Утверждение, что мы легче приспосабливаемся к точному знанию, нежели чем к неопределенности, как нельзя лучше подходит к случаю генетического тестирования. Анализ ДНК может как уменьшить, так и увеличить субъективное ощущение неуверенности в будущем. Во-первых, давайте выясним, как генетическое тестирование может снизить чувство неопределенности. Рассмотрим случай Аннеке Ван Кирк. Недавно вышедшая замуж Аннеке начала замечать все более странное поведение у своего мужа. Он стал чаще суетиться. Временами бродил взад-вперед по дому, иногда резко дергаясь. Нередко на его лице возникали странные гримасы. Мужчина постоянно жаловался на приступы головокружения и стал крайне невезучим, однажды даже случайно поджег себя. Будучи любящим мужем, иногда он становился необычайно грубым, разражался злобными тирадами и вслух принижал окружающих. Однажды супруг Аннеке изуродовал ее ценную коллекцию книг по непонятным причинам. Он надолго замыкался в себе и молчал. Потом мужчина перестал мыться и ухаживать за своим телом. Он стал настолько не от мира сего, что даже не посетил Аннеке в больнице после рождения дочери. Затем его состояние ухудшилось, его начало сильно трясти, и у него начались неконтролируемые мышечные спазмы. В конце концов, мужчина больше не мог контролировать свои мышцы и оказался прикованным к больничной койке, где умер спустя несколько лет в 55.

Муж Аннеке, легенда фолк-музыки Вуди Гатри, страдал от деструктивных симптомов хореи Гентингтона. Это страшное заболевание имеет очень простые и понятные генетические причины. В гене HTT, расположенном в четвертой хромосоме, есть серия из трех нуклеотидов, содержащих соответственно азотистые основания цитозин – аденин – гуанин (CAG). Аминокислота глутамин постоянно повторяется внутри гена (то есть CAGCAGCAGCAG). У большинства эта последовательность воспроизводится не более 35 раз, и для них число повторов, кажется, не имеет никаких биологических последствий. У других людей эта последовательность может быть повторена от 36 до более чем сотни раз. Если количество повторов настолько велико, ген производит мутированную форму белка хантингтина. Это практически наверняка приведет к болезни Гентингтона, если носитель проживет достаточно долго. Чем больше число повторяющихся троек, тем более вредным становится мутированный белок, который накапливается в течение жизни человека. В конечном счете он начинает убивать нейроны в головном мозге. Количество повторов серий в вашей ДНК можно использовать как часы (с 95 %-ной точностью): если у вас 41 повторение, вы столкнетесь с болезнью Гентингтона в 75 лет; 45 повторений приведут к болезни в 55 лет, а с 50 повторениями вы не будете страдать от заболевания только до своего 50-го дня рождения. Заболевание выходит на сцену точно в тот момент, когда оно получает стимул, обусловленный генами. Совершенно неважно, чем вы занимались до этого: рьяно занимались спортом, избегали глютена, регулярно проходили осмотры или разгадывали судоку каждый день. В случае с хореей Гентингтона работает генетический переключатель, в отличие от других заболеваний, зависящих от сложной сети причин. Это тот редкий случай, когда можно получить точное предсказание.

Предположение болезни Гентингтона особенно мучительно с точки зрения психологии, потому что это одно из немногих известных науке заболеваний, которое является «полностью доминантным» в терминах Менделя. Неважно, у вас одна копия гена, отвечающего за развитие хореи Гентингтона, или две, последствия будут одинаковые. Это значит, что, если у одного из ваших родителей есть соответствующий ген, вероятность его унаследовать составляет для вас 50 %. Поскольку это болезнь с полной пенетрантностью и лечения от нее нет, обладание мутированной аллелью равносильно смертному приговору. В молодости Вуди Гатри наблюдал, как его мать страдает от симптомов, которые появились у него спустя 30 лет. Две его дочери Гвендолин и Сью унаследовали это заболевание. Генетический статус еще троих детей музыканта остается неясным, так как все они погибли молодыми при несчастных случаях. В то же время оставшиеся три ребенка, в том числе и сын Арло, тоже фолк-музыкант, вероятно, унаследовали нормальную аллель. Болезнь Гентингтона – один из тех редких случаев, когда гены реально ведут себя как сущности и становятся единственной причиной состояния, повлиять на которое нельзя. Если ваш родитель является носителем такого гена, то перед вами возникнет самая мучительная альтернатива, которую только можно себе представить, – 50/50 заболеете вы или будете полностью здоровы. Ситуацию ухудшает то, что люди с хореей Гентингтона обычно не проявляют никаких симптомов до тех пор, пока не достигают возраста, когда у них самих уже есть дети. Положительный анализ означает, что не только вы столкнетесь с перспективой развития симптомов, но и ваши дети тоже рискуют унаследовать заболевание. Хорея Гентингтона оправдывает свой неофициальный титул «самой жестокой болезни».

При таких страшных обстоятельствах пожелали бы вы пройти ДНК-тестирование, если, как и Вуди Гатри, имели бы шанс унаследовать смертоносные гены вашей матери?

Нэнси Векслер думала, что хочет. Девушке было 23, когда мать заболела хореей Гентингтона. Она столкнулась с безжалостной реальностью, где и над ней, и над ее сестрой повис дамоклов меч болезни. Она мечтала о возможности пройти тест на болезнь и устранить неопределенность. Несмотря на недостаточную подготовку в области генетики, ограниченную вводным курсом биологии на последнем курсе колледжа, Нэнси посвятила жизнь пониманию влияния генов на хорею Гентингтона. Она сосредоточила свои усилия на берегах озера Маракайбо в Венесуэле. Этот регион пережил времена изоляции и имеет обширную историю браков между родственниками. Одна из родоначальниц поселения, крайне плодовитая женщина с подходящим именем Мария Консепсьон, также являлась носительницей смертельной мутации. Когда Нэнси приехала на озеро Маракайбо в 1979 году, то нашла самую большую известную популяцию носителей гена хореи Гентингтона в мире: 371 человек с заболеванием и 3600 человек с риском появления болезни. Проклятие семьи Векслер оказалось в образцах крови потомков Марии Консепсьон. Нэнси обнаружила повторяющуюся последовательность нуклеотидов CAG, которые являются причиной заболевания. В результате появился первый диагностический тест, способный предсказать болезнь Гентингтона. Перед появлением теста опросы показывали, что примерно две трети людей с биологическими родственниками, страдающими от хореи Гентингтона, заинтересованы в том, чтобы пройти тест. Как только точный анализ стал доступным в 1993 году, его драматическая психологическая составляющая проявилась в полной мере. Только 10–20 % людей, имеющих риск развития болезни, прошли тест. Даже сама Нэнси Векслер отказалась от анализа. Она сказала: «Допустим, мне известно, что со мной будет. Если я ложусь спать каждый день с мыслью, что умру от болезни Гентингтона, знаете ли вы, зачем мне вообще вставать по утрам?»

Методов лечения болезни Гентингтона не существует. Все, что делает тест, – дает знание, причем в чрезвычайно жестокой и безжалостной манере. Несомненно, он уменьшит неопределенность. Значит ли это, что психологическое состояние людей, которые рискуют иметь соответствующий ген, улучшится, если они пройдут тест? Те, кто отказывается от анализа, обычно настроены более пессимистично по отношению к своим перспективам, чем те, кто его сдает. Возможно, они уже начали замечать ранние признаки болезни у себя или у родственников. Решение не проходить генетический тест позволяет людям сохранить надежду на то, что они уклонились от генетической пули.

Но надо помнить: неопределенность относится к ситуациям, к которым люди не способны полностью адаптироваться. Исходя из этого, можно предположить, что лучше получить ответ, причем любой, нежели заточить себя на всю жизнь в тюрьму неопределенности. Одно классическое исследование проверило эту гипотезу на примере хореи Гентингтона. В первые годы после появления тест на определение соответствующего гена не давал точных ответов. Результаты часто были неоднозначными и не несли никакой информации для участников об их собственных рисках. Эту недоработку использовали, чтобы выявить психологические последствия тестирования. Все участники исследования вызвались сделать тест на хорею Гентингтона, но приблизительно треть испытуемых получила неубедительные результаты. Для оставшихся двух третей анализ оказался более точным. Почти половину из них ждали плохие новости. Существовала большая вероятность того, что у них мутированная аллель, наличие которой однажды приведет к развитию заболевания. Другую половину обрадовали известием, что их шансы иметь мутированную аллель крайне малы и им больше не придется беспокоится об этом. Как участники отреагировали на такие результаты теста? Последующее наблюдение спустя неделю после получения результатов показало: получившие отрицательный результат, были более счастливыми, чем те, у кого подтвердилось наличие гена болезни. И это неудивительно. Но еще одно исследование, проведенное через год, продемонстрировало интересную тенденцию. Счастье тех, кто получил хорошие результаты, по большей части испарилось со временем, и горе людей с подтвердившимся риском болезни притупилось. Так что спустя год благополучие участников из этих двух групп стало сопоставимым. Но люди из третьей группы, анализ которых оказался неточным, находились в плохом психологическом состоянии даже через год. С точки зрения благополучия они чувствовали себя гораздо хуже, чем те, кто получил конкретный результат, плохой или хороший.

Обретение уверенности в плохом или хорошем позволяет человеку достичь фиксированной точки в своей психологической реальности. Обретя почву под ногами, вы начинаете понимать ситуацию, а потом медленно примиряться с новым знанием. Напротив, неизвестность влечет постоянные психологические затраты: вы никогда не обретете покоя, если все время ждете, что сейчас придет ваша очередь. Конечно, важно отметить: речь идет о среднестатистической реакции людей. Но всегда остается вероятность, что некоторые не покажут этой типичной модели адаптации к результатам анализа. Более того, возможно, кто-то будет настолько травмирован плохими результатами теста, что сделает что-нибудь радикальное, например совершит самоубийство. Хотя ничего подобного не произошло ни с одним участником исследования. В целом, однако, в тех редких случаях, когда поведение генов можно предсказать, тестирование способно обеспечить чувство уверенности, которое позволит адаптироваться к реальной ситуации.

Но что делать в случаях, когда поведение генов не так легко предсказать? Помните, что большая часть заболеваний появляется вследствие сложной сети влияний, генетических и других. В этих условиях генетический тест дает лишь очень ограниченные оценки вероятности. В отличие от анализа на хорею Гентингтона, генетическое тестирование для большей части болезней не дает никаких точных ответов на вопрос, будете ли вы болеть ими.

Важно помнить, насколько по сути неопределенными являются результаты тестов компаний, занимающихся расшифровкой генома для клиента. Эта туманность снижает пользу анализа. Одна из причин субъективной неопределенности его результатов состоит в том, что тесты говорят на языке вероятностей. Например, мой ДНК-тест показал 32 %-ный риск развития болезни Паркинсона. Проблема информации такого типа в том, что мы плохо представляем себе природу вероятностей – понять ее на интуитивном уровне невозможно. У студентов часто возникают проблемы с этим. Даже доктора иногда допускают грубые ошибки в толковании вероятностной информации. Некоторые участники исследования 2012 года не могли разобраться, что к чему в результатах их ДНК-тестов. Например, одной женщине сообщили о 30 %-ном повышенном риске возникновения определенной болезни. Она ответила: «Я думаю, что это значит: я на 30 % вероятнее получу это, чем другие, или мой риск в три раза больше, чем у остальных? Эти отдельные цифры значат для меня очень мало». Некоторые люди просто переводят эти оценки вероятности в двоичный формат, то есть просто думают о равновозможности того, будет развиваться болезнь или нет. И это в корне неверно для большей части генетических рисков. Из-за сложности, изначально присущей вероятностному мышлению, получение информации о рисках может сильно повысить субъективное ощущение неопределенности. Например, до получения результатов генетического теста я никогда особо не думал о раке простаты. Но они показали повышенный генетический риск этого заболевания, и теперь в моей голове будто прожектор светит прямо на это понятие. Едва услышав выражение «рак простаты», я вспоминаю, что нахожусь в группе риска этого заболевания. Тем не менее это просто довольно-таки призрачная вероятность. Проценты говорят об отношении к среднему значению выборки и практически ничего – о конкретном случае. Моя личная ситуация – самая важная для меня – остается такой же неопределенной, какой была до генотипирования. Но результаты теста выдвинули эту неясность в моем сознании на первый план.

Неопределенность, сопряженная с установлением рисков генетических заболеваний, часто усугубляется тем, что для большей части людей вероятность получения основной массы заболеваний, выявляемых генетическим тестированием, к счастью, ничтожно мала. Например, мой 32 %-ный повышенный риск развития болезни Паркинсона кажется существенным. Но это означает, что абсолютный риск развития болезни равен 2,1 % в отличие от среднего риска по популяции 1,6 %. Стоит ли волноваться из-за такого уровня риска? Я очень хорошо могу обрисовать для себя неудачу в генетической лотерее и развитие заболевания, но так может и любой другой. Тем не менее мои шансы не так сильно отличаются от среднестатистических. Очевидная польза ДНК-тестирования снижается, когда мы имеем дело с вероятностями, которые далеки от конкретности. Например, когда женщины, решившие сделать генетический анализ на определение риска возникновения рака груди, узнали, что предложенный тест не слишком точный, то потеряли к нему интерес. Нам нужен оракул, который говорит с уверенностью, а не на языке слабых вероятностей.

Информация о генетических рисках, предоставляемая геномными компаниями, обычно имеет небольшое значение, потому что связь между каждым геном и каждым ассоциированным с ним заболеванием обычно крайне слабая. Сеть влияний на большую часть заболеваний неизмеримо сложна. Возьмем результаты теста на болезнь Паркинсона у меня. Согласно им я нахожусь в зоне риска относительно развития этого заболевания. Но подавляющее большинство факторов, позволяющих прогнозировать болезнь, не покрывается генетическим анализом. В среднем только четверть вариантов развития этого состояния можно отнести на счет генетических причин. Причем тесты дают оценку рисков только доли этих генетических факторов (хотя в зависимости от того, насколько специфические мутации задействованы, предсказательная ценность анализа может быть гораздо более высокой). Можно провести аналогию с туристом, отправляющимся в отпуск в новое место и пытающимся понять, брать ли с собой зонт, на основе единственной доступной информации в виде прогноза погоды из прошлогоднего выпуска газеты. Этот прошлогодний прогноз, возможно, лучше, чем полное неведение, но все равно обладает слишком маленькой предсказательной силой.

Хотя для большинства заболеваний можно определить так мало генетических рисков, что генетическое тестирование является малопригодным, есть исключения. Мой дед страдал от одного из них, и это отпечаталось в большей части моих воспоминаний о нем. Я до сих пор сожалею о том, что сделал однажды – не смог отказать деду в просьбе покататься на велосипеде. Но мне было только 14, а он хотел показать, что до сих пор может управлять велосипедом. И я не смог отказать дедушке. Проблема заключалась в том, что ему было 80 лет и он уже несколько лет страдал от болезни Альцгеймера. Я неохотно дал деду свой велосипед и смотрел, как он едет вниз по улице. И доказывает своим примером, что невозможно разучиться кататься. Все было хорошо, пока дед не попытался слезть. Его нога застряла в верхней перекладине, и он упал прямо рядом со мной, сломав себе руку. На следующий день он гордо подошел ко мне и, демонстрируя руку, сказал: «Смотри! Уже лучше!» – «Но дедушка, – ответил я, указывая на его гипс, – это другая рука».

В глазах деда, когда он посмотрел на свою сломанную руку, промелькнуло такое отчаяние, будто он только тогда понял, насколько потерял разум. Это навсегда оставило след в моей памяти. Я все время беспокоился, что однажды в моем взгляде появится такая же душевная боль. Я много думал о дедушке, когда открывал результаты генетического тестирования из 23andMe. Это потому, что самым сильным единственным генетическим предиктором распространенного заболевания является связь между геном APOE и риском болезни Альцгеймера. Как писал Роберт Грин, «только этот фактор повышает ваш риск таким достоверным образом, что гипотетически это может иметь значение для конкретного человека». У людей европейского происхождения с двумя копиями аллели ε4 гена APOE риск развития болезни Альцгеймера примерно в девять раз выше, чем у среднестатистического человека (корреляция между генетическими вариантами и болезнью Альцгеймера зависит от этнической принадлежности так же, как и для большей части других состояний). Это необычайно сильное влияние одного гена на распространенное заболевание. Что еще хуже, в настоящее время нет никакого известного способа сократить риск болезни Альцгеймера или изменить ее течение. Поэтому важно узнать свой статус APOE и предупредить интенсивность этого явления. В 23andMe вам сначала нужно прочесть заявление об отказе от ответственности компании и разблокировать защищенный файл, чтобы посмотреть, какие варианты APOE есть у вас. Среди первых людей, чей геном полностью расшифровали, были один из первооткрывателей ДНК Джеймс Уотсон и психолог Стивен Пинкер. Эти два человека попросили исключить их APOE-статус из результатов генетического тестирования. И оба настояли только на этом единственном удалении. «Я подсчитал, что на сегодня экзистенциального ужаса мне вполне достаточно», – объяснил Пинкер New York Times свое решение. Буду ли я сожалеть до конца дней о том, что открыл свой APOE-статус?

Степень деменции моего деда в последние годы была настолько сильной, что я всегда думал: она должна иметь какую-то серьезную генетическую основу. Виной было наивное предположение, что генетические риски должны быть пропорциональны тяжести симптомов. С большой тревогой я перешел по ссылке, зная, что никогда больше не смогу скрыть от себя результаты. И, к своему приятному удивлению, узнал, что у меня нет ни одной копии аллели ε4 гена APOE. Это самое знаменательное откровение моего генотипирования, и я определенно почувствовал облегчение, когда узнал, что не являюсь обладателем пары вредных аллелей. Но, как выяснилось позднее, их не было и у моего деда. Мой отец тоже недавно сделал ДНК-тест, и у него также нет копий проблемной аллели ε4 гена APOE. Так что мой дед мог иметь как максимум одну из этих аллелей. Если у него была одна копия аллели ε4, то его генетический риск развития болезни Альцгеймера примерно в 1,65 раза превышал средний. То есть для моего дедушки вероятность заболеть составляла 12 %, тогда как в среднем по популяции – 7,2 %. В действительности, несмотря на сильную связь между аллелью ε4 и риском развития Альцгеймера по сравнению с другими распространенными заболеваниями, великое множество людей с аллелью ε4 болезнь обходит стороной, а примерно у половины больных нет проблемной аллели. Для распространенных заболеваний связь между одним геном и состоянием обычно крайне слаба. Даже пугающий пример гена APOE и болезни Альцгеймера далек от явной детерминированности.

Связь между одним геном и распространенными заболеваниями, как правило, настолько слаба, что любая сильная моногенная связь с определенным заболеванием приведет к другим генам и сопряженным с ними болезнями. Причина в том, что болезнь становится менее распространенной в последующих поколениях из-за естественного отбора: потомство тех, у кого есть вредный ген, вряд ли выживет. Напротив, распространенные заболевания обычно обусловлены сложной сетью генетических, эпигенетических причин и факторов окружающей среды, которые возникают в течение развития. Они исключают все простые объяснения и не поддаются даже простым тестам. Например, генетика шизофрении изучена больше, чем механизм наследования других ментальных расстройств. Мы знаем, что это подрывающее здоровье состояние легко передается потомкам. Только у 1 % популяции развивается шизофрения. Но люди, у которых есть кузен(ина) с шизофренией, с вероятностью 2 % заболеют. Те, у кого больны брат или сестра, имеют 9 %-ный риск. У людей, чей идентичный близнец страдает от шизофрении, риск развития болезни составляет 48 %. Несмотря на это явное доказательство наследования, полногеномный поиск ассоциаций установил более чем сто общих генетических маркеров, которые связаны с шизофренией. Журналист New York Times Николас Уэйд назвал этот результат «историческим фиаско, Перл-Харбором исследования шизофрении». С такой сложной сетью крайне слабых генетических связей трудно представить, что мы когда-нибудь сможем полностью понять генетическую основу этой болезни.

Такой итог соответствует общей тенденции полногеномных исследований. Обычно они обнаруживают сложную сеть необычайно маленьких связей. Поэтому до сих пор эти изыскания не особенно способствовали расширению наших возможностей лечить заболевания. Были проведены сотни исследований по полногеномному поиску ассоциаций, и их результаты использовались биотехнологическими компаниями для оценки рисков конкретного человека. Но сведения о вероятностях развития заболеваний, предоставляемые этими фирмами, навлекают на себя все больше критики. Генетик Дэвид Гольдштейн называет такие оценки риска «рекреационной геномикой» и «информацией, которая имеет малую или – во многих случаях – отсутствующую клиническую значимость». Генетик Тьерри Фребург заявляет: вопреки истории с Джеффри Галчером и его риском возникновения рака простаты, «нет никаких доказательств того, что “положительные” ДНК-тесты, базирующиеся только на скрининге распространенных генетических вариаций, требуют дальнейших исследований и что на основании них отдельным людям должны предоставляться медицинские льготы». Крейг Вентер, сыгравший важную роль в первой расшифровке генома человека, пошел еще дальше и назвал все это бесполезной информацией. В некоторых случаях результаты общегеномных исследований предсказывают появление болезни не лучше, чем старомодное изучение семейной истории пациента.

Есть еще одна проблема с оценками генетических рисков. Поскольку многие генетические варианты влияют на возникновение болезни, предсказание рисков человека требует от вас каким-то образом соотнести эти риски заболеваний с разными генетическими маркерами. Но как это сделать? Как подсчитать генетический риск возникновения у кого-то, скажем, болезни Крона, если у него присутствуют 11 из 70 вариантов, для которых выявлена связь с возможностью этого состояния? Вовсе неочевидно, как индивидуальные риски полимерных генов соединяются, чтобы повлиять на общую вероятность развития заболевания. Генетик из Стэнфорда Томас Квертемус на вопрос «Знаем ли мы, как комбинации генов влияют на риски?» отвечает более категорично: «Однозначно нет». Это не останавливает геномные компании, ориентированные на потребителей, и они продолжают предлагать крайне специфические оценки риска для сложных заболеваний. Например, 23andMe перемножает отношения рисков для всех подходящих генов, чтобы дать особо специфическую оценку риска появления каждого заболевания. Но правильно ли думать, что фактор риска каждого отдельного гена независим от других генов (что предполагают такие вычисления)? И, помимо этого, есть еще одни вопрос: как решить, факторы риска каких единичных генов включать в вычисления? Во-первых, разные исследования находят разные группы генов, которые вовлечены в развитие какой-либо болезни. Не может не беспокоить, что совпадений между разными полногеномными исследованиями генетических ассоциаций слишком мало. Таким образом, в зависимости от выбранной компании, проводящей генетическое тестирование непосредственно для потребителей, решения относительно того, какие гены следует включить в этот тест, будут существенно разниться. Во-вторых, разные исследования определяют разные факторы риска еще и потому, что опираются на разные популяции: связь между исследуемым геном и заболеванием часто сильно различается, скажем, у японцев и финнов. Верно ли брать в расчет оценки риска из исследования, которое провели на образцах финнов, если вы выходец из Британии? Вдобавок более поздние исследования иногда не могут найти генетических связей, обнаруженных в более ранних тестах. Совершенно неясно, как учесть при подсчетах эти ранее найденные связи. Общего мнения по этим вопросам еще не достигнуто, и ученым приходится выходить из ситуации разными извилистыми путями.

То, как совмещать факторы генетического риска в случае с полимерными генами, не только проблема статистики. Выбранный подход влечет драматические последствия в подсчете оценок риска. Печальная реальность генетического тестирования такова, что разные компании зачастую предоставляют совершенно разные описания ваших рисков получения заболевания. Например, журналистка New York Times Кира Пейкофф сделала ДНК-тест в трех разных компаниях. 23andMe сообщила женщине, что больше всего ей следует опасаться псориаза и ревматоидного артрита. Но, судя по результатам анализа Genetic Testing Laboratories, эти два заболевания лежат для нее в самой низкой зоне риска. Аналогично журналист Sunday Times Ник Флеминг получил от 23andMe заключение, что риск развития эксфолиативной глаукомы у него в 3,6 раза выше, чем в среднем. В то же время, согласно результатам теста deCODEme, риск развития у него заболевания на 91 % ниже среднего значения. Такой тип конфликта между оценками рисков вовсе не редкий. В одном исследовании одни и те же люди прошли генотипирование в различных компаниях. Разные фирмы по-разному оценили риски для каждого заболевания. Более того, в случае с одной третью болезней их прогнозы находились в прямом противоречии друг с другом: одна компания предсказывала повышенный риск развития заболевания у определенного человека, в то время как другая говорила о пониженном. В полученных результатах было не больше согласованности, чем в случае с визитами к двум гадалкам. Разные оценки рисков служат прочным доказательством того, что индустрия расшифровки генома для потребителей сильно преувеличивает достоверность результатов тестов для своих клиентов.

Мой опыт тестирования в 23andMe и Gentle также отличался противоречивой информацией. В 23andMe мне сообщили: из более чем ста заболеваний, для которых у компании есть специальные тесты, я нахожусь в зоне повышенного риска для одной трети. Вероятность развития другой трети болезней была пониженной. Мой риск для оставшейся трети заболеваний оценивался как средний. Напротив, тест компании Gentle показал, что число болезней, риски развития которых у меня превосходят средний показатель, в общем итоге равно нулю. Нулю! Количество заболеваний с риском развития ниже среднестатистического тоже оказалось равным нулю. Похоже на ошибку. Как такое возможно? Тогда я спросил у генетического консультанта Gentle конкретно о моем повышенном генетическом риске возникновения рака простаты, болезни Паркинсона, меланомы и всех остальных состояний, которые отметила компания 23andMe. Она сказала, что компания считает невозможной точную оценку рисков этих распространенных заболеваний в настоящее время. Gentle обнаружила те же генетические варианты, что и 23andMe. Не было никакой очевидной разницы между актуальными генетическими результатами. ОНП, связанные с ДНК-чипом, который использовала 23andMe, во многом совпадали с ОНП, выявленными в ходе полного секвенирования экзома компанией Gentle. В обоих исследованиях были получены одни и те же данные – они просто по-разному интерпретировались. Gentle понимала, что нет достаточного научного подтверждения, чтобы предложить мне сколько-нибудь точный прогноз для этих распространенных заболеваний. Но как же тот факт, что у меня нет проблемной аллели ε4 гена APOE? Разве это не значит, что вероятность развития болезни Альцгеймера у меня ниже, чем у среднестатистического человека, учитывая относительно высокую предсказательную силу этой аллели? Консультант Gentle объяснила, что в случае с болезнью Альцгеймера мой тест означал лишь отсутствие плохих новостей. Компания его считает типичным, среднестатистическим риском.

Очевидно, что расчеты, выполненные компаниями 23andMe и Gentle, привели к сильно различающимся результатам. По данным 23andMe, у меня много причин для беспокойства. Я сильнее, чем большинство людей, подвержен риску удручающе длинного списка заболеваний. Но мне также очень приятно чувствовать облегчение при виде длинного списка болезней, развитие которых у меня маловероятно. Впрочем, намного более исчерпывающее полное секвенирование экзома Gentle показало, что риск заболеть всеми распространенными заболеваниями для меня находится в пределах нормы. Эти две компании прочитали один и тот же генетический текст и рассказали две совершенно разные истории. Как будто я стою между свидетелями Иеговы с одной стороны и католиками – с другой, и они дают мне противоположные духовные наставления, основанные на их интерпретациях Библии. И мы относимся к нашим геномам как к Священному Писанию. Надеемся, что наши геномы содержат абсолютную истину о нас самих, и ждем от геномных компаний раскрытия этих сущностей. Но в конечном счете, когда мы говорим о распространенных болезнях, от которых умирает большинство людей в мире, гены совсем не похожи на сущности. Они лишь часть изначально сложной сети взаимодействующих факторов. В результате точные оценки риска невозможны, по крайней мере при нашем нынешнем уровне знаний. «Хрустальный» шар предсказателя слеплен из грязи.

Вы, конечно же, не услышите об этом от большей части геномных компаний. Многие из них продолжают рекламировать нереально оптимистичные преимущества для здоровья, которые дают тесты ДНК. В одном из своих исследований Счетная палата США обнаружила несколько «вопиющих примеров обманчивой рекламы» ориентированных на потребителя геномных компаний. Они в числе прочего утверждали, что тестирование поможет определить, в каком виде спорта ребенок будет более успешным. Иногда прогнозы риска составлялись как диагнозы. Кроме того, эти фирмы продавали добавки, которые якобы могли восстановить поврежденную ДНК. Размышляя о научной обоснованности этих обещаний, генетик Джеймс Эванс сказал: «…утверждения, что расшифровка генома якобы представляет собой руководство к вашему медицинскому обслуживанию, не более чем обман. Лаборатории, которые утверждают (или подразумевают), что они делают тесты, полезные для медицины, нужно подвергнуть критике. Их деятельность должна быть прекращена».

С учетом очевидного несоответствия между погрешностями, неточностями оценок генетического риска и чрезмерно оптимистичными обещаниями, которые дали несколько компаний, неудивительно, что вмешалось Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). В 2013 году оно разослало предупредительное письмо крупнейшим геномным компаниям, включая 23andMe, в котором потребовало прекратить предоставлять информацию о рисках для здоровья в Соединенных Штатах. FDA рассматривает информацию о генетических рисках, которую предоставляет 23andMe, как медицинскую услугу. Управление обеспокоено потенциальной неточностью как генотипирования (например, тест может показать, что у кого-то есть вредный вариант гена APOE, неправильно идентифицировав эту вариацию), так и оценки риска (возможна ошибка при расчете вероятности болезни Альцгеймера). Более того, FDA озабочено тем, что люди могут неправильно понимать результаты тестирования и будут принимать решения, изменяющие их жизнь. Такие как профилактическая мастэктомия (удаление молочных желез) Анджелины Джоли после получения потенциально неточного результата теста относительно гена BRCA1. Решение FDA было спорным. Некоторые утверждали, что доступ к информации о своих генах является правом каждого. С другой стороны, за письмом FDA последовали коллективные иски. Бывшие клиенты требовали выплатить им миллионы долларов компенсации на том основании, что реклама компании вводит в заблуждение и что оценки рисков «не подкреплены никакими научными данными». В 2015 году FDA разрешило 23andMe предоставлять информацию о том, являются ли люди носителями 36 болезней с рецессивным типом наследования, таких как кистозный фиброз и серповидноклеточная анемия. Все это менделевские заболевания, которые определяются одним геном. Компания не имеет права предоставлять медицинскую информацию о любых полигенных болезнях. На момент написания этой книги 23andMe согласились с требованием не предоставлять новым клиентам какие-либо сведения о распространенных заболеваниях по результатам генотипирования. Будущее 23andMe как поставщика медицинской информации под вопросом. Но компания обладает обширной и постоянно растущей базой данных, содержащей результаты расшифровки генома более миллиона человек, многие из которых провели часы, отвечая на вопросы о характерных чертах и симптомах. Поэтому, несомненно, она продолжит играть важную роль в генетических исследованиях.

Принимая все это во внимание, стоит ли вам пройти тест? Если вы ждете пророческих прозрений от результатов анализа, то будете разочарованы. За исключением ряда редких генетических заболеваний с прогнозируемой, четкой связью с генами, например болезни Гентингтона и особых видов рака молочной железы, скорее всего, вы не получите значительной клинической пользы от теста. Хотя история спасения Джеффри Галчера, которая дала ход рекламной кампании, это скорее тот случай, когда сломанные часы показывают правильное время два раза в день. К точности результатов генетического тестирования на рак предстательной железы этот пример имеет мало отношения. Мой опыт ДНК-тестирования вызывал у меня вспышки тревоги и волны облегчения, когда я размышлял об очень специфических оценках риска, которые предоставила компания 23andMe. Но я признаю: эти машинальные эмоциональные реакции совершенно необоснованны. Данные оценки рисков имеют крайне небольшую прогностическую достоверность. Вспомним, что разные компании определяют вероятности совершенно по-разному. Я, конечно, умру от чего-то, но, готов поспорить, не от заболеваний с повышенным риском развития, которые определила 23andMe.

Впрочем, люди часто хотят пройти ДНК-тест ради личного опыта и не воспринимают его как медицинскую консультацию. В первые годы существования индустрии геномики, работающей напрямую с потребителем, в качестве причины пройти тест чаще всего указывалось: «Это забавно». И действительно, взглянуть на свой генетический профиль интересно. Вы обретаете новую точку зрения на себя, даже если большинство прогнозов неточны. К тому же остается возможность, что будущие научные открытия повысят клиническую полезность результатов вашего анализа ДНК. Мне опыт генотипирования показался чем-то очень веселым, вроде тестов BuzzFeed. С точки зрения удовлетворенности потребителя 23andMe действительно предлагает хороший продукт, и в этом отношении компания превзошла Gentle. 23andMe предоставила мне захватывающий набор предсказаний относительно моего здоровья с реальными, конкретными числами. Так, я узнал, что имею 2,1 % вероятности развития болезни Паркинсона, и это на 32 % выше, чем у среднего человека. Генотипирование, проведенное компанией 23andMe, дало мне «почувствовать» удовлетворение благодаря множеству очень специфических и личных сведений о моем здоровье. Но с тем же успехом можно обратиться к гадалке, практикующей неподалеку. По крайней мере, она не претендует на какое-либо научное обоснование своих предсказаний.

С другой стороны, мои результаты от Gentle, несмотря на гораздо более твердые научные основы, несильно на меня повлияли в психологическом плане. Секвенирование экзома вместе с исследованием 1700 заболеваний, которые Gentle тестирует, говорит лишь о том, что я самый обычный человек. Перед тем как сделать тест у Gentle, я не знал, каких болезней мне стоит опасаться. Не узнал и после. По правде говоря, в генетическом тестировании отсутствие новостей – уже хорошая новость. Но мне по-прежнему кажется, что я заплатил слишком много денег Gentle за почти нулевую информацию.

Эссенциалистские предубеждения приводят нас к ожиданию того, что наша судьба полностью записана в геноме. Многие компании, ориентированные на потребителя, обещают быть оракулами, расшифровывающими закодированную информацию. Но это совершенно не работает с распространенными заболеваниями, от которых в конечном счете большинство умрет. Возбуждение и тревога, вызванные генетическим тестированием, обусловлены убеждением, что мы имеем дело с прорицателем, который может обратиться к лежащим в вашей основе сущностям. Но как только вы поймете, что нет никаких точных оценок риска для большей части распространенных причин смерти, весь опыт генетического тестирования станет гораздо менее интересным. Геномные компании неспособны точно определять риски распространенных заболеваний просто потому, что эти болезни не имеют точного набора причин, которые могут быть прочитаны в генах. С точки зрения науки реальность генетического тестирования такова, что за занавесом нет никакого оракула.