень?

Гепатопротекторами (от латинских слов «гепар» – «печень» и «протекто» – «защищать») называются лекарственные препараты, которые защищают клетки печени от разрушения и стимулируют их восстановление. Эти волшебные (без какого-либо преувеличения) препараты защищают от разрушения клеточные мембраны и способствуют размножению здоровых клеток. В результате действия гепатопротекторов повышается устойчивость печени к различным вредным воздействиям, повышается ее работоспособность, а все это благотворно сказывается на состоянии всего организма в целом. По сути дела, гепатопротекторы продлевают жизнь! В сказках упоминается живая вода, а в реальной жизни существуют гепатопротекторы – «живые» таблетки и капсулы.

Фарш невозможно провернуть назад и мясо из костей не восстановишь. В этой шутке все – чистая правда. Фарш невозможно провернуть назад, а вот печени можно подарить вторую жизнь при помощи гепатопротекторов. Этих препаратов великое множество, существуют как гепатопротекторы растительного и животного происхождения, так и синтетические. Гепатопротекторы растительного происхождения действуют эффективнее синтетических и практически не имеют побочных действий, а препараты животного происхождения, приготовленные из печени молодых животных, богаты биологически активными веществами, которые положительно влияют на все функции печени. Самыми эффективными растительными гепатопротекторами являются препараты из тысячелистника, чистотела, расторопши пятнистой, дымянки, артишока, коричника китайского (он же кассия), солодки и цикория обыкновенного.

Благоприятным действием на клетки печени обладают многие витамины. Лидируют среди них витамины группы В, которые являются настоящим бальзамом для печени.

Также весьма благотворно действуют на печень витамины группы Е и некоторые аминокислоты (если кто забыл, то это вещества, из которых состоят молекулы белков), улучшающие обменные процессы в клетках печени. На первом месте среди гепатопротекторных аминокислот стоит метионин. Метионином богаты яйца, куриное мясо, рыба, орехи, зерновые ростки. Вкусный салат из курицы, пшеничных ростков и арахиса представляет собой эффективное лекарство для печени. Согласитесь, что приятно убивать двух условных зайцев одним выстрелом – и удовольствие от вкусной еды получить, и пользу печени принести.

Желчегонные препараты по сути тоже являются гепатопротекторами, поскольку они способствуют очищению печени от вредных веществ, которые выводятся вместе с желчью.

Своевременное и систематическое применение гепатопротекторов может помочь избежать развития печеночной недостаточности, при которой потребуется пересадка печени. Согласитесь, что прием таблеток гораздо предпочтительнее долгого ожидания подходящего органа и довольно тяжелой операции по его пересадке.

Не так важно, какой именно гепатопротектор вы выбираете. Важно то, что вы приняли правильное решение помочь своей печени. И печень отблагодарит вас за это хорошей работой в течение многих лет.

Когда нужно начинать прием гепатопротекторов?

Как только вы поймете, что ваша печень начала «пошаливать», как только появятся первые тревожные сигналы, так сразу и начинайте. «Успех – это успеть», – сказала великая русская поэтесса Марина Цветаева. Эти слова были сказаны по совершенно иному поводу, и смысл в них вкладывался тоже иной, но они прекрасно передают сущность лечения гепатопротекторами – кто успел начать его вовремя, тот добился успеха и спас свою печень. А кто не успел, тому придется ждать органа для пересадки…

Что вы выбираете – пересадку печени или гепатопротекторы?

Курсив мой – мозги ваши!

* * *

«Главное, самому себе не лгите, – писал в «Братьях Карамазовых» Федор Михайлович Достоевский. – Лгущий самому себе и собственную ложь свою слушающий до того доходит, что уж никакой правды ни в себе, ни кругом не различает, а стало быть, входит в неуважение и к себе и к другим… Лгущий себе самому прежде всех и обидеться может. Ведь обидеться иногда очень приятно, не так ли? И ведь знает человек, что никто не обидел его, а что он сам себе обиду навыдумал и налгал для красы, сам преувеличил, чтобы картину создать, к слову привязался и из горошинки сделал гору, – знает сам это, а все-таки самый первый обижается, обижается до приятности, до ощущения большого удовольствия, а тем самым доходит и до вражды истинной».

К чему мы вдруг вспомнили Достоевского?

К тому, что любой миф ничего не стоит и ничего не значит до тех пор, пока человек в него не поверит. Нередко бывает так, что человек чувствует, а то и явственно видит, что его обманывают, но все же старается верить в обман, потому что ему так удобнее. В частности, удобно не менять свои пищевые привычки, постоянно переедать, есть много жирной пищи, систематически употреблять алкоголь в больших дозах и при всем этом принимать какой-нибудь гепатопротектор, якобы улучшающий работу клеток печени и способствующий их размножению. И невинность соблюдена (проявляется забота о печени), и капитал приобретен (ешь и пьешь все, что хочется). Самообман помогает не думать о последствиях, но самообман не отменяет последствия. Рано или поздно грянет гром, и тогда поздно будет удивляться: «Ах, ну что же случилось с моей печенью? Ведь я постоянно принимал этот замечательный гепатопротектор, эффективность которого подтверждали известные врачи…»

Об «известных врачах» и проводимых ими «клинических исследованиях» (все кавычки не случайны), нужно сказать особо.

Учитесь отличать зерна от плевел – научную информацию от псевдонаучной. За вас это никто не сделает, придется озадачиться самим.

Не бойтесь – это несложно. Вот вам инструкция.

У любого серьезного научного утверждения непременно будет серьезное научное подтверждение – статья в научном журнале, отчет об исследованиях, а то и монография. Вся эта информация находится в открытом доступе и легко находится поисковиками. Вам не обязательно вникать в суть написанного. Посмотрите, кто публикует данные и где проводились исследования, а также прочтите выводы, их вы всегда поймете. И вам сразу все станет ясно. При условии, что у вас достаточно здравого смысла для того, чтобы отличить Институт медико-биологических проблем Российской академии наук от Оздоровительного центра профессора Пилюлько-Неунывайкина.

Помните, что настоящие ученые в качестве доводов (всех доводов, хоть подтверждающих свою точку зрения, хоть опровергающих чужую) выдвигают данные исследований, а аферисты и шарлатаны отделываются общими фразами и свидетельствами тех, «кому это помогло» или «кого это сделало счастливым».

Давайте рассмотрим для тренировки два утверждения и скажем, какое из них – научное, а какое – шарлатанское.

Утверждение первое: «Препарат Замортенол является ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Он подавляет образование ангиотензина-два и устраняет его сосудосуживающее действие на артериальные и венозные сосуды».

Утверждение второе: «Препарат Замортенол эффективный и не имеет побочных действий. Его применение в нашей клинике дало 100 %-ный положительный результат. Вот что говорят о Замортеноле наши пациенты…»

Исследований эффективности лекарственных препаратов проводится много, но далеко не все исследования вызывают доверие, потому что исследование исследованию рознь. Доверять стоит лишь двойным слепым рандомизированным и плацебо-контролируемым клиническим исследованиям.

Непонятно?

Сейчас разберемся.

«Плацебо-контролируемое» означает, что часть участников эксперимента вместо препарата получает плацебо – «пустышку», имитацию препарата. Это делается для того, чтобы доказать, что действие препарата не является плодом самовнушения и что препарат, в отличие от «пустышки», оказывает эффект. Кроме того, сочетание плацебо-контроля с двойным слепым методом позволяет избежать сознательной фальсификации результатов исследователями.

«Двойное слепое» означает, что о том, кто из участников эксперимента получает исследуемый препарат, а кто – «пустышку»-плацебо, не знают ни сами участники, ни те врачи, которые дают им препарат и оценивают результаты. При таком подходе полностью исключается риск фальсификации (то есть подтасовки) данных исследования. Допустим, один из врачей, участвующих в проведении исследования, заинтересован в максимально положительном результате. Почему? Да потому что представитель компании, производящей исследуемый препарат, дал ему взятку. Врач изменил данные, полученные при обследованиях пациентов таким образом, чтобы у всех них был бы явный положительный результат, подтверждающий высокую эффективность исследуемого препарата, и передал информацию контролеру, который знает, кто из пациентов получал «пустышку», а кто – препарат. Контролер изучил полученные данные и увидел, что у пятнадцати пациентов, получавших «пустышку», зафиксирован такой же положительный результат, как и у тех, кто получал препарат.

Чудеса если и случаются, то не во время клинических испытаний лекарственных препаратов. «Пустышка» не может действовать точно так же, как реальный препарат. Совпадение результатов у «пустышечников» и «реалистов» означает, что данные исследования сфальсифицированы, подогнаны под заведомо нужный результат, положительный или отрицательный. Да, и отрицательный тоже. Взятки тем, кто проводит исследования, дают не только производители, но и их конкуренты.

Сам же контролер ничего в результатах исследования исправить не может. Он может только принять представленные результаты или же аргументированно (аргументированно, а не голословно!) опротестовать их.

«Рандомизированное» означает, что распределение участников эксперимента по группам «препарат» и «плацебо» является случайным. Оно проводится аналогично лотерее. Все участники пронумеровываются, а затем компьютер или человек, не имея никакой информации о пациентах, распределяет номера по разным группам.

Вы можете удивиться – ну зачем же нужны такие сложности при двойном слепом методе исследования? А вот зачем. Допустим, что вы – участник исследования, распределяющий пациентов по группам и имеющий всю медицинскую информацию о них. Если вы заинтересованы в положительном результате исследования, то в группу плацебо отберете самых тяжелых, наиболее запущенных и длительно болеющих пациентов, а реальный препарат будете давать тем, у кого болезнь возникла недавно и не развилась в полную мощь. При таком раскладе «реалисты» будут демонстрировать замечательные (и полностью правдивые) результаты, а у тех, кто получает плацебо, результаты будут просто ужасающими. Вывод – исследуемый препарат просто «супер-пупер», все, кто им лечился, чувствуют себя замечательно, а у тех, кто его не получал, результаты очень плохи. Если же нужен отрицательный результат (все зависит от того, кто именно сумел заинтересовать исследователя – производитель или конкурент), то в группу плацебо отбираются пациенты с самыми лучшими показателями, а препарат дается тяжело больным. В результате – данные у «реалистов» и «пустышечников» примерно уравниваются, то есть получается, что препарат практически никакого действия не оказывает. Такие вот возможности для махинаций.

Вот еще одно обстоятельство, которое влияет на убедительность исследования – количество участников. Чем больше участников, тем достовернее результат. Если в исследовании менее ста участников, его результаты можно во внимание не принимать. «Мелкие» исследования обычно объединяют в группы для анализа результатов.

Кто проводит то или иное исследование, тоже имеет значение. Репутация научной организации многого стоит. Не обольщайтесь словами «научный», «академия» и им подобным в названии исследовательского учреждения. Зрите в суть, выясняйте, что представляет собой данное учреждение и существует ли оно на самом деле. Также стоит обратить внимание на тех, кто исследование финансирует. Если его оплачивает производитель препарата, то… ну, вы понимаете.

Где именно искать информацию?

Везде, где только можно. Но начинать поиски можно с данных, содержащихся в Государственном реестре лекарственных средств, который находится по адресу www.grls.rosminzdrav.ru. Зайдя на сайт, наведите курсор мышки на кнопку «ГРЛС» на верхней панели. Появится выпадающее меню, в котором нужно выбрать ссылку «Реестр разрешенных клинических исследований», а в самом реестре искать лекарственный препарат по наименованию (ввести название в окно «Наименование ЛП»).

Если вы владеете английским языком, то вам может пригодиться сайт Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health) http://www.clinicaltrials.gov/ (раздел «Advanced search»).

Кто ищет, тот всегда найдет, было бы желание.

Вернемся к гепатопротекторам. Если считать вместе с биологически активными добавками, которые являются не лекарствами, а скорее приправой, то можно насчитать более тысячи наименований. А чего вы хотели? Тема-то модная, востребованная. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, около двух миллиардов (миллиардов!) человек страдает заболеваниями печени. Это при том, что население нашей планеты приближается к восьми миллиардам. Иначе говоря, каждый четвертый житель планеты имеет те или иные проблемы с печенью.

Вот вам цитата из аннотации к учебному пособию для врачей под названием «Гепатопротекторы: рациональные аспекты применения», вышедшему в 2012 году: «Ряду из этих средств [гепатопротекторов – А. С.] приписываются мифические свойства: нередко гепатопротекторами называются препараты, не имеющие никакого воздействия на патогенез заболевания. Общей проблемой, объединяющей этот класс лекарственных средств, является слабость научной доказательной базы. Пожалуй, единственным препаратом, уровень и степень научной доказательности которого не вызывает сомнений, является урсодезоксихолевая кислота».

Авторами упомянутого труда являются не какие-нибудь шарлатаны-целители, а доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова Ю. А. Кучерявый и старший научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии НИИ питания Российской академии медицинских наук С. В. Морозов.

Для сведения: урсодезоксихолевая кислота – это одна из желчных кислот, вырабатываемых нашей печенью. Урсодезоксихолевая кислота является наименее агрессивной желчной кислотой. Ее концентрация в желчи человека варьируется от 1 до 5 %.

Предупреждение – урсодезоксихолевая кислота приведена здесь в качестве единственного на сегодняшний день гепатопротектора, эффективность которого признается научным сообществом. Но это не означает, что всем, у кого есть проблемы с печенью, нужно бежать в аптеку за этим препаратом и начинать его принимать.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НАЗНАЧАЕТ И ОТМЕНЯЕТ ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ.

САМОЛЕЧЕНИЕ ДО ДОБРА НЕ ДОВОДИТ!

Всего один препарат из тысячи?

Неужели?

В это трудно поверить, поэтому приведены не только фамилии авторов руководства, но также места их работы и занимаемые должности. Также надо учитывать и то, что все публикуемое сотрудниками научных учреждений непременно проходит внутреннее рецензирование. Всегда проходит. Рецензенты могут не указываться в выходных данных, но книга или статья непременно будет прочитана коллегами и обсуждена на ученом совете. Иначе и быть не может, ведь все научные работы, которые публикуются сотрудниками учреждения, по сути публикуются от имени учреждения и в случае каких-то неувязок могут подорвать его престиж.

Если вы сейчас открыли какой-нибудь фармакологический справочник или даже Регистр лекарственных средств России, и нашли там много гепатопротекторов, то не спешите удивляться. В Регистр включаются препараты, которые разрешено продавать (назначать) в нашей стране, а не препараты, эффективность которых доказана полностью, всесторонне и окончательно. Улавливаете разницу? Да, любой новый лекарственный препарат (о биологически активных добавках речи не идет) должен пройти клиническое исследование, но давайте лучше предоставим слово ученым, а конкретно – С. М. Ткачу, доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета Украины им. А. А. Богомольца, который длительное время был главным гастроэнтерологом Министерства здравоохранения Украины: «Действительно, согласно экспериментальным данным, многие из используемых в настоящее время гепатопротекторов, в частности фитопрепаратов, обладают противовоспалительными, антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, а также препятствуют прогрессированию фиброза печени. И хотя во многих исследованиях показано улучшение самочувствия и биохимических показателей функции печени, для большинства подобных препаратов не существует убедительных доказательств улучшения гистологической картины или вирусологических параметров. Положительные или противоречивые результаты в отношении их эффективности, приведенные в литературе, частично можно объяснить методологическими недостатками исследований, гетерогенностью популяций больных, отсутствием стандартизованных препаратов, а также нечеткостью и необъективностью исследуемых показателей. Действие большинства из этих препаратов изучалось в неконтролируемых исследованиях, в которых вместо объективных параметров (морфология печени, устойчивое исчезновение виремии или выживаемость) использовались субъективные (например, самочувствие). Таким образом, на самом деле клиническая эффективность многих известных и давно применяющихся гепатопротекторов не доказана. Более того, некоторые из них являются потенциально вредными и способны оказывать гепатотоксический эффект».

То же самое, только другими словами, сказано в пособии «Гепатопротекторы: рациональные аспекты применения»: «К сожалению, точные механизмы действия представителей группы гепатопротекторов изучены недостаточно, и в большинстве случаев являются лишь предполагаемыми, что обусловливает сложности в определении показаний к их применению. Кроме того, зачастую отсутствуют достоверные научные данные с высоким уровнем доказательности (масштабные многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования и их мета-анализы / систематические обзоры), которые бы подтверждали положительное влияние этих средств на организм человека. Вследствие этого применение большинства средств этой группы в широкой клинической практике является спорным».

Не раз и не два вдруг выяснялось, что какой-то широко используемый препарат на самом деле терапевтического эффекта не оказывает. Время – лучший эксперт. Оно же, к слову будет сказано, и лучший целитель для печени. Если нормализовать рацион и прекратить употребление алкоголя, то клетки печени сами по себе начнут восстанавливаться, без всяких гепатопротекторов. При условии, что у печени остались хоть какие-то резервы, что патологический процесс не зашел слишком далеко.

Пора дать ответ на вопрос: «Что такое гепатопротектор?»

Как по-вашему, можно считать гепатопротектором препарат, обладающий противовоспалительными свойствами?

На первый взгляд – да, можно. Более того, наличие такого эффекта дает повод для зачисления препарата в группу гепатопротекторов.

А препараты, способствующие выработке и оттоку желчи, можно назвать гепатопротекторами?

Вроде бы можно, ведь застой желчи нарушает работу печени…

Но давайте не будем пытаться вытащить из шляпы кролика, которого там нет, а скажем, какой препарат может считаться гепатопротектором. Тот, который вызывает увеличение количества здоровых печеночных клеток или уничтожает вирусы, поражающие печеночные клетки. Это логично. Защитник должен защищать от нападения и способствовать ликвидации неблагоприятных последствий, вызванных разными нападениями, а не просто стоять в сторонке, качать головой и говорить: «Ай, как нехорошо!»

Гепатопротекторы растительного происхождения действуют эффективнее и практически не имеют побочных действий?

Ярким примером того, чем могут угрожать якобы безвредные растительные препараты, может служить индийский препарат под названием «Лив.52», представляющий собой растительное аюрведическое средство. Аюрведа, если кто не в курсе, – это традиционная система индийской народной медицины, которая в наше время (да простятся автору такие кощунственные слова!) считается псевдонаукой.

В состав Лив.52 входит ряд лекарственных растений (порошок каперсов колючих, паслена черного, цикория обыкновенного, сенны западной, тысячелистника и др.), а также оксид железа. Производители препарата утверждают, что Лив.52 защищает клетки печени от разных поражающих агентов, обладает антиоксидантным действием (замедляет вредное для организма окисление органических соединений свободным кислородом), восстанавливает поврежденные мембраны печеночных клеток.

Однако в ходе рандомизированного клинического исследования, проведенного в США с участием 188 пациентов с алкогольным гепатитом, которые получали Лив.52, либо плацебо, были получены шокирующие данные – совокупная выживаемость в группе, получавшей Лив.52 составила 74 %, а в группе плацебо – 86 %! Проще говоря, исследование установило, что Лив.52 не увеличивает, а сокращает жизнь пациентов. В результате использование этого препарата в США было запрещено. Некоторые заслуживающие доверия исследования вынесли Лив.52 более мягкий приговор – установили отсутствие терапевтического эффекта.

Препараты, приготовленные из печени животных, богаты биологически активными веществами, которые положительно влияют все на функции печени?

В регенерирующих, то есть делящихся клетках печени животных (крыс, собак, кроликов, свиней) находится белок, стимулирующий деление клеток печени. Этот белок назвали «hepatic stimulator substance» – «печеночная стимулирующая субстанция» – и обозначают аббревиатурой HSS.

HSS не имеет видовой специфичности, иначе говоря, может действовать как на печень крысы, так и на печень человека. Действие его основано на стимуляции поступления в клетку ионов натрия и кальция, что в свою очередь стимулирует синтез «копирующих» молекул ДНК, необходимых для деления клеток (давайте вспомним, что перед началом обычного, неполового деления клеточный набор ДНК удваивается, для того чтобы у каждой из дочерних клеток было бы по полному комплекту наследственной информации).

То, что препараты, содержащие HSS, улучшают гистологическую картину поврежденной печени, то есть реально стимулируют рост печеночных клеток, пока еще достоверно не подтверждено. Есть косвенные показатели эффективности HSS, такие, например, как снижение активности печеночных ферментов аспарагинаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови. Проще говоря, в отношении HSS-препаратов пока еще бабушка надвое сказала. Вроде бы и есть от них какая-то польза, но с этим еще нужно разобраться как следует.

Что же касается витаминов группы В, группы Е и прочих биологически активных веществ, участвующих в реакциях нашего организма, а также отдельных аминокислот, то все они, при всей их полезности для организма, не способны стимулировать размножение клеток печени и не могут сделать клетки печени более устойчивыми к воздействию вирусов и токсических веществ. То есть, гепатопротекторами витамины с аминокислотами не являются. Их назначение не ускоряет восстановления клеток печени.

Причислять вещества к гепатопротекторам на основании наличия у них какого-то полезного для организма свойства – это все равно что считать все жидкое пригодным для питья.

Гепатопротектор – это «воин-строитель», который защищает и восстанавливает печень. При знакомстве с очередным претендентом на почетное звание гепатопротектора вникайте в самую суть его действия. Отбрасывайте всю словесную шелуху и сосредотачивайте внимание на том, что должен делать настоящий гепатопротектор. Если не найдете, то знайте, что перед вами самозванец, очередной самозванец, а никакой не гепатопротектор. Гоните его в шею и с пинками!