18
Итак, вы хотите стать трансплантологом?
Одеваясь, я снова задумался об операции. Стоило ли закрепить сигмовидную ободочную кишку на брюшной стенке, чтобы предотвратить ее повторное перекручивание? Разве Стоун так не делал? Кажется, он называл это колопексией. Стоун предупреждал меня об опасности колопексии или, наоборот, рекомендовал ее? Надеюсь, мы убрали все губки. Нужно было пересчитать их еще раз и еще раз все осмотреть. Проверить, нет ли кровотечений. Я вспомнил высказывание Стоуна: «Пока брюшная полость открыта, ты ее контролируешь, но, стоит ее зашить, она начинает контролировать тебя». – «Я понимаю, что ты имеешь в виду, Томас», – сказал Гош, выходя из операционной.
Абрахам Вергезе. «Рассечение Стоуна»
Наконец, в хирургии есть то, что значит для меня гораздо больше интеллектуального вызова в виде решения задач, больше вознаграждения за попытки помогать людям и больше благодарности от тех, кому я помог. В наших пациентах мы видим сырую человеческую природу: страх, отчаяние, смелость, понимание, надежду, смирение и героизм. Пациенты учат нас жить и, что самое важное, справляться с неудачами.
Джо Мюррей. «Хирургия души»
На третьем курсе медицинской школы я начал задумываться о карьере хирурга. Не могу сказать, что, когда я выбирал будущую специализацию, меня осенило. Я просто наслаждался временем, проведенным на практике в разных отделениях. Мне казалась привлекательной идея, что после усердной учебы я овладею удивительным умением вскрывать людей и устранять неполадки внутри их. Мне нравилось, что хирургия имеет дело с решаемыми проблемами, в отличие от терапии, где приходится работать с хроническими заболеваниями, от которых невозможно излечиться. Я считал, что в хирургии надо иметь «стальные яйца»: я всегда становился очень тихим под давлением, и мне было интересно, смогу ли я стать хирургом, несмотря на это. А еще мне всегда нравился Бенджамин Пирс.
Среди студентов-медиков популярна книга «Итак, вы хотите стать хирургом». В ней можно найти много полезной информации о поступлении в резидентуру и о различных программах обучения. В ней также приведен список черт характера, которыми должен обладать хирург: нужно «любить работу в команде», «быть ответственным и всегда стараться приносить пользу», «разделять радость хирургической команды, предвкушающей интересную операцию», «наслаждаться тем, что пациент с каждым днем чувствует себя все лучше после тяжелой травмы или операции».
К тому моменту, как я стал задумываться о карьере хирурга, я уже знал о радостях взаимодействия в команде, о быстром темпе работы и чувстве предвкушения масштабной операции. Однако я не осознавал всего груза ответственности, который ежедневно будет ложиться на мои плечи в результате принятия решений, способных значительно повлиять на жизнь людей. Я также не представлял, как долго буду переживать об этих решениях, какое чувство вины испытаю в случае ошибок и как мне будет тяжело наблюдать за страданиями пациентов после операции, даже если все прошло хорошо. Я предполагал, что к окончанию резидентуры приобрету уже настолько большой опыт, что смогу выйти из любой ситуации. Однако на последнем году обучения я понял, что момент, когда все вдруг станет ясным, никогда не наступит. Мне стало комфортнее сопоставлять отрывочные сведения (которых всегда мало), а затем принимать решения, основываясь скорее на интуиции, нежели на чем-либо еще. Сегодня, спустя 10 лет работы штатным хирургом и 20 лет с момента поступления в школу медицины, я чувствую то же самое. Я принял тысячи, нет, миллионы решений относительно пациентов, одни из которых были незначительными, другие – очень важными, но почти все они привели к каким-либо последствиям. Большая часть этих решений оказалась верной, но немало было и неправильных. У большинства моих пациентов в итоге все сложилось хорошо, но я отчетливо помню каждого, у кого было иначе. Я помню, как они выглядели, страдали и умирали, и помню отчаяние и грусть на лицах их близких, которые ничем не могли помочь.
У большинства моих пациентов в итоге все сложилось хорошо, но я отчетливо помню каждого, у кого было иначе. Я помню, как они выглядели, страдали и умирали, и помню отчаяние и грусть на лицах их близких, которые ничем не могли помочь.
Хирурги ищут способы справляться с плохими результатами: они винят во всем пациентов или окружающих, злоупотребляют алкоголем или просто стараются не зацикливаться на неудачах. Тем не менее мы получаем большую поддержку от коллег, и нам становится легче после того, как мы поделимся своим опытом с местным или национальным сообществом. В области трансплантации печени, где пациенты находятся в крайне тяжелом состоянии, а осложнения после операции и летальные исходы особенно распространены, привыкнуть к плохим результатам легче. Когда вы приходите в отделение интенсивной терапии к будущему реципиенту печени и видите дыхательную трубку в его горле, а также капельницу, по которой ему поступают лекарства, поддерживающие кровяное давление на совместимом с жизнью уровне, вы думаете: «Я сделаю все возможное. Без трансплантации он точно не выживет».
Разумеется, я хочу, чтобы у всех моих пациентов все сложилось хорошо, и, конечно, я сочувствую каждому из них. Я чувствую огромную ответственность, когда сообщаю семье новость о смерти пациента или возникшем осложнении. Тем не менее, когда я возвращаюсь к себе в кабинет из операционной или иду на новую операцию, я заставляю себя двигаться дальше. Мне приходится это делать. Однако каждый неутешительный результат, каждая смерть, каждый разговор с семьей отрывает от меня частицу меня самого, и мне становится немного сложнее убрать подальше коробку с осложнениями, когда я вечером возвращаюсь домой.
Я часто задумываюсь о том, через что пришлось пройти пионерам на заре трансплантологии. У каждого из них пациенты умирали один за другим на протяжении десятилетий, и лишь иногда бывали «успешные» случаи, когда люди проживали год. У них не было никаких гарантий, что операция пройдет успешно, коллеги считали их сумасшедшими, и с точки зрения закона они рисковали оказаться в тюрьме. Почему они продолжали свое дело? Какой нужно быть личностью, чтобы справляться с такими испытаниями? Существуют ли такие люди среди хирургов сегодня?
Я часто задумываюсь о том, через что пришлось пройти пионерам на заре трансплантологии. У каждого из них пациенты умирали один за другим на протяжении десятилетий.
Среди пионеров трансплантологии встречались люди с разными характерами. Джо Мюррей был рассудительным и очень религиозным. После каждой неудачи он снова и снова анализировал информацию, пытался понять, что он мог сделать иначе, и двигался вперед. Несмотря на плохие результаты, следовавшие один за другим, он никогда не сомневался, что однажды его команда добьется успеха.
Дэвид Юм был полон энергии и всегда заражал окружающих своим воодушевлением. Как и Мюррей, он никогда не подвергал сомнениям свои шансы на успех. Он вдохновлял всех вокруг, мало спал и всегда пробовал что-то новое.
Рой Калн, похоже, меньше всех был подвержен состоянию рефлексии. Ему очень нравилась та ранняя пора экспериментов, и, вспоминая то время, он испытывает легкость и даже счастье. Калн объединяет в себе хирурга и исследователя и одинаково трепетно относится к каждому из этих видов деятельности.
Шумвей, как и Калн, обожал хирургию, любил обучать студентов и испытывал презрение к публичности и славе. Счастливее всего он чувствовал себя в операционной и часто говорил резидентам во время операции: «Разве это не весело? Разве это не просто? Что может быть лучше? Ничего».
Барнард не был прирожденным хирургом и не чувствовал себя комфортно в операционной. Вероятно, именно по этой причине он провел так мало трансплантаций после того, как добился славы и богатства, к которым стремился. Однако он определенно был целеустремленным. Любой, кто за два года оканчивает резидентуру, занимается лабораторной работой, пишет диссертацию и овладевает двумя языками, является целеустремленным.
Лиллехай справлялся с плохими результатами, просто смиряясь с ними и двигаясь дальше: пациенты умирают, такова жизнь. Ах да, еще он считал, что мартини каждый вечер в большом количестве тоже хорошо помогает. Заболев раком в молодом возрасте и приняв факт собственной смертности, Лиллехай установил более близкие отношения со смертью, чем большинство других людей.
Тому Старзлу успехи дались сложнее всего. Он говорил, что ненавидит хирургию, что не может есть или говорить перед операцией и что боится облажаться и убить пациента. Хотя Старзл стал первым, кто освоил технику одной из сложнейших операций в мире, он никогда не чувствовал себя комфортно в операционной и заставлял окружающих за это расплачиваться. Как хирург он широко известен своей резкостью. Еще одной чертой, которая часто помогала ему, но страшно мучила, была его феноменальная память. Однажды, находясь в самолете с органами на борту (из-за непогоды самолет непрерывно раскачивался), он диктовал исследовательскую статью. Говоря в диктофон, он ссылался на источники, которые собирался цитировать: «Здесь привести мою седьмую статью… здесь двадцать восьмую… здесь двухсотую». К моменту посадки статья была готова. Старзл не забывал пациентов, плохие исходы операций, лица убитых горем родственников. У него отсутствовал механизм, который помогал бы ему справляться с неудачами.
Несмотря на различные черты характера и стратегии борьбы с неудачами, у всех пионеров было кое-что общее – смелость. В книге о хирургах-трансплантологах «Смелость потерпеть неудачу» ведущие социологи и биоэтики Рене Фокс и Джудит Суэйзи пишут, что именно смелость помогла пионерам не сдаться в 1950–1960-е годы, когда пересадка органов казалась несбыточной мечтой. Именно смелость подпитывала их в мрачные 1970-е, когда шансы на годовую выживаемость после операции составляли лишь 20–50 %. Многие пациенты мучительно умирали из-за инфекций и чрезмерной иммуносупрессии. Этот период закончился лишь тогда, когда в начале 1980-х годов циклоспорин стал клинической реальностью. Согласно Фоксу и Суэйзи, пионеры никогда не опускали рук, несмотря на плохие результаты и насмешки со стороны коллег, учились жить со своими неудачами и не сдавались в борьбе против смерти.
Вне всяких сомнений, смелость – это то, что движет каждым хирургом. Но можно ли считать, что это смелость потерпеть неудачу? Я считаю, что пионеров отличала от всех остальных смелость добиться успеха. Несмотря на все поражения, несмотря на людей, называвших их сумасшедшими и убийцами, несмотря на угрозу увольнения, потерю лицензии и даже тюремный срок, они ни на секунду не сомневались в том, что нужно продолжать. Мне кажется, что уверенность и смелость были встроены в их ДНК, и они не теряли эти качества долгие годы.
Некоторые из пионеров любили хирургию как таковую и не могли ею насытиться. Шумвей писал: «Хирургия, причем не только кардиохирургия, настолько восхитительна, а ответственность настолько велика, что моя зависимость поистине ужасна. Я был целиком поглощен хирургией, потому что безмерно любил ее». Лиллехай, Дентон Кули и Рой Калн говорили о своей любви к проведению операций. Юму и Муру нравилось быть хирургическими лидерами и инноваторами где бы то ни было: в операционной ли, в лаборатории или в учебной аудитории. Для этих мужчин жизнь хирурга была всем, к чему они когда-либо стремились. Она определяла их во всех отношениях. Жизнь за пределами операционной их почти не интересовала.
Смелые пионеры существуют и сегодня. Доктор Нэнси Ашер, декан хирургического факультета Калифорнийского университета в Сан-Франциско (это она пожертвовала почку сестре), много лет провела в Миннесотском университете, пока там строился великолепный центр трансплантации печени в 1970–1980-х годах. Она известна как искусный хирург. В ее операционной всегда тихо, чтобы она могла сосредоточиться. Несмотря на то что она провела в хирургии более 40 лет, ей до сих пор нравится оперировать, и ее фокус нисколько не сместился. Они с мужем Джоном Робертсом пришли в Калифорнийский университет в Сан-Франциско в 1988 году и создали свою программу по пересадке печени, ставшую одной из передовых в мире. Доктор Ашер также является национальным лидером в области пересадки печени от живых доноров, одной из самых сложных дисциплин.
Я говорил с доктором Ашер об ответственности хирурга, которая никогда не уходит. Она не воспринимает негативно свое беспокойство о пациентах. Доктор Ашер считает честью проводить трансплантации пациентам и брать на себя ответственность за их новые органы, ход операции и ее результат.
Аллан Керк, заведующий кафедрой хирургии в университете Дьюка, достиг вершины академической карьеры: он стал членом Национальной медицинской академии. В Висконсинском университете Керк был одним из немногих, кому удавалось совмещать клиническую практику с работой в лаборатории, где он ставил эксперименты на приматах. Один из проектов, который он возглавил во время обучения, заключался в том, чтобы подключать пациентов со скоротечной печеночной недостаточностью к печени свиней, чтобы фильтровать кровь до тех пор, пока пациенты не получат человеческие трансплантаты. Он проделывал это множество раз, но самым запоминающимся пациентом стала девочка, которую он держал подключенной к свиной печени 10 дней! Он не отходил от постели девочки, наблюдая за тем, как ее кровь из бедренной вены протекает через пластиковую трубку в свиную воротную вену, а затем направляется в полую вену и вену на шее. Пациентка в итоге получила трансплантат, и операция прошла успешно, но, к сожалению, позднее девочка умерла.
Я люблю оперировать, но зависимости у меня нет. Признаться, я всегда рад, когда операция отменяется, подобно тому, как радуюсь, если отменяется встреча, на которой должен присутствовать.
Для доктора Керка хирургия – это не только операции, но также наука и предклинические эксперименты. Если доктор Ашер зависима от самой хирургии, то доктор Керк – от жизни хирурга-академика. Ему нравится оперировать, но им движет не только это.
У меня все иначе. Я люблю оперировать, но зависимости у меня нет. Признаться, я всегда рад, когда операция отменяется, подобно тому, как я радуюсь, если отменяется встреча, на которой должен присутствовать. Хотя мне нравится работать на пределе возможностей и заниматься академической работой помимо хирургии, я никогда не ощущаю той одержимости, которую испытывали пионеры. У меня есть смелость потерпеть неудачу, но нет смелости добиться успеха. Во мне отсутствует неумирающая убежденность, что я всегда приду к своей цели, несмотря ни на что.
Пионеры в области трансплантологии были и остаются целеустремленными зверями, как мне нравится их называть. Мы все должны быть им благодарны, и я испытываю чувство глубокого благоговения, когда о них думаю.
Но даже если современные пионеры существуют, возможны ли сегодня эксперименты и неутешительные результаты, какие случались в те времена? Рой Калн ответил на этот вопрос решительно: «Невозможны». У Старзла сложилось иное мнение. Он полагает, что все это уже имеет место в других областях, например лечении рака и генной инженерии: «Это происходит прямо сейчас у нас на глазах. Кто-то внезапно делает что-то неожиданое, и – вау – уже все готово. Да, это может и должно произойти снова».
Сегодня все не так, как раньше. Хирург не может просто пришить человеку сердце шимпанзе и почки бабуина, что, вероятно, хорошо. Хирург не имеет права извлечь органы умершего пациента, не поговорив с его семьей.
Сегодня все не так, как раньше. Хирург не может просто пришить человеку сердце шимпанзе и почки бабуина, что, вероятно, хорошо. Хирург не имеет права извлечь органы умершего пациента, не поговорив с его семьей. Это опять же хорошо. Даже если человек тяжело болен или умирает, это не оправдывает попыток испробовать на нем что-то новое, если нет достаточного количества данных, подтверждающих шансы на успех. Так все и должно быть.
Фрэнни Мур согласился бы с такими правилами. В ответ на использование в 1969 году механического сердца, вызвавшего у общества противоречивые чувства, он написал:
«Отчаянные меры вроде временного замещения сердца аппаратом… поднимают особый этический вопрос… имеет ли врач право предпринимать какие-либо шаги относительно умирающего пациента в безнадежной ситуации? Ответ на этот вопрос может быть отрицательным… Нет никаких оснований предполагать, что эти шаги принесут какую-то пользу. Это дает ложные надежды пациенту и его семье, дискредитирует биомедицинские науки и представляет хирургов как авантюристов, а не осмотрительных людей, которые стремятся облегчить страдания с помощью надежных мер… Только благодаря работе в лаборатории и осторожным испытаниям на живых животных «безнадежные отчаянные меры» могут стать мерами, способными как-то помочь пациенту».
Мур действительно опережал время и всей душой верил в хирургию. Однако он понимал, что у агрессивной хирургии есть границы, выход за которые грозит страданием и продлением боли.
Я солидарен со Старзлом и Муром относительно перспектив хирургии в современном мире. Пионеры сегодняшнего дня будут двигать трансплантологию вперед, делясь информацией о тщательно проведенных исследованиях на национальных конференциях. Вполне вероятно, что в течение следующих 5 лет будут проведены экспериментальные пересадки почек генетически модифицированных свиней людям. У нас есть множество протоколов, по которым пациенты проходят короткий курс иммуносупрессивных препаратов, а затем целиком отказываются от иммуносупрессии. Каждый год на клиническую арену выходит все больше новых идей. Более того, новые иммуносупрессанты, которые мы используем в клинических испытаниях последние 10 лет, дают надежду, что скоро появятся менее токсичные препараты, поддерживающие работу пересаженных органов.
В работе хирурга мне нравится многое. Хирургия не состоит исключительно из многолетней учебы ради овладения определенными навыками, которые позволят вскрывать людей и устранять внутри их неполадки, пока они находятся под угрозой смерти. Из всех областей хирургии трансплантология лучшая. Каждый раз, когда я вшиваю орган и он начинает работать, я не могу поверить своим глазам. Меня радует, что мы получаем что-то от смерти и преподносим бесценный подарок реципиентам и их семьям. Я счастлив быть частью удивительного обмена между двумя людьми, который свяжет их навеки. Более того, я люблю иммунологию, основную науку трансплантологии.
Меня радует, что мы получаем что-то от смерти и преподносим бесценный подарок реципиентам и их семьям. Я счастлив быть частью удивительного обмена между двумя людьми, который свяжет их навеки.
Единственный минус – это постоянная ответственность и понимание, что, несмотря на все победы, невозможно избежать поражений, которые случаются из-за принятых мной решений. Как сказал Старзл, у хирургов не получается вести «нормальную» жизнь. У меня часто возникает ощущение, что моя работа – помогать людям, чтобы они могли вернуться к своей жизни и делать то, на что у меня никогда не хватает времени. Мне очень сложно «отключать» мозг, когда я прихожу домой, и жить настоящим моментом. Моя голова всегда занята мыслями о проблемных пациентах, об анализах и процедурах, о телефонных разговорах с резидентами, в которых те сообщают о слишком низком давлении или слишком высокой температуре пациента. Хирурги говорят, что, когда они смотрят на пациента в тяжелом состоянии, их терзают сомнения в диагнозе и охватывает чувство зависти. Они завидуют, что пациент лежит в постели и отдыхает. На нем нет груза ответственности, кроме собственной болезни. Несомненно, тяжелое заболевание мучительно. Оно отделяет вас от друзей и семьи, не говоря уже о боли и других физических страданиях, которые оно причиняет. Но в то же время оно освобождает вас от рутины и повседневных дел, которых вы всегда хотели избежать.
Есть ощущение, что моя работа – помогать людям, чтобы они могли вернуться к своей жизни и делать то, на что у меня никогда не хватает времени.
Я не жалею об обучении, о практике, о сделанном выборе. В действительности я благодарен за ответственность и привилегии, которые сопровождают хирурга. Мне приятно нести эстафетную палочку, которую передали нам пионеры трансплантологии. В какой-то момент мы передадим эту палочку новому поколению целеустремленных и смелых трансплантологов, которые сделают открытия, о которых мы даже не мечтали.
В то же время я испытываю облегчение, когда мои дочери говорят, что готовы заниматься чем угодно, только не трансплантологией. Однако они обе еще маленькие. Возможно, они тоже станут трансплантологами, и я буду очень ими гордиться.
Когда самолет выравнивается на высоте 6000 метров, я смотрю на Феликса, хирурга, прошедшего обучение в Германии. Он, комфортно растянувшись на сиденье, заснул с наушниками. Я не хочу спать и смотрю в ночное небо, освещенное луной. На секунду я задумываюсь о том, что я делаю здесь, над фермами Ошкоша, вдали от своей семьи. Мои маленькие дочки сейчас мирно спят, а проснувшись утром, поймут, что меня нет дома. Они к этому привыкли.
Я снова перевожу взгляд на Феликса и холодильник на полу, который мой напарник бесцеременно использует в качестве подставки для ног. Внутри холодильника печень, две почки и поджелудочная железа. Где-то в том же ночном небе и под светом той же луны еще два самолета летят в противоположном от нас направлении. В каждом из них есть холодильник. В первом лежит сердце, а во втором – два легких.
Всего два дня назад эти органы работали в унисон, позволяя 42-летнему отцу семейства есть, пить, ходить на работу и держать на руках своих детей. Эти органы помогли ему забраться на крышу, чтобы прочистить водосточные желобы, но не смогли предотвратить его падения. Сейчас они лежат среди льда, но скоро наполнятся кровью и оживут. Они позволят пяти другим людям жить, любить, радоваться, грустить и проводить время с близкими. Эти люди не знают друг друга и даже не живут в одном городе, но они навсегда будут связаны нитями трансплантации. Они будут спасены мужчиной, который уже не сможет стать свидетелем своего дара жизни. Но, возможно, у его жены и детей это получится. Быть может, они подумают: «Да, он был прекрасным человеком». Так думаю и я.
Где-то в том же ночном небе и под светом той же луны еще два самолета летят в противоположном от нас направлении. В каждом из них есть холодильник. В первом лежит сердце, а во втором – два легких.
Я откидываюсь назад и закрываю глаза, но мне не спится.
