14
Пока они лежат, умирая
Жертвование органов наполняет благородством последние минуты. Это не просто отключение аппаратов, а акт продолжения жизни, возвращения долга, перехода к новому этапу. Это способ заявить о своей жизни и одержать победу перед лицом смерти… Нам всем дарована жизнь, и желание поделиться этим бесценным хрупким подарком – один из самых благородных поступков.
Преподобный Эдвард Макре, в память о своем сыне, Стюарте Макре
Чтобы провести трансплантацию, нам в первую очередь требуется донор, живой или мертвый. Возможно, настанет день, когда мы будем выращивать органы в пробирке, печатать их, производить на станке или заимствовать у свиней, но пока мы продолжаем полагаться на альтруизм доноров и их семей. За последние 10 лет я провел сотни трансплантаций, среди которых было множество побед и несколько сокрушительных поражений, и я всегда восхищался силой наших пациентов и их близких. Тем не менее никто не впечатляет меня так сильно, как доноры.
Есть два типа умерших доноров. Самый распространенный – доноры, у которых была констатирована смерть мозга. Сердечный приступ, инсульт, приступ астмы, авария или травма могут привести к прекращению притока крови к мозгу, из-за чего он отекает. Причиной смерти мозга часто является гипоксия (нарушение поступления кислорода к тканям мозга, связанное с шоком, остановкой сердца или понижением кровяного давления из-за кровотечения). Мозг заключен в твердую скорлупу (череп), и если он распухает до такой степени, что уже не помещается в нее, то он выходит за пределы черепа. В некоторых случаях мозг может разбухнуть и перекрыть ток крови без выхода за черепные границы. В любом случае мозговые клетки отмирают, и у пациента диагностируется смерть мозга. У пациентов с умершим мозгом, находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких, сердце продолжает биться, почки – производить мочу, печень – вырабатывать желчь, но человек по закону считается мертвым. После этого мы можем извлечь органы, включая сердце. Но прежде чем поместить перекрестный зажим на аорту и остановить сердце, мы готовим органы, выкачиваем из них кровь и обкладываем льдом, чтобы снизить их метаболическую потребность. Иными словами, мы усыпляем органы до того момента, когда будем готовы поместить их в новых владельцев.
Если пациент умирает быстро, мы можем взять его органы для трансплантации. В нашей программе мы ждем легкие, печень и поджелудочную железу 30 минут, а почки – до двух часов.
Ко второму типу умерших доноров относятся пациенты, которые тоже перенесли сердечный приступ, инсульт, приступ астмы, попали в аварию или получили травму, но которые уже не могут жить в соответствии со своими желаниями. Возможно, у них сильное повреждение мозга, еле-еле функционирующее сердце или легкие, которые не справляются с дыханием. Тогда семья (или реже сам пациент) принимает решение отключить систему жизнеобеспечения, то есть прекратить работу аппарата искусственной вентиляции легких и остановить подачу препаратов, поддерживающих кровяное давление. Только если пациент умирает быстро, мы можем взять его органы для трансплантации. В нашей программе мы ждем легкие, печень и поджелудочную железу 30 минут, а почки – до двух часов. Мы обычно не используем сердце таких доноров, потому что остановка сердца до его удаления приводит к необратимым повреждениям органа. Если пациенты умирают позднее отведенного времени, команды по извлечению органов возвращаются домой с пустыми руками, а пациентов отвозят обратно в отделение интенсивной терапии, где они умирают в течение одного или двух дней. Такой процесс пожертвования органов называется ДЦС, или «донорство после циркуляторной смерти» (в противоположность ДСМ, или «донорству после смерти мозга»).
Есть два типа умерших доноров. Самый распространенный – доноры, у которых была констатирована смерть мозга.
Если пациент в любом случае умрет, почему бы не извлечь его органы под анестезией, пока он еще интубирован? Это сложный вопрос. До отключения системы жизнеобеспечения такие пациенты считаются живыми со всех точек зрения. Они могут быть смертельно больны или иметь необратимые изменения в организме, но они все еще живы. Обычно близкие таких пациентов хотят оставаться рядом с ними до тех пор, пока их смерть не будет констатирована (родственники пациентов с умершим мозгом обычно не остаются в больнице). Близких второй группы доноров даже пускают в операционную, несмотря на то что пациент уже подготовлен и задрапирован в холодном стерильном помещении. В тот момент, когда констатируется смерть пациента, их быстро выводят из операционной, а команды трансплантологов незамедлительно приступают к извлечению органов (время здесь имеет огромное значение). Если бы мы удалили органы, особенно сердце, до наступления циркуляторной смерти, то причиной смерти стало бы «донорство органов». В этом и заключается их отличие от пациентов, у которых наступила смерть мозга: последние по закону считаются мертвыми, хотя их сердце продолжает биться.
Когда я анализирую свой опыт извлечения органов, то вспоминаю несколько наиболее ярких историй. Например, историю о маленьком мальчике с редкой инфекцией горла. Ему исполнилось два года, как и моей старшей дочери в то время. Он был абсолютно здоров, жил с родителями и братом, обладал прекрасным воображением и любил мечтать, как все дети его возраста. Он заболел несколькими днями ранее. Поначалу все думали, что это несерьезно – просто больное горло. Однако, когда он стал хрипеть, пускать слюну и задыхаться и родители привезли его в больницу, было уже слишком поздно. Его маленькое горло отекло до такой степени, что воздух перестал поступать в легкие. Мозг ребенка требовал кислорода. Его сердечко старалось изо всех сил, но просто не могло биться. Сердце зависит от воздуха и кислорода, который с ним поступает.
Если пациенты умирают позднее отведенного времени, команды по извлечению органов возвращаются домой с пустыми руками, а пациентов отвозят обратно в отделение интенсивной терапии, где они умирают в течение одного или двух дней.
В больнице в суженные дыхательные пути мальчика поместили маленькую пластиковую трубку, но сердце по-прежнему работало слабо. Когда сердце удалось запустить, мозг уже был необратимо поврежден, стал разбухшим и травмированным. Ребенок был подключен к системе жизнеобеспечения и формально оставался живым, но его родители не желали ему такого существования. Он хотя бы мог спасти кого-то другого.
Поскольку смерть мозга не была констатирована, ребенок становился донором после циркуляторной смерти. Семья направилась в операционную вместе с нами, чтобы быть рядом с мальчиком до последней секунды (в то время мы находились в операционной вместе с семьей в момент отключения системы жизнеобеспечения, стараясь сливаться со стенами, пока родственники прощались. Сегодня мы ждем за дверью или в смежных операционных). Родители включили его любимую колыбельную и прочитали любимую сказку. Его любимые мягкие игрушки тоже были там: они лежали в колыбели, в которой родители принесли мальчика.
Врач аккуратно достал дыхательную трубку из отекшего горла ребенка, а мама и папа прижимали к себе сына и целовали его щечки, пока тот делал последний выдох. Затем они положили его на стол, еще раз поцеловали и вышли, а мы быстро сделали длинный разрез и извлекли его красивые органы. Поначалу мы едва сдерживали слезы (или не сдерживали), однако, как только приступили к операции, маленький мальчик стал нашим пациентом, донором. Нам требовалось как можно осторожнее извлечь его органы. Мы должны были сделать это ради него, его семьи и наших реципиентов. В ту ночь каждый, придя домой, обнял своих детей крепче, чем обычно.
Я все еще помню первое извлечение органов после окончания резидентуры. Мы полетели за ними на север. Донором был мужчина лет 60, у которого наступила смерть мозга после сердечного приступа. Когда мы добрались до места, часть команды пошла в операционную, чтобы все подготовить, а мы с Майком, лидером команды, направились в отделение интенсивной терапии. Я думал, что мы просто поговорим с медсестрами и осмотрим донора, но Майк сказал, что нам предстоит беседа с семьей донора.
Я сразу ощутил ком в горле. Представьте себе следующую картину: скорбящая семья сидит в отделении интенсивной терапии у постели любимого человека, как вдруг входят стервятники и заявляют, что они пришли за их отцом/братом/сыном, чтобы забрать его органы для какого-то незнакомца (выражение «забрать органы» не используется; мы предпочитаем более нейтральное – «извлечь органы»).
В тот день мы вошли в комнату ожидания отделения интенсивной терапии и увидели около дюжины родственников и друзей донора. Несмотря на то что близкие донора переживают одно из худших мгновений своей жизни, они обычно рады возможности пожертвовать органы дорогого им человека. В тот день в комнате ожидания кто-то плакал, кто-то смеялся, кто-то держался за руки. Когда они увидели нас, их лица просияли.
Несмотря на то что близкие донора переживают одно из худших мгновений своей жизни, они обычно рады возможности пожертвовать органы дорогого им человека.
Майк начал благодарить их за бесценный дар, а затем рассказал о процессе в целом. Он подчеркнул, как много жизней спасет их родственник, и объяснил, что это произойдет уже ночью и следующим утром. Они вслушивались в каждое слово. Когда он закончил, они задали множество вопросов: кто станет реципиентами? откуда они? сколько времени займет операция? можно ли с ними встретиться? начнут ли органы работать сразу же? Это была приятная встреча. Они не могли вернуть дорогого им человека, но те жизни, которые он мог спасти, лишали его смерть бессмысленности. Мы расспросили семью о доноре, его увлечениях и о том, как бы ему хотелось, чтобы его вспоминали. Хоть мы и собирались разрезать его и разложить по сверткам, не было более уважительного способа отдать честь этому человеку. В конце беседы мы все обнялись. Родственники попрощались с донором, и мы вывезли его из отделения интенсивной терапии.
Прежде чем приступить к извлечению органов, мы обычно произносим несколько слов о доноре. Как правило, это делают медсестры из отделения интенсивной терапии, которые ухаживали за пациентом, а также анестезиологи и хирурги. Мы часто зачитываем отрывок из стихотворения или выражаем мысли от лица семьи. У многих в глазах стоят слезы, но при этом мы ощущаем приток энергии. Мы служители донорских органов, именно мы помогаем донору сделать свой бесценный подарок. Это большая ответственность, но мы берем ее на себя с уважением и гордостью. В любой другой области медицины мы посвящаем себя борьбе со смертью, защите пациентов от болезней, облегчению страданий, связанных с раком, сердечными приступами и травмами. В трансплантологии все иначе. В этой области смерть является точкой отсчета.
Когда люди думают об умерших донорах (обычно неприятное слово «трупы» стараются не использовать), то чаще всего они представляют тех, кто погиб в результате мотоциклетных или автомобильных аварий, а также молодых людей, у которых внезапно случилось мозговое кровотечение. Однако многие доноры умирают по медицинским причинам – например, некоторые дети умирают из-за аллергической реакции на укус пчелы или съеденный арахис. Они погибают в ситуациях, которые никогда не должны были произойти. К таким донорам можно отнести младенца, который умер после того, как отец навалился на него во сне; молодого человека, оступившегося на лестнице и скатившегося по ступенькам; 7-летнего Калеба, чей обычный день превратился в худший кошмар для всей семьи.
Прежде чем приступить к извлечению органов, мы обычно произносим несколько слов о доноре. Как правило, это делают медсестры из отделения интенсивной терапии, которые ухаживали за пациентом.
Калеб был средним ребенком из трех: он был двумя годами младше своего героя Коула и двумя годами старше сестры Кэти. Этот веселый и добрый малыш обожал обнимать всех своих родственников при любой возможности. То декабрьское воскресное утро началось слишком рано. В комнате Коула и Калеба ночевал двоюродный брат детей, и мальчики, проснувшись на рассвете в предвкушении игр, пошли в комнату, где спали Дэн и Лиэн, родители. Лиэн велела мальчикам идти в гостиную и тихо там играть, пока не придет время собираться в церковь. Она предложила им пораскрашивать или заняться чем-то еще, только не будить младшую сестру. Лиэн снова заснула и проснулась, когда услышала голос Калеба, сидящего на половине кровати мужа. Он чем-то подавился; она не могла понять, что он ей говорил. Сначала он разговаривал, но потом потерял способность издавать звуки.
Они позвонили 911 и отнесли Калеба вниз. «Скорая помощь» задерживалась, возможно, из-за вечернего снегопада. Те минуты ожидания были мучительны для Дэна и Лиэн. Они думали посадить Калеба в машину и самостоятельно отвезти в больницу, но потом решили этого не делать. К моменту прибытия врачей Калеб посинел. По выражению лиц парамедиков родители поняли, что их сын в большой опасности. Его отвезли в местную больницу, а затем быстро перевели в Мэдисон, где тут же направили в операционную. Хирурги обнаружили в его дыхательных путях зеленую кнопку. Она была маленькой, но расположилась так, что полностью перекрыла поступление воздуха. В течение следующих двух дней Калеб оставался интубированным. За него дышали аппараты.
В любой другой области медицины мы посвящаем себя борьбе со смертью. В трансплантологии все иначе. В этой области смерть является точкой отсчета.
Сначала все думали, что ему может стать лучше. Ребенок находился в искусственной коме, чтобы мозг имел возможность восстановиться после кислородного голодания. Врачи сказали многочисленным родственникам, дежурившим у постели, что они попытаются разбудить его на следующий день. Они попросили всех поехать домой и хорошо отдохнуть. После отъезда близких Лиэн вышла в дамскую комнату, а когда вернулась, мониторы Калеба издавали сигнал тревоги. Кровяное давление и пульс мальчика подскочили, а затем резко упали. Лиэн поняла, что его не стало. Это был момент, когда мозг Калеба вышел за пределы черепа.
Врачи собрали родственников мальчика и объявили, что мозг ребенка мертв. Все были шокированы. Когда родителей спросили, не хотят ли они пожертвовать органы Калеба для трансплантации, Дэн и Лиэн сразу же согласились. Им нужно было увидеть хоть какой-то смысл в смерти сына.
В итоге девять органов Калеба были пересажены реципиентам из листа ожидания: сердце, оба легких, печень (которую разделили между младенцем и взрослым), обе почки, поджелудочная железа и тонкий кишечник. Так много жизней спас мальчик, умерший по нелепой причине в обычный день.
С того ужасного декабрьского дня прошло много времени. У Дэна и Лиэн все в порядке: они проводят время с двумя другими детьми, создавая воспоминания, которыми будут наслаждаться всю жизнь. К этим воспоминаниям относятся и истории о Калебе. И, возможно, однажды там найдется место для реципиентов его органов. Надеюсь, его легкие наполняются воздухом каждые пару секунд, направляя кислород в чье-то молодое тело. Надеюсь, что его сердце все еще бьется, качая кровь какого-то мальчика или девочки, давая ему или ей достаточно сил, чтобы бегать по игровой площадке. Возможно, однажды Лиэн и Дэн услышат эти ритмичные звуки.
А еще была Кайли, чья мать Ширли представилась мне так: «Мы семья из пяти человек. У нас с моим мужем Брюсом трое детей: старшая дочь Кайли, погибшая в 17 лет в автомобильной аварии, 19-летний сын Чейз и 17-летняя дочь Кензи». В голове Ширли они до сих пор оставались семьей из пяти человек.
Тот летний воскресный день, когда Кайли покинула их, навсегда запечатлелся в их памяти. Это был один из тех июльских дней, когда дует комфортный ветерок и через открытое окно пролетает через весь дом легкий бриз, маня вас на улицу. Обычно в такую погоду Ширли с семьей ездили на реку. Но Ширли знала, что около полудня вернется Кайли, которая проводила выходные на свадьбе со своим парнем и его семьей. Ширли хотелось послушать, что она расскажет. Накануне Кайли спрашивала маму, поможет ли она найти в городе места, где можно сделать красивые фото для выпускного альбома. Ширли не верилось, что ее старшая дочь уже собирается в колледж.
После церкви Ширли сходила в магазин и купила шорты, о которых просила Кайли. Сразу после полудня пришел сын Чейз и сказал, что в поле неподалеку только что приземлился медицинский вертолет. Он подумал, что на ферме мог произойти несчастный случай.
Ширли насторожилась: Кайли уже должна была вернуться домой. Она отправила дочери сообщение, но та не ответила. Ширли и Брюс поспешили на место происшествия, где их самые ужасные опасения подтвердились: автомобиль Кайли, обернувший собой дерево, был окружен медиками.
Следующие несколько часов прошли как в тумане. Состояние Кайли было настолько нестабильным, что ее еле довезли живой до больницы. Ширли и Брюс сидели в зале ожидания и периодически узнавали от медсестер новости о дочери, но все они были неутешительными. Кайли находилась в таком тяжелом состоянии, что ей даже не могли сделать компьютерную томографию.
Кайли так и не удалось покинуть отделение травматологии. Ей констатировали смерть мозга. Узнав об этом, Ширли и Брюс сразу спросили о донорстве органов. Решение было простым. «Кайли упоминала, что собирается стать донором органов, – рассказывала Ширли. – Она говорила: «Когда придет время и меня не станет, органы будут мне ни к чему. Почему бы не отдать их кому-нибудь? Почему бы не попытаться спасти одну, две, три или больше жизней?» Получается, именно она затронула эту тему, и после того разговора я тоже зарегистрировалась как донор органов».
Кайли перевели в отделение интенсивной терапии, где ее семья и друзья могли находиться рядом. Ее состояние оставалось очень нестабильным, и врачи и медсестры прилагали все силы, чтобы ее сердце продолжало биться. Время ожидания, пока наша команда по извлечению органов добиралась из Мэдисона, казалось Ширли и остальным членам семьи нескончаемым.
«Я знала, что таким было желание Кайли, – сказала мне Ширли, – и я не собиралась препятствовать ее воле. В тот момент мне хотелось, чтобы ее сердце билось достаточно долго и дало ее желанию исполниться. Думаю, если бы ее сердце остановилось и извлечение органов оказалось невозможным, то мне было бы еще тяжелее».
Работа с донором, у которого констатирована смерть мозга, может занять от 24 до 36 часов, прежде чем придет время извлечь органы. Помимо распределения органов между реципиентами со всей страны в некоторых случаях требуются инвазивные тесты, например, биопсия печени или эхокардиограмма. Обычно это делается до того, как команда по извлечению органов отправляется в дорогу, поскольку необходимо дождаться анализов на группу крови, функцию органов и инфекции, включая гепатит С и ВИЧ. Авария Кайли случилась в 14:30, а извлечение органов началось около 22:00. Все произошло очень быстро.
Из-за нестабильного состояния Кайли команду за ее органами направили еще до того, как были готовы анализы крови. В подобных случаях мы обычно берем только почки (их можно положить в холодильник со льдом или подключить к насосу, который будет омывать их раствором) и ждем результаты анализов. Затем мы привозим реципиентов в больницу и делаем трансплантации спустя 12–24 часа.
Когда прибыла наша команда, Ширли и Брюс зашли попрощаться с Кайли. Ее мозг уже умер, но это был их последний шанс увидеть свою любимую красивую дочь, пока ее сердце еще билось. Все происходило в спешке, но Ширли ярко помнит момент, когда она, одетая в медицинский халат, стояла рядом с мужем и в последний раз смотрела на свою дочь. Затем они дождались момента, когда Кайли уже без почек (извлеченных нашей командой) и глаз (необходимых для пересадки роговицы) привезли обратно в палату перед отправкой в морг.
«Я догадывалась, что ее сердце уже не смогут пересадить, потому что оно много раз останавливалось, – сказала Ширли. – Я предполагала, что оно будет слишком повреждено. Так и оказалось. Я бы хотела, чтобы кому-то досталось сердце Кайли».
Ширли и ее семья до сих пор каждый день думают о Кайли. Им было очень тяжело, и они только сейчас начинают жить так, как этого желала бы для них дочь. Я спросил Ширли, помогло ли донорство органов оправиться быстрее.
Работа с донором, у которого констатирована смерть мозга, может занять от 24 до 36 часов, прежде чем придет время извлечь органы.
Она ответила, что да. «Благодяря донорству Кайли продолжает жить, и ее помнят многие люди, – ответила она. – Знаете, это был положительный опыт, и он мне очень помог. Мне становится легче, оттого что она сама хотела стать донором. Она сделала кому-то фантастический подарок и кардинально изменила его жизнь в лучшую сторону. Я поддерживаю связь с этим человеком, которая помогает мне чувствовать, что моя дочь все еще рядом».
Чтобы трансплантология шла вперед, необходимо постоянно пересматривать технику имплантации и стратегии иммуносупрессии. Однако все эти усилия были бы тщетными без лучшего понимания смерти и умирания. Трансплантология выступает катализатором процесса определения чувств общества по отношению к жизни и смерти, а также тонкой грани между ними.
Лёвен, Бельгия, 3 июня 1963 год
Дж. П. Александр только вернулся в Бельгию после того, как провел третий год резидентуры с Джо Мюрреем в Бостоне. Прийдя в лабораторию Мюррея сразу после Кална, именно он приготовил азатиоприновый раствор для успешных трансплантаций, проведенных Мюрреем на людях в 1962 году. Александр летел в Бельгию заканчивать обучение, у него был чемодан, полный пузырьков азатиоприна и других многообещающих иммуносупрессивных агентов (да, те времена были более простыми).
В следующем году Александр завершил обучение хирургии и убедил свою команду двигаться вперед в области клинической пересадки почек. «Нам оставалось лишь найти подходящего пациента и поддерживать его в стабильном состоянии до тех пор, пока мы не нашли бы почку и не пересадили ее». Александр вспоминал:
«3 июня 1963 года к нам поступил пациент в глубокой коме с тяжелой травмой головы. Он не реагировал на раздражители, и его кровяное давление падало, несмотря на вазопрессивные аппараты. У него были все признаки того, что Молларет в 1959 году назвал «coma dépassé»… Профессор Морель [заведующий хирургическим отделением], имеющий большой опыт в нейрохирургии, оценил неврологические симптомы пациента и принял самое важное решение в своей карьере: удалить почку пациента, пока его сердце еще билось. Та процедура, возможно, стала первым случаем получения трансплантата у донора с бьющимся сердцем. К счастью, это произошло задолго до создания комитетов по этике».
Александр, работавший в соседней операционной, пересадил почку реципиенту. Почка начала производить мочу уже на операционном столе, а уровень креатинина в крови пациента нормализовался в течение нескольких дней.
Это был поворотный момент в истории трансплантологии.
Лондон, 9 марта 1966 года
Один из пионеров трансплантологии Майкл Вудраф, заведующий кафедрой хирургии в Эдинбургском университете, организовал конференцию по этическим и легальным аспектам пересадки органов. Ее участниками были Джо Мюррей, Том Старзл и Рой Калн, а также менее известные трансплантологи. Среди многих тем, которые Вудраф хотел обсудить на конференции, была проблема получения доноров. На заре трансплантологии, то есть в 1950-х и начале 1960-х годов, проводилось так мало пересадок, что можно было получить достаточное количество органов от живых доноров, пациентов, чьи почки удаляли по другим причинам, и только что умерших людей (включая заключенных). Разумеется, получение органов этих доноров оставалось непростой задачей. Хирургам приходилось ждать, когда сердце донора остановится и будет констатирована смерть (для этого должны были отсутствовать сердцебиение, кровяное давление и дыхание). В тот момент требовалось получить согласие семьи. После этого пациента везли в операционную, чтобы извлечь почки. До момента удаления почек проходило немало времени, в течение которого они были лишены притока крови и поступления кислорода. Все понимали, что это губительно для органа.
В Англии Калну часто запрещали извлекать органы у таких доноров:
«Нам было известно, что почки умершего донора необходимо удалить как можно скорее после остановки сердцебиения, ведь в противном случае они оказались бы бесполезны. Но здесь мы столкнулись с серьезной проблемой: медсестры, ответственные за порядок в операционной, не разрешали привозить туда трупы. По этой причине нам приходилось извлекать почки в общих палатах. Сейчас я понимаю, что эта процедура напоминала сцену из фильма ужасов. Другие пациенты, лежавшие в палатах, наблюдали, как команда хирургов бежит за занавеску к мертвецу и оперирует труп на обычной больничной койке. Это было очень сложно, и кровь часто текла на пол, что пугало и расстраивало пациентов».
Лекция Джо Мюррея «Трансплантация органов: практические возможности», прочитанная на симпозиуме, породила бурные обсуждения. В какой-то момент Александр поднялся и заявил: «Чтобы подлить масла в огонь, хочу заявить, что мы считаем мертвыми потенциальных доноров с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. В девяти случаях при пересадке почек мы использовали в качестве доноров пациентов с травмами головы, чье сердце еще билось». Далее он рассказал об особых критериях, которым должны отвечать такие доноры: отсутствие рефлексов, отсутствие реакции на боль, плоская линия ЭЭГ, отсутствие самостоятельного дыхания в течение пяти минут после отключения аппарата искусственной вентиляции легких. Иными словами, он дал определение смерти мозга, не называя сам термин. Его команда называла такое состояние просто смертью.
Слова Александра произвели эффект разорвавшейся бомбы. Старзл сказал: «Я сомневаюсь, что кто-то из нашей команды трансплантологов сможет назвать человека мертвым, пока у него бьется сердце. Мы обсуждали такую практику в отношении почечных гомотрансплантатов. Здесь ошибка в оценке «живого трупа» не обязательно приведет к смерти, поскольку одна почка останется. Но что же делать с удалением печени или сердца? Захочет ли какой-нибудь врач удалять непарный жизненно важный орган до наступления циркуляторной смерти?»
Калн продолжал: «Хотя критерии доктора Александра убедительны с медицинской точки зрения и совпадают с традиционным определением смерти, он все равно удаляет почки у живых доноров. Я считаю, что если у пациента есть сердцебиение, то его нельзя считать мертвым».
Много лет спустя Александр вспоминал: «В конце симпозиума… президент попросил поднять руки тех, кто готов поступать так же, как мы, и принять наши критерии смерти мозга. Я был единственным, кто поднял руку». Несмотря на то что ему не удалось убедить присутствующих в своей правоте, Александр все же оказал особое влияние на Джо Мюррея, возможно, наиболее выдающегося хирурга в мире, который работал в передовом институте трансплантологии того времени.
В течение следующих лет совершались попытки пересадки почек и печени (1963). В 1967 году была проведена первая трансплантация сердца. Хотя в США перед началом извлечения органов у донора должна быть констатирована смерть, само понимание смерти стало постепенно меняться. Некоторые хирурги последовали примеру Александра и стали удалять почки у пациентов в coma dépassé, хотя они это не афишировали. В своей автобиографии Мюррей вспоминает: «По всей стране ответ на простой вопрос: «Когда человека можно начинать считать мертвым?» – очень разнился. Наибольшее опасение у меня вызывала точка зрения, озвученная некоторыми врачами на конференции по трансплантации почек [неизвестно, на какой именно]. Один из них встал и сказал: «Я не собираюсь ждать, когда пациента признают мертвым. Я просто заберу у него орган». Это очень беспокоило Мюррея.
Со временем хирурги поняли, что доноры с бьющимся сердцем предпочтительнее не только в плане доступности: трансплантаты, полученные от них, давали лучшие результаты. Пока у донора билось сердце, органы продолжали получать кровь и кислород, не переставая функционировать вплоть до момента удаления. Это повышало вероятность работы органов сразу после трансплантации и улучшало шансы на их приживаемость. Само понятие пересадки органов (печени и, главное, сердца) из области научной фантастики перешло в реальность, и поиск консенсуса в плане этических вопросов приобрел особо важное значение (проблема заключалась в том, что пресса начала обвинять хирургов-трансплантологов из «Бригама» в попытке строить из себя богов).
Со временем хирурги поняли, что доноры с бьющимся сердцем предпочтительнее не только в плане доступности: трансплантаты, полученные от них, давали лучшие результаты.
Бостон, Массачусетс, сентябрь 1967 – июнь 1968 года
Генри Ноулз Бичер сыграл главную роль в определении смерти мозга. Бичер был истинным гением, и о его удивительном интеллекте говорили все, кто его знал. В 1936 году он стал главным анестезиологом Массачусетской больницы общего профиля, а во время Второй мировой войны служил в Северной Африке и Италии. Этот опыт сильно на него повлиял. Он был одним из первых исследователей, написавших об эффекте плацебо (в 1954 г.). Именно он подчеркнул важность двойного слепого метода исследования, который сегодня является золотым стандартом. В 1966 году «Медицинский журнал Новой Англии» опубликовал статью Бичера «Этика и клинические исследования», в которой ученый описал многочисленные клинические исследования, участники которых подвергались риску смерти, хотя не давали своего информированного согласия. Несмотря на видимые противоречия, эта статья заложила фундамент для информированного согласия, которое используется сегодня.
В сентябре 1967 года Бичер написал Роберту Эберту, декану Гарвардской медицинской школы, письмо с просьбой созвать заседание Постоянного комитета по гуманитарным исследованиям, чтобы обсудить тему «Этические проблемы, связанные с пациентами, безнадежно пребывающими без сознания». Бичер писал: «Как вам, я думаю, известно, достижения в области реанимационных мероприятий привели к отчаянным усилиям спасти умирающего пациента. Иногда спасти удается лишь децеребрированного индивида. Количество таких индивидов растет по всему миру, и это порождает множество проблем, требующих решения».
Заседание состоялось 19 октября 1967 года. Одним из участников был Джо Мюррей, который предложил утвердить новое определение смерти и заявил, что сделать это должны в Гарварде. На следующий день Бичер написал Мюррею письмо, в котором благодарил его за комментарии и одобрил Гарвард. Мюррей ответил через неделю: «Над этой темой усиленно работали последние несколько лет, и к настоящему моменту можно выделить два поля деятельности: во-первых, это умирающий пациент, а во-вторых, потребность в органах для трансплантации». Далее он подчеркнул необходимость «медицинского определения смерти» и важность «мнения неврологов, нейрохирургов, анестезиологов, хирургов общего профиля и терапевтов, которые имеют дело со смертельно больными пациентами».
В следующем абзаце своего письма Мюррей говорит о трудностях, с которыми он столкнулся в трансплантологии:
«Следующий вопрос, заданный вами в письме, а именно: «Может ли общество позволить себе терять органы, которые сейчас просто хоронят?», наиболее важный из всех. Все больницы Бостона и мира полны пациентов, ожидающих подходящего донора почечного трансплантата. В то же самое время в отделения экстренной помощи привозят уже мертвых пациентов, чьи потенциально полезные почки просто пропадают. Несоответствие между спросом и предложением легко устранить: требуется лишь образовательная программа, нацеленная на медиков, юристов и общую публику».
Первое заседание комитета состоялось 14 марта 1968 года. Комитет успел поработать над шестью проектами и завершил свою деятельность 25 июня 1968 года. Мюррей сыграл большую роль в создании документов, они с Бичером беседовали практически каждый день на протяжении тех трех месяцев. Финальный документ был опубликован 5 августа 1968 года в «Журнале Американской медицинской ассоциации» и назывался «Определение необратимой комы: доклад особого Комитета Гарвардской медицинской школы о понятии смерти мозга». В первой строке говорится: «Наша основная цель – сделать необратимую кому новым критерием смерти». Далее авторы приводят две причины, по которым это важно: первая – это тщетные усилия, связанные с уходом за пациентами в отделении интенсивной терапии, а вторая заключается в том, что «устаревшие критерии констатации смерти могут вести к трудностям получения органов для трансплантации».
Дэвид Гамильтон в своей книге по истории трансплантации органов пишет: «При обычных обстоятельствах новое определение смерти, в котором все так нуждались, привело бы к медленным и упорядоченным изменениям в медицинской практике. Однако обстоятельства не были обычными: пересадка человеческого сердца Барнардом, совершенная сразу после начала работы Гарвардского комитета, изменила все». К сожалению, результаты первых пересадок сердца были неутешительными, и люди стали бояться кровожадных хирургов, желающих удалить сердце любимого ими человека, пока оно еще билось. Уровень поддержки идеи пересадки сердца, который взлетел после первой такой трансплантации, проведенной Барнардом в декабре 1967 года, резко упал к маю 1968 года. Многие больницы запретили донорство органов, и прошло немало времени, прежде чем в США приняли понятие смерти мозга. Потребовалось более 10 лет, чтобы мнение публики о смерти мозга стало совпадать с мнением Гарвардского комитета.
К сожалению, результаты первых пересадок сердца были неутешительными, и люди стали бояться кровожадных хирургов, желающих удалить сердце любимого ими человека, пока оно еще билось.
Пионеры трансплантологии хотели продолжать свое дело, несмотря на то что коллеги считали их сумасшедшими убийцами, а сами они рисковали оказаться за решеткой. Почему они не боялись тюрьмы и продолжали претворять трансплантацию органов в реальность?
Я понимаю, какого мужества и какой преданности делу это требовало, когда думаю о своем пациенте Вейне. Я впервые встретил Вейна сразу после того, как у него диагностировали боковой амиотрофический склероз (БАС; болезнь Лу-Герига). Он становился все слабее и в итоге оказался в инвалидном кресле. Когда он уже не мог держать голову и сглатывать слюну, он понял, что смерть близко.
Я познакомился с Вейном за пару лет до этого, когда он решил пожертвовать почку для трансплантации. Ему хотелось, чтобы его болезнь обрела для кого-то смысл. Мы разработали план: он должен был поступить в больницу, когда качество его жизни станет настолько плохим, что он уже не сможет самостоятельно себя обслуживать. Тогда я отвезу его в операционную и удалю одну из почек (или обе) для донорства. Как только он окажется в отделении интенсивной терапии и действие анестезии закончится, мы отключим его от системы жизнеобеспечения и позволим умереть естественным образом от БАС. Таким образом, мы не убивали его ради донорства органов, но он получал возможность принести свои органы в дар, что было для него крайне важно.
Когда состояние Вейна стало резко ухудшаться, мы организовали собрание комитета по этике, чтобы обсудить ситуацию. На собрание пришло много людей, и большинство поддержало наше решение. Когда мы обсуждали детали, я получил письмо от юристов, в котором говорилось, что если я последую плану, то меня вполне могут обвинить в убийстве или ускорении смерти, и тогда мое дело передадут на рассмотрение окружному прокурору нашего штата. Читая письмо и обдумывая его содержание, я решил, что ни за что на свете не осуществлю свой план. К тому же мне бы и не позволили это сделать из-за такой реакции юридического отдела. Мысли об обвинении, судебном разбирательстве и жизни в постоянном риске были для меня невыносимы. Я не собирался в тюрьму. Мне нужно было заботиться о детях!
Доноры, чей мозг мертв, дают нам больше всего органов, гарантируют наилучшие результаты и делают процесс пересадки максимально контролируемым.
Когда я рассказал эту историю Томасу Старзлу, он коротко ответил: «Что ж, вы только что проиллюстрировали, как не двигаться вперед… Мы просто не обращали на все это внимания». Он добавил: «Мы предпринимали тайные попытки еще до того, как у наших противников появлялся шанс высказать свое мнение». Мы все должны быть благодарны Старзлу и его единомышленникам за смелость.
В 1980 году Единообразный закон об определении смерти был утвержден законодательными органами всех 50 штатов. Это означало, что смерть мозга стала эквивалентна смерти в традиционном понимании. Доноры, чей мозг мертв, дают нам больше всего органов, гарантируют наилучшие результаты и делают процесс пересадки максимально контролируемым.
