Высечение опухоли матки

Статья «Высечение опухоли матки» опубликована в протоколах заседания Общества одесских врачей за 1868 г., т. I, стр. 39–47. На заседании научного общества Склифосовский сообщил о произведенной им тяжелой операции – высечении опухоли матки и обоих яичников, которая закончилась смертью. Бальная погибла от внутреннего кровотечения, наступившего вследствие того, что внутренняя семенная артерия во время операции, как указывает Н. В. Склифосовский, была «слишком рано отдавлена», и далее: «Если бы не внутреннее кровотечение из семенной артерии, то можно было бы рассчитывать на возможность счастливого исхода».

Пелагея Андреевна Токарева, девица, 32 лет; телосложения среднего, малокровна; кроме бледности кожа имеет желтоватый оттенок. Первое месячное кровотечение получила на 15-м году и уверяет, что очищение всегда было очень обильно, продолжалось от 8 до 10 дней. Кровь отходила часто в виде сгустков; никогда не наблюдалось правильности в появлении месячного кровотечения: иногда являлось оно через две недели, иногда через две с половиною, никогда не бывало более длинного промежутка. Объем живота увеличен, и вот размеры его: окружность туловища через пупок 93,5 см, между верхними остистым и отростками 36 см, от лобка до пупка 20 см, от пупка до мечевидного отростка 16,5 см. Пупок сглажен, покровы живота подвижны; справа над пупартовой связкой замечается под кожей опухоль величиной в голубиное яйцо; опухоль довольно твердая, неболящая, подвижная, яйцевидная. В полости живота прощупывается опухоль. Больная объявила, что 9 лет назад заметила начало образования опухоли в полости живота в средине над лобком. Опухоль первоначально медленно развивалась, быстрее стала увеличиваться только в течение последнего года; никогда она не причиняла боли и в последнее время обременяла больную только своею тяжестью. Больная приписывает болезненное свое состояние присутствию опухоли в животе, уверяет, что легкий отек ног появился с началом образования опухоли и не исчезал затем никогда. Опухоль легко передвигается с боку на бок, имеет неправильную продолговатую форму, которая заметна даже и для глаза. В опухоли слева вверху замечается придаток величиной в кулак; в придатке чувствуется довольно ясное зыбление. Что же касается остальной опухоли, то чувство зыбления в ней очень неопределенное, хотя дает возможность предположить присутствие если не совсем жидкого, то по крайней мере полужидкого (студенистого) содержимого. Больная исследована мною много раз, и всякий раз я получал впечатление довольно ясного зыбления в верхнем придатке и неопределенное чувство зыбления в остальной опухоли. Тимпанический кишечный тон при постукивании получался только в верхней части живота.

Исследование per rectum не дало никакого результата – нельзя было достигнуть до маточной шейки. Неправильность в появлении месячного кровотечения и обилие его требовали исследования матки. Я проник осторожно пальцем в полость влагалища, не разрушивши hymen: влагалище вытягивалось воронкообразно, и в конце его с трудом можно было ощупать конец маточной шейки и отверстие ее (os tincae virginae). Органы грудной полости найдены в удовлетворительном состоянии; отправления мочевого пузыря и прямой кишки правильны. Несколько товарищей, приглашенных исследовать больную, объявили, что в опухоли есть зыбление, и высказали, что мы, весьма вероятно, имеем дело с многополостной мешотчатой опухолью.

Операция сделана в Одесской городской больнице 2 февраля 1868 г. в 10 часов утра. Присутствовали при операции: старший врач больницы д-р Бруссе; ординаторы больницы: Кондратович, Клебер г, Шмидт, Соловейчик, Вдовиковский, Диамандопуло, Сморчевский, Тедер, Акин; вольнопрактикующие врачи: Дитерихс, Иванов, Коколан, доцент Новороссийского университета д-р Бернштейн. Я приступил к операции ввиду следующих положений: 1) больная выражала настойчиво желание подвергнуться операции; 2) в брюшной полости положительно находилась опухоль; 3) зыбление в опухоли мне представлялось всегда сомнительным, но мнение товарищей-врачей, находивших зыбление, признаюсь, поколебало несколько первоначальное мое убеждение. Тем не менее, допустивши как возможность присутствие многополостной мешотчатой опухоли, я был приготовлен встретить твердую опухоль матки;

4) при встрече с маточной опухолью я предположил высечь ее, предположил даже высечь ее вместе с маткой и яичниками, исключая, естественно, случай положительной невозможности произвести подобную операцию, т. е. если бы представились непреодолимые препятствия. Обо всем этом я и предупредил присутствующих. Сделан разрез в 6 дм по средней линии живота между пупком и лобком; после вскрытия брюшины представилась опухоль, покрытая толстой серозной оболочкой; в опухоли, казалось, чувствовалось неопределенное зыбление. Рукой можно было обойти большую часть окружности опухоли, причем справа внизу, казалось, были найдены плотные сращения опухоли с боковой брюшной стенкой; обнаружилось, что здесь уплотненная брюшина в виде широкой складки переходила с боковой части живота на опухоль. С большим трудом можно было вонзить в опухоль троакар; истечения жидкости не последовало, содержимое опухоли оказалось плотным; из-под троакара вытекло немного черной крови. Пришлось извлекать целиком всю опухоль, и нужно было расширить первоначальную рану вверх еще на 5 дм. Разрез поведен выше также по средней линии, обойдя пупок с левой стороны. Опухоль извлечена. По сторонам ее висели яичники; близ левого яичника находился серозный пузырь величиной в куриное яйцо. Основание опухоли почти выполняло просвет верхнего отверстия малого таза. Ножки собственно не было. Мы имели дело с опухолью, находившейся в прямой связи с маткой, или, лучше сказать, выросшей из матки. Для удаления ее я составил себе следующий план: отделить брюшину с нижней половины опухоли, чем, естественно, мы устранили возможность поранить мочевой пузырь и прямую кишку; далее, с отделением брюшины мы приобретали возможность достигнуть до основания опухоли или до самой матки, оставляя в стороне прилежащие значительные сосуды и мочеточники. Ввиду этой цели я надсек брюшину с левой стороны опухоли, впереди толстого пучка сосудов, составлявших, по-видимому, пучок сосудов левой широкой маточной связки. Наложивши крепкую лигатуру на эти сосуды, я стал отделять брюшину спереди и сзади опухоли, и после получасовой усиленной работы мне удалось отделить ее вокруг всего основания опухоли, так, однако же, что на пространстве 3/4 окружности опухоли я рассек брюшину, оставивши ее целой еще на правой стороне в том месте, где проходил пучок сосудов правой широкой маточной связки. Непосредственно на маточную шейку была наложена цепь большого экразера (Luera), и опухоль отдавлена медленными поворотами винта (пол-оборота каждые 15 секунд). Через 20 минут была пересечена матка, но опухоль удерживалась в связи с тазовыми органами еще складкою брюшины с правой стороны. На эту складку наложен жом, и затем отсечена окончательно опухоль.

Больная была страшно изнурена, хотя потеряла немного крови; операция продолжалась уже более полутора часа, и опасно было продолжать хлороформирование, на которое употреблено уже было более двух унций хлороформа. Нужно было торопиться окончанием операции. Для избежания натяжения я удалил жом, наложивши непосредственно под ним двойную петлю; лигатуры были коротко отсечены и опущены в полость живота. Помощью губок удалена кровь из брюшной полости. Казалось, что кровь сочилась с поверхности обширной раны, но откуда собственно, трудно было решить. Понадеявшись на действие экразера, мы поспешили наложить швы на рану и давящую повязку, состоявшую из нескольких ватных подушек и широких лент липкого пластыря, обнимавших пол-окружности туловища.

Больная, еще не совсем освободившаяся от влияния хлороформа, уложена в постель; пульс слабый, малый, показывал около 90 ударов в минуту. Через полчаса она пришла в себя и стала жаловаться на боль в животе; сделано впрыскивание под кожу Виголана уксуснокислого морфия; боли скоро успокоились, больная стала засыпать.

6 часов вечера: пульс слабый, малый, 94 удара в минуту; больная в полном сознании и отвечает удовлетворительно на вопросы; не жалуется на боль в животе. Имела 3 раза рвоту. Вообще заметная анемия и упадок сил. Сделано предположение о возможности внутреннего кровотечения.

В 7 часов наступила агония, и затем смерть через 7 часов после окончания операции.

Опухоль неправильно овальной формы представляет умеренную плотность и упругость; слева вверху имеет два придатка, слегка выдающиеся над поверхностью опухоли: один величиной в гусиное яйцо, другой – несколько более куриного. Плотность придатков меньше плотности самой опухоли… Справа внизу на четыре поперечных пальца выше сечения опухоли находится еще придаток величиной в куриное яйцо. Последний придаток соединен с поверхностью опухоли посредством (предыдущие соединены непосредственно с опухолью) плотной клетчатки. Вес опухоли 141/2 фунтов. Продольный диаметр ее равняется 27,5 см, наибольший поперечный – 22 см.

Сечение прошло только через маточную ткань, не задевши собственно опухоли. В средине сечения заключается отверстие (канал маточной шейки), через которое входит зонд на расстояние 23 см. 3,5 окружности опухоли покрыты брюшиной. Справа внизу висит яичник с фаллопиевой трубой; слева, несколько выше средины опухоли, замечается другой яичник с фаллопиевой трубой; при левом яичнике находится серозный пузырь величиной в куриное яйцо. Посредине опухоли спереди в толщине брюшинного покрова лежит поперек левая фаллопиева труба в виде шнурка толщиной в полпальца. Длина левой фаллопиевой трубы 26 см, правой – 19 см.

По направлению введенного через отверстие маточной шейки зонда сделан разрез и вскрыта полость матки; длина ее 23 см, ширина в средине 5 см. В верхнем конце полость матки продолжается прямо в левую фаллопиеву трубу, внутреннее отверстие правой фаллопиевой трубы открывается на расстоянии 16 см от входа в полость матки. Толщина маточной стенки в средине 3 см, вначале и вверху – 2 см. Слизистая оболочка полости матки утолщенная, разбухшая, местами пропитанная кровью и покрыта значительным слоем густой слизи. Матка спаяна с правой боковой частью опухоли, и брюшинный покров ее служит покровом и для опухоли; очевидно, опухоль зародилась в левой и задней части матки.

В разрезе опухоль представляет желтовато-белую массу, напоминающую разрез мозговика. В центре опухоли замечаются островки губчатого вещества, состоящего из множества сосудов; самый большой островок имеет в диаметре 3 см. Дальнейшее исследование показывает, что опухоль зародилась первоначально под брюшинным покровом матки, вне мышечного ее слоя. Кроме брюшины, опухоль имеет собственную свою оболочку из очень плотной клетчатки, обильной сосудами. Опухоль довольно легко вылущивается из своей оболочки. Местами мышечная ткань матки пропитана, по-видимому, инфильтратом, напоминающим ткань опухоли.

Микроскопическое исследование опухоли: препараты, обработанные слабой уксусной кислотой, представляют при увеличении в 300 раз клеточное строение, изредка пронизываемое волосными сосудами; местами замечаются группы из круглых клеток с явственным ядром, местами из продолговатых в виде миртового листа; последние клетки расположены в виде отдельных групп и так, что в каждой группе меняется направление продольного диаметра клеток; в продолговатых клетках при обработке уксусной кислотой также выступают явственно ядра. Вообще, микроскопические препараты представляют очень красивый рисунок. Опухоль с большой вероятностью можно причислить к саркоматозным опухолям.

Вскрытие сделано через сутки после смерти: бледность всего тела; живот спавшийся, вся рана склеена, но слабо, края ее расходятся при незначительном растяжении. После разведения краев раны открыта брюшная полость, в которой найдена жидкая кровь темного цвета; брюшина слабо красного цвета, особенно на тонких кишках. Извлечено из полости брюшины приблизительно 1 1/2 фунта жидкой крови и 3 или 4 кровяных сгустка величиной в голубиное яйцо; кровяные сгустки дряблые, рыхлые. По удалении жидкой крови и кровяных свертков открыта внутренняя рана, занимавшая приблизительно пространство в 1/2 ладони: передняя и задняя граница раны состояла из края брюшины, на боках лежали лигатуры. Сзади левой лигатуры замечается кровяное пятно на пространстве одного квадратного дюйма; при более внимательном исследовании открывается в пятне сверток величиной в сливу; от свертка кровяное пятно протягивается в рыхлой клетчатке вверх по краю чресленной мышцы (psoas) на 6 дм. Этот кровяной подтек имеет узловатый вид, шириной местами в 1 дм, местами в полдюйма и менее. В средине раны замечается разрез маточной ткани; диаметр разреза равняется 2 дм. В центре разреза матки виднеется отверстие в 3 линии в диаметре; из отверстия при давлении со стороны влагалища вытекла большая капля густой слизи; зонд через это отверстие проходит в полость влагалища. Разрез матки прикрывается краем брюшины, под которой лежит мочевой пузырь. Оставшаяся часть матки или, лучше сказать, маточной шейки имеет 2 дм длины и 1/2 дм толщины.

Поверхность внутренней раны не представляла ни кровяных свертков, ни кровяных подтеков, исключая упомянутое уже место в клетчатке слева, сзади лигатуры. По всему вероятию, здесь находился источник кровотечения. И действительно, дальнейшее исследование открыло, что семенная артерия (arteria spermatica interna sinistra), имевшая калибр вороньего пера, была отсечена в уровень с поверхностью раны; разрез артерии выполнен едва свернувшеюся кровью, и клетчатый покров ее инъидирован на расстоянии 2,5 дм. С большою вероятностью можно предположить, что источник кровотечения находился в разрезанной семенной артерии. Смерть последовала вследствие внутреннего кровотечения. (Препараты маточной опухоли и влагалища с оставленной частью маточной шейки хранятся в собрании патологических препаратов Одесской городской больницы под № 10 и 11. 1868 г.)

Высечение опухолей яичников есть довольно частая операция в наше время; очень подробное описание настоящего случая я сделал потому, во-первых, что он резко выступает из ряда обыкновенных, во-вторых, потому, что подробное описание несчастных случаев часто бывает также (если не более еще) поучительно, как и описание счастливых. Ввиду этого, милостивые государи, я позволю себе остановиться несколько на вопросе о распознании опухолей яичников и заключу двумя-тремя словами по поводу техники операции в данном случае. При диагностике болезней положение хирурга и терапевта далеко не одинаково. На чьей стороне преимущества, предоставляется судить каждому. Дело только в том, что самая тонкая диагностика терапевта остается тонкой, пожалуй, даже не заподозренной, если больной счастливо вышел из болезни. Не всегда такова судьба тонких хирургических диагностик, и невольно приходится предпосылать им всевозможные случайности и вероятности, потому что диагностику свою хирург должен доказать всякий раз на деле с ножом в руках.

В настоящем случае мы встретили при операции как раз то, что подводили под меньшую вероятность, наибольшая же наша вероятность положительно не оправдалась. Из описания операции видно, что мы предполагали иметь дело с многополостною опухолью яичника, не исключив, однако ж, возможности встретить твердую опухоль матки. В пользу первого положения имелись данные: а) опухоль в брюшной полости с неопределенным чувством зыбления; более явственное зыбление в придатке опухоли – обстоятельство, очень часто говорящее в пользу многополостной опухоли яичника. Сложные мешотчатые опухоли яичников представляют содержимое различной плотности в различных полостях, и это зависит и от времени образования полости, и от большего или меньшего количества железистых мешков, которые обыкновенно выстилают внутреннюю поверхность таких опухолей. Известный факт, что ясность зыбления находится в обратном отношении с плотностью жидкости: чем плотнее жидкость, тем неопределеннее чувство зыбления. Я помню опыты, которые показывал проф. Нелатон в Париже: он брал 3 пузыря и наполнял один чистой водой, другой – водой с прибавлением незначительного процента студени; третий содержал до 40 % студени. В первом пузыре чувство зыбления было очень явственное, во втором – менее явственное, в третьем его не было вовсе. Этими опытами воспроизводится прекрасно то, что мы встречаем в природе; некоторые мешотчатые опухоли, содержащие густую массу в виде сваренного крахмала, вызывают в пальцах при исследовании впечатление пузыря с 40 % содержанием студени. Такое же точно ощущение получаем мы при исследовании некоторых мягких сарком, миксом и особенно гуммозных венерических опухолей в том периоде, когда в них начинается процесс жирового распадения. Я часто вскрывал такие гуммозные опухоли и не находил в них обыкновенного гноя. Мы знаем из опыта и ежедневно почти находим доказательства этого опыта в нашем венерическом отделении, что такие зыблющиеся гуммозные венерические опухоли всасываются без малейшего следа. На высеченной опухоли мы можем убедиться в этом неопределенном чувстве зыбления, несмотря на то что масса ее в сущности плотная, а не жидкая. Если предположить теперь мешотчатую саркому матки (cystosarcoma), то едва ли бы возможно было исключить положительно присутствие мешотчатой опухоли яичника. Затруднительное положение может выясниться только при подробном исследовании и обсуждении других диагностических данных; б) зыблющиеся опухоли мы встречаем обыкновенно в яичниках; в) медленный рост зыблющейся опухоли. На основании этого факта можно было допустить мешотчатую опухоль яичника с большей вероятностью, чем саркому; саркомы растут обыкновенно быстрее. Посмотрим, какие данные ложатся в пользу второго положения, т. е. присутствия собственно маточной опухоли: а) беспорядки месячного кровотечения наблюдаются весьма часто при развитии опухолей в самой матке, и в данном случае это наблюдалось. Фиброма, одна из самых частых опухолей матки, была исключена на основании незначительной плотности опухоли и неопределенного зыбления; б) воронкообразная форма влагалища и сильно втянутая в полость живота матка; нельзя было достигнуть до маточной шейки per rectum. Эти два факта были приведены как доказательства в пользу того, что опухоль принадлежит матке. Если взвесить теперь данные первого предположения с данными второго, то, кажется, перевес останется в пользу опухоли яичника. Под влиянием такого убеждения, по крайней мере, мы приступали к операции.

На высеченной уже опухоли мы увидели, что не воспользовались еще одним средством при распознавании, именно – введением маточного зонда. Зонд, проникнув в маточную полость длиной почти в 25 см, бросил бы немало света на свойства опухоли. Девственность больной удержала нас от этого способа исследования, но, нужно сознаться, это не оправдание.

Что же касается техники операции в данном случае, то позволяю себе сказать несколько слов относительно отделения брюшины. Не было возможности отнять опухоль и увеличенную матку вместе с брюшиной; мы рисковали рассечь пузырь, мочеточники, а может быть, и близлежащие большие сосуды. С этой целью мы отделили брюшину от опухоли и матки и наложили экразер непосредственно на матку под основанием опухоли. Разрез был чист, и если бы не внутреннее кровотечение из семенной артерии, то можно было бы рассчитывать на возможность счастливого исхода. Случаи выздоровления после высечения матки с обоими яичниками уже наблюдались и занесены как факты в литературу. Наконец, выражаю мое мнение, что в подобном положении я отдам другой раз преимущество раскаленному железу перед экразером, бескровный разрез которого иногда оказывается очень кровавым. Впрочем, в данном случае внутренняя семенная артерия дала вторичное кровотечение потому, может быть, что была слишком рано отдавлена, находившись относительно на периферии ножки.