Глава 9

Вызов времени

Шарлотта изучала в университете английскую литературу. Однажды вечером мать обнаружила ее в ванной – бездыханную, с посиневшими губами. Никакой записки рядом не было.

Мать начала делать искусственное дыхание «рот в рот». Прибывшие парамедики хорошо знали свое дело, а в больнице скорой помощи реанимационная бригада вернула Шарлотту к жизни. Эти люди перечеркнули планы Шарлотты свести счеты с жизнью.

Прошло сорок восемь часов. Меня вызвали в отделение реанимации для того, чтобы определить неврологический прогноз. На мгновение мне показалось, что спасти Шарлотту не удастся. Мозг был сильно поражен, на окружающее девушка не реагировала. Я взглянула на снимок МРТ ее мозга, надеясь увидеть нормально выраженную границу между серым и белым веществом; сохранение границы могло вселять определенный оптимизм, так как свидетельствовало бы о сохранности функций. Но нет, граница была смазана и почти неразличима.

Тихо гудел аппарат искусственной вентиляции легких, в вены текли замещающие растворы, пикали мониторы: организм Шарлотты мог работать только с посторонней помощью.

У ножного конца койки стоял столик, на котором лежала карта наблюдения. На графике отражались подъемы и падения артериального давления, температуры, уровня насыщения гемоглобина кислородом и изменения частоты пульса. Справа на листе были выписаны назначения лекарств и внутривенных инфузий. Ниже медсестра записала план работы: заменить катетер, получить результат рентгенографии грудной клетки, ввести магний, вызвать невролога. Это была концентрированная жизнь Шарлотты на сутки – что сделано утром и что будет сделано к вечеру.

Сознание – это весьма сложная часть идентичности. С того момента, когда Шарлотта была обнаружена на полу ванной с пустым флакончиком из-под снотворных таблеток, радикально изменилась жизнь – ее самой и ее близких.

Что происходит с идентичностью Шарлотты, когда она неспособна реагировать на окружение, когда она неспособна ощущать свое «я», свою самость, не знает о своем существовании и не может поделиться с нами своими воспоминаниями и тем, что творится с ее личностью? Что остается? Что остается для родных и близких Шарлотты? Для нее самой? И, наконец, что все это значит для всех нас?

Я подхожу ближе, и вот что я вижу.

На правом запястье я вижу идентификационный браслет, на котором записано ее имя и семизначный госпитальный номер – номер набран более крупным шрифтом, чем имя. Аппарат проталкивает воздух в легкие через трубку, введенную в трахею. На палец надет серый пульсоксиметр, с помощью которого измеряют насыщение крови кислородом. На штанге капельницы висит мешок с физиологическим раствором; дозаторы вводят в вену необходимые лекарства, на коже шеи виден катетер, введенный в центральную вену справа; через катетер в кровь вводят лекарства, позволяющие стабилизировать артериальное давление. Катетер из мочевого пузыря выведен в пластиковый мешок, подвешенный к функциональной кровати. На ногах больной темно-синие давящие чулки, предотвращающие образование тромбов в венах нижних конечностей.

На предплечьях рубцы. В последнее время Шарлотта носила платья с длинными рукавами, и родители ни о чем не догадывались.

Однако, несмотря ни на что, сквозь все это прогладывает узнаваемое лицо. Да, кожа бледна, руки отечны, а на левом виске рваная рана. Но даже в коматозном состоянии это человеческое существо выглядит как Шарлотта. Точно так же, как и все мы выглядим сами собой, несмотря на физические изменения – мы все равно сохраняем свои прежние, привычные тела. Клетки делятся, волосы седеют, колени изнашиваются – но наше тело остается достаточно устойчивым для того, чтобы другие узнавали нас, а мы узнавали самих себя. Для тех, кто ее знает, она и в этом облике остается Шарлоттой, даже с отеками и ссадинами.

Когда родные и близкие Шарлотты будут посещать ее в отделении интенсивной терапии, они будут проходить мимо коек с другими пациентами до тех пор, пока не увидят ее и не скажут: «Это она». Если человек погибает в автомобильной катастрофе, то членов семьи просят опознать труп в морге, и люди говорят: «Да, это он». В этой фразе сгусток эмоций, вызванных всем, что говорил и делал погибший, кем и каким он был. В полицейском участке свидетель указывает на опознании: «Это сделала она, да, это была она». Ее тень, ее отпечатки пальцев, ее отражение в зеркале – короче, она сама. Это есть узнавание или распознавание. Быть похожим – это вопрос идентификации, но оставаться самим собой с течением времени – это вопрос идентичности.

Возможно, что у родных и близких Шарлотты нет иного выбора, нежели попытаться как-то привязать ее идентичность к ее физическому телу. Однако, если бы они смогли каким-то образом спасти память, личность, историю, моральные качества Шарлотты и пересадить их в какое-то другое тело, то, наверняка, Шарлоттой стал бы кто-то другой.

Но сейчас они видят ее прошлое и ее потенциальное будущее, видят сложное смешение того, что было, и того, что может стать ее жизнью. Идентификация сталкивается с идентичностью.

Но я здесь только для того, чтобы определить прогноз заболевания Шарлотты, решить, надо ли продолжать искусственную вентиляцию, или можно отключить Шарлотту от аппарата.

Я свечу фонариком в ее глаза. Зрачки остаются широкими. Я осторожно прикасаюсь мягкой кисточкой к роговице – она мигает; мигательный рефлекс сохранен. Я проверяю другие рефлексы, ищу признаки возможного выздоровления.

Решено не отключать Шарлотту от вентилятора.

Лицо тождества

Лицо. В лице всегда есть нечто особенное, что-то своеобычное. Именно в лице Шарлотты ее родные и близкие, в отсутствие какой-то связи с ней, продолжают видеть ее. Лицо внушает родственникам ощущение тождества, когда больше не на что опереться. На лице написано, кто мы и откуда пришли. На лице отпечатались наши предки, наши родители, запечатлена наша расовая принадлежность, этническая принадлежность, возраст, эмоции, выражение и способность к общению.

Что все это может означать для находящегося в бессознательном состоянии человека, чье лицо почти утратило всякое сходство – возможно, из-за травмы лица – с лицом на заключенной в рамку фотографии, стоящей на столике у кровати. На фотографии мы видим лицо во время выпускного акта или во время празднования двадцать первого дня рождения. Это лицо из мыслей, воспоминаний и надежд.

Представьте себе лицо Шарлотты, изуродованное в автомобильной аварии – означало бы это, что она стала собой в меньшей степени, чем была? Когда воспоминания, память, история жизни, личность недоступны для семьи, то, по крайней мере, лицо дает ощущение тождества. Но что бы сталось, если бы и лицо было обезображено до неузнаваемости?

Чтобы ответить на этот вопрос, я сейчас отведу вас в мир трансплантации лиц.

В июне 2007 года бывший муж избил Кармен Блэндин Тарлтон бейсбольной битой и облил ее промышленным щелоком. Ожог захватил 80 процентов поверхности тела, включая веки, верхнюю губу и левое ухо. В новостных программах зрителей предупреждали о страшном виде ее ожогов.

Лицевую трансплантацию выполняют отнюдь не только с эстетической целью, но и с целью улучшения функции. Надо восстановить способность дышать, жевать, говорить, моргать глазами и улыбаться. Главным вопросом, вызвавшим озабоченность Королевского Хирургического Колледжа в Англии в 2004 году, стал вопрос о сохранении идентичности. С точки зрения специалистов колледжа было бы неразумно прибегать к трансплантации лица без проведения дополнительных исследований: «Искажение внешнего вида чьего-либо лица, в особенности, если оно окажется неузнаваемым, представит серьезную опасность для сохранения образа тела и может вызвать тяжелый душевный кризис. Реакцией на такое драматическое изменение может стать ощущение сродни чувству утраты, результатом чего будет реакция горя с длительным процессом адаптации». Выражения лиц влияют на наше взаимодействие с другими людьми, отметили они, но, помимо этого, они влияют и на наше самочувствие. Выражения лица влияют на наше настроение больше, чем какие-либо иные факторы.

В интервью журналу «Нью Сайентист» Тарлтон сказала, что после лицевой трансплантации (выполненной после восстановления зрения – в течение двух лет после нападения она была неспособна видеть) она чувствовала, что потеряла себя, что пользуется чужим лицом: «Я не видела в зеркале человека, которым была прежде. Изменился даже цвет глаз. Я не видела себя. Это было ужасно»144.

Обезображенный человек очень остро ощущает утрату идентичности, пусть даже и временно (это не неизбежно, ибо человеческие переживания уникальны). Но Тарлтон пришлось смириться не только с уродством, но также и с новой идентичностью, примирить свою самость с самостью человека, который больше не существовал.

Реципиенты лицевых трансплантатов имеют строение лицевого черепа, которое отличается от строения черепа у доноров, поэтому новое лицо Тарлтон не стало копией чужого лица. Она видела теперь лицо своей прежней самости в сочетании с лицом донора – Черил Денелли Райтер, которая умерла от инсульта. Два лица вместе создавали одно отражение. Так как со временем черты лица донора могут исчезнуть, то изменяется и это отражение.

«После того, как я в течение сорока лет видела в зеркале свое отражение, мне потребовалось некоторое время, чтобы, глядя на свое новое отражение, не думать: «Э, эта дама не очень-то похожа на меня». Мне пришлось привыкать к новому лицу. Это было не очень страшно, обезображенное лицо куда страшнее».

Между тем, дочь донора Миранда видела в Тарлтон свою покойную мать. Позже Миранда сказала ей: «Теперь я снова ощущаю кожу мамы. Я снова вижу, сквозь вас, ее веснушки, когда я смотрю на вас. Мне кажется, что мама до сих пор жива».

С тех пор, как в 2004 году была выполнена первая трансплантация лица, эта операция была сделана уже более сорока раз. Тарлтон, в конце концов, привыкла к своей новой самости, и она, и другие реципиенты сообщают об улучшении представления о собственном теле, улучшении настроения, ощущения самости, качества жизни и об успешной социальной реинтеграции. Конечно, эти благоприятные результаты обеспечиваются отбором пациентов, подходящих для выполнения этой чрезвычайно сложной операции, и могущих рассчитывать на психологическую и психиатрическую поддержку.

Пересадка лица – это уникальное преображение: это пересадка всегда видимых выражений, движение к узнаваемости и появлению знакомого образа.

Какой смысл имеют все эти рассуждения для родных и близких Шарлотты? Ее лицо выглядит знакомым, в противоположность лицу Тарлтон после обезображивающего нападения. После пересадки лица мне кажется, что эта узнаваемость помогает поддержанию ее идентичности для семьи, особенно в первые дни после поступления в госпиталь. Шарлотта все же похожа на прежнюю Шарлотту, несмотря на то, что все остальное, кроме лица, сильно изменилось. Идентичность ее была, в какой-то мере, сохранена. Она – для родных – остается тем же человеком, каким была раньше.

Изменение внешности после лицевой травмы или трансплантации может быть разительным настолько, что могут возникать проблемы на паспортном контроле. Так что, есть еще и проблема идентификации. Нет, однако, никаких сомнений, что иногда речь идет и об идентичности.

Перезагрузка и обновление

Я окончила медицинский факультет в 2003 году, наивно не зная, чего я не знала.

Спустя месяц после моего выпускного вечера весь мир облетела новость, что в Арканзасе через девятнадцать лет после потери сознания очнулся некто Терри Уоллис.

13 июля 1984 года белый грузовой «шевроле» пробил дорожное ограждение и рухнул в безводное каменисто русло реки под мостом. Терри, которому было тогда девятнадцать лет, был найден только на следующий день. Друг Терри, водитель, погиб на месте.

За шесть недель до происшествия родилась дочь Терри, Эмбер.

В течение девятнадцати лет бывший автомеханик был без сознания. Сначала он находился в коме, а потом врачи сказали, что он перешел в вегетативное состояние. В доме инвалидов, куда поместили Терри, его родители навещали его каждый день, а каждые две недели забирали его домой на выходные дни. Так прошло почти двадцать лет.

С течением времени родители стали замечать спорадически возникавшие обнадеживающие признаки – то улыбку, то едва заметный кивок в знак согласия. Но были ли это истинные признаки сознания? Все остальное время, неделю за неделей, месяц за месяцем, все видели лишь непроизвольные гримасы и неразборчивое фырканье.

11 июня 2003 года мать Терри, Энджили, как всегда пришла к сыну, и как всегда санитарка спросила: «Терри, кто к тебе пришел?»

– Мама, – ответил он.

После этого он произнес еще несколько слов, сначала невнятно и неуверенно. «Пепси» и «молоко». Потом последовали предложения. Терри был уверен, что ему по-прежнему девятнадцать лет, он знал, что президентом США был Рональд Рейган. Память была фрагментирована, конечности были слабыми. Ему требовалась круглосуточная помощь. Терри приходилось кормить, мыть и переворачивать. Но он мог – пусть и запинаясь – говорить, и узнал всех членов семьи. Со временем он вспомнил некоторые эпизоды детства и ранней юности; потом эти воспоминания стали более отчетливыми.

Что происходило в головном мозге Терри на протяжении последних девятнадцати лет? Не являются ли гримасы и нечленораздельные звуки таких больных, как Терри, чем-то большим, нежели какие-то непроизвольные движения?

Николас Шифф и его коллеги из медицинского колледжа Корнельского университета исследовали мозг Терри с помощью методики, называемой диффузной тензорной визуализацией (ДТВ). При выполнении этого исследования удается проследить путь молекул воды по белому веществу, то есть по нейрональным проводящим путям. Дополнительно сделали и позитронную эмиссионную томографию, позволяющую регистрировать активные участки мозга, и обнаружили, что к тому времени, когда Терри произнес слово «мама», его мозг был еще значительно поврежден, что не вызывало никакого удивления. Причем разрушения касались таких областей, что выздоровление представлялось весьма маловероятным. Очаги атрофии поразили практически весь мозг, включая и ствол; были повреждены также и аксоны – отростки нервных клеток; другими словами, пострадала как ткань мозга, так и пути, связывающие между собой различные его области. Однако внимание исследователей привлекло то обстоятельство, что в обширной задней части мозга увеличилось число связей; такого строения связей не видели никогда у здоровых людей. В этой области наблюдалась повышенная метаболическая активность, что можно было объяснить разрастанием нейронов, обеспечивших разительное улучшение состояния. Можно утверждать, что за прошедшие с момента травмы два десятилетия сформировались новые нервные пути и сети, производившие невнятные звуки и гримасы, но, в конечном счете, приведшие Терри к «маме», «пепси» и «молоку».

Но такого разрастания нейронных аксонов не происходит у большинства людей, перенесших подобные травмы. Дело в том, что задние отделы мозга, отвечающие за сознание, пострадали у Терри во время катастрофы в наименьшей степени. Здесь сохранились уцелевшие участки, с которых и началась перезагрузка – некоторые сети разряжались даже в то время, когда остальные молчали. Обеспечение всех больных, едва реагирующих на внешние раздражители, самым совершенным уходом, не приведет к тому же результату через двадцать лет. Случай Терри был исключением из правила.

Прошло еще полтора года, и состояние Терри еще немного улучшилось. Он научился считать до двадцати пяти, научился немного двигать руками и ногами. Проведенное сканирование его головного мозга показало, что задние отделы белого вещества нормализовались, а проводящие пути проросли в мозжечок через срединные отделы мозга. Эти аксоны, предположили исследователи, брали свое начало в задних областях, направляясь к своим целям в других отделах. Эта широкомасштабная перезагрузка соответствовала улучшениям речи и двигательных функций Терри. Происходил динамический процесс перестройки и формирования новых проводящих путей. Некоторые новые сети и связи отмирали, но вместо них появлялись следующие.

Пока в мозгу Терри прокладывались узкие дорожки и проулки, пала берлинская стена, распался Советский Союз и возник интернет. Мир пережил трагедию Локерби, взрыв «Челленджера» и катастрофу Чернобыля. Погибла принцесса Диана. Рональд Рейган, президент, которого помнил Терри, заболел болезнью Альцгеймера.

В городке Озарк, в горах Арканзаса, жена Терри повторно вышла замуж и родила еще троих детей.

В том же доме инвалидов, где он вернулся к жизни, Терри увиделся со своей дочерью Эмбер. Ей было уже девятнадцать, столько же, сколько было ее отцу в момент аварии. Позже Терри познакомился и со своей новорожденной внучкой.

Начали формироваться новые связи.

Через три месяца я снова осмотрела Шарлотту. Она по-прежнему была без сознания и не отреагировала на мое появление. Но то же самое было и с Терри Уоллисом. Тем не менее, 11 июня 2003 года он произнес слово «мама». Может быть, и Шарлотта свернет за угол и обретет сознание? Если это произойдет, то не придется ли ждать еще девятнадцать лет?

Очень легко определить сознание в медицинских терминах, хотя очень трудно понять его философское определение – это состояние бодрствования (как правило, с открытыми глазами) и осознание себя и окружающей обстановки. За оба эти состояния отвечают такие глубинные структуры мозга, как таламус и ствол мозга, и их двухсторонние связи с корой, что обеспечивает структурную и функциональную цельность сознания.

Сначала Шарлотта была в коме – в преходящем состоянии с закрытыми глазами. Это состояние обычно наблюдают после, например, остановки сердца или травмы; исходы комы могут быть разнообразными. Между смертью ствола мозга и восстановлением функций находится целый спектр нарушений сознания. Моей задачей было установить, в каком именно состоянии находилась в тот момент Шарлотта.

Первым делом надо было исключить смерть ствола головного мозга, то есть убедиться в том, что функция его не нарушена необратимо. Как было решительно сказано в одном из вышедших в Великобритании руководств: «Если мертв ствол мозга, значит, мертв и мозг, а если мертв мозг, то, значит, мертв и человек». Противоречивые сообщения о возвращении сознания, в некоторых случаях привлекшие внимание СМИ, едва ли сопровождались необратимыми поражениями ствола мозга и его смертью, потому что для большинства из нас, и не только для специалистов, в диагнозе смерти ствола мозга нет ничего двусмысленного. Состояние это необратимо: глаза никогда не откроются, самостоятельное дыхание невозможно, рефлексы отсутствуют. В таких случаях систему жизнеобеспечения отключают.

Терри Уоллису был поставлен диагноз вегетативного состояния. Этот термин был введен в практику около сорока лет назад для обозначения существования, при котором в организме осуществляются только вегетативные функции – поддерживается артериальное давление (без введения кардиотонических лекарств), регулируется температура тела, работает желудочно-кишечный тракт, больной самостоятельно дышит, эндокринные железы выделяют гормоны. Подобно больным, находящимся в коме, больные в вегетативном состоянии не реагируют на внешние стимулы. Но глаза у них открыты, несмотря на то, что они не осознают своей самости, не воспринимают окружающую обстановку и не могут общаться с другими людьми. Ствол мозга функционирует, но не работают отделы, отвечающие за высшие функции центральной нервной системы. Больной бодрствует, но сознание у него отсутствует.

При осмотре больного в вегетативном состоянии выявляют отсутствие целенаправленного или произвольного поведенческого ответа на какие бы то ни было стимулы – реакции нет, когда я взмахиваю перед глазами каким-нибудь предметом, нет реакции и в тех случаях, когда с больным заговаривает кто-то из родных и близких ему людей. Нет ни малейших позывов к общению, никаких признаков понимания речи. Нет даже реакции на болевые раздражители. Все реакции носят чисто рефлекторный характер – зевание и фырканье – так как деятельность высших отделов мозга заторможена. Самым мучительным для членов семьи является то обстоятельство, что глубинные структуры мозга (ствол и таламус) работают достаточно хорошо для поддержания жизни при условии врачебного и сестринского ухода. Сердце бьется нормально. Легкие всасывают и выталкивают воздух. Жизнь уверенно продолжается в теле находящегося без сознания человека.

В какой-то момент Терри Уоллис вышел из вегетативного состояния и перешел в состояние минимального сознания – это был первый шаг, шаг на первую ступень ведущей вверх лестницы. Термин минимальное сознание был введен в практику в 2002 году. Эти больные – правда, лишь время от времени – выказывают признаки целенаправленного поведения. Эти спорадические проблески сознания заметили родители Терри. Эти признаки были слабыми, но воспроизводимыми и явно целесообразными. Термина «минимальное сознание» не существовало, когда Терри попал в катастрофу, но им можно было точно описать его состояние – мозг стал вместилищем флуктуирующего осознания себя и окружения. Это было хрупкое и отнюдь не однозначное восприятие мира.

Итак, мне предстояло понять, находится ли Шарлотта в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания. Это имело и практическое значение. Я знала, что из всех, кто достигает состояния минимального сознания в первые три месяца после наступления комы (а не после наступления вегетативного состояния), 70 процентов позднее приходят в себя. Но, даже если она и пришла в такое, более или менее, обнадеживающее состояние, то каким могло стать ее будущее?

В 2010 году во Франции было проведено исследование судьбы больных, находившихся первоначально в коматозном состоянии, а затем перешедших либо в вегетативное состояние (двенадцать пациентов), либо в состояние минимального сознания (тридцать один пациент). По прошествии пяти лет треть пациентов вышла из состояния минимального сознания. Но даже у этих людей остались тяжелые неврологические расстройства: у всех наблюдали когнитивные нарушения, а двенадцать больных не были способны к самообслуживанию и нуждались в постороннем уходе – кормлении, купании и одевании. Половина больных нуждалась в круглосуточных сиделках (что касается остальных из тридцати одного пациента, то четырнадцать умерли, девять остались в состоянии минимального сознания, а сведения о троих отсутствуют).

Прогноз у двенадцати больных, находившихся в вегетативном состоянии, был более мрачным. Девять из них умерли, а двое так и застыли в вегетативном состоянии. Судьба одного больного неизвестна. Эти и другие исследования подтверждают, что шансы на выздоровление при хроническом вегетативном состоянии практически становятся равными нулю через год после черепно-мозговой травмы и через три месяца после нетравматического поражения мозга. Будет честно серьезно подумать о тщетности лечения и рассмотреть вопрос об этичности продолжения искусственной гидратации и питания.

На основании этих ключевых исследований можно было полагать, что, если Шарлотта находилась в вегетативном состоянии, то ее будущее было весьма тусклым. Если же мне удастся выявить состояние минимального сознания, то, возможно, прогноз будет несколько ярче. Однако перспектива становится тем хуже, чем дольше продолжается и это состояние: если она придет в себя не сейчас, а через шесть месяцев, то, скорее всего, будет нуждаться в специализированном уходе до конца своих дней.

Дифференцировать состояние минимального сознания от вегетативного состояния трудно, но очень важно. Надо отменить седативные препараты и дождаться, когда закончится их действие. Надо надежно вылечить сопутствующую пневмонию. Надо внимательно наблюдать за каждым движением: это – целенаправленный жест, усилие, или просто рефлекторное подергивание? Надо тщательно оценивать любой ответ на слуховые и зрительные стимулы: нет ли реакции на громкий звук, фиксирует ли больной взор на движущемся зеркале? Протягивает ли женщина руку к гребешку, может ли она толкнуть мяч, может ли по просьбе посмотреть на потолок, может ли по просьбе высунуть язык? Или у больной присутствуют только базовые стереотипные реакции – мигание или дрожание век в ответ на громкий хлопок в ладоши? Не зевание ли это и не стон, а может попытка членораздельной речи? Надо проверять и перепроверять результаты. И плюсовать баллы. Вернуться к больной на следующий день, через неделю и еще через неделю.

Но даже при соблюдении всех этих условий в трети случаев врач решает, что больной находится в вегетативном состоянии, и ошибается. Это означает, что аппарат искусственной вентиляции легких отключают слишком рано, преждевременно извлекают желудочный зонд или пропускают малозаметные признаки реакции на болевые раздражители. В результате, в реабилитации отказывают тем, кому она могла бы принести реальную пользу (важно подчеркнуть, что подобное решение можно принимать рано, если установлен диагноз смерти ствола мозга, так как это абсолютно необратимое состояние; я же сейчас веду речь об ошибочном установлении диагноза вегетативного состояния, когда больной, на самом деле, находится в состоянии минимального сознания).

В тот день я оценила состояние Шарлотты. Другие врачи тоже оценивали его, когда девушку перевели в отделение поражений мозга. Врачи, медсестры, трудотерапевты и физиотерапевты – все мы понимали, что Шарлотта находится в состоянии минимального сознания. Она могла спорадически следить за движениями членов семьи или врачей, находившихся в палате. Медсестра рассказала, что однажды Шарлотта заплакала, когда мать показала ей семейную фотографию. По крайней мере, дважды она потянулась к руке отца, когда он протянул ее дочери. Эти реакции были мимолетны. Большую часть времени Шарлотта лежала с открытыми глазами, гримасничая и моргая. Родные говорили, что могли пройти дни или даже недели без всяких целенаправленных движений. Несмотря на то, что состояние минимального сознания давало, пусть и небольшую, но надежду на благоприятный исход, было непонятно, захотела бы его сама Шарлотта. О чем она думала в то летнее утро много месяцев назад, когда она решила уйти, не оставив записки? Едва ли она могла тогда вообразить то, что происходило с ней сейчас.

Открытие по волшебству

Я заглянула под видимую поверхность и разглядела Шарлотту за маской лица, узнаваемого родными, за шрамами, трубками и катетерами. Однако мои методы исследования состояния Шарлотты после техники, использованной для оценки состояния Терри Уоллиса, могут показаться слишком простыми. Я искала, чего недостает Шарлотте, а также то, что сохранилось.

Некоторые рудиментарные диагностические инструменты, используемые неврологами, настолько же полезны, насколько и архаичны. Первый неврологический молоток был изобретен филадельфийским неврологом Джоном Мэдисоном Тейлором в 1888 году (сходная техника перкуссии – выстукивания молоточком – грудной клетки, живота и спины была внедрена в медицинскую практику в 1761 году немецким врачом Ауэнбруггером, отец которого, виноторговец, определял с помощью молоточка уровень вина в бочках). Офтальмоскоп (фонарик, с помощью которого мы исследуем глазное дно) был изобретен немецким физиологом Германом фон Гельмгольцем в 1851 году; прототип был создан в Англии на четыре года раньше Чарльзом Бэббиджем. Да, мы дополнили эти приборы и инструменты множеством новых, но стоит вспомнить, что первая компьютерная томография была проведена в Уимблдоне (Англия) в 1971 году, электроэнцефалограмму внедрили в клиническую практику в двадцатые годы двадцатого века, а первые аппараты магнитно-резонансной томографии появились в наших госпиталях в начале восьмидесятых.

То, что эти диагностические инструменты были изобретены много лет назад, нисколько не уменьшает их полезность. Посветив лучом света в глаз коматозного пациента или больного, пребывающего в вегетативном состоянии, и постучав молоточком для того, чтобы выявить нужные рефлексы, я могу получить такую же важную информацию, как и от использования самой современной техники. Но есть ли инструменты для выявления состояния сознания? Я прошу таких больных следовать моим инструкциям, а они не могут этого сделать. Из-за того, что они не могут припомнить инструкцию, не слышат ее или не осознают ее значения, а не просто находятся без сознания?

Существует детально разработанная шкала оценки коматозного состояния у постели больного, которая помогает справиться с этими сложностями. Но я довольно давно начала понимать, что эти методы, возможно, не вполне адекватны для выявления скрытых признаков сознания, пропущенных у Терри Уоллиса и у других пациентов, которые лежали неподвижно, не подавая никаких видимых признаков сознания.

«Должен быть какой-то другой путь», – думала я.

И действительно, такой путь нашелся.

Школьной учительнице Кейт Бейнбридж было двадцать шесть лет, когда она заболела одной из разновидностей энцефалита. Воспалительные изменения поразили весь мозг и распространились на глубинные структуры (таламус и ствол), а также и на вышележащие отделы (на кору). Спустя четыре месяца Кейт начала иногда открывать глаза, но не могла сфокусировать взор на определенных предметах, а руки и ноги ее оставались полностью неподвижными.

Эдриан Оуэн, кембриджский нейрофизиолог, и его сотрудники стали искать другие признаки жизни. Кейт была помещена в камеру аппарата для позитронной эмиссионной томографии, где ей показали фотографии знакомых ей лиц, а для контроля предъявили фотографии незнакомых людей. Когда Кейт были показаны фотографии знакомых, на скане ярко вспыхнула область, называемая областью веретена. Это та самая область, которая активируется, когда мы находимся в полном сознании и, более того, когда мы узнаем знакомые лица. И вот Кейт, находящаяся в абсолютно бессознательном, по видимости, состоянии, оказывается способной осуществлять достаточно сложную реакцию. Это произошло вопреки самым оптимистичным ожиданиям. На основании этих данных программа реабилитации была усилена. Через два месяца больная стала еще лучше отвечать на раздражители. Через восемь месяцев после заболевания энцефалитом Кейт уже отчетливо распознавала лица и могла говорить короткими предложениями. Например, она сказала: «Мне не нравится физиотерапия». Позже она научилась пользоваться инвалидным креслом-каталкой, но это было за несколько лет до того, как она, наконец, снова овладела членораздельной речью.

Статья об упомянутом исследовании была опубликована в «Ланцете» в 1998 году. Авторы признали, что работа мало что доказала относительно состояния сознания: исследование просто показало, что мозг больной был способен воспринимать и обрабатывать визуальные стимулы. Возможно, Кейт поправилась бы и спонтанно даже без интенсивной реабилитации. Даже сам диагноз был подвергнут сомнению: некоторые критики предположили, что Кейт пребывала не в вегетативном состоянии, а в состоянии минимального сознания.

Позже, однако, она сама написала письмо Эдриану Оуэну, в котором благодарила ученого за сканирование ее мозга: «Мне страшно подумать, что бы случилось со мной, если бы мне не сделали ПЭТ; это было просто нашедшее меня чудо».

Эдриан Оуэн и его группа продолжили свои исследования и опубликовали результаты в 2006 году в журнале «Сайенс», где ответили части своих критиков.

Одной пациентке было двадцать три года. В дорожной аварии она получила тяжелую черепно-мозговую травму. Пять месяцев спустя она все еще не реагировала ни на какие стимулы и была полностью обездвижена.

Когда больную поместили в камеру аппарата позитронной эмиссионной томографии, Оуэн попросил ее представить, что она играет в теннис. Это задание на способность представлять движение: у здоровых бодрствующих людей, воображающих, что они взмахивают ракеткой навстречу летящему мячу, начинает светиться дополнительная двигательная область (ДДО), вовлеченная в планирование сложных движений. Именно это и произошло с пациенткой. У нее активировалась ДДО.

Потом ее попросили представить себе, что она ходит по своему дому и рассматривает все, что попадается ей на глаза. Это задача на пространственное воображение, решение которое приводит к активации парагиппокампальной извилины и расположенных рядом с ней участков, что отражается на картине ПЭТ. И снова у больной вспыхнули те же участки мозга, что и у здоровых добровольцев.

Было ясно, что она понимала устные инструкции и реагировала на них мозговой активностью. Это, заключили Оуэн и его сотрудники, показало, что больная находилась в бодрствующем сознании.

Критики, однако, настаивали на том, что это был рефлекторный, нецеленаправленный ответ, а не ясное сознание с его недвусмысленным бодрствованием и пониманием происходящего.

Все эти споры, в конце концов, привели к проведению исследования, результаты которого были опубликованы в 2010 году в «Медицинском журнале Новой Англии». На этот раз ученые использовали те же двигательные образы и применили те же задания на пространственное воображение, но добавили новый компонент: ответы «да» или «нет». Так, когда больным задавали вопрос «Есть ли у вас братья?», то им предлагали представить себе игру в теннис (если ответ был положительным) или прогуляться вокруг дома (если ответ был отрицательным). Исследование было слепым – ученые не знали заранее ответы на вопросы. Из всех пятидесяти четырех больных были выявлены пять, которые могли произвольно модулировать активность своего мозга, причем до этого четверым из них, согласно клиническим данным, ставили диагноз вегетативного состояния без каких бы то ни было признаков реакции на внешние стимулы. Все пятеро перенесли черепно-мозговые травмы. Надо особо подчеркнуть, что у всех пятерых наблюдали значимую активацию в дополнительной двигательной области (как у здоровых добровольцев). У четырех из пяти данные, касающиеся задания на пространственное воображение, говорили об активации парагиппокампальной извилины – так же, как у здоровых людей в состоянии бодрствующего сознания.

Было высказано предположение о том, что эти больные могли мыслить и чувствовать, несмотря на то, что традиционные диагностические тесты не выявляли этих способностей.

Вероятно, однако, что эти пациенты, выказавшие признаки сохраненного сознания, не являются типичными в этом отношении. Каким-то образом у них сохранилась функциональная целостность ключевых структур мозга, несмотря на тяжелую черепно-мозговую травму. Есть очень важная разница между Шарлоттой и больными из этой группы. Частота выздоровления после повреждения мозга, вызванного гипоксией (недостатком доставки кислорода, как это было в случае Шарлотты), намного ниже частоты выздоровления после поражений мозга, вызванных травмой. Так что эти оптимистические данные едва ли можно было приложить к Шарлотте.

Подходы, предложенные Оуэном и другими аналогичными группами, используются сейчас в исследовательских целях. Пока эти исследования не рекомендованы в качестве диагностических тестов, и проведены они были с участием очень ограниченного числа больных. В рутинной клинической практике их трудно выполнять, хотя сейчас исследуют возможность использования более дешевых и более мобильных методов.

Правда, Оуэн, несмотря ни на что, считает, что не менее чем у 20 процентов больных, которым установлен диагноз вегетативного состояния, сохраняется сознание.

Как бы ни было соблазнительно использование новой технологии, стоит задуматься о том, что это может значить для Шарлотты и ее семьи.

Допустим, что Шарлотту поместили в камеру аппарата ПЭТ. Я смотрела ее пару месяцев назад и у ее постели не нашла никаких признаков сознания. Еще раз напоминаю, что ее гипоксическое поражение мозга имеет худший прогноз, чем поражение травматическое. Родители и сестра ждут в коридоре результатов исследования. В течение часа решится судьба их любимой дочери и сестры, их собственная судьба. Если на скане будет видно, что важные участки ее мозга не реагируют на стимуляцию, то неужели мне придется выйти в коридор, попросить родных сесть поближе и сказать им, что никакой надежды нет? Действительно, когда на скане не начинают светиться соответствующие отделы мозга, мы можем теоретически утверждать, что Шарлотта находится без сознания и не реагирует на внешние стимулы. Но, возможно, что единственная причина, по которой я не смогла выявить признаки сознания, заключается в том, что как раз в этот момент сознание затуманилось, и я просто пропустила тот период, когда оно присутствовало – это очень характерно для состояния минимального сознания. Облака могут появляться, исчезать, и снова появляться. Во-вторых, для того чтобы представить себе, как ты играешь в теннис или гуляешь вокруг дома, требуется сохранение множества когнитивных функций – рабочей памяти, принятия решений, языка, сенсорных и исполнительных функций. Все-таки это тесты на способность делать выбор и общаться, а не тесты на выявление сознания. Если у Шарлотты есть трудности с любой из этих когнитивных функций, то ей будет сложно представить себе удар по теннисному мячу или обстановку собственной кухни; таким образом, я могу считать, что она без сознания, хотя, на самом деле, она может быть и в сознании. И, наконец, может быть, я использую неподходящий именно для нее метод исследования; может быть, она бы отреагировала, если бы использовала другие условия эксперимента, или вообще другой метод исследования.

Наоборот, поскольку этот метод пока не нашел широкого применения и является недостаточно апробированным, постольку при исследовании можно обнаружить проблески сознания там, где, на самом деле, их нет. Если так, то Шарлотту будут кормить, поить, реабилитировать в течение многих лет в тщетной надежде, что в один прекрасный день она откроет глаза и спросит, где ее мама. Разряды в премоторной коре на фоне воображаемой игры в теннис – это совсем не то, что настоящая игра на корте. Это не то же самое, что восприятие, понимание, память, личность, речь, нравственность, принятие решений или рациональность. Тем не менее, желудочные зонды останутся на месте, продолжится введение жидкостей в вену, и все это в расчете на несбыточный исход. Происходит конфликт напрасных ожиданий и ложных обещаний.

И, наконец, самый щекотливый вопрос. Допустим, мы считаем, что у нее сохранился какой-то уровень сознания. Не следует ли нам спросить у нее самой, хочет ли она жить?

«Шарлотта, вообрази игру в теннис, если «да», и прогулку по дому, если «нет».

Альтернативный выбор. Но кто из вас задаст такой вопрос, и кто возьмется исполнить ее желание?

Правда заключается в том, что мы сейчас находимся в том положении, когда не можем принимать на сто процентов верных решений такого рода, несмотря на удивительные и интригующие достижения диагностической техники. Но это не означает, что я не хочу этого, и поэтому я стою у постели больной, вооруженная своим молоточком и офтальмоскопом и, как врач, стараюсь что-то сделать, несмотря на свое примитивное оснащение.

Лазарь

В 1994 году работавший монтером на коммутаторе госпиталя Луи Вильжуэн был сбит грузовиком на дороге неподалеку от своего родного городка Спрингс в пятидесяти километрах к востоку от Йоханнесбурга. От удара он вылетел из седла своего мотоцикла. Травмы он получил поистине катастрофические. В приемном отделении госпиталя врач посветил ему фонариком в глаза. Зрачки остались широкими. На КТ головы кровь была везде, особенно в глубинных структурах – в левом чечевицеобразном ядре, таламусе, стволе мозга и мозжечке. Желудочки были заполнены кровью. Это верно, что при травматических поражениях мозга прогноз лучше, чем при нетравматических повреждениях, но в данном случае это едва ли имело какое-то значение.

Когда Луи перевели в реабилитационный центр, он начал спонтанно открывать глаза. Тем не менее, он не реагировал на голоса членов семьи и персонала. Он не реагировал, когда ему смотрели в глаза или прикасались к руке. Иногда непроизвольно подергивалась левая половина его тела. Луи не контролировал функции тазовых органов, то есть у него наблюдали непроизвольные мочеиспускание и дефекацию.

Мать приходила к нему каждый день. Прошло пять лет. На конечностях Луи развились контрактуры. Не было даже намеков на периодическое просветление, какие видели родители у Терри Уоллиса. Луи оставался недвижим.

Местный семейный врач, доктор Уолли Нел, знал Луи с пеленок. Он сажал мальчика себе на колени, делал ему прививки и лечил кашель и простуду. Наблюдал он его и теперь, когда здоровое и безоблачное детство Луи осталось в далеком прошлом. Однажды – это было в 1999 году – доктор Нел назначил больному снотворную таблетку, золпидем. В то утро Луи вел себя очень беспокойно, судорожно хватал края простыней. Мать растерла таблетку и растворила ее в воде, чтобы Луи смог ее проглотить. Потом она сидела и ждала эффекта, надеясь, что таблетка успокоит сына.

Но потом произошло следующее:

«Приблизительно через 25 минут я услышала, как он промычал что-то нечленораздельное, а затем повернул голову ко мне. Я сказала: «Луи, ты меня слышишь?» И он ответил: «Да». Я сказала: «Скажи «привет», Луи», и он сказал: «Привет, мама». Я не могла поверить своим ушам, я расплакалась и никак не могла остановиться».

Луи мог решать простейшие арифметические задачки, брать еду и самостоятельно отправлять ее в рот. Он смог вспомнить своего любимого регбиста. Он умел глотать и говорить по телефону и даже шутил. Мать и медсестра попросили его записать то, что они ему говорили, и он сделал это.

Луи продолжал принимать золпидем ежедневно, и, несмотря на то, что по окончании действия он снова погружался в беспамятство, общий уровень сознания стал выше даже в промежутках между приемами таблеток. Потом эффект стал продолжаться все дольше и дольше, и, в конце концов, он смог полностью отказаться от таблеток. Сегодня Луи остается колясочным инвалидом, и когнитивные способности его сильно нарушены, но Луи Вильжуэн очнулся после пятилетнего беспамятства от приема снотворных таблеток, месячный курс которых в Великобритании стоит полтора фунта стерлингов.

Нел и его коллеги озаглавили свою статью о Луи так: «Удивительный случай выхода из полукоматозного состояния на фоне приема золпидема». Реклама сделала свое дело.

Позже Нел назначил больному исследование – однофотонную эмиссионную компьютерную томографию – сначала до приема золпидема, а потом – после приема. На предварительном снимке вполне ожидаемо были видны большие области мозга с пониженной активностью. Однако после приема золпидема произошла не просто генерализованная вспышка активности в участках коры близ мозжечка, но и активация областей с подавленной активностью, то есть в коре и подкорковых глубинных структурах.

Как может снотворная таблетка пробуждать людей? Вероятно, с помощью перенастройки сетей. Но здесь нас подстерегает ловушка – нейронная сеть должна нормально функционировать для того, чтобы ее можно было включить, а у большинства больных в состоянии минимального сознания такого, как правило, не наблюдают.

Считают, что золпидем сдвигает равновесие между угнетением и возбуждением в нейронных сетях головного мозга. Если в префронтальной коре, несмотря на последствия повреждения, функционирует достаточно нейронов, то модуляция активности подкорковых структур может «завести» и включить сети префронтальной коры. В возбуждении коры ключевую роль играет таламус, структура, расположенная в глубине мозга. Возможно, ответ кроется в том факте, что золпидем действует на таламус. Лекарство усиливает активность гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является одним из тормозных медиаторов центральной нервной системы; другими словами, золпидем, в данном случае, тормозит подавление. Это оказывает мощное воздействие на цепи возбуждения и торможения (эта обратная связь радикально отличается от механизма действия золпидема на здоровых людей, на них золпидем действует исключительно как снотворное средство). В конечном счете, оказывается, что у таких больных, как Луи, золпидем высвобождает таламус и дает ему возможность активировать кору. Заново активируются когнитивные, двигательные и речевые функции. Восстанавливается алертность.

Однако, когда мы таким способом пробуждаем больного, восстанавливаем ли мы ту же личность, которой он был прежде? Восстанавливаются ли прежняя самость и прежняя идентичность? У других больных уровень сознания и бодрствования может быть другим.

Был случай мужчины тридцати одного года, получившего тяжелую черепно-мозговую травму во время дорожно-транспортного происшествия за три года до описываемых событий. Больному был поставлен диагноз вегетативного состояния. Он беспрерывно кричал, но был не в состоянии общаться ни с семьей, ни с персоналом. После приема золпидема он мог в течение четырех часов называть свое имя и сообщать возраст, хотя и с большими усилиями. Он мог смотреть телевизионные программы и смеялся над забавными сценами. На ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) была та же картина улучшения активности, что и у Луи, в особенности в передних областях мозга. Спустя пять лет он все еще принимал золпидем с устойчивым эффектом. Еще одна душа пробудилась.

В Израиле пятидесятилетняя женщина полтора года назад перенесла остановку сердца и гипоксическое поражение головного мозга. Полтора года она провела в состоянии минимального сознания, она бодрствовала, но не реагировала на внешние стимулы и лишь изредка беспорядочно двигала конечностями. Большую часть времени она не издавала никаких звуков. Через тридцать минут после приема золпидема она пробудилась и заговорила. Извивающиеся движения утихли. Еще через пятнадцать минут она начала отвечать на простые вопросы. Она читала, писала и даже могла выполнять простейшие арифметические вычисления. Она узнала членов семьи и выказала любовь к ним. Она смеялась шуткам, понимая их смысл и контекст. Мало того, она припомнила некоторые события из прошлого. Она могла самостоятельно есть ложкой и совершать целенаправленные движения руками и ногами. Потом она встала и сделала несколько шагов с помощью двух человек, которые поддерживали ее с обеих сторон.

Эликсир действовал четыре часа. После этого больная вернулась в состояние минимального сознания. Однако следующая доза золпидема снова вернула ее к жизни.

Несмотря на большой шум, который поднялся после этих удачных случаев, позднее выяснилось, что золпидем был эффективен лишь у одного из пятнадцати больных, что было установлено в ходе проведенного в 2009 году в Пенсильвании плацебо-контролируемого исследования. Исследователи также сообщили, что у одного больного, перенесшего черепно-мозговую травму, вегетативное состояние перешло в состояние минимального сознания.

В другом исследовании приняли участие шестьдесят пациентов (приблизительно половина из них перенесли черепно-мозговую травму); в этом исследовании не удалось продемонстрировать значительного улучшения состояния на фоне приема золпидема. В третьем исследовании, проведенном через год, было показано, что из восьмидесяти четырех больных небольшой эффект наблюдали только у четырех, причем он продолжался всего лишь от одного до двух часов. Эта реакция на лечение заключалась в повороте головы на звучание голоса (хотя эта реакция была неустойчивой) в ответе на вопросы, требовавшие ответа «да» или «нет», в подъеме большого пальца в знак одобрения (не чаще одного-двух раз в час) и в попытке дотянуться до интересующего предмета. Один больной погрузился в глубокий сон; другой же возбудился и стал настолько беспокойным, что пришлось обложить его подушками во избежание травм.

Ниже приводится отчет о пациенте № 22.

После приема плацебо: «Родственники сообщают, что он мигает один раз, когда хочет сказать «да», и два или больше раз, когда хочет сказать «нет». Исследователь нашел, что «нет» невозможно отличить от спонтанного моргания. В течение часа выполнено 3 испытания, П22 открывает по команде рот с третьей-четвертой попытки».

После приема лекарства: «П22 демонстрирует улучшение алертности (в одном случае – фиксация взора; более интенсивны попытки движения правой рукой и большим пальцем правой руки). Было видно, что больной пытается поднять голову в вертикальное положение, дотянуться до предъявляемого предмета, играть в «войну больших пальцев», а также обнять мать и подругу».

Правда заключается в том, что на одного Луи Вильжуена приходятся, вероятно, сотни тысяч, а, возможно, и больше больных, которые никогда не отреагируют на это лекарство. Но таблетка дешева, ее нетрудно раздавить, доза невелика, и однократный прием едва ли приведет к побочным эффектам. Представьте себе, что наступает момент, когда бывший до этого абсолютно бесчувственным, похожим на живой труп, человек обнимает свою дочь, играет в войну больших пальцев или пытается встать и пойти – разве не стоит ради такого чуда принять таблетку? Но в этой попытке возродить таким способом пациента, в попытке восстановить его идентичность, золпидем может, кроме всего прочего, заставить больного осознать страшную правду своего жалкого бытия – бытия, в котором невозможно никакое существенное улучшение. Этого опасалась одна семья в Великобритании.

Дж. было пятьдесят три года, когда она перенесла геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) во время семейного отдыха в Озерном районе в августе 2003 года. После этого больная впала в вегетативное состояние. Женщина до этого была сотрудницей органов здравоохранения, и вот теперь ей требовался круглосуточный уход в доме инвалидов. В 2006 году ее доверенное лицо обратилось в органы здравоохранения с запросом о прекращении поддерживающего жизнь ухода и введения лекарств, включая питание и введение жидкостей. В этом случае, утверждало доверенное лицо, она «сохранит человеческое достоинство, когда наступит естественный конец ее жизни». Суд колебался, и по совету медицинского эксперта назначил трехдневное пробное назначение золпидема. Семья Дж. (ее муж, двое детей и ее мать) считали, что она сама никогда бы не согласилась на продление своей жизни «таким жестоким способом». Что произойдет, спрашивали они, когда она, придя в себя, обнаружит, что с ней случилось, и в каком состоянии она находится?

Золпидем не вызвал у Дж. ничего, кроме повышенной сонливости. После этого желание членов семьи и запрос доверенного лица были удовлетворены. Искусственное питание и восполнение жидкости были прекращены.

Муж Дж. позже сказал в интервью газете «Дейли Телеграф»:

«Люди в какой-то момент забывают, что один только факт существования каких-то доступных методов лечения отнюдь не означает, что мы непременно должны ими воспользоваться. В случае Дж. ей дали лекарство, которое она сама не захотела бы принимать».

Во время расследования этого случая он спросил: «Какой уровень сознания можно считать благотворным? Если она была бы способна лишь потирать руки, то разве это означало бы, что мы сохранили ей жизнь?»

Во врачебном арсенале существует не только золпидем. В настоящее время исследуются возможности других вмешательств, целью которых является воскрешение таких больных. К числу таких вмешательств относятся хирургические операции и назначение новых и старых лекарств. Мне неясно, насколько этично оживлять человека, который потом сможет иногда почти осмысленно смотреть в глаза своим родным и близким, двигать правой ногой и играть в ладушки в течение пары часов, чтобы затем, до следующего приема, снова провалиться в бездну небытия. Этично ли заставлять человека понять, что дальнейшее улучшение невозможно? Позволить на минутку выглянуть в чудесное окно и снова грубо захлопнуть ставни?

Конечно, свои резоны есть у героических попыток нейрохирургов уменьшить отек головного мозга после травмы, просверлив в черепе отверстие и наложив шунт, по которому оттекает накапливающаяся жидкость. Есть резоны у сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции, применения вертолетов для скорейшего спасения людей, попавших в аварии и получивших черепно-мозговые травмы, и их неотложной доставке в госпиталь. От этих мероприятий зависит жизнь и смерть, в быстрых действиях по спасению кроется ключ к потенциальному выздоровлению. В этих ситуациях нет места врачебному нигилизму. Но часть спасенных неизбежно окажется где-то на задворках сознания. И это будет, своего рода, пиррова победа. Возможно, чудесная снотворная таблетка пробудит их, но стоит подумать, что они увидят, очнувшись. И как нам нести ответственность за ту жизнь, которая улыбнется им, хищно оскалив зубы?

Шарлотта, в конце концов, была переведена в реабилитационное отделение для молодых больных с поражениями головного мозга. Последнее, что я о ней слышала – это то, что она до сих пор пребывает в состоянии минимального сознания. Ничто не может изменить это положение – ни новейшие методы исследования, ни новейшие лекарства.

По мере того, как я глубже овладевала неврологией, я думала, что со временем мне станет легче формулировать прогноз. Но теперь я понимаю, что чем больше я знаю (и сознаю, что узнать надо неизмеримо больше), тем труднее дается прогноз.

На фоне таких историй, как истории Луи и Кейт, мир прогнозов становится еще темнее и загадочнее. С каждым новым открытием, касающимся сознания, все меньше становится уверенность и определенность. Тихо гудят аппараты искусственной вентиляции легких, жидкости по трубкам поступают в вены, пикают мониторы, зрачки расширяются и сужаются, артериальное давление поднимается и падает, а количество информации превышает возможности нашего знания.

То, что происходит под видимой поверхностью, остается пока, по большей части, неосязаемым, недоступным и непонятным.

Выше я уже писала, что когда я окончила медицинский факультет, я по своей наивности не знала, чего я еще не знаю. Теперь это известно мне лучше. Не знаю, хорошо ли это.

Я хочу закончить главу, рассказав вам, что произошло дальше с Терри Уоллисом.

Это тот человек из Арканзаса, который в результате автомобильной аварии упал с моста на дно русла пересохшей реки. Он долго оставался в вегетативном состоянии, потом в состоянии минимального сознания, а через девятнадцать лет после травмы пришел в себя, чтобы сказать: «мама», а затем «пепси» и «молоко».

Теперь Терри живет со своей семьей в городке Раунд-Маунтин, графство Фолкнер, в Арканзасе. Когда Джордан Хикки, корреспондент газеты «Арканзас Лайф», посетил его в 2014 году, Терри все еще нуждался в круглосуточном уходе. Его надо переворачивать каждые два часа для предупреждения пролежней. Его надо кормить с ложечки, а питье должно быть густым, чтобы он не захлебнулся. Он помнит некоторые даты и имена. Он может отвечать на вопросы, но редко сам начинает разговор. Он все еще смотрит «Джиллиган Айленд» и «Беверли Хиллбиллиз». Голливуд собирался снять фильм о Терри Уоллисе и его чудесном выздоровлении, но отказался от этих планов. Возможно, выздоровление показалось кинематографистам недостаточно чудесным.

Мать говорит, что личность ее сына заметно изменилась. Он стал мягче, чем до аварии. Перестал быть упрямым и несговорчивым. Энджили иногда видит в нем проблески прежнего Терри, но порой ей в голову приходят горькие вопросы о том, каким бы он был, если бы не та ужасная авария. Наверное, он не был таким «чокнутым», каким стал после нее.

«Когда начинаешь думать… ну, сейчас-то я об этом не думаю, но думала раньше – мне было реально плохо, и я думала: каким бы он был, если бы не повредился? – говорит Энджили. – Его личность исчезла. Он перестал быть таким, каким он был».

Тем не менее и как бы то ни было, но Терри Уоллис до сих пор жив. Терри и другие, о ком я вам рассказала, доказали, что многие наши представления о сознании оказались неверными. В любом случае, это уже вселяет надежду.