Дизурия

Герберт, 48-летний консультант американской компьютерной фирмы, приехав на работу в Москву, в течение года лечился с недостаточным эффектом у психиатра и уролога в Американском медицинском центре и был направлен на психотерапию. Жалобы при поступлении: пониженное настроение, постоянное внутреннее напряжение, чувство одиночества, утрата жизненной перспективы, снижение работоспособности, а также затрудненное прерывистое мочеиспускание с частыми позывами, болезненная сухость губ, набухание слизистой носа с затруднением дыхания. Больным себя считает последние 20 лет, с того времени, как отец начал лечиться у уролога. У Герберта в этот период возникли нарушения мочевыделения, часто приходилось удалять мочу катетером. Временное улучшение наступило лишь после оперативного рассечения сфинктера мочевого пузыря, после чего возникло забрасывание эякулята в мочевой пузырь. Воспринял это как «самооплодотворение». Все 20 лет посещал психотерапевтов в тех странах, в которых работал. Постоянно принимает антидепрессанты, транквилизаторы, спазмолитики, капли в нос, пользуется гигиенической помадой; каждый вечер занимается психологическим тренингом с помощью курса на аудиокассетах.

Отец Герберта – бывший программист в компьютерной фирме, «порядочный человек», очень мягок с окружающими и вспыльчив с женой и детьми (домашнее прозвище – bully, Забияка). Вечером обычно смотрел телевизор, держа маленького Герберта на коленях и угощая шоколадом, который поглощал в это время в больших количествах. В школьные годы много занимался с сыном, но быстро раздражался, кричал, обзывал тупицей, бил по голове. Считает себя всегда правым, яростно спорит с сыном при попытке возразить. Последние 20 лет отец страдает почечно-каменной болезнью с расстройством мочеиспускания. Мать заведует школьной библиотекой, в то же время не может пересказать содержания прочитанной книги; во всем подчиняется мужу, никогда не защищала сына от нападок отца.

Герберт в школьные годы боялся сверстников, стеснялся мочиться публично, казалось, что его пенис меньших размеров, чем у других мальчиков. Окончил факультет славянских языков, владеет русским в совершенстве, однако часто говорит о себе в женском роде, о женщинах – мужском; говоря о других мужчинах, не ошибается. На первых курсах Герберту неоднократно предлагали гомосексуальные отношения. Он играл в любительских спектаклях «мужиков», отпустил бороду, которую носит до сих пор. Окончил курсы по языкам компьютерного программирования, работал в фирме по продаже компьютерных программ в Европе, был направлен в Москву для открытия филиала фирмы в СНГ.

Половой жизнью Герберт живет с 25 лет, в 26 лет женился на разведенной женщине, прожил с ней восемь лет. Конфликтовал с пасынком, который вел себя независимо, с женой, которая ждала от него роли друга. Затем встречался с женщинами эпизодически по принципу «грей меня и уходи». Последние два года довольствуется мастурбацией с порножурналом или порнофильмом.

Я прошу Герберта оживить самые яркие воспоминания.

2–3 года: утром родители долго не встают; Герберт вошел к ним в спальню и помочился на ковер, был наказан. Вскоре после этого, зайдя в родительскую спальню и услышав окрик отца, от испуга опорожнил кишечник на тот же ковер.

3–4 года: лето в загородной усадьбе; много родственников, в том числе любимая молоденькая тетка и очень строгий дядя, которого Герберт боялся. Все столпились у постели, где на животе лежит Герберт, которому ставят клизму от запора; ему больно и стыдно.

1-й класс: учительница ругает Герберта за несделанное задание, кричит, что из него никогда ничего не выйдет. От страха он обмочился, испытал жгучий стыд. После этого стеснялся попроситься на уроке в туалет, однажды долго терпел, не мог сосредоточиться на задании и, когда учительница накричала на него, упустил мочу. Дома отец долго занимается с ним, наконец выходит из себя и громко кричит: «Stupid!»; вновь обмочился.

В девять лет Герберт испытал первый оргазм: двигался в постели в старых штанах, не зная о мастурбации. Штаны порвались, это очень возбудило его. Порвал новое нижнее белье с мыслью, что он первый овладевает женщиной. Сшил переднюю и заднюю часть для большей стимуляции ануса.

В 9–10 лет в ванной на полу с книгой «Том Сойер и Гекльберри Финн» Герберт мастурбирует, вставив в анус матрешку. В этом же возрасте попросил у мальчика на перемене печенье, тот заявил: «Поцелуй меня в зад!» – и Герберт импульсивно сделал это.

Повторяющееся сновидение. Несколько хулиганов (bully) с палками предлагают Герберту завладеть домом. Выходит хозяин – порядочный человек, хулиганы прогоняют его. Герберт входит в дом, там спят мексиканка, ее дети и ее родители. Герберт испытывает сильное сексуальное желание, ложится с женщиной, у него два пениса: один входит в нее, другой всегда виден. Слышен голос отца: «Женщина и ее родители, нехорошо вместе». Герберт испытывает стыд перед родителями женщины и перед ней, так как не собирается на ней жениться. Он говорит мексиканке, что она его не интересует, и уходит, но тут же возвращается. Мексиканка и ее родители упрекают его и превращаются в его собственных родителей. Герберт ощущает себя блудным сыном и просыпается с чувством раскаяния, затем всплывает сильный страх перед шайкой хулиганов.

Конец первого года терапии, конец сессии на кушетке.

– Каждый день я об этом фантазирую по нескольку раз. Я лежу в ванне с пистолетом, и выстрелю себе в рот, и не испачкаю ничего, потому что вся кровь стечет в канализацию. Не оставлять записку, не объяснять ничего.

– Может быть, вы смогли бы объяснить мне…

– (раздраженно) Есть боль, и я хочу избавиться от боли.

– От bully…

– Ну. Я могу убить двух зайцев одним камнем. (Долгая пауза.) Да, потому что я ношу мешок говна. Воняет. Неважно, куда я иду с этим мешком. Тяжело, невкусно. Я ем это? Что это значит? (Пауза.) Я был в третьем классе и на моем письменном столе обнаружил какое-то коричневое пятно. Я понюхал, это было говно. Кто-то испачкал мой письменный стол говном. Я только что вспомнил, это давно забыто. (Пауза.) Когда я был в университете, была традиция: в день рождения студента общежития парни хватали его, несли в общественный душ и мочили прямо в одежде под душем. Когда наступил мой день рождения, меня тоже потащили в ванную. Я ухватился за какой-то столб, они не смогли оторвать меня – или не захотели? – и бросили. Они ушли, я остался один, мне было жалко. Было бы не так плохо, они по-дружески хотели сделать это.

– Это случилось бы в ванной…

– В девятом классе несколько парней пытались затащить меня в дамский туалет. Хотя я смеялся, я очень не хотел. Я пригрозил, что донесу. И сразу, на пороге туалета, они меня покинули. И с тех пор у меня были очень плохие отношения с этими одноклассниками, они меня постоянно мучили. Я просто хотел бы, чтобы люди оставили меня в покое. Грей меня и уходи. И до сих пор у меня нет нормальных отношений с людьми.

– Я понимаю, как это больно. И я хочу заметить насчет ванной: она была в вашем рассказе о мастурбации с книгой о Томе Сойере и Гекльберри Финне. Что-то тайное и гомосексуальное…

– С ума сойти… (Пауза.) Пистолет во рту – это сексуальный символ?

– Может быть… К сожалению, наше время истекло.

После сессии Герберт вышел в туалет и вернулся со словами: «Первый раз за 20 лет нормальное мочеиспускание».

В процессе терапии Герберт осознал, что невроз нужен ему для получения суррогатов тепла – жалости и восхищения (он героически преодолевает тяжелые страдания), а также для самонаказания. Признал, что «злоупотреблял» предыдущей терапией, добиваясь, чтобы терапевты или целиком поддавались его манипуляциям, или «кастрировали» его.

Во время сессий Герберт часто внезапно прерывал свой монолог, чтобы сходить помочиться. По возвращении из туалета жаловался, что долго не мог начать мочеиспускание, струя была прерывистой, не возникло ощущения опорожнения мочевого пузыря. Через год ходил в туалет лишь перед началом и после сессии. Первые месяцы терапии Герберт прятал большие пальцы в кулаки. После интерпретации этого симптома как страха кастрации, скрытой сексуальной агрессии и тайной мастурбации стал свободнее говорить о перечисленных проблемах, поглаживая при этом галстук. Герберт также часто мазал губы гигиенической помадой, закапывал нос, массировал его, усиленно тер глаза, испытывая сладострастные ощущения. Осознал мастурбационную символику этих действий; оценил их и как проявления «сухого плача», так как он давно разучился плакать по-настоящему. Начал обходиться без помады и капель.

К концу второго года терапии ночью во время мастурбации Герберт воображал себя с секретаршей, которую ревнует к коллеге. Вдруг представил себя голым у меня на кушетке, я сижу в изголовье также обнаженный; ярко вспомнился отец, загорающий в шезлонге во дворе усадьбы без одежды, увидел его полуэрегированный член, испытал сильное желание усесться к нему голым на колени. Сознательно переключил свои фантазии на секретаршу, испугавшись гомосексуальных желаний. После этого сновидения Герберт просил, чтобы я ругал его: «Мне нужно испытать боль от твоей ругани, это было бы основанием для обиды и агрессии; но для этого требуется от боли потерять голову. Необходимо повысить уровень боли, иначе я застрял. „Или сри, или вставай с горшка“». Понял, что ожидает и от терапевта, и от коллег в первую очередь любви и агрессии, подчиняет этой невротической потребности деловые интересы.

Третий год терапии начался с осознания того, что долгие годы Герберт использовал терапию для поиска объяснения своих проблем в прошлом и таким образом «не расти». Акцент терапии впервые был сделан на проработке достигнутых инсайтов. Герберт купил автомашину (раньше боялся садиться за руль). Был назначен директором Московского отделения фирмы, отношения с коллегами стали более искренними и дружественными. Снял другую квартиру, чтобы иметь возможность принимать большие компании гостей. Если раньше холодильник был заполнен йогуртами, соками и сладостями, теперь в нем появились мясные и рыбные деликатесы. Герберт приобрел кошку, о которой заботился, как о ребенке, брал ее на ночь в постель. Начал встречаться с бывшей хозяйкой кошки, предупредив женщину о временном характере отношений. Сбрил бороду, «чтобы не прятать больше от людей свое настоящее лицо»; к его удивлению, стал выглядеть более мужественно.

Завершающая фаза терапии (шесть месяцев) проводилась в ожидании перевода Герберта на руководящую должность в главный офис фирмы в США. Последние встречи были фокусированы на страхе расставания и тревоге по поводу дальнейшей жизни. Уверенному и оптимистичному настрою способствовал обзор достижений Герберта в деловой сфере и личной жизни; был сделан акцент на отсутствии необходимости сохранять невротическую симптоматику. В заключение были актуализированы нереализованные писательские способности Герберта как возможность дистанцироваться от прошлого и сублимировать импульсы, оставшиеся неотреагированнными.

Через четыре года. Герберт вернулся на Родину, однако живет отдельно от семьи. Заботится об отце, оперированном по поводу рака мочевого пузыря, с пониманием относится к его характерологическим особенностям. Перед операцией отца у Герберта появились опасения рака, возобновилось расстройство мочеиспускания. На этот раз он отказался от предложенных транквилизаторов и спазмолитиков, прошел курс биообратной связи, мочеотделение нормализовалось. Герберт состоит в гражданском браке с женщиной, с которой установил автономные отношения. Посещает секцию тхэквондо. Занимается в литературной школе, пишет автобиографический роман. Опубликовал несколько рассказов, которые имели хорошие отзывы. Вошел в мировую сотню лучших специалистов своей профессии, после чего оставил прежнюю деятельность и получил специальность психолога-консультанта, увлечен новой работой. Герберт периодически звонит мне, чтобы порадовать своими достижениями и поблагодарить за совместную успешную работу. При этом не жалуется на свои трудности и не просит поддержки. Между прочим, он перестал путать мужской и женский род в русском языке.

Герберт с детства отличался впечатлительностью и ранимостью, склонностью к избеганию. В результате невротического поведения отца у Герберта сформировалась фиксация на анальной эротике, что привело к своеобразной форме мастурбации, страху гомосексуализма и манере «подлизываться». Сухость губ – реактивное формирование, набухание носа – перемещение эрекции, а смазывание губ помадой и сладострастное потирание носа и глазных яблок – перемещенная мастурбация. Закапывание носа, катетеризация уретры и удовлетворение от заброса эякулята в мочевой пузырь, а также называние себя в женском роде являются проявлением сексуального аутизма, при котором мужские органы и символы могут использоваться как женские. Стремление сохранить семя аналогично тому, как в детстве пациент задерживал содержимое кишечника.

Эпизоды недержания мочи и кала, перемежающиеся с трудностями мочеиспускания и запорами, имеют значение сдерживаемой, скрытой анальной, уретральной и фаллической агрессии, трансформирующейся в аутоагрессию. Последняя выполняет функцию собственного контроля за своими тазовыми функциями, самонаказания за агрессивные, гомосексуальные, инцестуозные импульсы и мастурбацию. Аутоагрессия выполняет также роль амбивалентной идентификации: с агрессором – отцом и одновременно с жертвой – матерью. Каловый столб при запоре и матрешка при мастурбации играют роль переходных объектов, символизируя соответственно отцовскую и материнскую фигуру. Амбивалентная половая идентификация тормозит сексуальное развитие, чтобы сохранить раннедетские эротические отношения с отцом, оттеснив мать. Кроме того, сохраняется надежда смягчить садизм сверстников ролью женоподобного мальчика.

Во время терапии речь Герберта поначалу напоминает словесный понос, при одновременном «запоре» испытываемых в этот момент тревожных и враждебных чувств (из-за страха отвержения). Позитивные чувства также были блокированы из-за интимо-, инцесто- и гомосексуальной фобии. Важным элементом являлся страх кастрации, выраженный в дисморфофобическом представлении о малых размерах члена и компенсированный в повторяющемся сновидении о втором пенисе, не исчезающем в поглощающей вагине. Дизурия в определенной степени служит аналогом кишечных расстройств, она актуализировалась 20 лет назад во время манифестации подобного расстройства у отца; вновь появилась перед тяжелой операцией, предстоящей отцу, – возможно, чтобы разделить его страдания.

Задержка мочеиспускания и мочевое заикание (прерывистая струя) отмечается в присутствии посторонних у мужчин, обычно в общественных туалетах. Расстройство начинается в детстве, связано с особенностями воспитания и психастенической структурой личности. Обычно у мужчин с этим расстройством отмечаются проблемы в конкуренции с мужчинами (известно, что маленькие мальчики соревнуются, кто дальше пописает).

Учащенное мочеиспускание, в ряде случаев болезненное, с резкими позывами, наблюдается чаще у истероидных пожилых женщин. Обычно это бывает при волнении, особенно после пережитого страха не удержать мочу в общественном месте (в транспорте, на заседании и т. п.). Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника с «прострелами» в ноги. У больных соматизированной депрессией эмоциональная реакция на «цистит» маскирует истинное происхождение плохого настроения и бессонницы.

Больные перед выходом из дома обязательно опорожняют мочевой пузырь, избегают помещений, в которых нет туалета. При невозможности воспользоваться туалетом у них появляется потливость, сердцебиение, головокружение, холодеют конечности или повышается температура.