Книга: Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит
Назад: Гигиена и организация безопасного быта
Дальше: Часть 3 Где искать достоверную медицинскую информацию
Защита от солнца
Мы решили отдельно поговорить про солнце и УФ-излучение, поскольку защита от него достоверно снижает риски возникновения и прогрессирования онкологических заболеваний кожи и ее старения.
Вместе с дерматологом, автором блога @be_a_dermatologist Юрием СЕРГЕЕВЫМ мы предлагаем обсудить, почему может возникнуть меланома.
Увы, одним из основных причинных факторов меланомы является УФ-излучение. Но все сложнее, чем несколько раз получить солнечный ожог!
Чтобы солнце способствовало развитию меланомы, ДОПОЛНИТЕЛЬНО должны иметься мутации в генах (CDKN2A, CDK4, MITF, MC1R и др.), отвечающие за функционирование, восстановление и своевременное уничтожение меланоцитов.
Эти мутации имеют фенотипические особенности и позволяют формировать группы повышенного риска, основываясь на наличии у человека:
☑ большого количества родинок;
☑ синдрома диспластических невусов;
☑ светлой кожи, волос и глаз.
А если это генетика, можно ли на эти риски повлиять?
ДА! Уменьшение времени, проводимого под воздействием ультрафиолета, – единственный модифицируемый фактор риска для людей из этих групп!
Но в некоторых случаях появления меланомы (например, узловой или слизистых оболочек) УФ-излучение вообще ни при чем!
Спонтанное появление соматических мутаций в генах, отвечающих за регуляцию клеточного цикла и усиливающих внутриклеточные сигнальные пути (BRAF, NRAS, NF-1, CKIT, GNAQ) может запустить процесс канцерогенеза самостоятельно.
А может ли травматизация родинки (невуса) привести к озлокачествлению?
Это один из самых больших мифов, который приводит к агрессивному удалению большинства родинок! Данный подход не является примером доказательной медицины.
Многочисленные гистологические исследования показали, что 70 % меланом развиваются самостоятельно! То есть морфолог не видит клеток родинки, которые переродились и дали рост опухоли.
В оставшихся 30 % роль родинок в озлокачествлении остается непонятной. Нельзя исключить вероятность того, что два образования случайно оказываются в одном и том же месте.
Но почему же большинство пациентов говорит, что на месте меланомы раньше была обычная родинка?
Хорошо известное правило диагностики меланомы ABCD и его вариации (АККОРД, ФИГАРО) работают в отношении очевидных случаев опухоли, которые нельзя отнести к ранней диагностике рака кожи. В последние 10 лет исследователи из разных стран, в том числе России, начали описывать случаи меланомы, которые не превышают по диаметру 6 мм. Что общего в этих наблюдениях?
Часть мелких меланом выглядит абсолютно банально при осмотре невооруженным глазом или напоминает некоторые особые разновидности родинок – например, диспластический невус. Если сравнить мелкие меланомы и классические опухоли (ABCD-положительные), то можно выделить два важнейших отличия:
☑ средний возраст пациентов с мелкой меланомой меньше (41,2 года VS 55 лет);
☑ прогноз для жизни: мелкая опухоль в 2,5 раза реже обладает метастатическим потенциалом.
Получается, что обращать внимание надо не столько на недавно появившиеся образования, сколько на постепенный рост какого-то одного образования! Поэтому так важно регулярно осматривать все-все «родинки». Изменения могут быть очень медленными, растягиваться на долгие годы и десятилетия! Именно этим объясняются случаи, когда опухоль развивается якобы из банальной «родинки», которая у вас уже 10–20 лет.
Обычная на вид родинка может на поверку оказаться злокачественной опухолью небольшого размера, которая в течение 10–20 лет развивается на коже.Для удобства прилагаем карту осмотра тела, разработанную Американской академией дерматологов. Именно в таком формате можно наблюдать за состоянием своей кожи, не забывая обращаться к врачу при любых сомнениях.
Формы меланомы
Расскажем чуть подробнее про формы меланомы.
К основным относятся 4 варианта.
☑ Поверхностно-распространяющаяся.
☑ Лентиго-меланома.
☑ Акрально-лентигинозная.
☑ Узловая (нодулярная).
Три первые разновидности, на долю которых приходится до 90 % случаев меланомы, имеют общие проявления. Все они начинаются с плоского образования (пятна), неоднородно окрашенного в оттенки коричневого и черного цвета.
Со временем это пятно увеличивается, приобретает неправильную форму и становится наиболее крупным пигментным образованием у человека. Характер окрашивания может быть более разнообразным и содержать оттенки серого, синего, белого и красного цвета.
Эти признаки составляют правило диагностики меланомы ABCD.
Пока образование не возвышается над уровнем кожи, опухоль чаще всего находится в стадии горизонтального роста – то есть распространяется преимущественно по поверхности кожи. Это значит, что она еще не причиняет вреда нашему здоровью.
Именно на плоские образования надо обращать внимание, если мы хотим выявить ранние проявления заболевания.
С момента, когда на поверхности пятна появляется выпуклый компонент (папула или узел), начинается фаза вертикального роста, и опухоль приобретает возможность метастазировать. Дополнительными симптомами на этой стадии могут быть самостоятельное кровотечение и изъязвление поверхности образования. Эти симптомы почему-то часто связывают с бытовой травмой.
Некоторые доброкачественные образования могут быть очень похожи на меланому! Поэтому видя какое-то подозрительное образование, необходимо обязательно сравнить его со всеми остальными «родинками».
Меланома практически всегда будет сильно отличаться от других образований (правило «гадкого утенка»). Чтобы точнее поставить диагноз, проводится дерматоскопический осмотр.
Кому нужно проверить родинки?
Хотя бы 1 раз в жизни – ВСЕМ, чтобы оценить риски и понять, требуется ли наблюдение.
Осмотр обязателен, если:
☑ есть много родинок – 50 и больше;
☑ уже был любой рак кожи;
☑ в семье были случаи меланомы;
☑ возраст старше 40 лет.
Какие врачи проверяют родинки?
Диагностика опухолей кожи – удел дерматологов и онкологов. Иногда этим занимаются косметологи и общие хирурги, а в странах с дефицитом узких специалистов – врачи общей практики.
☑ При выборе врача не стесняйтесь спросить, чем именно занимается доктор.
☑ Маловероятно, что можно быть асом абдоминальной хирургии и качественно провести осмотр родинок.
Какие родинки требуют осмотра?
Абсолютно ВСЕ, а не только крупные, черные или те, которые постоянно травмируются! Поэтому будьте готовы к тому, что надо будет полностью раздеться, разуться и распустить волосы!
☑ Если доктор остановился только на тех элементах, которые вас беспокоят – считайте такой осмотр БЕСПОЛЕЗНЫМ и смело просите посмотреть все.
Как проверяют родинки?
Обычного осмотра под лупой может быть достаточно, но если речь идет о подозрении на меланому или необходимости удаления – нужно провести дерматоскопию.
☑ Вместо оценки границ и формы, анализируются структуры родинки – это гораздо информативнее.
☑ Как и с обычными гаджетами – есть дешевые и дорогие приборы, отличающиеся по функционалу.
Техника не может заменить врача, поэтому ориентируйтесь в первую очередь на специалиста! Правильный доктор всегда найдет возможность работать на нужном оборудовании.
☑ Остерегайтесь УЗИ и осмотра трихоскопом – они неинформативны!
Проверили – что дальше?
У некоторых родинок бывают особенности – странная форма, неравномерное окрашивание. Их может быть несколько, а вы о них знать не знаете. Если доктор говорит, что требуется наблюдение – он должен провести фотодокументацию, указать в заключении расположение и размер родинок и назначить дату повторной встречи.
Как мы уже писали выше, единственный модифицируемый фактор, снижающий риски онкозаболеваний кожи, – это защита от УФ-излучения. Сейчас существует множество различных факторов защиты, как же делать это правильно?
Профессиональная защита от УФ-лучей – как это?
Прежде всего, обращаемся к официальным источникам. Например, Американская ассоциация дерматологов рекомендует находиться в тени, надевать защитную одежду + очки и наносить кремы с SPF>30 (физические / химические), которые называет безопасными. Это защищает кожу от солнечного ожога, фотостарения и онкозаболеваний.
SPF-факторы защищают нас не от всех, но от многих лучей солнечного спектра. То, что мы видим как покраснение кожи, возникает из-за UVB-лучей. Остальные незаметны для нас, но также участвуют в фотостарении и провокации онкозаболеваний.
Что означает цифра SPF?
Если вашей незащищенной коже требуется 20 минут, чтобы покраснеть, использование солнцезащитного крема SPF > 15 теоретически предотвращает покраснение в 15 раз дольше – около пяти часов.
Другой способ – взглянуть на это в процентах: SPF > 15 отфильтровывает приблизительно 93 % всех входящих лучей UVB. SPF > 30 не пускает 97 %, а SPF > 50 не пускает 98 %. Эти различия могут показаться незначительными, но если вы чувствительны к солнцу или у вас был рак кожи, эти дополнительные проценты будут играть важную роль.
Рекомендации начинаются с SPF > 30 – почему такая высокая цифра?
Дело в том, что очень редко соблюдается правило «чайных ложек» (1 ч. л. крема наносится на лицо и шею, 2 ч. л. – на тело, 1 ч. л. – на каждую верхнюю и по 2 ч. л. – на каждую нижнюю конечность), поэтому сообщества слегка завышают фактор в рекомендациях, чтобы защита была лучше.
Известно также, что производитель может заявлять отличную от реальности концентрацию факторов, поэтому есть смысл купить средство с более высоким значением SPF.
Как и когда наносить?
Крему сложно оставаться стабильным более 2-х часов, поэтому его надо регулярно обновлять. Наносить надо за 15–30 минут до выхода на солнце.
Но как же витамин D?
Действительно, под слоем SPF коже сложно выработать витамин D. Но у нас есть прекрасные препараты, которые безопасны при соблюдении профилактических дозировок.
У меня смуглая кожа, надо ли защищать ее?
У смуглой кожи меньше рисков обгореть, но часто именно это «расхолаживает» (как и после нанесения автозагара, кстати) и снижает настороженность в отношении солнечного воздействия.
Появились данные, что некоторые вещества могут проникать глубже, накапливаться и, возможно, оказывать какой-то эффект. Кроме того, FDA приняло решение регулировать солнцезащитные средства.
На деле, имеющиеся исследования достоверно не подтвердили потенциального вреда, но побудили создать список компонентов, безопасность которых наиболее изучена. К тому же, такая регуляция позволяет запретить спекуляции производителей (например, SPF>100, с которым люди не боятся гулять под палящим солнцем).
Наиболее безопасными и эффективными признаны (встречаются даже в самых недорогих средствах):
☑ titanium dioxide;
☑ zinc oxide.
По этим компонентам информация еще собирается, но польза от применения превышает вред от неприменения:
☑ ensulizole, octisalate, homosalate, octocrylene, octinoxate, oxybenzone, avobenzone;
☑ cinoxate, dioxybenzone, meradimate, padimate O, sulisobenzone.
Наименее изучены, а значит подозрительны:
☑ PABA;
☑ tolamine salicylate.
Что делать в итоге?
1. Никакой крем с любым SPF (хоть 100!) не должен создавать у вас ложное ощущение полной защиты от солнца, его нанесение не дает вам и вашим детям возможности безопасно гулять под палящим солнцем. Помните про одежду, очки и ищите тень.
2. Пользоваться кремом (желательно с физическими факторами) надо всегда.
3. Если раздражает белесый цвет кожи после нанесения, пользоваться кремом с химическими факторами.
4. Пользоваться кремами перед выходом на солнце (на ночь используйте другой) и регулярно обновлять, следить за сроком годности.
5. Дешевый крем – не равно плохой. Крем может быть дороже из-за большего количества увлажняющих / водостойких компонентов, бренда и проч.
6. Нравится загорелая кожа? Безопаснее автозагар.
Автозагар – кремы, гели, спреи, позволяющие искусственно добиться желаемого оттенка загара. Делают они это, как правило, за счет дигидроксиацетона (dihydroxyacetone, DHA) – компонента, получаемого из сахарной свеклы или сахарного тростника, который темнеет при контакте с аминокислотами кератина кожи и смывается со временем.
Он безопасен?
В целом, да, но при этом надо избегать контакта с кожей около губ и слизистыми и не вдыхать во время распыления – не исключены аллергические реакции, раздражение или даже бронхоспазм.
Есть упоминания о проникновении вещества в кровоток при вдыхании спрея, но приносит ли это вред и какой именно, данных нет. В любом случае, перед распылением сделайте глубокий выдох и задержите дыхание на все время применения автозагара.
Также после применения автозагара возможны сыпь и раздражение на коже, что тоже встречается довольно редко.
То есть при соблюдении этих правил я могу ходить в салон или пользоваться автозагаром дома?
Да, вполне.
Боюсь, что после автозагара я стану морковного цвета
Да, получаемый оттенок очень зависит от исходного тона кожи и концентрации бронзирующего компонента. Начинайте с самых малых концентраций, чтобы найти свой цвет, и читайте внимательно инструкцию по применению, чтобы не ходить с оранжевыми ладонями.
Цвет получился слишком насыщенным. Что делать?
Помогают любые методы, усиливающие отшелушивание поверхностных слоев кожи.
Мой автозагар как-то странно пахнет
Да, это запах DHA, похожий на пригоревший бисквит. Некоторые производители добавляют отдушки, чтобы попытаться изменить этот запах.
Неужели совсем нет никаких подводных камней?
Есть. Серьезную опасность представляет не сам автозагар, а возможная уверенность человека с «автозагорелой» кожей в том, что он теперь защищен от солнца.
Это неправда. После нанесения автозагара нужно точно так же надевать защищающую одежду, искать тень, избегать активного солнца и пользоваться солнцезащитным кремом, как вы бы это делали, имея незагорелую кожу.
Подробнее о солнцезащитных кремах и автозагаре можно прочитать здесь:
1. OPINION ON Dihydroxyacetone // Источник: https://ec.europa.eu/health/scientific_committees/consumer_safety/docs/sccs_o_048.pdf
2. Sunless Tanners & Bronzers // Источник: https://www.fda.gov/cosmetics/cosmetic-products/sunless-tanners-bronzers
3. Dihydroxyacetone: An Updated Insight into an Important Bioproduct by Dr. Rosaria Ciriminna, Dr. Alexandra Fidalgo, Prof. Laura M. Ilharco, and Dr. Mario Pagliaro. ChemistryOpen. 2018 Mar; 7(3): 233–236 // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5838383/#!po=81.7073
Назад: Гигиена и организация безопасного быта
Дальше: Часть 3 Где искать достоверную медицинскую информацию
