Психофармакологический аскетизм

Нечасто в психиатрическом дискурсе встретишь богословский термин. Один из таких редких случаев – выражение «фармакологический кальвинизм», использованное американским психиатром Джеральдом Клерманом в небольшой статье «Психотропный гедонизм и фармакологический кальвинизм». Статья была опубликована в 1972 г., и в 2019 г. Google scholar находит 108 цитирований этого текста.

Слово «кальвинизм» употреблено автором статьи совершенно не к месту. То, что он описывает, называется по-другому, кальвинизм здесь не при чем, но об этом позже. Для начала несколько слов о контексте, в котором родился термин.

На тот момент (кон. 1960 гг. – нач. 1970 гг.) в США главной точкой прибыли фармкомпаний стали психотропные препараты. Самая большая доля на этом рынке принадлежала «малым транквилизаторам», т. е. средствам против тревожности. Новые препараты стали культурным феноменом, привлекшим внимание людей, не связанных напрямую с психиатрией. Характер действия транквилизаторов некоторым показался небезупречным с этической точки зрения. В профессиональном кругу и за его пределами высказывалось мнение о том, что широкое применение транквилизаторов говорит о моральном кризисе общества.

С одной стороны, плохо то, что для устранения эмоционального дискомфорта используются химические вещества. Это такое же нарушение морального кодекса, как и употребление алкоголя. Разница в том, что репутация алкоголя сформировалась давно, а новым, синтетическим инструментам влияния на психику еще предстоит раскрыть свою безнравственную природу.

С другой стороны, популярность транквилизаторов говорит о масштабах дистресса, в котором находится общество. Общественный кризис заставляет людей дурманиться психотропами, отчего духовный упадок становится еще ужаснее.

Две крайние точки зрения в дискуссии на эту тему Крендлер называет «фармакологический кальвинизм» и «психотропный гедонизм».

С гедонизмом все понятно. Имеется в виду безусловное одобрение всего, что приносит положительные эмоции.

Суть «фармакологического кальвинизма» Крендлер формулирует так: «Если от лекарства становится хорошо, это, должно быть, плохое с моральной точки зрения лекарство» [1]. В идеале лучше полностью воздержаться от употребления психотропных средств. Если уж допускать химическое вмешательство в работу сознания, то лишь в крайних случаях и желательно в стационаре.

Выведение лечебного процесса за пределы стационара отчасти ответственно за возникновение обсуждаемого вопроса. В этом было одно из крупных достижений психофармакологической революции 1950-х гг. – лечение можно было проводить амбулаторно, переместив пациента из больницы в обычную обстановку. Отсюда более простое, обыденное восприятие психотропных средств как еще одного инструмента, делающего жизнь «технически» удобнее.

Изменение культурного статуса психиатрических препаратов привело к рождению новых вопросов и сомнений. Не лишнее ли все это? Нет ли в этом греха?

Для психотерапевтов транквилизаторы – в лучшем случае «костыль», временный и достаточно поверхностный способ влиять на психику. По-настоящему существенные изменения происходят не в результате приема таблеток, а в результате психотерапии. Идеология «фармакологического кальвинизма» подпитывалась скепсисом психотерапевтов 1960-х гг. в отношении возможностей психофармакологии.

Идея аморальности химического влияния на психику усиливается всеобщим страхом наркотиков. В массовом сознании имидж психофармакологии соседствует с имиджами запрещенных веществ, доводящих людей до нищеты, тюрьмы и смерти. Этому способствует негативный профиль некоторых лекарств: например, побочные эффекты и риск зависимости. «Фармакологический кальвинист» считает, что побочные эффекты и зависимость приходят как наказание за неправильный этический выбор.

Крендлер пишет, что осуждение психофармакологии при работе с умеренными психическими расстройствами основывается на секулярном варианте «богословского учения о спасении добрыми делами» [2] (кальвинизм здесь не при чем, но об этом позже).

Один из ударов, под которым сгибается эта жизненная философия, наносит молодежная культура, отвернувшаяся в 1960-х гг. от отцовских представлений о норме. Культуролога в этой теме могут заинтересовать некоторые забавные нюансы, например такой. У Rolling Stones в 1966 г. был хит «Mother’s Little Helper», песня, в которой высмеиваются домохозяйки, выпрашивающие у врача успокоительные лекарства. Имеются в виду хиты фармакологического рынка того времени: транквилизаторы мепробамат и диазепам. «И хотя она на самом деле не больна, у нее есть маленькая желтая таблетка; И она прячется в укрытие маленького помощника мамы». Примечательно, что эту песню пели люди, систематически употреблявшие широкий спектр запрещенных психотропов, а кое-кто из них впоследствии не избежал и многолетней наркотической зависимости.

***

Доброжелательное, некритическое отношение к практикам, которые без применения химии повышают адаптивность человека, – занимательная тема для культурологического анализа. Так же любопытно прояснить, вследствие каких процессов в культуре закрепляется деление веществ на хорошие, плохие и сверхплохие, подлежащие запрету. Сейчас хочется остановиться на первом из приведенных выше тезисов в защиту психофармакологической стерильности. Тезис может формулироваться по-разному, суть одна – химическое воздействие на психику имеет моральный аспект, и в большинстве случаев использование психотропных средств сомнительно с моральной точки зрения.

Я вижу в утверждениях подобного рода проявление определенной философской позиции. Эта философия объединяет все системы, осуждающие психофармакологию. Одни системы взглядов напрямую ссылаются на ту или иную религиозную концепцию, другие не опираются на религиозную антропологию, но тоже признают наличие в человеке некой нематериальной составляющей.

Говоря по-философски, у всех критических подходов к психофармакологии есть дуалистическая предпосылка: при психическом заболевании болеет не тело, а сознание.

Большинство людей – спонтанные дуалисты. Даже если человек не верит в Творца, создавшего двойственное бытие, состоящее из видимого и невидимого мира, все равно человек редко бывает последовательным материалистом в своих рассуждениях о себе и мире. Человек может быть чужд религии, но он все равно пользуется термином «душа», верит в валидность этого понятия, естественно и легко использует его во всех разговорах на человеческие темы.

Тело неосознанно принижается. В нем не хотят видеть ничего по-настоящему интригующего. Тело, по сравнению с душой, одномерно и в нем не ищут истинные причины того, что происходит в жизни человека. Поиск истины считается специализацией духовных учителей, работающих с тонкими, неуловимыми аспектами человеческой личности. Телесное в лучшем случае мыслится как добавление к духу, зависящее от него, но при этом сущностно от него отделенное. Даже тогда, когда в какой-нибудь психотерапевтической школе подчеркивается важность тела для духовного благополучия, телесное открывается, как новый континент, будто это забытое оружие, который дух может использовать в своей борьбе за самосовершенствование.

О том, что тело – более таинственный объект, чем душа, писал Ницше:

«Тело есть идея более поразительная, чем старая «душа». Во все времена нашей ближайшей собственностью, нашим достовернейшим бытием, короче, нашим ego считали тело, а не дух (или «душу», или субъект, как говорят теперь на школьном языке вместо «души»). Никому никогда не приходила в голову мысль считать свой желудок – чужим, например, божеским желудком; но смотреть на свои мысли, как на «внушенные» кем-то, на свои оценки – как на «боговдохновенные», на свои инстинкты – как на чью-то чужую деятельность – об этой склонности и этом вкусе человека имеются свидетельства из всех возрастов человечества» [3].

Телесность, воплощенность – главные характеристики феноменологического опыта человека. Нет ничего более своего, чем собственное тело. Это, как отмечает Ницше, признается всеми людьми (за исключением некоторых особенных случаев). Мысли и все, что причисляется к духовному опыту, приходят тем или иным путем в уже существующее тело.

***

Поиски причин проблем человека в телесном, а не душевном неустройстве, не одобряются из-за беспокойства о сохранности личной идентичности. Психофармакология заявляет о том, что она знает, как работать в самом интимном пространстве, там, где дрожит сокровенный огонек Я. Страшно впускать туда других людей. Еще страшнее, если эти люди институционально связаны с политической властью. Получив доступ к self индивидуума, они незаметно подчинят его чужой воле. В конце концов, психофармакология заменит все виды контроля, репрессий и пропаганды.

Социологические риски ужасны, но есть еще более кошмарные риски экзистенциальные, подразумеваемые многими критиками психофармакологии. Под воздействием психотропных препаратов Я может не просто обрести потерянную функциональность, но стать сущностно другим. Есть какой-то уровень, на котором метаморфозы психической реальности переходят в новое качество и человек как будто перестает быть самим собой. В страхе потерять свое привычное Я проявляется более фундаментальный страх – страх умереть. Я, прошедшее через процесс переформатирования, в какой-то момент становится абсолютно иным. Настолько иным, что человек может засомневаться, его ли это Я.

Американский психиатр Питер Крамер, автор книги «Слушая прозак» (1993 г.), по-другому описывает происходящие с пациентом метаморфозы. Он приводит примеры людей, чья семья и карьера разрушились из-за депрессивных симптомов. После курса антидепрессанта у них все меняется: и самочувствие, и отношения с людьми, и вообще вся жизнь. Крамер называет этот процесс «переопределением» self. Человек начинает чувствовать себя самим собой. Оптимистическое видение психофармакологии на этом и основывается – на убежденности в том, что болезнь закрывает истинное Я, а таблетки помогают ему открыться.

Приподнятое эмоциональное состояние, без болезненных симптомов, по умолчанию принимается пациентами Крамера как состояние истинного Я, по крайней мере, как более аутентичное состояние, чем депрессивная и страдающая версия Я. Но как так получается, что истинное Я актуализируется под воздействием искусственных средств? Когда возникает необходимость осмыслить этот момент, сомнения в доброкачественности психофармакологии усиливаются. Ведь искусственное не может быть причиной естественного. Естественное Я может только искажаться внешними химическими агентами.

Чтобы разобраться в этом вопросе, нужно прояснить, а есть ли в человеке хоть что-нибудь естественное.

***

«Неестественность» феноменального опыта может распознаваться по характеру переживаемых эмоций. Если эмоции ощущаются как «неестественные», то, вероятно, это и есть признак того, что идентичность человека под угрозой. Во внутреннее пространство проникло нечто природно несвойственное человеку, какие-то неродные эмоции, не совпадающие с устройством привычного Я.

Кто-то ищет возможности пережить такой опыт, в основном с помощью нелегальных психоактивных веществ, а кто-то слишком бережно относится к своему self, чтобы экспериментировать с границами собственной идентичности.

Идея естественности/неестественности эмоций основана на представлении о том, что человеку присущ некий природный набор эмоций, врожденная аффективная конституция. Причем эмоциональность в основном у всех однообразна и не зависит от культуры.

На самом деле это, конечно, не так. Нельзя говорить об универсальной врожденности эмоций, ссылаясь на сравнение животных и людей: «Смотрите, у животных такие же эмоции, как у людей. Значит, эмоции заложены во все живые существа природой, и культура здесь не при чем».

Изучая природу эмоций на животных моделях, мы никогда ничего не узнаем об эмоциях животных. Мы можем зафиксировать реакцию страха и на этом основании говорить, что подопытное животное испытывает некий опыт, гомологичный человеческому страху. Но никакого знания об эмоциях животных у нас нет. Чувства животных закрыты для нас, мы можем только сравнивать поведение и реакции организма на стимулы. Следовательно, нет оснований говорить о том, что природа заложила в животных и людей систему естественных эмоций.

В этом, по мнению нейробиолога Джозефа Леду [4], ключевая ошибка в исследованиях страха. Ученые, работающие с животными моделями страха, взяли слово из народной психологии (страх) и овеществили его, используя для обозначения ответа организма на угрозу. По такой логике получается, что опыт страха универсален, одинаков для всех людей и унаследован от животных. Однако между реакцией на угрозу и чувством страха есть разница. Реакция на опасность – общая способность всех живых существ, но это не значит, что животные, спасающиеся от опасности, чувствуют страх. Для чувства страха нужна концепция страха, которая есть только у человека.

Таким образом, у нас нет оснований говорить о каких-либо естественных эмоциях, которые, выражаясь по-инженерному, прописаны в BIOS человека и унаследованы от животных.

С другой стороны, нельзя утверждать, что вся аффективная сфера жизни человека формируется культурой, т. е. внешними влияниями. Идея о том, что эмоции конструируются культурой, держится на теории о зависимости эмоций от мыслей и поведения. Но эмоции могут существовать без мыслей как конструктивных элементов, и значит эта идея неверна.

Культура, как пишет Джесси Принц, калибрует, т. е. настраивает эмоции, помогает сформироваться привычкам тела [5]. Восприятие мира осуществляется посредством аффектов. Эмоции в такой трактовке не отображаются отдельным классом явлений. По мысли Принца, эмоции – это перцепции, если под перцепциями понимать системы ввода информации. Все аффективное, включая настроение (stimmung, о котором пишет Хайдеггер), относится к интерфейсу, с помощью которого человек воспринимает мир и взаимодействует с ним.

На данный момент, в эпоху до появления биороботов, невозможно представить себе человека, у которого этот интерфейс сконструирован полностью искусственно, извне. Искусственность эмоций – это такая же крайность и невероятное допущение, как и представление о том, что все эмоции вложены в человека природой.

Непонятно, по каким критериям можно определить искусственный характер эмоции. Допустим, речь идет о химических веществах, которые должны вызвать некую эмоцию у человека. Голландский философ Фелицитас Крамер предлагает такой мысленный эксперимент. Человеку дали таблетку, которая должна заставить его чувствовать гордость. Два варианта: или он почувствует не гордость, а что-то другое, быть может, чем-то напоминающее гордость, или он почувствует обычную гордость, ту же самую, что он испытывает и без таблеток.

Человек не способен испытать искусственную, то есть химически сфабрикованную и вставленную ему в психику эмоцию. Все эмоции, которые переживаются человеком, переживаются как свои собственные. И, кстати сказать, герои «Слушая прозак» не говорят о том, что они под влиянием антидепрессантов испытывают какие-то небывалые аффекты. Наоборот – и это радует сторонников психофармакологии – пациенты чувствуют особенную трезвость и возвращение к своему истинному Я.

Автор предложенного мысленного эксперимента с таблеткой гордости делает вывод: «Неестественное происхождение эмоции не является достаточным условием для того, чтобы признать эмоцию неаутентичной» [6].

Можно углубиться в тему аутентичности эмоций и попробовать все-таки вообразить ситуацию, в которой человек испытывает нечто такое, что им самим идентифицируется как чужое. Далеко ходить не надо. В науке о шизофрении такие явления известны.

Но стоит ли продолжать идти этим путем, на который направляет высказанное кем-то беспокойство по поводу того, что психофармакология вредит идентичности человека? Вопрос о влиянии психофармакологии на идентичность может стимулировать увлекательный творческий процесс. На этот вопрос даются разные, противоречащие друг другу, но эвристически ценные ответы. Но сам вопрос, чем дольше над ним думаешь, приобретает черты чего-то избыточного, лишнего, умозрительного. Кто-то доказывает, что психофармакология актуализирует истинное Я. С этим тезисом спорят те, кто опасается того, что таблетки обнулят личность и заместят ее искусственными эмоциями. Чтобы искать точку равновесия между этими двумя крайностями, нужно верить в то, что такой поиск важен для решения главной, собственно медицинской задачи. В конечном счете любые разговоры о психофармакологии должны возвращаться к исходному пункту: медицина нужна для того, чтобы облегчать страдание. Только это – помощь страдающему – важно, и только это безусловно хорошо.

***

Люди реагируют с подозрительностью на появление новых средств для достижения традиционных целей. Одна из целей, давно известных человечеству, – душевный баланс и спокойствие. Суть «фармакологического кальвинизма» можно выразить так: к достойной цели полагается идти трудным путем самосовершенствования, а не поручать эту работу химическим веществам. К этому утверждению я еще вернусь. Сейчас хочется разобрать другую концепцию, в которой под сомнение ставится не метод достижения цели, а сама цель.

Откуда, в самом деле, такая уверенность, что душевное спокойствие и в целом отсутствие страданий является морально оправданной целью? Есть противоположная точка зрения – не нужно стремиться к избавлению от страданий. Потому что страдание приносит понимание. Опоры для этого тезиса строили не только богословы, но и философы. Оба символических центра европейской цивилизации – Афины и Иерусалим – внесли свою лепту в дело прославления страдания.

Вот несколько голосов из Иерусалима.

«Сердце мудрых – в доме плача, а сердце глупых – в доме веселья» (Эккл 7,4).

«Любомудрие делается от страданий мужественнее и твердеет в бедствиях, как раскаленное железо в холодной воде» (св. Григорий Богослов).

«Тем и отличаются сыны Божии от прочих, что они живут в скорбях, а мир гордится роскошью и покоем. Не благоволил Бог, чтобы возлюбленные Его покоились, пока они в теле, но хочет, чтобы теперь они пребывали в скорби, в тяготе, в трудах, в скудости, в наготе, в нужде, в унижении, в оскорблениях, в утружденном теле, в печальных мыслях» (св. Исаак Сирин).

«Кто уклоняется от скорбей, тот вполне разлучается, несомненно, и с добродетелью. Если вожделеваешь добродетели, то предай себя на всякую скорбь. Ибо скорби рождают смирение» (св. Исаак Сирин).

«Быстрейший конь, который донесет вас к совершенству, – это страдание» (Мейстер Экхарт).

«Боюсь выздороветь, потому что слишком хорошо знаю, как опасно здоровье и как благодетельна болезнь: это – естественное для христианина состояние» (Блез Паскаль).

От представителей Афин ярче всего выступают по заявленной теме стоики и, конечно же, Сиоран.

«Беда – это то, что вредит, вредить – значит делать хуже; но страдание и бедность не делают нас хуже, следовательно, это не беды» (Сенека).

«Благополучие и благомыслие несовместимы, мы правильно судим в беде, а удача уносит верные сужденья» (Сенека).

«Кто не страдал, тот не является живым существом, всего лишь индивидуумом» (Сиоран).

«Только страдание изменяет человека. Все остальные опыты и феномены не могут изменить его сущностный характер» (Сиоран).

«Изменяя внутреннюю основу существа, страдание имплицитно меняет и отношение его к миру. Это изменение перспективы, изменение понимания и чувствования. После того как ты страдал долгое время, тебе кажется невозможным, тебе сложно представить свою жизнь без него, так как любое страдание отчуждает тебя от твоих естественных установлений и переводит тебя на экзистенциальный план твоих сущностных устремлений. Таким образом, из человека, рожденного для жизни, страдание делает святого, замещая все его иллюзии язвами и гангреной отказа. Отсутствие покоя, которое следует за страданием, помещает человека в такое напряжение, в котором нельзя быть посредственностью» (Сиоран).

Кальвинизм никакого особенного учения о страдании не предлагает. Напротив, в кальвинистском богословии подчеркивается, что у человеческих дел, волевых усилий и даже у человеческой веры нет решающего значения в том, что касается спасения души. Терпение боли не приближает к спасению души, потому что вообще ничто человеческое, никакие добрые дела не приближают к спасению, а приближает только Бог. Вместо «психофармакологического кальвинизма», следовательно, лучше было бы использовать какой-нибудь другой термин, например «психофармакологический аскетизм».

У русских писателей, которые хотели одновременно прописаться в двух городах, Афинах и Иерусалиме, тема полезности страданий украшается узнаваемыми кликушескими нотами.

Достоевский: «Самая главная, самая коренная духовная потребность русского народа – есть потребность страдания, всегдашнего и неутолимого, везде и во всем. Этою жаждою страдания он, кажется, заражен искони веков. Страдальческая струя проходит через всю его историю, не от внешних только несчастий и бедствий, а бьет ключом из самого сердца народного. У русского народа даже в счастьи непременно есть часть страдания, иначе счастье его для него не полно».

Ильин: «Какою глубиною светятся глаза страдающего человека! Как будто бы расступились стены, закрывавшие его дух, и разошлись туманы, застилавшие его сокровенную личность… Как значительно, как тонко и благородно слагаются черты лица у долго и достойно страдавшего человека! Как элементарна, как непривлекательна улыбка, если она совсем не таит в себе хотя бы прошлого страдания! Какая воспитательная и очистительная сила присуща духовно осмысленному страданию! Ибо страдание пробуждает дух человека, ведет его, образует, оформляет, очищает и облагораживает… Духовная дифференциация, отбор лучшего и всяческое совершенствование были бы невозможны на земле без страдания. Из него родится вдохновение. В нем закаляется стойкость, мужество, самообладание и сила характера. Без страдания нет ни истинной любви, ни истинного счастья. И тот, кто хочет научиться свободе, тот должен преодолеть страдание.

И мы хотели бы от этого отречься? И мы согласились бы потерять все это?.. И ради чего?»

Ради чего?

Ради хорошего самочувствия. Ради веселого настроения.

Ради жизни в удовольствие, жизни «с избытком», как написано в Евангелии (Ин 10. 10).

***

Если душевное спокойствие все-таки стоит того, чтобы к нему стремиться, то почему новые средства достижения этого спокойствия объявляются морально дефектными?

Нефармакологический способ улучшения самочувствия считается хорошим просто потому, что он требует усилий, и этот процесс (борьба с недостатками и слабостями) ценен сам по себе. Можно подняться на гору пешком, а можно прилететь туда на вертолете. Результат один и тот же, но никто не будет утверждать, что альпинист и пассажир вертолета просто немного по-разному делали одно и то же дело. В том, что они делали, нет ничего общего, кроме результата. Правда, эта метафора теряет силу, если признать, что душевное благополучие является естественным состоянием человека, а не какой-то вершиной, на которую нужно, сжав зубы, забираться, постоянно что-то преодолевая и с чем-то борясь. В таком случае решение психологических проблем лучше сравнивать с подъемом из ямы, а не с восхождением на гору.

Не всегда технология полностью освобождает от борьбы и труда. Технология устраняет вторичные затруднения. Например, компьютер облегчил процесс написания текста и поиск информации, но само литературное творчество осталось в принципе прежним. Для того, чтобы обвинять принимающего таблетку в том, что он совершает нечестный маневр и вместо трудного процесса настройки внутреннего баланса выбирает легкую доступность результата, нужно видеть в самом процессе нечто ценное само по себе. Так человек, любящий рубить дрова, наверное, осудит человека, проведшего к себе в дом центральное отопление.

Трудоемкая перестройка внутреннего психического пространства может выглядеть морально предпочтительнее в сравнении с «быстрыми» фармакологическими решениями, если она, кроме избавления от болезненных симптомов, приносит дополнительные желаемые эффекты. Как в известном «пари Паскаля», есть два способа жить: если выбрать трудный способ, мобилизующий духовные силы на борьбу за совершенство (у Паскаля это путь веры), то в случае истинности этого духовного пути, выигрыш будет больше. Но и в случае если ставка сделана на ошибочное мировоззрение, человек все равно не проиграет. Молитва избавляет от патологического симптома, и таблетка делает то же самое, но молитва предпочтительнее, поскольку она связана с другими улучшениями в жизни (предполагается, что религиозный человек становится более нравственным). Однако – и это очень важная жизненная подробность – бывает так, что молитва (духовное делание, превозмогание, самосовершенствование, следование по пути Воина и т. п.) не приносит облегчения, симптоматика остается, а страдание получает еще большую власть над человеком.

Строго говоря, в религии действующей терапевтической силой является не молитва или что-либо еще, предпринимаемое человеком самостоятельно. В христианстве причина благотворных изменений находится вне человека. Этот момент учитывается и специально подчеркивается в программе лечения зависимостей «12 шагов». Второй шаг там формулируется так: «Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие».

Отношение к молитве (и религии в целом) как к психотерапевтическому инструменту низводит Бога на уровень древнего демона, на которого можно принудительно влиять и которым можно пользоваться. В этом слабость христианской психотерапии во всех ее изводах. На христианство предлагается смотреть как на еще один многообещающий метод решения личных проблем, включая психические расстройства.

Убедив себя в том, что христианством можно лечиться (как лечатся травами, массажем и т. д.) можно пойти дальше и рассортировать лечебные методы по степени их «духовности». Психофармакологическое вмешательство при депрессии выглядит не особенно «духовно».

Хорошо иллюстрирует противоречивость такого подхода притча о человеке, чей дом оказался в центре наводнения. Человек молился о помощи и, когда мимо проплывала лодка со спасателями, он отказался выходить из дома: «Спасибо, не надо. Меня спасет Бог». И так повторилось три раза, пока он не погиб. На небе он обиженно спросил Бога, почему Бог его не спас. «А кто, по-твоему, послал тебе три лодки?» – ответил Бог.

Наводнение – это депрессия, а лодки – это лекарства от депрессии.

***

Признание депрессии и других пограничных или, как их еще раньше называли, невротических расстройств чисто медицинской проблемой – сложный момент для адепта любой религии или духовного учения. Социологи называют это медикализацией, имея в виду переосмысливание жизненных проблем как медицинских явлений и перенаправление поиска решения проблем в область медицины.

С социологической точки зрения медикализация опасна затушевыванием всего немедицинского, что есть в жизни психически разбалансированного человека. Перепоручение работы с душевными неурядицами врачам мешает основательно вникнуть в социологические аспекты депрессии и других подобных состояний. Радикальная медикализация освобождает от необходимости менять среду обитания, ведь если первоисточник проблем депрессивного человека в нарушении нейротрансмиссии, то нужно лишь найти способ наладить сломавшийся биологический механизм.

Критики медикализации обращают внимание на то, что многие состояния психики очень сильно зависят от жизненных обстоятельств, и поэтому медицине лучше вообще отойти в сторону. Медицина должна заниматься только органическими проблемами, которые существовали бы в любом социальном контексте.

В жизни практически невозможно найти примеры незамутненной однородности в сфере психических проблем. Почему у пациентки N депрессия? Потому что есть нейробиологическая причина? Или потому что она замужем за деструктивным пьяницей? Медикализировать жизненную ситуацию пациентки N – значит бросить силы на исправление первого фактора. Критики такого подхода скажут, что N не помогут лекарства, ей следует в первую очередь разобраться с жизненными приоритетами и отношениями с мужем.

Однако она почему-то ввязалась в эти отношения и продолжает в них находиться. Видимо, что-то в ее сознании делает эти отношения возможными (и нужными). А сознание не отделено от тела.

Доводя рассуждения о вреде медикализации до логического предела, можно представить себе таблетку, сглаживающую любое недовольство, появляющееся в душе человека, и тем самым снимающую вопросы о каких-либо социальных реформах. Проще говоря: если медикализировать весь негативный жизненный опыт, с которым сталкивается человек, то никаких изменений во внешнем мире (обществе, государстве) не потребуется. Нужно будет просто обеспечить всех подходящими препаратами.

Наверное, главная слабость критики медикализации в том, что она привязана к понятию нормы. Медикализация, говорят ее критики, плоха, потому что из-за нее начинают лечить нормальных. Лекарства надо давать, только если произошел выход за рамки нормы, т. е. тогда, когда поведение человека перестало быть типичным для вида homo sapiens.

С концепцией нормы принято спорить с позиций, примыкающих к антипсихиатрии. Норма справедливо критикуется как социологический конструкт, подконтрольный властным инстанциям. Собственно говоря, после одноименного романа В. Сорокина само слово норма как-то неловко употреблять в серьезном разговоре.

Но для того, чтобы освободиться от влияния понятия нормы, необязательно приобщаться к антисистемному пафосу Фуко, Саса и Лэнга. Можно остановиться на более низком этаже науки о человеке.

Зоологи не говорят о норме. В науке о животных предпочитают говорить о спектре вариаций поведения в популяции. Так получается, что в мире живых существ нет единой модели поведения, которой строго придерживаются все представители вида.

Собственно, на этом строится дименсиональный подход к психиатрической диагностике, который, в отличие от категориального, смотрит на болезнь и здоровье как на сложное распределение разных показателей. В природе нет линии (проведенной нейтральным наблюдателем, не навязывающим свое личное представление о норме), которая разделяет здоровье и болезнь. Без использования тех или иных этических оценочных систем у нас нет способа зафиксировать момент, когда состояние человека стало ненормальным и возникла потребность в лекарствах. Наблюдение за природой, в надежде получить этически нейтральный ориентир, ничего не дает. Нормы в природе не существует.

Если это так, то какие ориентиры помогут избежать плохой медикализации, портящей общество и угрожающей чрезмерно расширить поле действия психиатров? В поисках ответа на этот вопрос полезно не забывать о примерах медикализации, от которой все только выиграли.

Во-первых, это эпилепсия, к которой некогда относились как к особенному состоянию божественной природы. Выведение этого состояния из юрисдикции религии и магии в юрисдикцию медицины (сначала под ответственность психиатров, потом в неврологию) помогло больным людям и ничем не навредило обществу. Во-вторых, болезнь Альцгеймера. То, что раньше считалось свойствами старческой личности, оказалось следствием биохимических процессов в нервах. Третий пример – болезнь Гентингтона. Никто не скажет, что надо было держаться за старое понимание этих состояний и отгонять врачей с их бездушной «химией».

Нужно определиться с тем, вправе ли депрессия, тревожность и другие нервно-психические расстройства занимать место в этом ряду. В отношении алкоголизма общество (в том числе и специалисты) до сих пор отказывается признать его чисто медицинской проблемой. Как будто коварные психиатры хотят взять хорошо известный моральный изъян и перевести его в статус нейробиологического – изма, ослабляя тем самым моральную ответственность пьющего человека. Относительно депрессии существуют такие же сомнения: вдруг вся наука о депрессии строится на медикализации обычной человеческой грусти?

***

Стоит еще раз повторить, что философская основа критики медикализации (и психофармакологии) – это дуализм, разделяющий духовное и физическое. Медикализировать – значит вывести нечто из пространства духовных явлений в пространство материального, перенести то, что раньше считалось нетелесным, в класс телесных явлений. При этом признание человеческого опыта чисто телесным переживанием считается постыдным упрощением, которое ничего «по-настоящему» не улучшит, а только принесет дополнительные трудности.

Это было бы справедливо, если все телесное в человеке призрачно и вторично. Но это не так, даже с точки зрения христианской религии, подчеркивающей, что тело – это очень важно, настолько важно, что оно должно воскреснуть, и человек в Царстве Небесном будет пребывать в теле, а не как бестелесное привидение. В боязни физикализации психической жизни чувствуется атавизм древнего гностического пренебрежения к телу, просочившегося в христианскую аскетику: тело надо унижать, оттеснять куда-то на задний план, не давать ему говорить, бичевать его, не слушать его, подчинять его внешним моральным авторитетам.

Медикализация не происходит тогда, когда какое-либо состояние приемлемо для индивидуума. Например, такое житейское явление, как бездетность, часто медикализируется и получает статус болезни, которую лечат врачи. Но ведь не для всех людей бездетность является проблемой. Бездетность медикализируется тогда, когда она воспринимается человеком как источник страдания. Чтобы убрать это страдание из своей жизни, он/она идет к врачу, который назначает лечение от бесплодия, рассматривая жалобу пациентов как медицинскую проблему.

Таким образом, ключевым критерием является страдание.

Разговоры о депрессии как медикализированном несчастье (грусти, унынии, слабоволии) имеют смысл, только если мы оставляем за собой право сомневаться в страдании депрессивного человека. Лечить депрессию по-медицински (таблетками и т. п.) не надо, если 1) пациент не страдает, 2) это естественное страдание, которое бывает у всех людей и присуще жизни человеческой (экзистенциальная психотерапия начинает с этого тезиса), 3) это страдание, которое появляется у особенных людей, и должно приниматься ими как вызов, как инструмент для самоулучшения.

Два последних пункта звучат по-философски, но на самом деле в русле философии сознания научно-исследовательский интерес представляет только первый пункт. Это и есть одна из глубоких философских проблем психиатрии – как диагностировать (выявлять, оценивать, прогнозировать) субъективное состояние.

В философских спорах на тему доступности субъективного сознания для научного изучения на одном фланге располагаются те, кто считают, что опыта с приватным, привилегированным доступом вообще не существует, а на другом фланге – картезианцы, для которых все субъективное недоступно для науки, поскольку сознание, как духовная сущность, закрыто для естественно-научного анализа. И на этом, картезианском, фланге большинство людей, кто когда-либо задумывался о природе психики.

Пока философы спорят, психиатрам, видимо, нужно сделать обходной маневр, обойти поле битвы, развернувшейся вокруг психофизической проблемы (проблемы тело/сознание), и выйти напрямую к биологической реальности. Психиатрии остается скромно признать, что биология человека – это единственное, с чем медицина на данный момент может иметь дело, не уклоняясь в сомнительные с научной и философской точки зрения практики.

***

Что касается пользы страдания, играющего какую-то особенную роль в повышении личной продуктивности, то этот вопрос часто задавали Питеру Крамеру, которому после выхода книги «Слушая прозак» пришлось не просто защищать плюсы психофармакологии, но и доказывать наличие минусов в болезнях! В книге с энергичным названием «Против депрессии» он пишет, обращаясь не столько к «фармакологическим кальвинистам», сколько ко всем, берущимся рассуждать на эту тему без должного опыта: «Депрессия – это самая разрушительная болезнь в истории человечества» [7].

Крамера искушали вопросом, прописал бы он психотропные препараты Ван Гогу. Вдруг, если бы он дал ему лекарства, гений превратился бы в обычного человека. В самой постановке вопроса есть что-то издевательское (стигматизирующее) по отношению к человеку, страдающему от психического заболевания. Рак тоже может кого-то на что-то вдохновить. Но к раку относятся серьезно всегда, независимо от свойств личности пациента.

В нашей культуре у депрессии другой статус, ее не воспринимают как такое же зло, как, например, СПИД или рак. Депрессия, отмечает Крамер, в общественном сознании рисуется в виде героической меланхолии. Архетип героический меланхолии – Гамлет (безвольный, апатичный, тревожный суицидник), человек, в чьем существовании есть красивая глубина, которой лишены обычные люди.

Ответ Крамера искусителям звучит так: ваша ошибка в том, что вы считаете депрессию чем-то меньшим, чем болезнь, или чем-то большим, чем болезнь. Если депрессия есть лишь свойство тонко чувствующей натуры, то это меньше, чем болезнь. Если это нечто, приобщающее к высшим смыслам бытия, то это больше, чем болезнь.

На самом деле депрессия – это болезнь, не больше, и не меньше. И Ван Гогу, человеку с суицидальными идеями, конечно, нужны были лекарства.

Врач не должен задаваться такими вопросами: не ослабеет ли гениальность, не пропадет ли своеобычность, не пострадает ли личностная уникальность моего пациента, если я избавлю его от страданий?

Примерно так же странно звучит вопрос «Всегда ли улучшение – это хорошо?», выведенный в название вступительной статьи в сборнике, посвященном этическим аспектам новых медицинский технологий [8], или вопрос автора рецензии на книгу Питера Крамера о депрессии «Бывает ли так, что чувствовать себя плохо, это лучше, чем чувствовать себя хорошо?»[9].

Вероятно, философ тем и отличается от врача, что может опробовать десятки вариантов ответа на этот вопрос, находя в каждом из них определенную интеллектуальную привлекательность. Врач действует в более ограниченном пространстве для творческого поиска. В списке его целей на первом месте стоит улучшение состояния страдающего человека, то самое улучшение, которое кому-то видится морально неоднозначным, кому-то ненужным, а кому-то, как ни удивительно это звучит, вредным и греховным.

***

1. Klerman Gerald L. Psychotropic Hedonism vs. Pharmacological Calvinism. The Hastings Center Report, vol. 2, no. 4, 1972, pp. 1–3.

2. Ibid.

3. Ницше Ф. Воля к власти, 659.

4. Joseph E. LeDoux. Anxious: The Modern Mind in the Age of Anxiety. Oneworld Publications, 2015.

5. Prinz Jesse J. Gut Reactions: a Perceptual Theory of the Emotions. Oxford: Oxford UP; 2004.

6. Kraemer F. Authenticity Anyone? The Enhancement of Emotions via Neuro-Psychopharmacology. Neuroethics. 2011 Apr;4(1): pp. 51–64.

7. Kramer Peter. Against Depression. Penguin books, 2006.

8. Enhancing Human Traits. Ethical and Social Implications. ed. by Erik Parens, Georgetown University Press, 2000.

9. Elliot Carl. The Tyranny of Happiness: Ethics and Cosmetic Psychopharmacology [in] ibid.