Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Прогрессирование заболевания выявляется лишь при продолжительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным. При бронхиальной обструкции тяжелой степени развивается ДыхН: раО2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или сатурация кислородом < 88 % в сочетании (или без) рaСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.
К осложнениям ХОБЛ относятся: ДыхН, острая ДыхН на фоне хронической, спонтанный пневмоторакс, бронхоэктазы, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичный эритроцитоз, сердечная недостаточность.
Целью диспансерного наблюдения больных ХОБЛ является снижение числа обострений заболевания, контроль клинических проявлений болезни, контроль осложнений заболевания и улучшение качества жизни пациента. Диспансерное наблюдение больных с ХОБЛ проводится терапевтом по III группе диспансерного учета при 1-й и 2-й стадии заболевания два раза в год, при 3-4-й стадии – четыре раза в год.
При ведении больных ХОБЛ руководствуются Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ [2013] и стандартом медицинской помощи больным ХОБЛ [Приказ МЗиСР РФ от 23 ноября 2004 г. № 271; Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1214н].
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. В новой редакции GOLD (2013) добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации, больного необходимо относить к группе высокого риска.
Образование пациента с ХОБЛ направлено на повышение информированности о болезни, соблюдение рекомендаций врача и уменьшение факторов риска заболевания.
В целях профилактики респираторных инфекций и обострения ХОБЛ практически всем больным, имеющим патологию дыхательной системы, необходима вакцинация (уровень доказательности А). В настоящее время высокую эффективность имеют вакцины против гриппа и пневмококковой инфекции [Ogilvie I. et al., 2009; Кулаковская О. В., 2010; Ежлова Е. Б. и др., 2011; Гриппозные вакцины: документ по позиции ВОЗ, 2012; Костинов М. П. и др., 2013; Pneumococcal, 2013; Лыткина И. Н., Михеева И. В., 2013; Чучалин А. Г. и др., 2015].
Необходимость вакцинации пациентов с ХОБЛ против гриппа и пневмококковой инфекции рекомендована GOLD и Российским протоколом ведения больных с данной патологией, а также рекомендациями по профилактике профессиональных заболеваний и ВП [Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised, 2011]. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции отнесена к реабилитационным мероприятиям наряду с прекращением курения и физической активностью.
Гриппозная вакцина на 50 % уменьшает тяжесть течения заболевания и смертность пациентов при обострении ХОБЛ [GOLD, 2014]. Доказана эффективность 23-валентной неконъюгированной пневмококковой вакцины при ХОБЛ, что связано с этиологической значимостью пневмококка при обострении данного заболевания [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised, 2011; Moberley S. et al., 2013; Белевский А. С., Мещерякова Н. Н., 2014].
Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции включена в профилактические мероприятия при профессиональных заболеваниях дыхательных путей (например, при пневмокониозе, силикозе и асбестозе), наряду с исключением контакта и прекращением курения. Введение ППВ23 рекомендовано в календаре прививок Великобритании людям, работающим со сваркой, как имеющим высокий профессиональный риск развития пневмококковой пневмонии [Pneumococcal // The Green Book. Ch. 25. v5_0. Public Health England, 2013].
В санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» Федеральная служба Роспотребнадзора РФ рекомендует включать вакцинацию против пневмококковой инфекции и гриппа в мероприятия по недопущению возникновения случаев внебольничных пневмоний в группах риска [Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний». М., 2013].
1. Все пациенты старше 65 лет.
2. Пациенты с хроническими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ, заболевания печени, сахарный диабет и др.).
3. Пациенты после спленэктомии.
4. Больные с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция; лейкозы; злокачественные новообразования; хроническая почечная недостаточность; нефротический синдром; пациенты, получающие иммуносупрессорную терапию).
5. Лица в организованных коллективах, проживающие в учреждениях длительного ухода (дома престарелых, дома ребенка, школы-интернаты, военнослужащие).
6. Дети, инфицированные микобактериями туберкулеза.
Установлено, что вакцинация «Пневмо 23» способствует достоверному уменьшению частоты обострений ХОБЛ и эпизодов инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Противопневмококковая вакцинация наиболее эффективна в возможно более ранние сроки после диагностики ХОБЛ [Белевский А. С., Мещерякова Н. Н., 2014].
В Тюмени после вакцинации пациентов с ХОБЛ в течение 12 месяцев наблюдения на 58,3 % снизилось количество обострений у проживающих в сельской местности и на 59,6 % – у живущих в городе; количество случаев госпитализации снизилось в 14 и 5 раз соответственно; у 52 % сельских пациентов и у 32 % горожан не отмечено обострений заболевания [Костинов М. П. и др., 2012]. В Омске в течение 12 месяцев после вакцинации пациентов «Пневмо 23» зарегистрировано снижение числа обострений в 13,7 раза; количества дней нетрудоспособности – в 30,7 раза; у 72 % пациентов в течение года не было обострений [Костинов М. П. и др., 2014]. Продемонстрирована существенная экономическая выгода вакцинации «Пневмо 23» в профилактике обострений ХОБЛ у лиц, работа которых связана с вредными факторами. При этом частота обострений ХОБЛ в течение одного года наблюдений снизилась в 3,6 раза, в течение полутора лет – в 2,5 раза; затраты на терапию обострений уменьшились в 2,6 раза на одного привитого работника [Игнатова Г. Л. и др., 2007]. В систематическом обзоре зарубежных исследований экономической эффективности установлено, что вакцинация «Пневмо 23» у взрослых является экономически эффективной, а в некоторых случаях и ресурсосберегающей стратегией профилактики ХОБЛ [Ogilvie I. et al., 2009; Игнатова Г. Л., Родионова О. В., 2013].
Рекомендуются лизаты из штаммов различных бактерий, играющих значительную роль в патогенезе инфекций бронхолегочной системы: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, M. catarrhalis. Эти препараты повышают гуморальный и клеточный иммунитет, увеличивают количество Т-лимфоцитов и способствуют образованию иммуноглобулинов A, G, М, секретируемых слизистой оболочкой дыхательных путей. Клинически иммуномодуляторы снижают частоту, продолжительность течения острых инфекций и вероятность обострения хронических заболеваний, облегчают клиническую симптоматику обострения и способны уменьшить использование антибиотиков [Караулов А. В., Кокушков Д. В., 2005; GOLD, 2014].
Определенный интерес представляют препараты, созданные на основе эхинацеи пурпурной Echinacea purpurea, узколистной E. angustifolia и бледной E. pallida. Наиболее изучены их иммуностимулирующие, противовоспалительные и антиоксидантные свойства. Трава эхинацеи пурпурной содержит водорастворимые иммуностимулирующие полисахариды, эфирные масла, флавоноиды алкамиды, полиены. Биологически активные вещества, содержащиеся в растении, усиливают фагоцитарную активность гранулоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы, индуцируют синтез цитокинов – ИЛ-1 и ИЛ-6, ФНО-a и белков острой фазы [Hudson J. B., 2012]. Противовоспалительный эффект, создающийся за счет ингибирования продукции эйказаноидов, наиболее выражен у эхинацеи остролистной [Колобухина Л. В., 2005; Морозов С. Ю., 2009; Шишкова В. Н., 2016]. Несмотря на убедительные доказательства биологически активных свойств эхинацеи в лабораторных условиях, данные о клинической эффективности препаратов на основе этого растения противоречивы [Hudson J. B., 2012; Karsch-Völk М. et al.; Hudson J. B., 2012].
Войти с помощью соц. сетей: