15
Здоровые доноры. Не навреди
В своих отношениях с болезнью практикуйте две вещи: либо помогите пациенту, либо не навредите ему.
Гиппократ. «Эпидемии», книга первая
Обычный человек вовлечен в действие, а герой действует сам. Разница огромна.
Генри Миллер
Я думаю, что примерно треть людей – мерзавцы, треть – трусы и треть – герои. Мерзавец и трус могут стать героями, но это решение необходимо принять.
Том Хэнкс
Не существует другой дисциплины в здравоохранении, где мы оперируем человека, у которого нет ни диагноза, ни видимой патологии. Этот абсолютно здоровый человек не только не получит пользы от процедуры, но и пострадает от нее. Существует даже риск умереть, хотя смертельные случаи происходят довольно редко (3 случая из 10 000 при извлечении почки). Тем не менее работа с такими пациентами доставляет мне наибольшее удовлетворение и пробуждает особое чувство гордости, хоть и лишает сна.
Несмотря на то что риск смерти невысок, могут возникнуть другие проблемы. Можно повредить кишечник (я повреждал), разорвать селезенку (я разрывал), проткнуть мочевой пузырь (я протыкал), столкнуться с кровотечением (разумеется, я сталкивался), срочно перейти к открытой операции (и такое случалось), а также сделать отверстие в диафрагме (было, к сожалению). Все эти ошибки можно исправить (и я успешно исправлял).
После операции у донора может повыситься кровяное давление и даже развиться почечная недостаточность (шанс равен примерно 1 %; у людей, которые не являются донорами органов, он ниже). Так что же думают доноры об этих рисках и об идее жертвования органов? Большинство из них благодарны за эту возможность.
Национальный почечный реестр (НПР) – это организация, которая упрощает парный обмен почками. Когда пациенты, нуждающиеся в трансплантации, не имеют донора, который может отдать им почку напрямую (из-за несовместимости группы крови или антител в крови реципиента), НПР берет обмен на себя. Часто в процесс вовлекается более двух пар: три, четыре и даже больше. Этот сложный обмен регулируется компьютерными алгоритмами. Доноры и реципиенты могут проживать в разных городах и даже странах. В таком случае я мог извлечь почку в операционной Мэдисонской больницы в 06:00 и полететь на самолете в Нью-Йорк. Точно так же кто-то из Калифорнии мог извлечь почку вечером и ночным рейсом отправиться на Восточное побережье. Есть и второй сценарий, при котором решение филантропа отдать почку нуждающемуся незнакомцу порождает целую цепочку. Почка одной женщины может достаться реципиенту, чей несовместимый с ним донор отдает почку кому-то другому, затем несовместимый донор жертвует почку еще одному человеку, и так далее. Эта цепь может неделями пересекать всю страну, пока в итоге не оборвется. Самая долгая цепь в истории НПР включала 34 донора и 34 реципиента, охватила множество трансплантационных центров по всей стране, продлилась примерно три месяца и, что самое для нас интересное, завершилась в нашем центре. А ведь все началось с одного человека, который захотел сделать бесценный подарок в виде жизни. Разве это не потрясающе?
Донор – это абсолютно здоровый человек, он не только не получит пользы от процедуры, но и пострадает от нее.
На благотворительном мероприятии НПР, которое проходило несколько лет назад, молодая женщина поднялась и взяла микрофон. Сначала она казалась взволнованной, но затем произнесла незабываемую трогательную речь: «Вы, врачи, каждый день спасаете людей, но я к такому не привыкла. У меня вполне обычная жизнь. Однако в прошлом году я пожертвовала почку, и это стало началом цепи, в результате которой было спасено более 20 человек. Разумеется, мне пришлось провести в больнице несколько дней, а потом я плохо себя чувствовала пару недель, но я могу от всего сердца сказать, что это лучший поступок в моей жизни. Я думаю о нем каждый день». Эта молодая женщина – настоящая героиня.
Что же думают доноры о рисках для своего здоровья и об идее жертвования органов? Большинство из них благодарны за эту возможность.
После изучения медицинской истории потенциального донора, его осмотра и проверки результатов анализов я завожу разговор о рисках. Я рассказываю, что в большинстве случаев все проходит отлично, но всегда существует вероятность того или иного осложнения. На это большая часть пациентов отвечают: «Конечно, я все понимаю. Это ведь операция».
Мне сложно говорить о процентах. Если я говорю пациентам, что существует 1 %-ная или даже 5 %-ная опасность умереть на операционном столе, большинство из них заявляет: «Отлично, со мной такого не произойдет». Но я считаю, это высокий процент. Он свидетельствует о том, что некоторые из моих доноров непременно умрут во время операции.
Нэнси Ашер, декан хирургического факультета Калифорнийского университета в Сан-Франциско и один из главных хирургов-трансплантологов в стране, несколько лет назад пожертвовала почку сестре. Через пару дней после операции доктору Ашер потребовалось повторное хирургическое вмешательство: у нее случилась непроходимость кишечника из-за того, что кишка попала в один из надрезов. Можно лишь посочувствовать хирургу, который оперировал свою начальницу!
Человек иногда может принимать неразумные и опасные решения в отношении себя, чтобы защитить того, кого он любит.
Говоря о пожертвовании почки, доктор Ашер описывает свой опыт как «прыжок веры», хотя вся информация об операции была ей известна лучше, чем кому-либо. Несмотря на статистику, вам приходится доверять свою жизнь другому человеку. Если что-то пойдет не так, например гармонический скальпель сместится, то ваша жизнь изменится навсегда. Доктор Ашер не жалеет о своем решении. Наоборот, она гордится своим поступком.
А вот вам пример, почему цифры не всегда влияют на решение донора. Ко мне пришел потенциальный донор, который хотел отдать почку своей жене. Она была любовью всей его жизни и матерью его детей. Одна крупная программа уже отказала ему по медицинским показаниям. У него отсутствовали абсолютные противопоказания вроде диабета, заболеваний сердца и рака, но он был тучным, имел высокое кровяное давление и курил. Все это повышало вероятность возникновения у него проблем с оставшейся почкой.
Когда я впервые его увидел, у меня тоже возникли сомнения. Однако он сказал: «Я знаю, что рискую немного больше, чем среднестатистический донор. Я понимаю. Но вы должны мне помочь. Я очень хочу это сделать. Моя жена – эта вся моя жизнь. Наша семья без нее не справится. Она так много сделала для меня. Если вы позволите мне отдать ей почку, я всегда буду вам благодарен. Я подпишу любые бумаги. Обещаю, я не подам на вас в суд. Если с моей оставшейся почкой что-то случится и мне потребуется диализ, я буду знать, что оно того стоило. Я нисколько не сомневаюсь».
Что тут можно ответить? Тот мужчина был в курсе подробностей операции и осознавал риск, о котором я ему рассказал. Разве это было не его тело? Мог ли я указывать ему, как поступить? Разумеется, человек иногда может принимать неразумные и опасные решения в отношении себя, чтобы защитить того, кого он любит. Был ли риск настолько высоким, чтобы ему отказать? Мы бы не позволили матерям и отцам жертвовать своим сердцем ради ребенка, хотя многие готовы пойти на это.
В итоге я одобрил просьбу мужчины, но сделал ему предупреждение. Оно не основано на точных данных, но я в него верю: «Если вы пожертвуете почку и перестанете курить, то, вероятно, станете здоровее, чем в случае, если почка останется при вас и вы продолжите курить» (разумеется, худший сценарий оставался наиболее вероятным: если бы он отдал почку и продолжил курить).
Мы не позволяем матерям и отцам жертвовать своим сердцем ради ребенка, хотя многие готовы пойти на это.
Операция проходила сложно из-за крупных габаритов пациента, и у него были довольно тяжелые дни во время восстановительного периода. Однако в итоге все закончилось хорошо (на данный момент). У его жены тоже все отлично. Когда он пришел ко мне на прием примерно через месяц после операции, я спросил, что он думает о процессе в целом. Он сказал: «Док, это лучшее, что я сделал в своей жизни. Да, у меня были сложные дни, но зато моя жена со мной. Я никогда не смогу в полной мере отблагодарить вас за то, что вы сделали для моей семьи». Он крепко и тепло пожал мне руку своей крупной красноватой рукой. Это была рука человека, который всю жизнь занимался физическим трудом и был готов пойти на все, чтобы обеспечить свою семью всем необходимым.
В одном он ошибался: это не я, а он сделал всё для его семьи.
Женщины жертвуют органы гораздо чаще мужчин, и это еще один пример того, почему именно женский пол является сильным.
Извлечение донорской почки производится лапароскопически, поэтому эта процедура отличается от тех, что я описывал ранее. Как только пациент засыпает на операционном столе, его переворачивают на бок (женщины жертвуют органы гораздо чаще мужчин, и это еще один пример того, почему именно женский пол является сильным). Если мы собираемся извлечь левую почку, то кладем пациента на правый бок, и наоборот. Чаще мы берем левую почку, потому что ее вена короче и проще для имплантации. Затем мы аккуратно делаем прокол в левом нижнем квадранте сбоку от пупка (но чуть ниже), ощущая несколько преград, пока игла аккуратно проникает в брюшную полость. После этого мы нагнетаем CO2, и живот раздувает от газа, благодаря чему там появляется свободное пространство и видимость улучшается.
В этот момент мы вводим первый рабочий порт с камерой внутри. С помощью камеры мы наблюдаем за тканями, фасцией и мышцами, пока медленно продвигаемся внутрь брюшной полости. Когда этот порт оказывается на месте, мы вводим другие рабочие порты. Затем проталкиваем через порты длинные тонкие инструменты, продолжая наблюдать за процессом с помощью пятимиллиметровой камеры. Обычно хирург использует два инструмента: зажим или отсасыватель в левой руке и гармонический скальпель в правой. Этот инструмент с забавным названием имеет на конце два лезвия, которые начинают удивительно быстро вибрировать (55 000 вибраций в секунду) после нажатия на кнопку. Мы используем его (вставляя пальцы в два кольца, как у ножниц), чтобы рассекать и разделять структуры, включая кровеносные сосуды. Маленькие сосуды запаиваются с помощью вибраций.
На этом этапе операции мы сдвигаем кишечник, чтобы добраться до почки и мочеточника, который располагается за ней. Эта часть достаточно проста. Затем отодвигаем селезенку подальше от почки. Тут нужно быть предельно осторожным, чтобы не повредить селезенку: она представляет собой сумку, наполненную кровью, и малейшее повреждение может привести к такому сильному кровотечению, что селезенку придется удалить. Как только почка обнажена, можно приступать к выделению кровеносных сосудов. Обычно это одна вена и одна артерия, но возможны вариации. Об особенностях анатомии мы узнаем заранее благодаря компьютерной томографии, позволяющей увидеть все структуры. Иногда у почек бывает две и даже три артерии и вены. Обнажать эти сосуды интересно, но и волнительно. Мы медленно продвигаемся, наблюдая за кончиком инструмента на экране. Крайне важно не проткнуть вену, поскольку кровотечение сложно контролировать, и увидеть что-то с помощью камеры будет непросто. Сначала мы выделяем вену, а затем артерию, удаляем надпочечник и отсоединяем надпочечную вену. Затем мы отходим назад, освобождаем почку от связок сзади и переворачиваем ее, чтобы убедиться, что она держится только на сосудах и мочеточнике.
Чаще мы берем левую почку, потому что ее вена короче и проще для имплантации.
Теперь можно извлекать орган. Мы делаем маленький надрез ниже линии бикини пациента – такой же делают при кесаревом сечении. После этого раскрываем брюшную полость и помещаем внутрь металлическую трубку с раскрывающейся сумкой, проталкиваем туда же камеру и готовимся к удалению нашей фасолинки.
В первую очередь необходимо удостовериться, что в соседней операционной, где будет проходить имплантация, все готово. Там должен находиться лед и раствор Висконсинского университета для промывания почки. Мы вводим линейный степлер через умбиликальный порт. У этого степлера есть большие «челюсти», которыми зажимают мочеточник, артерию и вену. После нажатия на кнопку он накладывает три ряда титановых скоб на сторону, которая остается внутри тела, и столько же на сторону, которая «уходит» вместе с почкой, а между ними делает разрез. Периодически мы подаем степлер медсестре, которая заправляет его и возвращает нам. После того как все сосуды пересечены, мы, глядя в монитор, разворачиваем сумку из металлической трубки и ловим в нее почку, как золотую рыбку в сачок. Затем сумка затягивается, и мы вытаскиваем мешок с рыбкой – ой, то есть с почкой, – из живота и передаем его хирургу реципиента, который срезает скобы, промывает почку холодным раствором и готовит к имплантации.
Все мы можем справиться с простыми случаями, но только эксперт способен сделать так, чтобы сложный случай выглядел простым.
Мы тем временем проверяем, нет ли кровотечения, закрываем порты и заканчиваем. Все просто! Иногда. В этом и есть особенность хирургии: в некоторых случаях все легко, а в некоторых нет. Одни люди худые внутри, а у других все заполнено жиром, из-за чего процесс усложняется. Перед лапароскопией я внимательно изучаю снимки пациента, чтобы составить в голове 3D-изображение его анатомии. Когда я отделяю структуры, наблюдая за происходящим на мониторе в 2D, я представляю себе, где что находится. Если какие-то структуры выглядят нестандартно или отличаются от моей воображаемой картины и мне становится сложно предугадать, что я увижу дальше, я замедляюсь и начинаю продвигаться миллиметр за миллиметром, пока снова не начну все понимать.
Большинство таких операций проходит легко, но всегда существует вероятность повреждения. Мы, хирурги, всю жизнь учимся решать проблемы на собственном опыте. Все мы можем справиться с простыми случаями, но только эксперт способен сделать так, чтобы сложный случай выглядел простым, избежать проблем, с которыми сталкиваются другие, и, что самое важное, выйти из затруднительных ситуаций, которые неизбежно возникают. Еще одна отличительная черта хорошего хирурга – умение вовремя позвать на помощь. Гордости нет места в операционной.
Теперь вы знаете этапы операции на доноре – процедуры, которую я проводил сотни раз. Кроме того, я оценил около тысячи людей, заинтересованных в донорстве почки. В какой-то степени эти операции и оценки превратились для меня в рутину, ведь они каждую неделю присутствуют в моем расписании. Тем не менее каждый раз, когда я встречаю потенциального донора или начинаю операцию, меня восхищает альтруизм и храбрость этих героев. Меня восхищает не только их готовность пожертвовать часть своего тела, но и желание стать уязвимыми, чтобы их реципиенты не страдали в одиночестве. Для меня самое ужасное в любой болезни, что она отделяет вас от близких и изолирует от всего, что для вас важно. Когда пациент смертельно болен, ему приходится смириться с тем, что он не увидит, как его дети растут, строят карьеру, женятся. Разумеется, друзья и родственники будут скорбеть какое-то время и периодически вспоминать умершего, но жизнь пойдет вперед. При получении органов от живого донора любимый человек может взять вас за руку и сказать: «Давай сделаем это вместе». Риск, пусть и маленький, который берет на себя донор, является важной частью уравнивания. Донор как бы говорит: «Я тоже буду болен, и мы пройдем через это вдвоем. Я совершу такой же прыжок веры, что и ты, доверив свою жизнь незнакомцу. Вместе мы сильнее, чем в одиночку».
Каждый раз, когда я встречаю потенциального донора или начинаю операцию, меня восхищает не только их готовность пожертвовать часть своего тела, но и желание стать уязвимыми, чтобы их реципиенты не страдали в одиночестве.
Почки не единственный орган, который можно пересаживать от живых доноров. Часть печени можно пересадить таким же образом. Однако между этими двумя трансплантациями существуют большие различия, которые касаются тяжести состояния реципиента, системы распределения органов и статистики относительно трансплантатов от живых и умерших доноров. Когда у вас отказывают почки, вам назначают диализ и вносят в лист ожидания. Ваше место в листе в основном зависит от того, как долго вы в нем пробыли: чем дольше вы ждете, тем ближе подбираетесь к получению почки. Но этот лист ожидания для тех, кто собирается получить почку от умершего донора.
Почки не единственный орган, который можно пересаживать от живых доноров. Часть печени можно пересадить таким же образом.
Почки живых доноров другие, и они лучше по нескольким причинам. Во-первых, вам не нужно их ждать. Как только вы приводите донора, вам сразу делают пересадку, и, возможно, это произойдет даже до того, как вам потребуется диализ. Во-вторых, почки от живых доноров служат дольше. Средний срок службы почки от живого донора – 15 лет и более. В случае с почками от умерших доноров – это 8–10 лет.
Когда отказывает печень, диализом не помочь. Если печень работает очень плохо, вам постепенно становится все хуже и хуже, в результате вы умираете. Единственное спасение – это пересадка печени. В отличие от почек, трансплантаты печени распределяют на основании результатов ваших анализов и вашей близости к смерти. Когда ваш показатель MELD возрастает, вы поднимаетесь в листе ожидания. Остается надеяться лишь на то, что вам успеют пересадить печень до того, как ваше состояние станет критическим. В целом трансплантаты печени от живых доноров (половина печени донора, которую пересаживают реципиенту) мало отличаются по сроку службы от трансплантатов, полученных от умерших доноров, однако операция по пересадке половины печени гораздо сложнее, чем целого трансплантата.
Средний срок службы почки от живого донора – 15 лет и более. В случае с почками от умерших доноров – это 8–10 лет.
В случае с донорами дела обстоят несколько иначе. Для доноров печени риск смерти варьируется от 1:200 до 1:600. Риск осложнений составляет целых 30 %. Обычно донор находится в больнице около недели. Если вам удастся избежать ранних проблем, вы сможете жить полноценной жизнью. В США ежегодно проводят более 5000 пересадок почек от живых доноров и всего 250 пересадок печени от живых доноров.
Испытываю ли я то же чувство восхищения при пересадке печени от живого донора, как и в случае пересадки почки? Если донор понимает, на что идет, то да. Однако я немного колеблюсь. Пациенты часто оценивают риск совсем не так, как хирурги. По моему мнению, риск летального исхода от 1:200 до 1:600 – высок. Потенциальные доноры должны осознавать, что могут умереть во время операции по извлечению половины их печени. Во время нефрэктомии также можно умереть, но риск этого ниже.
Когда хирурги получают согласие донора на операцию, они должны учитывать такой фактор, как принуждение. Хотя большинство доноров действительно хотят пожертвовать орган, вид страданий члена семьи также может оказать огромное давление. Представьте врача, который говорит, что вы можете спасти близкого вам человека, если пойдете на небольшой риск, потерпите небольшую боль и смиритесь с незначительным нарушением привычного хода жизни. Представьте, какое давление могут оказывать другие члены семьи, заявляя, что вы можете спасти сестру/отца/сына. Именно поэтому на всех трансплантационных программах в США присутствует независимый координатор, который беседует с потенциальными донорами и оценивает их мотивацию. Оказывается, что давление семьи всегда играет большую роль в принятии решения.
Для доноров печени риск смерти варьируется от 1:200 до 1:600. Риск осложнений составляет целых 30 %.
Чарли Миллер, заведующий программой трансплантации печени в Кливлендской клинике, известен как удивительно талантливый хирург, способный сделать любой сложный случай простым. Тем не менее в начале 2000-х годов, когда Миллер был заведующим программой трансплантации печени в нью-йоркской больнице Маунт-Синай, один из доноров умер. Молодой мужчина жертвовал часть своей печени брату. Сама операция прошла успешно, но донор скончался через несколько дней. В газетах написали о многочисленных ошибках и «чудовищно неадекватном» уходе за пациентом. Пока больница Маунт-Синай светилась в ничего не прощающей нью-йоркской прессе, Миллера буквально разрывали на куски. Помимо участия в многочисленных расследованиях, ему пришлось оставить свою должность и залечь на дно на пару лет. В итоге он возобновил свою карьеру в Кливлендской клинике и в 2015 году стал президентом Общества трансплантологов. Миллер продолжает проводить операции на живых донорах.
В одной из самых информативных бесед, в которых мне доводилось участвовать как трансплантологу, Миллер рассказал о своем опыте в Маунт-Синай: каким он был до смерти донора, насколько был самоуверен и как полагал, что ни один из его доноров ни за что не умрет. Разумеется, он знал статистику. Однако был уверен, что статистика не имеет к нему отношения. Когда все произошло, он был подавлен. Однако в той ситуации имела место одна странная вещь: у донора нашли редкую инфекцию желудочно-кишечного тракта, связанную скорее с едой, а не с операцией. Это была не хирургическая смерть: донор не истек кровью на операционном столе, и функции печени нарушились не из-за того, что Миллер перевязал сосуд.
Миллер был не готов к тому, что произошло дальше. Сразу после начала его работы в Кливлендской клинике New York Times опубликовала статью, в которой говорилось: «Буквально в одно мгновение он упал с вершины своей профессии и стал практически никем, будто его карьеру стерли». Он отправился в Японию на 9 месяцев, а затем поехал в Модену, в Италию, «по приглашению друга и коллеги, который знал, что место хирурга в операционной». Вспоминая о восстановлении своей жизни, карьеры и уверенности в себе, он описывал отчаяние, которое испытывал в то время. Ему был 51 год, и он рисковал карьерой, которой посвятил всю свою жизнь. Он не был уверен, что сможет снова работать в США. Что самое важное, он был так унижен прессой и подавлен в личностном плане, что боялся лишиться и семьи. Для него это было по-настоящему мрачное время.
Он рассказал, что «Италия стала спасительной соломинкой». Именно там он сосредоточился на том, как сделать операцию по извлечению части печени у живого донора еще более безопасной. Миллер научился брать у донора меньшую левую долю вместо более крупной правой, которую традиционно пересаживали. Суждено ли было умереть еще кому-то из доноров? Безусловно. Так работает статистика. Однако снижение риска для донора оказало на Миллера терапевтическое влияние. Он снова обрел уверенность в себе и заново влюбился в хирургию. Сейчас он проводит трансплантации более безопасным, чем ранее, способом и, получая согласие донора на операцию, четко объясняет ему, что тот рискует умереть.
Миллер подчеркивает важность тщательной подготовки. По его мнению, важно иметь под рукой протоколы и аппараты жизнеобеспечения и четко знать, что доноры и реципиенты понимают, на что идут. Даже после печально известной смерти пациента этот выдающийся хирург продолжает поддерживать программу получения трансплантатов от живых доноров.
Действительно ли доноры понимают, почему они хотят отдать свой орган? Как они представляют себе этот опыт? Осознают ли они, на какой риск идут? Что они почувствуют, если все пойдет не так, как они ожидали?
Я размышлял об этой теме каждый день на протяжении последних 10 лет. Я знал, что Старзл, Калн и многие другие пионеры выступали против пересадок органов от живых доноров, и пытался понять, позволил бы я своей жене или детям пожертвовать орган мне. Да, пожертвование органа – это поистине прекрасный поступок, но нам необходимо быть очень осторожными, чтобы избежать давления на человека. Действительно ли доноры понимают, почему они хотят отдать свой орган? Как они представляют себе этот опыт? Осознают ли они, на какой риск идут? Что они почувствуют, если все пойдет не так, как они ожидали?
Я верю в пожертвование органов живыми донорами и считаю этих людей героями. Я отношусь к ним так же, как относился бы к человеку, который вбежал в горящее здание, чтобы спасти кого-то из своих близких.
Моя задача – помочь им вбежать в это здание как можно более безопасно. Однако полностью избежать риска невозможно.
Я хочу рассказать вам одну вдохновляющую историю, которую вспоминаю каждый раз, когда думаю о живых донорах. Торрил была одной из моих самых запоминающихся и харизматичных пациенток, и я даже сегодня горжусь тем, что сыграл в ее жизни небольшую роль.
Матери Торрил требовался почечный трансплантат. Изначально я рассматривал в качестве донора отца Торрил, который казался здоровым. Однако компьютерная томография выявила у него большую забрюшинную саркому – раковую опухоль в мягких тканях, окружающих почку. Опухоль ему удалили, но он стал непригодным как донор. В итоге Торрил решила отдать свою почку. Она любила говорить, что весь процесс спас две жизни: ее матери, потому что та получила почку, и отца, потому что в ходе обследования случайно обнаружился его недиагностированный рак.
Я отношусь к донорам так же, как относился бы к человеку, который вбежал в горящее здание, чтобы спасти кого-то из своих близких.
У этой истории нет безусловно счастливого конца. Примерно через год после пересадки почки у матери Торрил развился рак крови, который, вероятно, был связан с приемом иммуносупрессивных препаратов, необходимых для предотвращения отторжения трансплантата. К сожалению, она умерла.
Торрил и ее муж держали органическую ферму, и в течение года после трансплантации родители Торрил жили там вместе с ними. Еще один год, проведенный со здоровой и активной матерью, стоил для Торрил потерянной почки. В речи, посвященной памяти матери, которую кремировали после смерти, Торрил сказала, что в прахе ее матери была частичка и ее самой. Отныне частицы их тел были смешаны навеки.
