Раздел IV. Влияния извне

Японская грусть и американские антидепрессанты

Один из самых известных примеров того, как психиатрическая нозология вступает в конфликт с культурной традицией, это сложности с внедрением современных антидепрессантов в Японии.

Последовательность инноваций в Японии в этой области выглядела так: сначала разработка маркетинговой стратегии, потом изменение общественных стереотипов и параллельно с этим трансформация врачебной практики. Получилось так, что одной из причин культурного сдвига стал маркетинг, расширивший не только представление о методах лечения психических заболеваний, но и видение психопатологии как таковой.

В Японии всегда был крупный фармацевтический рынок и всегда было много психиатров по сравнению с другими азиатскими странами. Японская психиатрия росла под влиянием немецкой традиции и поэтому получила более биологический уклон, что способствовало активному применению психотропных препаратов. Никаких проблем с продвижением антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) в Японии, по идее, не должно было возникнуть.

Однако все 1990-е гг. Япония прожила без антидепрессантов группы СИОЗС. Флувоксамин появился только в 1999 г., пароксетин – в 2000 г. До этого американская компания Eli Lilly отказалась входить на японский рынок со своим революционным антидепрессантом – прозаком. Почему?

Самое простое объяснение – затруднения с регистрацией нового препарата. Испытания нужно было проводить в Японии, результаты испытаний в других странах японские регуляторы лекарственного рынка не принимали. С этим у западных компаний были серьезные проблемы. Испытания в Японии не прошли сертралин и буспирон. Даже такой повсеместно признанный препарат, как диазепам, провалил тестирование. Впрочем, у испытаний диазепама был не совсем корректный дизайн: маленькие выборки и слишком широкий разброс симптоматики в экспериментальных группах.

Eli Lilly планировала провести исследование эффективности прозака в Японии, но расчеты показали его нерентабельность [1]. Существовало оправданное опасение, что у прозака и подобных ему лекарств просто не будет покупателей. Ни врачи, ни пациенты не оценят возможности новых антидепрессантов, потому что состояние психики, которое призваны исправить эти лекарства, не считается в японской культуре патологическим и требующим врачебного вмешательства.

Японская психиатрия традиционно занималась больными, требовавшими наблюдения в стационаре. Нетяжелыми расстройствами психиатры не интересовались, их лечили врачи общей практики, которые, сталкиваясь с депрессией, назначали бензодиазепины. Проблемы пациента они объясняли последствиями стресса или врожденными особенностями организма.

Сложность заключалась в том, что депрессия как нозологическая единица не находила подкреплений в японской культуре. Психиатрическая классификация со времен DSM-3 стремится к тому, чтобы отражать природные явления, а не социокультурные концепты, однако в реальности психиатрическая диагностика в те годы (и сейчас) сильно зависела от обыкновенного, общепринятого и немедицинского представления о душевных расстройствах.

На Западе у депрессии долгая история. О меланхолии писали задолго до составления первых психиатрических классификаций. К моменту появления СИОЗС понимание депрессии усложнилось, сформировалось представление о видах депрессии и непростом симптомокомплексе этого заболевания. Депрессия стала ядром для большого класса психических расстройств.

В Японии у депрессии не было такой истории. Там больше внимания получило другое явление – тревожность. В 1920-е гг. психиатр Сёма Морита указал на тревожность как на основу целого комплекса проблем с психикой, часто встречающихся у японцев.

Ближе всего к тревожности в том виде, как она описывается в западной литературе, стоит японский термин shinkeishitsu. Он используется для описания «конституционной неврастении», состояния исключительной чувствительности к окружающей среде и особенной предрасположенности к нервозности.

Сёма Морита предлагал использовать немного другое слово, которое ближе по смыслу к понятию «слабые нервы». По его мнению, описываемое состояние не должно рассматриваться как патологическое, оно присутствует абсолютно у всех японцев, хотя и в неодинаковой степени влияет на качество жизни.

Подвид shinkeishitsu – taijinkyofusho, страх общения, социофобия [2]. В японской психологической литературе о taijinkyofusho обычно писали как о специфическом национальном расстройстве японцев, неизвестном на Западе. Действительно, социофобия, по версии DSM-3, не полностью идентична taijinkyofusho. Они пересекаются, но статус отдельных симптомов не совпадает. Для taijinkyofusho важна эритрофобия (боязнь покраснеть), которой в западной психиатрии не придается такого же значения. То же самое можно сказать о принципиальных для taijinkyofusho страхе смотреть в глаза собеседнику и боязни плохо пахнуть. Когда американским психиатрам демонстрировали случаи taijinkyofusho в 1990-х гг., они ставили разные диагнозы, склоняясь в выборе к параноидной шизофрении. Сёма Морита вообще не видел в таких состояниях признаков болезни, объясняя проблемы с общением особенностями темперамента.

Во второй половине XX в. объяснение находили в особенностях культуры, в том, как история Японии порождала факторы риска развития психических расстройств. Реформы Мейдзи (1868–1889 гг.), призванные модернизировать страну, начали этот процесс. Страна менялась, и в результате в модернизированной Японии стало сложно достичь того, что японцы называют amaeru (удовлетворение зависимости от чьего-то благоволения). В 1950-е гг. американские психиатры обратили внимание на то, что в Японии почему-то редко диагностируют паранойю. Социологические исследования помогли понять почему. Чувствовать себя объектом влияния, чувствовать, что находишься под чьим-то воздействием – это не такая уж страшная катастрофа в рамках иерархической этики. В этом нет ничего, что нужно лечить.

Культурное влияние на интерпретацию пациентами своих переживаний можно проиллюстрировать примером упомянутой эритрофобии. В Германии страдающие от эритрофобии боятся того, что на них будут смотреть и всеобщее внимание усилит смущение. В Японии эритрофобия концентрируется вокруг страха того, что покрасневшее лицо смутит других людей и станет причиной чужого неудобства.

***

Отсутствие культурных предпосылок для внедрения прозака понимали сами японские психиатры. Те, кто пытался самостоятельно применять и продвигать этот препарат, признавали, что это очень американское лекарство и его действие может быть не совсем понятно для японца. В американском обществе силен конкурентный дух и для победы в жизненном соревновании американцам нужно обладать уверенностью. Чтобы превратиться из неуверенного человека в уверенного, американец принимает прозак.

Молодые специалисты, приезжавшие из США, были воодушевлены успехами американских коллег, но в основном японские врачи продолжали назначать анксиолитики тогда, когда на Западе назначили бы антидепрессанты. Считалось, что для японцев более свойственно состояние спокойствия, и лекарства им нужны для возврата в это нормальное состояние. Поэтому японцу с разбалансированной психикой врач скорее назначит что-то успокаивающее (бензодиазепины). Для американцев нормально находиться в состоянии возбуждения, и, соответственно, лекарства, которые вернут их в норму, должны обладать стимулирующим эффектом (прозак).

В таких рассуждениях чувствуется то, что называют культурным эссенциализмом. В данном случае рассуждения о психофармакологии помещаются в контекст националистической идеологии, которая, как известно, существенно повлияла на историю Японии в XX в. Якобы японцы по природе своей, т. е. генетически, не склонны болеть так, как болеют на Западе, у них настолько особенный мозг, что целая группа препаратов им просто не нужна.

Так это или нет, но разница в культурных факторах, влияющих на психику, очевидна. Отличия национальной культуры Японии от Запада могут проявляться в том, как трактуются субъективные переживания вроде тревожности, упадка настроения и т. п. Ведь именно от культурных стандартов зависит идентификация неприемлемого.

Вот пример. В начале 1990-х гг. проводилось исследование, посвященное менопаузе у японских и канадских женщин [3]. Авторы исследования обратили внимание на то, как разнятся жалобы японок и канадок. Японки жаловались на раздражительность, но почти никогда не упоминали о подавленности и ухудшении настроения. Женщины из Канады, напротив, очень часто говорили о депрессии.

Грусть-печаль – опыт, о котором западный человек сообщает врачу, в то время как в японском культурном контексте этот опыт получает иную, немедикализированную трактовку. Вокруг грусти в японской культуре выросла целая эстетика, осенняя печаль – приемлемое чувство, в котором нет ничего проблематичного и, тем более, патологического.

Раздражительность страшнее, потому что она может навредить другим людям. В обществе с сильными коллективистскими традициями связь личности и коллектива мыслится не так, как на индивидуалистическом Западе. Личность фактически не существует в отрыве от социальных кругов, элементом которых она является. Гнев опасен тем, что он может привести к конфликту и отпадению от коллектива.

Образно выражаясь, депрессия на японской психологической карте находилась на двух крайних точках: одобряемый культурой сплин и фаза маниакально-депрессивного психоза. Между этими двумя точками, т. е. между вариацией нормы и расстройством, чреватым многомесячной госпитализацией, не было промежуточных состояний. В задачу западных маркетологов входило создание на этой карте новой территории. Нужно было сформировать представления о депрессии, которая является психической болезнью, но при этом не требует лечения в стационаре.

Компания GlaxoSmithKline, решившая продавать на японском рынке свой популярный СИОЗС паксил, взяла ориентир на опыт японской компании MSK, которая незадолго до появления в Японии паксила начала продавать антидепрессант флувоксамин. Идея их рекламной кампании была в том, чтобы объяснить покупателям то, что душа может болеть так же, как тело. Это и стало главным слоганом для продвижения антидепрессантов в Японии:

«Твоя душа простудилась» [4].

Сотни медицинских представителей GlaxoSmithKline ездили по стране и, как апостолы, несли благую весть: «То, что вы переживаете, это не норма, а болезнь, которую можно вылечить эффективной и безопасной таблеткой!» Успех был потрясающим, и антидепрессант паксил довольно быстро стал одним из самых продаваемых лекарств в стране.

***

1. Schulz K. Did Antidepressants Depress Japan? New York Times Magazine, 2004, August 22: 38–41.

2. Russel J. Anxiety Disorders in Japan: a Review of the Japanese Literature on Shinkeishitsu and Taijinkyofusho. Culture, Medicine and Psychiatry 13: 391–403, 1989.

3. Kirmayer L. The Sound of One Hand Clapping: Listening to Prozac in Japan. In «Prozac as a Way of Life» C. Elliot and T. Chambers, eds., pp. 164–193. 2004, Chapel Hill: University of North Carolina Press.

4. Oldani Michael. Deep Pharma: Psychiatry, Anthropology, and Pharmaceutical Detox. Cult Med Psychiatry (2014) 38: 255–278.