Моральная терапия или моральная тюрьма?

В 1876 г. французский художник Тони Робер-Флёри написал картину «Доктор Филипп Пинель освобождает от оков психически больных в больнице Сальпетриер в 1795 году». В центре композиции молодая женщина, с которой снимают оковы, – это одна из пациенток парижской больницы, где людей с психическими отклонениями держали в клетках, на цепях, как диких зверей.

Картина вызывает ассоциации с несколькими сюжетами, привлекавшими внимание художников академической школы. Во-первых, ангел, освобождающий апостола Петра из темницы. Суть происходящего та же самая – освобождение человека и выведение из тьмы на свет. Но обстановка совершенно другая. Петра вывели из тюрьмы тайно, а событие, изображенное Робер-Флёри, происходит публично, на глазах толпы. Вторая возможная ассоциация тоже относится к новозаветной образности. Освобождаемая от цепей пациентка напоминает воскресшего Лазаря. Это чудо произошло в присутствии многих людей, Христос на иконе и Пинель на картине находятся в центре внимания собравшегося многолюдья. Отличаются фигуры освобожденных. Лазарь обвит погребальными пеленами. Руки пациентки больницы Сальпетриер свободны, левая рука, поддерживаемая помощником Пинеля, направлена в сторону, грация этого невольного жеста напоминает античных богинь, которых изображали европейские художники Нового времени. Аналогия форм соответствует единству идеи – художник иллюстрирует миф, в данном случае миф о герое-освободителе, преисполненном достоинства гражданине республики, спасающем слабых, измученных и всеми забытых людей.

Филипп Пинель (1745–1826 гг.) – фигура мифологическая. Ему самое место на картинах, где люди стоят в пафосных позах, олицетворяя добродетели и гражданское подвижничество. Пинель, дающий свободу узникам темниц для умалишенных, вошел в историю как гуманизатор медицины, один из культурных героев Запада, поднявший цивилизацию на новую ступень, вверх от дикости к свободе и равноправию. С его именем связывают грандиозную перемену в психиатрии, произошедшую с появлением так называемой моральной терапии.

До моральной терапии безумный человек не воспринимался как больной человек, потому что, по взглядам того времени, он и не человек вовсе. Его, как опасное животное, надо изолировать и время от времени подбрасывать еду. По выражению Фуко, в те времена считалось, что «звериное начало безумия низводит человека на нулевой уровень его природы».

Революционность моральной терапии была в том, что она вернула умалишенным человеческое достоинство. Безумец не лишен разума так, как его лишен бешеный зверь. Если обращаться с безумцем, как с человеком, то это не только сделает общество чуть менее жестоким, но и поможет больному человеку вновь обрести здравый рассудок.

Гуманизация, т. е. отказ от жестоких форм подавления пациентов и создание комфортной среды обитания в больнице, обещала обновить медицину, на тот момент бессильную перед лицом душевных болезней.

***

Социологическое значение реформ, которые проводил во Франции Пинель (в Британии Тьюк, в Италии Кьяруджи, а в Германии Рейль, придумавший термин «психиатрия»), сложно переоценить. Тех, кого не считали людьми, выпустили из клеток. Место убежденности в том, что испорченных болезнью мужчин и женщин можно только выгнать из общества, сделать чужими, т. е. алиенизировать, занял оптимизм просветителей, веривших в то, что человек способен совершенствоваться.

К 1780 гг. совершился сдвиг парадигмы восприятия психических болезней. О безумии больше не пишут с такой уверенностью, как писал в начале XVIII в. нидерландский профессор медицины Герман Бургаве. Не отрываясь от традиции Гиппократа и Галена, он рассуждал о дисбалансе жидкостей в организме больного человека и видел причину безумия в сухости мозга. Соответственно: «Лучшее лечение безумия – бросить пациента в море и держать его под водой как можно дольше» [1].

О безумии все чаще говорят в контексте философии сознания. Не функциональность внутренних органов, а проблематика сознания выдвигается в центр исследований психопатологии.

Ключевая фигура в философии психиатрии человек, косвенным образом внесший вклад в формулирование принципов моральной терапии – Джон Локк (1632–1704 гг.).

Локк считал, что психическая болезнь возникает тогда, когда в процессе преобразования чувственного опыта в идеи происходит какой-то сбой. Правильная организация мыслей (ассоциаций) сменяется хаосом, из-за чего человек производит ложные суждения и испытывает «непропорциональные эмоции». Быть может, исходной точкой, primum movens развития болезни является нечто, происходящее на уровне физиологии, но суть болезни – дефект в производстве и комбинировании идей.

Это катастрофа, ведь человек, по Локку, есть «интеллектуальное существо». Правда, все люди иногда ошибаются в рассуждениях, следовательно, все в некоторой степени бывают безумными. Не бывает резкого перехода от разумности к безумию. Кроме того, Локк делает важное уточнение, объясняя то, как разум совершает ошибки. Полностью лишены способности разумно мыслить только люди с врожденным слабоумием («идиоты»). Безумцы все же обладают этой способностью, их разум не аннигилирован болезнью, они не опустились на «нулевой уровень природы». Болезнь воздействует на функциональность разума, но не наносит ему настолько грандиозный ущерб, что больного человека следует отчислить из класса разумных существ. Это важная этическая предпосылка моральной терапии.

***

Картина Робер-Флёри висела в аудитории, где в свое время читал лекции Шарко. Фрейд называл событие, изображенное художником, самой человечной революцией в истории. Как и многие, Фрейд попал под влияние мифа о Пинеле, вызволившем страдальцев из плена тьмы. Часть этого мифа – представление о профессиональном психиатрическом сообществе того времени как о корпорации садистов, наслаждавшихся жестокостью.

Нужно понимать, что кнуты и цепи при усмирении нейронетипичных индивидуумов не воспринимались в XVIII в. как кровожадное изуверство. Сейчас нас ужасают истории о пациентах больницы Бисетр, которые по 20–30 лет сидели в сырой каморке на цепи. XVIII век допускал такое обращение с теми, кто лишился человеческого облика. Такова культурная и научная (медицинская) установка того времени – психически больной теряет моральную чувствительность, потому что он уже в определенном смысле не совсем человек. Паскаль писал: «Я легко могу представить себе человека без рук, без ног, без головы, так как только опыт научает нас, что голова нужнее ног; но я не могу вообразить себе человека без мысли: это был бы камень или животное».

Если все же оставалась какая-то надежда на выздоровление, то жесткость при лечении понималась как нечто неизбежное. Это жесткость, а не жестокость. Ужас – средство против патологического возбуждения. (Ужас и моральный террор, как сказал бы полковник Курц из фильма «Апокалипсис сегодня».) Это была битва разума с умопомешательством, в которой одна воля должна пересилить другую волю. Тумаками, затрещинами, руганью и смирительными кандалами – так лечили всех, в том числе людей, с которыми в других обстоятельствах обходились весьма любезно, например сошедшего с ума короля Великобритании Георга III.

Моральная терапия не соглашается с тем, что крах интеллекта делает человека «камнем» или «животным». На практике гуманное отношение к умалишенному само по себе является формой лечения. Дружелюбная обстановка, вежливость, обходительность и доброта персонала нацелены на аффективный аспект психики. Когда «сломалась» рациональность, у субъекта остаются другие регистры взаимодействия с миром. Если не получается воздействовать с помощью интеллекта, нужно использовать такой многообещающий ресурс, как позитивное эмоционально окрашенное общение. Хорошее отношение к человеку помогает вылечиться. Доброта персонала учит больного самоконтролю, который он потерял из-за болезни. В результате пациент обучается останавливать не только собственную опасную активность, но и все симптомы болезни, в том числе галлюцинации и бред.

Изменения в условиях содержания пациентов были действительно революционными. В основанную английскими сторонниками моральной терапии больницу Ритрит однажды привезли человека, которого в другой, более традиционной больнице долгое время содержали закованным в кандалы. Из-за цепей у него чуть не сгнили конечности. Когда его посетил друг и спросил, как ему на новом месте, ответом был счастливый возглас: «Эдем! Эдем! Эдем!» [2]. Стоит отметить, что в Ритрите не более 5 % пациентов связывали смирительной рубашкой, в то время как в других больницах такого профиля ночью привязывали к кровати абсолютно всех – и буйных, и спокойных [3].

Моральная терапия исходит из того, что среда оказывает определяющее влияние на психику человека. В таком подходе просматривается совпадение с тезисами психогигиенистов XX века. Ключи к выздоровлению у тех, кто ответственен за организацию среды обитания. Они же определяют, какую обстановку считать патогенной, а какую здоровой, какое поведение надо исправлять, а какое поощрять.

***

Показателен тот факт, что Ритрит, основанный в 1796 г. Тьюком в Йорке, изначально был религиозным учреждением. Поводом для его создания стала смерть в больнице Йорка вдовы, принадлежавшей так называемому Обществу друзей. Члены Религиозного общества друзей более известны как квакеры. Британских квакеров беспокоило то, что их единоверцы, оказавшись в типичном бедламе того времени, не только становились жертвами жестокости или пренебрежения со стороны персонала, но попадали в духовно чуждый коллектив, в окружение людей, отрицавших их веру и жизненные принципы.

Поначалу в Ритрит принимали только квакеров. В первые два года существования Ритрита максимум пациентов – восемь человек. Все называли друг друга, по квакерской традиции, друзьями.

Религиозные убеждения не позволяли квакерам согласиться с тем, что безумие безвозвратно превращает человека в тварь бессловесную. Квакеры учат о Внутреннем Свете, присутствующем в каждом человеке. Если в человеке с разрушенной психикой есть Свет, то человека нельзя давить и унижать, потому что оскорбляется живущий в нем божественный Свет.

Если потерян разум, человек все равно остается человеком, потому что он не потерял способность чувствовать. Например, чувствовать доброту, которую по отношению к нему проявляют окружающие. С такой антропологической позицией квакеры мало чем отличались от христиан Средневековья, тоже отрицавших то, что душевная болезнь означает деградацию до уровня животного.

Учение о Внутреннем Свете повышало ценность субъективного религиозного опыта. Вместе с этим увеличивался риск выхода за пределы культурной нормы. Где граница между психическим расстройством и пророческой экзальтацией? Критики указывали на поведение некоторых квакеров (больных людей) и утверждали, что они так странно себя ведут, потому что все квакеры в сговоре с дьяволом. В 1660 г. была издана своеобразная книга-путеводитель по девиантному поведению квакеров – «История фанатиков с описанием их безумных выходок, нелепых поступков и жестов, способных поразить любого благоразумного христианина».

Причудливость манер некоторых квакеров приводила к тому, что их время от времени принудительно госпитализировали. Реакция общины, как показала история, была совершенно правильной. Во-первых, квакеры стали с особенной бдительностью следить за своим поведением, чтобы не дать ни малейшего повода считать их фанатиками, сговорившимися с дьяволом. Во-вторых, был создан Ритрит, корпоративная клиника, заведение для своих, потому что у чужих было некомфортно.

В XVIII в. рационалисты критиковали квакеров не за экстравагантное поведение, а за концепцию Внутреннего Света. Свифт в «Сказке о бочке» (1704 г.) подбирает для характеристики квакеров жутковатую метафору «гнилое дерево»: «Свойство гнилого дерева – светиться в темноте; во-вторых, оно полно червей… Два главных качества фанатичного проповедника: Внутренний Свет и голова, наполненная опарышами» [4].

Когда Локк дал формулу религиозного иррационализма, он имел в виду квакеров: «Это откровение, потому что они верят в него, они верят в него, потому что это откровение». Совсем как в еврейском анекдоте: «Наш раввин каждый день беседует с Богом. – Откуда ты знаешь? – Он сам говорил. – А если он врет? – Как может врать человек, который каждый день беседует с Богом?»

Но у иррационализма есть другая сторона. Недостаток ratio религиозная община компенсировала душевной теплотой и созданием благоприятного эмоционального климата.

***

Таким образом, моральная терапия в Ритрите – это лечение на основе морально-религиозных принципов квакеров. Оттенок понятия «моральный» здесь особенный. Термин «traitement moral» ввел Пинель в книге «Traité medico-philosophique sur l’aliénation mentale» (1801 г.). Сэмуэль Тьюк, внук основателя Ритрита, в книге 1813 г. использовал английскую кальку – «moral treatment». Пинель, когда говорил о моральной терапии, имел в виду эмоциональную сторону психической жизни. Тьюк имел в виду моральное чувство, т. е. его понимание слова «моральный» ближе к «нравственный», а у Пинеля «моральный» ближе к «аффективный». Хотя, когда Пинель говорит об эмоциях, он может подразумевать passion, т. е. страсти, понятие, связанное с этикой. Поэтому нельзя считать, что Пинель видел в моральной терапии исключительно работу с аффектами, вне связи с моралью.

Смена модуса обращения с пациентами, которую осуществил Пинель, была оправдана не только с позиций гуманизма. Гуманистическая установка моральной терапии сводится к тому, что страх влияет на человека хуже, чем доброта. Перенос врачебных усилий с разнообразных форм усмирения (физического ограничения) пациента на сферу эмоций происходит в то время, когда известные ресурсы медицины сходят на нет. Неэффективность всего, что делалось в лечебницах для умалишенных, признавали практически все.

Выступая перед Комитетом палаты общин в 1815 г. врач лондонского Бедлама Томас Монро говорил: «Эта болезнь не лечится» [5]. Перечислив все, чем он занимался в больнице (кровопускание, назначение рвотных и слабительных средств), он признал, что врачи из поколения в поколение делают это, следуя традиции, хотя и осознают, что никакого результата эти процедуры не приносят. Уж лучше делать что-то, чем ничего.

Наступил момент, когда врачи официально признали свое бессилие, и тогда помощью безумцам занялись неврачи. Ведь гуманное обращение не требует специальной квалификации. Чтобы относиться к человеку, как к человеку, а не как к зверю, не нужно иметь медицинское образование.

В то же время медики не хотели терять статус профессионалов с правами, которых нет у немедиков. Врачи ссылались на некую экспертную компетентность, которая есть только у них. Противники моральной терапии, а также врачи, сопротивлявшиеся внешнему, юридическому контролю над больницами, заявляли: речь идет о болезни тела, а значит, решать болен ли человек и правильно ли его лечат, может только врач. Но в реальности о природе безумия тогда никто не мог сказать ничего определенного, а приравнять его к телесным болезням можно было лишь умозрительно, отталкиваясь от философских спекуляций. Для защиты престижа медицинской экспертизы применялся дуалистический аргумент – душе нужен орган, и этот орган – мозг. Болеет мозг, и если на мозге при вскрытии нет признаков болезни, то это только потому, что наука пока не может их увидеть. Такой ход мысли в начале XIX в. помог сохранить душевнобольных в ведении медицины, предотвратив их безвозвратное переселение в идиллические пансионаты вроде квакерского Ритрита. Помогло христианско-картезианское деление человека на две половинки.

В Ритрите пытались использовать признанные в то время медицинские средства. Эффекта не было, и от них отказались. Моральная терапия, быть может, стала первым примером использования стратегии доказательной медицины в психиатрии. Авторитетные доктора говорили, что лечить надо так, как лечил Томас Монро в Бедламе: сеанс кровопускания, потом рвотное семь дней подряд, потом слабительное. Зимой этот цикл прерывался, так как в помещениях больницы становилось очень холодно. Первый врач Ритрита на практике понял, что рекомендуемое авторитетами лечение не дает ничего, кроме истощения организма.

Пинель тоже отказался от кровопусканий, которые назначались абсолютно всем, и стал использовать статистику для оценки качества лечения (процент выздоровлений, процент рецидивов). Он всерьез озаботился ятрогенными болезнями в психиатрии, а также ввел термин «полифармация», которая, по его мнению, представляет большую опасность.

Но главное, это то, что моральная терапия развенчала царствовавший в бедламах страх, считавшийся первостепенным лечебным фактором. На деле страхом в лучшем случае можно было остудить манию, но против меланхолии страх был бессилен. В Ритрите показали, как надо лечить меланхолию, и успех поразил современников. Ритрит стал образцом для всего мира, и многим новым больницам давали такое же название – Ритрит (retreat – место для уединения, убежище).

Сэмуэль Тьюк писал:

«У разумного обращения с детьми есть большое сходство с разумным обращением с душевнобольными. Как отметил Локк, «тот, кто нашел средство сохранить в душе ребенка живость, энергию и непринужденность, отвращая его в то же время от вещей, к которым тот питает склонность, и привлекая его к другим, которые ему неприятны, тот, говорю я, кто умеет примирить эти видимые противоречия, отыскал истинный секрет воспитания». В высшей степени желательно, чтобы те, кто работает с душевнобольными, обладали влиянием на их сознание; это влияние никогда не достигается суровостью и жесткостью» [6].

Таким образом, моральная терапия предлагала перенести в больницы принципы передовой педагогики. Излечение в таком контексте означает то же самое, что перевоспитание или обучение тому, как следует жить нормальным людям. Сконцентрировавшись на этой мысли несложно заметить тонкую трещину в пафосном монументе гуманизму, каким представляется моральная терапия в истории психиатрии. Пациент освобождается от физических оков, выводится из темницы, пациента больше не привязывают к кровати, но не оказывается ли он в ситуации более изощренного подавления личной свободы? Этим подозрением проникнута та работа по ревизии моральной терапии, которую проделал один из самых крупных антипсихиатров XX столетия Мишель Фуко.

***

Фуко схематизирует историю психиатрии следующим образом.

До XVII–XVIII вв. безумие есть нечто мистериальное, через опыт безумия в мир людей проникает божественная иррациональность, состояние безумия – одновременно священное и ужасное. Правда, как считает Фуко, таким его делает не сама симптоматика, а общественное положение безумца, его участие в «мистерии нищеты».

В XVII–XVIII вв. определяющей характеристикой безумия является необходимость в изоляции. Формируется спрос на явление, которое можно стигматизировать, а конкретный вид болезни или девиации, становящейся общественной проблемой, может меняться. Хозяевам дискурса нужно утверждать свою власть, и делают они это с помощью вытеснения в зону отчуждения сифилитиков, либертинов, вольнодумцев, сумасшедших.

Фуко отталкивается от представления о том, что обществу нужно «породить Чужака». И для этой цели конструируется сумасшествие. Сумасшествие – концепт, нужный социуму, никакой физиологической реальности за этим концептом нет, или же она вторична и не важна. Важна сама алиенизация, сам жест отчуждения.

Для левого философа Фуко отправной точкой в его рефлексиях является фундаментальность карательной системы, которая выполняет свои функции с помощью разных инструментов: лепрозориев, тюрем, бедламов и т. д. Социологическая теория в его прочтении истории психиатрии предшествует медицинской проблематике. Тем более что в психиатрии, как ни в какой другой медицинской специализации, естественно-научное пересекается и накладывается на социокультурное.

Для антипсихиатрического движения Фуко – идеальный пророк. Современная антипсихиатрия стоит в одном ряду с ВИЧ-диссидентством: и те, и другие доказывают, что институализированная медицина устроена так, что болезни выдумываются в угоду злобным закулисным силам. Фуко говорит то же самое, но не из чисто антипсихиатрических соображений, а следуя левому призыву выискивать в реальности признаки порабощения народных масс.

Фуко обращает внимание на то, что сумасшествие алиенизируется по тому же шаблону, что и венерические заболевания. «Полтора столетия венерики будут обитать бок о бок с умалишенными, в одних и тех же стенах; и соседство это оставит на безумных неизгладимое клеймо, которое для современного сознания станет знаком их смутного родства и обеспечит им один и тот же удел и место в одной и той же карательной системе. /…/ Безумие поселяется по соседству с грехом, и, быть может, именно поэтому неразумие на века породнится с виной: в наши дни душевнобольной ощущает это родство как свою личную участь, а врач открывает его как естественно-научную истину».

Связь греха и болезни – это общее место аскетики, это вписано в геном христианской культуры (и, быть может, не только христианской). Если «неразумие роднится с виной», то пациент понимает происходящее с ним как следствие его морального выбора. Вся традиция психодинамической терапии коренится в этой древней интуиции, связывающей страдание с моральной ошибкой.

Следующая страница в истории психиатрии открывается тогда, когда к началу XIX века оформляется тренд в сторону медикализации безумия. Это хорошо отражается на условиях жизни больных людей и способствует укреплению статуса психиатрии. Но, предупреждает Фуко, безоговорочно хвалить моральную терапию за гуманизацию нравов никак нельзя. Пинель, Тьюк и их единомышленники построили светлую, ажурную, но весьма устойчивую систему подчинения и репрессий. Пациенты парижских больниц, которых, согласно мифу, Пинель выводил из камер-одиночек на белый свет, не были жертвами репрессий. Их просто не считали людьми и исключали из социума. Социальные технологии усложнились, и начались невидимые репрессии. Душевнобольные, возвращенные в сообщество людей, по-прежнему остаются рабами чужой воли. Они больше не хищники, они – одомашненные животные.

Вместе со статусом человеческого существа пациенты обретают то, чего лишены животные. «Проблематика безумия, – пишет Фуко, – сместилась в направлении вменяемого субъекта и обращаемых к нему вопросов». Обращаться с человеком по-человечески означает не только отказ от грубости. Человеческое общение подразумевает отношения ответственных субъектов, и теперь пациент, фактически выведенный из подземелья, символически вводится в зал суда.

Поведение зверя объясняется природой зверя. Человек, поднятый с «нулевого уровня природы», возвращается в культуру. Но какова эта культура? Нет ли в этой культуре замаскированных механизмов подавления, скрытых цепей, сковывающих не тело, а личность? Если ставить вопрос таким образом, то понятно, почему гуманизаторский прорыв моральной терапии вызывает подозрение у левых социальных философов типа Фуко. Если физическая терапия XVIII века (безнадежное чередование рвотного и слабительного) имела дело с «невинным детерминизмом», то моральная терапия взялась за лечение «провинившейся свободы». Педагогической (читай репрессивной) психиатрии нужно было отделить телесность от субъекта, чтобы взвалить на субъект вину. Сразу повысилась востребованность концепции души.

Фуко обвиняет моральную терапию в утончении техники насилия:

«Лечебница эпохи позитивизма, заслуга создания которой приписывается Пинелю, – это не пространство свободы, где наблюдают больных, ставят им диагноз и проводят терапию; это пространство правосудия, где человека обвиняют, судят и выносят ему приговор и где освобождение достигается лишь через перенос судебного процесса в глубины собственной психологии, т. е. через раскаяние. В лечебнице безумие будет наказано – пусть даже вне лечебницы оно становится невинным. Отныне безумие надолго, во всяком случае до наших дней, заточено в тюрьму морали».

Получается, что отнюдь не только картезианский дуализм виноват в двойственности психиатрии, до наших дней не определившейся с тем, что она лечит: тело или душу, мозг или сознание. У этой проблемы могут быть не только философские, но и социологические истоки, а именно – «практика карательных мер». Сначала властным инстанциям понадобилась точка приложения «карательных мер», потом, как ответ на эту потребность, появилось представление о субъекте, который виноват в своей болезни. Эта «виноватость» не лечится кровопусканием, рвотным и слабительным. С виноватым человеком можно работать только морально. Потому что это человек, а не зверь, сказал бы Пинель. Потому что только человеку можно внушить вину за свое страдание, сказал бы Фуко. И Пинель, между прочим, это понимал, называя главным профилактическим средством против меланхолии следование законам морали.

Если понятие вины получает такой вес в теории психопатологии, то почему бы не помещать больных в тюрьму как преступников? Показательно, как Фуко формулирует этот вопрос:

«Следует ли в таком случае обращаться с безумными так же, как с прочими заключенными, поместив их в тюремную структуру, или же с ними надо обходиться, как с одинокими больными, создав вокруг них своего рода квазисемью? Как мы увидим, Тьюк и Пинель сделали и то и другое, задав архетип современной психиатрической лечебницы».

Спорно то, что современная больница (в XXI веке) соответствует такому описанию, и так же спорно, что во времена Фуко, в 1960-х гг., больница была тюрьмой/квазисемьей. Интересно то, что для Фуко, как для левого радикала, семья стоит в одном ряду с тюрьмой. В соответствии с Манифестом коммунистической партии Маркса (1872 г.), семья понимается им как буржуазный институт, несущий на себе проклятье капиталистической эксплуатации. Предположу, что гомосексуал Фуко видел в традиционной семье (мужчина+женщина+дети) репрессивный институт и карательную практику. С такой точки зрения то, что сделали Пинель и Тьюк, нельзя называть гуманизацией. Перемещение человека из тюрьмы в семью – это не освобождение, а смена формата подавления.

Ритрит удаляет от городского шума, приобщает к ритмам природы, очищает ум от загрязненности культурой. Квакеры делали то, что делают многие современные программы «реабилитации» – они откатывали социальную программу человека к состоянию бэкапа, туда, где нет культурных осложнений и искусственности, а есть только чистота семьи и экологически безупречная среда обитания (по принципу, чье авторство приписывают художнику Поленову: «Лучшие лекарства – чистый воздух, холодная вода, пила и топор»). Для Фуко это дурной руссоизм, подозрительный проект, иницируемый в буржуазном обществе в интересах буржуазии.

***

Итак, больных людей перевели из «зверинца» в «нравственную тюрьму». Фуко формулирует эту мысль так: «Безумец в XIX в. станет фигурой детерминированной и виновной одновременно; его несвобода в большей мере проникнута идеей проступка, чем свобода безумца классической эпохи, нетождественного себе самому».

С позиций биологической психиатрии, слабости моральной терапии объясняются тем, что она отталкивается от социальных, а не биологических фактов. Отсюда навязчивая моральная индоктринация и построения типа здоровый=добродетельный=полезный для общества/государства.

Рассматривать индивидуума в социальной оптике, прекратить расчеловечивание больного – это было прогрессивно, потому что вело к улучшению условий жизни несчастных людей. Но Пинель не только разрубил цепи, он еще и положил кирпич в фундамент той психиатрии, которая занимается коррекцией социального портрета члена общества, а не работой с биологическим изъяном.

Позиции моральной терапии в XIX в. ослабели под натиском теории вырождения. До того, как Пинель и Тьюк были прославлены в чине великих реформаторов общественного здравоохранения, моральная терапия успела навредить там, куда она пришла с программой улучшений. В последней трети XIX в. бедламы превратились в концентрационные пункты для всех аутсайдеров, не вписавшихся в социальную норму: психически больных, неизлечимых сифилитиков и преступников. Общество послушалось психиатров, учивших о целительной силе моральной терапии, и стало скидывать социальный балласт в бедламы.

Наступил момент, когда стало ясно, что идеи Ритрита работают, мягко говоря, не всегда. Например, в тех случаях, когда болезни передаются по наследству. И тогда очень кстати пришлась теория вырождения, которая оправдывала бедламы тем, что единственное, что можно сделать – изолировать дегенератов и не давать им размножаться.

В истории медицины моральная терапия оказалась окружена двумя крайними материалистическими системами. До моральной терапии преобладало представление о том, что лишенное разума тело идентично камню или животному. После моральной терапии флаг подняли сторонники теории вырождения. Обе системы выделяются на фоне моральной терапии с ее домашним уютом, буколическим спокойствием Ритрита и мягкостью манер медперсонала. Однако не нужно быть левым радикалом или антипсихиатром, чтобы согласиться с тем, что моральная терапия – это не только шаг цивилизации от боли к утешению, но и программа с долговременными негативными последствиями, не теряющими силу в наши дни.

***

1. Herman Boerhaave. Boerhaave’s aphorisms: concerning the knowledge and cure of diseases. 1735. P. 324.

2. Tuke D. Chapters in the History of the Insane in the British Isles. 1882. P. 120.

3. Ibid, p. 139.

4. The Works of D. Jonathan Swift, Volume 9, 1752. p. 26.

5. Scull A. Social Order/Mental Disorder: Anglo-American Psychiatry in Historical Perspective,1989. P. 133.

6. Tuke S. Description of the Retreat. 1813. P. 95.