Выявление и предотвращение ситуаций, близких к провалу
В нашем исследовании предлагается семь стратегий, которые могут помочь организаторам опознать опасные промахи и выяснить причины скрытых ошибок, которые за ними стоят. Многие из этих стратегий мы разработали в сотрудничестве с NASA – организацией, которая поначалу не спешила признавать релевантность опасных промахов, а теперь разрабатывает корпоративные программы для их выявления, поиска причин и предотвращения.
1. Проявляем внимание к высокому давлению
Чем большее давление оказывается при достижении производственных целей, таких как жесткие сроки, низкая стоимость или определенные показатели производительности, тем больше руководители склонны недооценивать промахи или считать их свидетельством правильно принятых решений. Управляющие BP знали, что компания имеет перерасход в размере $1 млн в день за аренду буровой установки и сборы подрядчиков, что, безусловно, повлияло на неспособность распознать предупреждающие знаки.
Эффект высокого давления также внес свой вклад в крушение шаттла «Колумбия». Выделение изоляционной пены из внешнего топливного бака повредило крыло при взлете, что стало причиной разрушения летательного аппарата при входе в плотные слои атмосферы. Руководителям было известно о ситуации с пеной с самого начала программы запуска шаттлов, они были в курсе происходящего на ранних этапах. Но десятки полетов прошли без серьезных сбоев, и удары кусков пены стали считаться издержками процесса, а вовсе не серьезными промахами. Этот классический случай нормализации отклонения усугубился огромным политическим давлением, под которым находилось агентство во время сборки основной части Международной космической станции. Руководители знали, что из-за задержки шаттлов замедлится вся работа на станции.
Несмотря на новые опасения насчет кусков пены, возникшие из-за недавнего весьма драматического промаха (исследование которого шло полным ходом), «Колумбия» взлетела. Согласно информации Совета по расследованию аварии шаттла «Колумбия», «давление плана работ по обеспечению проходящего полета создало организационную атмосферу, в которой все чаще принимались за норму отклонения от спецификаций в работе компонентов и систем».
Психологическое исследование показывает, что, когда люди принимают решения под давлением, они склонны больше доверять эвристике или проверенным методам и, таким образом, более подвержены искажениям. В рабочей атмосфере с высоким давлением руководителям стоит ожидать, что люди будут скорее подвержены отклонению в сторону результата, чем нормализации отклонений, и будут более склонны верить в то, что их решения верны. Организациям следует поощрять или даже требовать от работников проверки своих решений в периоды давления и спрашивать себя: «Если бы у меня было больше времени и ресурсов, принял бы я такое же решение?»
2. Учимся на отклонениях
Как можно предположить исходя из кризисов Toyota и JetBlue, реакция руководства на некоторые отклонения от нормы в работе часто состоит в пересмотре приемлемости рисков. Наше исследование показывает, что в таких случаях люди, принимающие решения, могут хорошо понимать статистический риск, выраженный отклонением, но все меньше об этом беспокоятся.
Мы ясно наблюдали этот эффект в ходе лабораторного эксперимента. Мы смоделировали космическую миссию и попросили участников контролировать движение вездехода по Марсу. Каждое утро они получали прогноз погоды и должны были решить, ехать или нет. На второй день стало понятно, что вероятность песчаной бури составляет 95 %, а вероятность необратимого отказа колес в этом случае – 40 %. Половине участников сообщили, что вездеход успешно ездил в песчаные бури в прошлом (это правда, он остался невредим в нескольких предыдущих опасных ситуациях), а другой половине не дали никакой информации о поведении вездехода в бурю. Когда пришло время принимать решение, рисковать или нет, три четверти первой группы предпочли продолжать движение, в другой же группе на это решились всего 13 %. Все участники подтвердили, что им известно о вероятности отказа 40 %, но в первой группе к этому уровню риска относились гораздо спокойнее.
Руководителям следует искать отклонения от нормы в работе и выяснять, связано ли это с причинами, побудившими их пренебрегать сопутствующим риском. Можно задать себе вопрос: «Всегда ли мы были спокойны при данном уровне риска? Изменилась ли со временем наша линия поведения в рискованной ситуации?»
3. Находим первопричину
Когда руководители находят отклонения, они рефлекторно пытаются исправить симптом, а не причину. Таким был ответ Apple с предположением, что можно решить проблему антенны, держа телефон в руках по-другому. NASA же усвоило этот нелегкий урок в процессе работы климатической орбитальной миссии на Марсе в 1998 году. По мере приближения к планете аппарат четыре раза относило с курса. Каждый раз руководители немного корректировали траекторию, но не интересовались причиной происходящего. Когда аппарат стоимостью $200 млн достиг Марса, то, вместо того чтобы зайти на орбиту, он разлетелся на куски в атмосфере. И только после этого в NASA нашли скрытую ошибку: программисты пользовались британской системой мер, а не метрической. Корректировка курса исправляла симптом, но не устраняла причину проблемы. Видимый успех миссии вскружил голову людям, принимающим решения. Им стало казаться, что найденное решение адекватно.
Слегка опасные ситуации и небольшие провалы
Чтобы проиллюстрировать, как промахи могут предопределять большие бедствия, мы привели несколько драматических примеров, таких как разлив нефти и катастрофа шаттла.
Но промахи касаются повседневной работы руководителей всех уровней, ведь они могут быть признаком меньших, но также важных проблем. К примеру, в исследовании безопасности рабочих мест выяснилось, что из тысячи промахов один приводит к серьезной травме или смерти, как минимум десять менее масштабных – к небольшим травмам и 30 – к повреждению оборудования без вреда для здоровья людей. Выявление опасных ситуаций и исправление скрытых ошибок, стоящих за ними, могут предотвратить массу бытовых проблем, нарушающих организацию работы и истощающих ресурсы компании.
Представьте сотрудника, который пропускает сроки сдачи проектов и постоянно опаздывает на встречи с клиентами, однако отлично выполняет свою работу. Каждый просроченный проект и опоздание на встречу – это серьезный промах, но исправление его симптомов – «прикрывание» этого сотрудника разными способами – может помочь его руководителю удержать клиентов. Однако в этом случае по его вине может случиться небольшой, но важный подрыв доверия клиента, сплоченности команды и организации рабочего процесса. И в итоге клиент может передумать – результат, которого можно избежать, обращая внимание на промахи. Вашей организации не обязательно сталкиваться с серьезной угрозой вроде разлива нефти, чтобы извлечь пользу из выявления промахов всех видов и устранения их первопричин.
Индустрия здравоохранения делает огромные успехи в обучении на своих ошибках и может служить примером для всех. Поставщиков все чаще поощряют за отчеты о промахах, поэтому каждую ситуацию можно разобрать, а вывод – применить. К примеру, в статье Today’s Hospitalist описывается случай в общественной больнице Делнор в Женеве, штат Иллинойс. Два пациента с одинаковыми фамилиями находились в одной палате и принимали лекарства с похожими названиями – цитотек и цитоксан. Запутавшись в похожих словах, медсестра чуть не дала одно из лекарств не тому пациенту. К счастью, она вовремя заметила свою ошибку и отправила отчет с подробным описанием этой опасной ситуации. В больнице немедленно расселили пациентов и установили правило, запрещающее размещать пациентов с одинаковыми фамилиями в одной палате.
4. Отвечаем за случившееся
Даже когда люди знают о близких к провалу ситуациях, они склонны преуменьшать их важность. Один из способов ограничить этот потенциально опасный эффект – требовать от управляющих объяснений своих промахов.
Вспомним Криса, вымышленного руководителя, который пренебрег должным усердием, управляя космической миссией. Участники поставили ему примерно одинаковые хорошие оценки в случае с успешным сценарием и с провальным. Непохоже, чтобы они видели, что промахи на самом деле были близки к катастрофе. В продолжение исследования мы сообщили отдельной группе управляющих и подрядчиков, что им нужно будет оправдать свою оценку Криса перед вышестоящим руководством. Зная, что свое мнение нужно будет обосновать перед начальниками, участники из группы с провальным сценарием оценили работу Криса так же жестко, как и те, кто знал, что миссия провалилась, – казалось, осознавая, что он скорее чудом избежал катастрофы, чем удачно справился со своей работой.
5. Рассматриваем худший из возможных сценариев
Несмотря на недвусмысленные напоминания, люди не склонны задумываться о возможных негативных последствиях опасных промахов. Руководители Apple, к примеру, были в курсе о проблеме с антенной, но не представляли, как далеко может зайти негативная реакция покупателей. Согласно нашему исследованию, если бы они рассмотрели худший сценарий, то могли бы избежать кризиса.
В одном эксперименте мы попросили участников представить, что надвигающийся ураган приближается к их дому и разрушит его с вероятностью 30 %, и спросили, будут ли они эвакуироваться. Как и в случае с марсианским вездеходом, те, кому сообщили, что в предыдущих подобных случаях катастрофы удавалось избежать, были более склонны рискнуть (в данном случае решив остаться дома). Однако после уточнения, что, хотя их дом и устоял в нескольких ураганах, но на соседский в это время упало дерево, участники начинали видеть все немного иначе, и группа решала эвакуироваться с гораздо большей охотой. Тщательное изучение событий помогает людям различать опасные и успешные ситуации, и часто после этого они меняют свои решения.
Менеджеры Walmart, занятые повышением устойчивости функционирования, ясно это понимают. В течение нескольких лет перед ураганом «Катрина» руководство аккуратно оценивало предыдущие промахи при ураганах в своих магазинах и инфраструктуре, а затем, основываясь на этом, планировало действия в городе и пригородах, где расположено много магазинов сети. За несколько дней до разрушения Луизианы ураганом «Катрина» компания увеличила команду центра быстрого реагирования с 6–10 человек до 50 и заполнила склады магазинов едой, водой и предметами первой необходимости. Наученная предыдущими промахами, компания Walmart, как известно, сильно опередила местные и федеральные власти в реакции на бедствие. Как сказал шериф общины Джефферсон Гарри Ли, «если бы американское правительство реагировало так же, как Walmart, мы бы не оказались в таком кризисе».
6. Оцениваем проект на каждом этапе
Когда дела идут плохо, руководители обычно проводят разбор приведших к этому ситуаций, чтобы определить причины и предотвратить повторные провалы. Однако, когда все в порядке, мало кто делает формальный пересмотр успеха, чтобы и из него сделать выводы. Так как опасные ситуации часто похожи на удачные, внимательное изучение часто обходит их стороной.
Эдвард Родригес, начальник отдела обработки информации Центра космических полетов NASA Годдард, ввел в работу процесс «остановись и проанализируй», в ходе которого команды обсуждают, какие выводы можно сделать в каждый ключевой момент проекта. При этом не только исправляются промахи, но и тщательно изучаются ситуации, кажущиеся успешными, и решения, принятые в процессе. Критически исследуя проекты в процессе выполнения, команды избегают отклонения в сторону результата и более склонны распознавать близкие промахи. Затем следует семинар по обмену информацией в более широком кругу команд. Другие центры NASA, в том числе Лаборатория реактивного движения, руководящая марсианской программой NASA, начинают подобные эксперименты. Согласно Роджерсу, в большинстве проектов, где использовался процесс «остановись и проанализируй», были выявлены промахи – как правило, ошибки проектирования, оставшиеся незамеченными. «Практический каждый сбой в NASA можно разложить на несколько серий небольших сигналов, которые никто не замечал до критического момента», – сказал он.
7. Награждаем за честное признание
Выявление промахов и их обработка требуют организационной готовности, но никакое количество внимания не предотвратит провал, если люди не мотивированы раскрывать промахи или, еще хуже, их отговаривают делать это. У сотрудников многих организаций есть причина скрывать провалы, и в такой атмосфере они, скорее всего, будут держать при себе свои сомнения об опасных ситуациях.
Политологи Мартин Ландау и Дональд Крисхольм описали один такой случай, имевший место на флоте. Однако это вполне может произойти в любой организации. Моряк, проходящий службу на авианосце, в процессе учений обнаружил, что потерял на палубе инструмент. Он знал, что бесхозный инструмент может вызвать катастрофу, попав в турбину, и также был в курсе, что признание ошибки может привести к остановке учений – и, возможно, к наказанию. Пока инструмент не нашелся, каждый успешный взлет и посадка были опасными ситуациями с удачным исходом. Он сообщил об ошибке, учения остановили, а все самолеты с высоты были перенаправлены на базы на суше, что стоило немалых денег.
Вместо наказания за халатность командир на официальной церемонии объявил моряку благодарность за храбрость, проявленную при сообщении об инциденте. Руководители любой организации должны публично награждать сотрудников за сообщения о промахах, в том числе собственных.
* * *
Две силы создают препятствия и мешают делать выводы из опасных ситуаций: когнитивные искажения, из-за которых промахи трудно заметить, и склонность руководителей пренебрегать их важностью, даже когда они видны. Таким образом, в организациях часто не удается выявить и скорректировать скрытые ошибки, даже когда стоимость процесса невелика. Таким образом, упускается возможность улучшить что-то до того, как разразится катастрофа. Сама эта тенденция – организационный провал, неспособность сделать выводы на «дешевых» данных. Выявление опасных ситуаций и коррекция их первопричин – одно из самых надежных вложений, которое может сделать организация.
Впервые опубликовано в выпуске за апрель 2011 года.
