Глава восьмая

Сердце – это насос

Простые слова, но за ними – настоящее чудо.

Когда в университете я приступил к курсу сердечно-сосудистой физиологии, «сердце – это насос» были первые слова, которые наш преподаватель написал на доске, и с тех пор я слышал – и повторял их – сотни раз.

Сердце – это действительно насос. Но не обычный. Во-первых, оно полностью состоит из мышечной ткани. И ткань эта уникальна. Она не похожа на скелетные мышцы, которые находятся в руках и ногах и других подвижных частях тела. Не похожа она и на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов. Сердечная мышца состоит из особых мышечных волокон, которых больше нигде в организме нет.

В целом она похожа на скелетные мышцы: принципиальное различие заключается в том, что скелетные мышцы организуются в пучки из длинных параллельных волокон, сокращающихся вместе. Их главная задача – поддерживать кости, к которым они крепятся.

Мышечные волокна сердца, в отличие от них, крепятся в основном сами к себе. Вместо параллельных пучков, они образуют разветвленную сеть из тысяч пересекающихся нитей, которая целиком представляет собой пустотелый мышечный мячик, разделенный внутри на четыре камеры. Эта мышца, как поршень в бензиновом двигателе, сжимает камеры, уменьшая их в объеме.

Но как получается, что простое давление на камеры заставляет кровь двигаться по сосудам?

Во-первых, давление на сердечную мышцу не похоже на то, как сжимается кулак боксера, когда все пальцы двигаются одновременно. Оно больше напоминает дойку коровы: фермер сначала жмет указательным, потом средним, потом безымянным пальцем и мизинцем, чтобы протолкнуть молоко ниже по вымени и выдоить в ведро.

В сердце давление точно так же начинается с двух верхних камер – предсердий, – которые затем проталкивают кровь в две нижние камеры – желудочки. Далее, когда предсердия закончили сокращаться, наступает очередь желудочков вытолкнуть кровь из сердца. И наконец, чтобы кровь точно двигалась в правильном направлении, у каждой камеры есть клапан, который открывается, когда кровь стремится наружу, и закрывается, чтобы не пропустить ее обратно внутрь.

Но почему четыре камеры, разве не достаточно двух? Все дело в том, что сердце качает кровь не просто по кругу – наружу, по организму, и обратно. Оно качает его по «восьмерке», центром которой является само. Помните малыша из третьей главы? У нас как бы два сердца, качающих кровь по двум контурам. Первый – в легкие и обратно; второй – по телу и обратно. И оба замыкаются в этом удивительном мышечном мячике.

Почему удивительном? Не только из-за конструкции и механизма, которые позволяют этому небольшому насосу проталкивать нашу кровь сначала по легким, а потом через все тело и назад. Еще и потому, что с момента задолго до рождения оно сокращается примерно один раз в секунду всю нашу жизнь. Это означает, что если мы живем в среднем семьдесят лет, а наше сердце бьется один раз в секунду, без остановок, то за всю жизнь оно сокращается больше двух миллиардов раз. Если сердцебиение прекратится всего на секунду или две, мы сразу потеряем сознание. Если оно не возобновится в течение пяти-шести минут, наш мозг умрет. Все мы это знаем. И все равно, как большинство подобных чудес, принимаем как должное.

Пока сердце не остановится.

Я запомнил, что ему было пятьдесят три.

Не знаю, почему мне запомнился его возраст; наверное, потому, что он выглядел слишком молодо для серьезных проблем с сердцем. Когда все закончилось, я узнал, что за пару месяцев до того он был в полном здравии. Потом без всяких предварительных симптомов внезапно перенес тяжелый инфаркт, который, хоть его и не убил, значительно повредил левый желудочек.

Мне также кажется, что ему должны были делать операцию на открытом сердце по поводу коронарных артерий – в те времена новая и радикальная процедура. Но тут я могу ошибаться. Я ведь провел с ним значительное время, и не припомню, чтобы заметил длинный шрам, который остается после таких вмешательств.

Но это неважно. Важно, что в результате у него развилась постоянная и тяжелая сердечная недостаточность. Он знал, что осложнения могут возникнуть в любой момент. Как будто в груди у него разорвалась бомба, едва его не убив, а еще одна осталась и продолжала тикать, готовая вот-вот разорваться тоже.

Я не знал всего этого, когда его привезли. Впервые я услышал о его существовании, когда скорая позвонила сообщить, что везет к нам мужчину средних лет с остановкой сердца, вызванной желудочковой фибрилляцией.

Нет смысла рассказывать, что мы делали, когда он поступил. То ли я, то ли фельдшер скорой его интубировали, поставили катетер для внутривенных вливаний, ввели лекарства и взялись за дефибриллятор.

Как ни удивительно, разряд сработал. На мониторе вместо дергающейся кривой желудочковой фибрилляции появились равномерные пики нормального сердцебиения.

Но не более того. Пациент в сознание не приходил, а пульс не прощупывался.

Для такого состояния существует название: электрическая активность без пульса, или ЭАБП. Это достаточно распространенное явление в случае тяжелых повреждений сердца. Оно означает, что хотя сердце способно на нормальную электрическую активность и поэтому кардиограмма выглядит нормально, мышечные волокна сердца настолько повреждены, что не могут сокращаться достаточно сильно, чтобы прокачивать кровь. Иными словами, ЭКГ в норме, но настоящего сердцебиения у пациента нет.

Нам ничего не оставалось, кроме как продолжать массаж сердца, одновременно пытаясь выяснить причины проблемы и найти способ решения. Возможно, он не получает достаточно кислорода; может, в крови слишком много кислоты; жидкость скопилась вокруг сердца – причин может быть множество. Мы начали исключать их одну за другой. Наступила моя очередь давить ему на грудь (непрямой массаж сердца – работа нелегкая), так что я взялся за дело. И тут произошло нечто совершенно неожиданное.

Он очнулся.

Глаза его внезапно распахнулись, он пошевелил руками, поднял ладони к груди, на которую я ритмично надавливал, а потом поднес их к лицу.

Я тут же перестал давить и придержал его руки, чтобы он не задел эндотрахеальную трубку. Потом начал объяснять пациенту, что он находится в больнице, что у него был сердечный приступ, и нам пришлось поставить трубку, чтобы он мог дышать и… Я понял, что он меня не слышит. Стоило мне прекратить массаж сердца, как он опять потерял сознание.

Я снова начал давить. И он снова очнулся.

Совершенно очевидно, пациент пришел в сознание. Его глаза открылись, и он посмотрел на меня. Пошевелил губами, пытаясь что-то сказать, но ему не позволила трубка в горле. И опять, на этот раз не прерывая массаж сердца, я начал объяснять ему, что произошло.

Он меня понимал. Я это знаю, потому что в течение следующего часа он кивал и качал головой в ответ на мои вопросы (трубка оставалась на месте, так как он явно был на пороге нового сердечного приступа, и я не мог допустить потерю времени на повторную интубацию), пока мы говорили, что с ним, каковы варианты развития событий и, самое главное, что будет предпринято далее. Не помню, подписал ли он документы о согласии, но его кивки и покачивание головой были совершенно ясными.

Он понимал, что с ним происходит. А вот мы поняли не сразу.

Однако постепенно ситуация прояснялась. ЭКГ на мониторе была в норме; электрическая активность сердца восстановилась. Возможно, оно даже сокращалось – слегка. Мы сильно надеялись, что клапаны открываются и закрываются в нужном порядке, обеспечивая движение крови в правильном направлении. Легкие работали. Но сердцу требовалось больше сил, чтобы делать свою работу. А пока вместо него работал наш непрямой массаж.

Пациент по-прежнему висел на волоске. Стоило нам остановиться – а это произошло еще один или два раза, пока мы до конца разобрались, что с ним творится, – как пациент терял сознание, не реагировал на наши действия и не пытался дышать. Прервись мы больше, чем на одну-две минуты, и он бы умер. Но в процессе массажа сердца он находился в сознании, реагировал адекватно и не страдал от какой-либо значимой боли. Мы ввели ему морфин, и он показал, что лекарство подействовало. В конце концов, пациент только что перенес сердечный приступ, да еще мы изо всех сил налегали ему на грудную клетку с частотой раз в секунду. Его мозг, легкие и организм в целом функционировали нормально. Не работало только сердце. И мы ничего не могли с этим поделать.

Хотя нет, кое-что могли. Например, запросить помощь.

Я не запомнил, как бежал к телефону и с кем разговаривал. Знаю, что звонил в один из госпиталей ближайшей к нам Санта-Розы, крупнейший из двух. Наверное, меня соединили с дежурным кардиологом. Точно помню, что он удивился, услышав о нашем случае. Мне сказали, что примут пациента и посмотрят, что можно сделать. Возможно, поможет внутриаортальная баллонная помпа. Такая помпа представляет собой шарик на конце катетера, который проводят в аорту (главную артерию, выходящую из сердца), через артерию в брюшной полости. Она надувается и сдувается в одном ритме с сердцем, помогая ему качать кровь.

Возникала новая проблема: как доставить пациента в Санта-Розу? Очевидно, какой бы способ перевозки мы не выбрали, кому-то придется продолжать непрямой массаж сердца всю дорогу до госпиталя.

Поначалу мы подумали про вертолет. Уже не помню, почему с ним не получилось: то ли его не оказалось на месте, то ли пространство внутри кабины было недостаточным для наших манипуляций. И то, и другое вполне вероятно.

Собственно, у нас не оставалось другого выбора, кроме как везти пациента на той же скорой, на которой он прибыл. Фельдшеры находились тут же; бензина было достаточно. Требовался кто-то, кто будет давить на грудную клетку пациента на всем протяжении пути.

Конечно, вызвался я. В конце концов, это был мой пациент. Ответственность лежала на мне. Официально я был главным должностным лицом из всех присутствовавших на месте. Я должен был ехать.

И я хотел. А как же иначе?

Впоследствии я не раз вспоминал ту поездку. Шестьдесят миль по извилистой дороге скорая преодолела за сорок пять минут. Все это время мы с одним из фельдшеров, по очереди, продолжали непрямой массаж сердца.

Та поездка запомнилась мне не как фильм, а как отдельные кадры. Вот я стою на коленях у каталки, руки выпрямлены, ладони на его грудине и ритмично давят на нее. Я не смотрю на свои руки, я смотрю ему в лицо. У него рыжеватые светлые волосы. Глаза открыты. Они голубые. Он глядит на меня. Я разговариваю с ним, успокаиваю, говорю, что буду продолжать, пока мы не доставим его в Санта-Розу, а там уже ждут специалисты, готовые принять все необходимые меры. Он кивает, по-прежнему глядя мне в лицо.

Мы довезли его живым. Он сразу оказался в реанимации, ему установили внутриаортальную помпу. Она заработала: непрямой массаж сердца можно было прекратить и вытащить из горла трубку, чтобы пациент смог говорить.

Он прожил еще два дня. Позже я узнал, что за это время семья смогла его навестить, поговорить, наверное, обнять в последний раз. Они успели попрощаться.