ХОБЛ: кодирование по МКБ-10 и классификация
Кодирование по МКБ-10
Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):
J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей.
J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная.
J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит: астматический (обструктивный) БДУ, эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ.
J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная. Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ.
Классификация
Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 1).
Таблица 1. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011)
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
В классификации за основу взяты следующие позиции:
1. Частота обострений.
2. Результаты спирометрии (табл. 2).
3. Шкала оценки выраженности одышки (mMRC) (табл. 3).
4. САТ-тест (схема 2).
Таблица 2. Спирометрическая классификация ХОБЛ
Схема 2. САТ-тест
Как протекает ваше заболевание легких (хроническая обструктивная болезнь легких, или ХОБЛ)?
Пройдите оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test™ (CAT)
Данная анкета поможет вам и медицинскому работнику оценить влияние, которое ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) оказывает на ваше самочувствие и повседневную жизнь. Ваши ответы и оценка на основании теста могут быть использованы вами и медицинским работником для того, чтобы помочь улучшить терапию ХОБЛ и получить наибольшую пользу от лечения.
В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (χ) в квадратике, наиболее точно отражающем ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.
Результаты теста должны быть интерпретированы только вашим врачом, который примет решение о дальнейших действиях
Баллы от 0 до 10
Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
Баллы от 11 до 20
Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
Баллы от 21 до 30
Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
Баллы от 31 до 40
Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
1. Jones P.W. et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions, 2009.
2. Jones P.W. et al. European Respiratory Journal, 2009.
Таблица 3. Оценка выраженности одышки (mMRC – модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки). Пожалуйста, пометьте только один квадратик, который вам подходит.
Шкала CAT (COPD Assessment Test) более широко оценивает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire – SGRQ). CAT включает 8 вопросов.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ должен выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:
• степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;
• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2);
• частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2);
• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
• осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
• сопутствующих заболеваний.
Фенотип – совокупность всех свойств и признаков особи на определенной стадии развития, сформировавшихся в результате взаимодей- ствия генотипа с окружающей средой.
К «мужским» фенотипам ХОБЛ относят:
А) «Розовых пыхтельщиков» – больных с эмфиземой, одышкой без цианоза, со сниженной массой тела.
Б) «Синих одутловатиков» – больных с хроническим бронхитом, цианозом, отеками, с признаками правожелудочковой недостаточности.
«Синие одутловатики» цианотичны вследствие выраженной гипоксемии и имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При обследовании обнаруживаются признаки хронического бронхита и легочного сердца. Одышка незначительна, основные проявления обострения болезни – кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.). Следует помнить, что бесконтрольное назначение кислорода этой группе больных может значительно усугубить (!) имеющуюся у них дыхательную недостаточность.
«Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичны, пониженного питания. При их обследовании преобладают признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен, а основная жалоба – одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена. Изменения газового состава артериальной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полусомкнутые губы («пыхтящее» дыхание). Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упираясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения (признак Dahl).
«Женский» фенотип ХОБЛ:
– заболевание имеет более короткий анамнез;
– развивается при меньшем стаже курения;
– протекает с более выраженной одышкой;
– бо́льшая толерантность к физической нагрузке;
– меньше сопутствующих заболеваний;
– параметры качества жизни хуже, чем у мужчин;
– чаще обострения;
– меньший эффект физических тренировок и реабилитационных программ;
– более высокая выживаемость.
Фенотип, «проявляющийся частыми обострениями»:
– Обострения становятся частыми и более тяжелыми по мере увеличения тяжести ХОБЛ.
– Частота обострений – независимый фенотип заболевания, стабильный с течением времени и может определяться по самоотчетам пациента.
– Фенотип, «проявляющийся частыми обострениями», ассоциируется с более высоким уровнем лейкоцитов в крови, и чаще развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
– При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
– Из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями, частота обострений влияет на продолжительность жизни.
Таблица 4. Дифференицальный диагноз разных фенотипов ХОБЛ
Что важно отметить в амбулаторной карте у пациента с ХОБЛ:
1. Воздействие факторов риска, таких как курение и профессиональные факторы или факторы окружающей среды.
2. Наличие в анамнезе БА, аллергических заболеваний, синуситов или полипов носа, респираторных инфекций в детстве.
3. Семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического заболевания органов дыхания.
4. Характер развития симптомов: большинство пациентов жалуются на возрастающую одышку, более частые зимние простуды и некоторые социальные ограничения в течение ряда лет.
5. Анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания: больной может рассказать о периодическом ухудшении симптомов, не зная, что они связаны с обострениями ХОБЛ.
6. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как заболевание сердца, остеопороз, заболевания опорно-двигательного аппарата, злокачественные опухоли.
7. Влияние болезни на жизнь пациента, включая ограничение физической активности, пропуски работы и экономический ущерб, влияние на семейные рутинные обязанности, ощущение депрессии или возбуждения, влияние на благополучие и сексуальную активность.
8. Возможности социальной и семейной поддержки пациента.
9. Возможности уменьшения воздействия факторов риска, особенно отказ от курения.
