Книга: Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит
Назад: Скрининги (диспансеризация)
Дальше: Здоровье мамы
Грудное вскармливание
Ученые всего мира солидарны в идее, что здоровье будущего человека закладывается в первую очередь внутриутробно и в первый год жизни младенца. Особое значение при этом приобретает грудное вскармливание.
Давайте с позиций современных научных данных рассмотрим процесс грудного вскармливания (ГВ). Есть, к сожалению, мнение, что это все «пропаганда ГВ», «пусть в развивающихся странах кормят, а наша развитая медицина и смеси смогут заменить ГВ», «это давление на мамаш», «я кормила смесью и ничего, нормальный ребенок вырос».
Для понимания актуальности – с помощью оптимального грудного вскармливания ежегодно можно предотвратить смерти 823 000 детей в возрасте до 5 лет и 20 000 матерей от рака молочной железы. Вдумайтесь в эти цифры.
Итак, начнем с рекомендаций ВОЗ – необходимо прикладывать ребенка к груди в течение первого часа после родов, кормить исключительно грудным молоком до 6 мес. и с надлежащим прикормом до 2 лет или старше.
ВАЖНОПрактически ВСЕ матери могут кормить грудью при условии поддержки членами семьи и системой здравоохранения. Если что-то не получилось (сразу не дали ребенка в роддоме, не берет грудь дома, лактостаз и др.) – ничего не потеряно! Возможно, придется приложить чуть больше усилий.
Cochrane выпустил специальную коллекцию своих обзоров, посвященных ГВ, где были перепроверены многие аспекты. Из важного или просто интересного:
☑ поддержка женщин во время ГВ достоверно увеличивает продолжительность и эксклюзивность ГВ;
☑ сцеживание не должно быть обычной составляющей ГВ, и использование молокоотсосов должно быть только при необходимости (например, если малыш по каким-то причинам не может сосать грудь самостоятельно);
☑ вид сцеживания влияет на количество и качество молока: руки матери и недорогие молокоотсосы так же эффективны (в некоторых случаях, даже более эффективны), чем дорогие аппараты; в молоке, «добытом» руками, чуть больше протеинов, Na и липидов (если параллельно проводится массаж груди), чем молокоотсосом;
☑ новорожденному требуется контакт кожа-к-коже (особенно важно для маловесных детей), но не обнаружилось существенной разницы, случился он сразу после рождения или после того, как малыш был вымыт и обследован неонатологом;
☑ у маловесных детей это достоверно сокращает смертность, число случаев тяжелой инфекции / сепсиса, внутрибольничной инфекции /сепсиса, гипотермии, тяжелых заболеваний и заболеваний нижних дыхательных путей, приводит к бóльшим прибавкам в весе, увеличению роста и окружности головы, повышению частоты грудного вскармливания к моменту выписки или на сроке 40–41 недели гестационного возраста и на протяжении 1–3 месяцев наблюдения, большей удовлетворенности матери методом ухода за ребенком, некоторыми показателями привязанности матери и ребенка и домашней обстановкой;
☑ серьезных исследований лечения нагрубания молочных желез акупунктурой, холодными / горячими компрессами, капустными листами не было, поэтому исследователи не могут подтвердить /опровергнуть их эффективность.
The Lancet в 2016 году опубликовал целую группу статей, посвященных важности ГВ. Оказалось, всего 37 % детей в мире в возрасте до 6 мес. находятся исключительно на ГВ, при этом самые высокие цифры (более 90 %) – это Непал, Руанда, Гвинея, Эфиопия. Хуже ситуация в развитых странах, где лучше доступ к смесям и женщинам нужно раньше выходить на работу – к 1 году грудное молоко получают уже около 20 % детей, а в Великобритании – менее 1 %. При этом:
☑ дети с более продолжительной историей ГВ имеют более низкие показатели заболеваемости и смертности от инфекционных болезней, более высокие показатели интеллекта, больше защищены от избыточного веса и диабета в будущем;
☑ ГВ является доказанной профилактикой рака молочной железы, снижает риски развития диабета и рака яичников, удлиняет лактационную аменорею.
Единственное, что исследователи отметили во многих работах – у детей, которые после года продолжают кормиться грудью, чаще встречается кариес, но это решается правильной гигиеной полости рта.
При сложностях с лактацией рекомендовано обращаться к консультантам по грудному вскармливанию, терапевту, гинекологу, хотя в РФ велик шанс услышать то самое «это не ко мне». При этом важно понимать, что попытка устыдить женщину, которой не удается наладить лактацию, особенно в раннем послеродовом периоде, лишь повышает ее тревожность и ранимость и может быть дополнительным фактором риска возникновения послеродовой депрессии.
Особенности длительного грудного вскармливания
Плюсы:
☑ дети с более продолжительной историей ГВ действительно имеют более низкие показатели заболеваемости и смертности от инфекционных болезней (кишечные, респираторные, средний отит), как уже отмечалось выше, больше защищены от избыточного веса и диабета в будущем;
☑ если ребенок болеет и отказывается от привычной «взрослой» пищи, есть вероятность, что грудь он возьмет охотнее и получит важное питье и питательные вещества;
☑ длительное ГВ является доказанной профилактикой рака молочной железы у мамы, снижает у нее риски развития диабета и рака яичников, удлиняет лактационную аменорею, а значит, отсрочивает наступление менопаузы в будущем.
Минусы:
☑ чаще возникает кариес, и родители чаще отмечают нарушения пищевого интереса;
☑ ночное ГВ в течение длительного периода времени может вызывать у мамы депривацию сна или ей часто приходится спать в неудобном положении;
☑ длительное ГВ может снижать либидо.
При этом длительное ГВ не защищает на 100 % от ОРВИ или кишечных инфекций, не спасает маму от депрессии и не влияет на успешность ребенка в будущем. Можно кормить ребенка грудью дольше года совершенно спокойно, если маме этого хочется. И не мучиться угрызениями совести, если по каким-то причинам случилось прекратить ГВ раньше рекомендованных ВОЗом 2-х лет.
Состав грудного молока: куда движется наука
Ученые продолжают исследовать состав грудного молока и находят в нем все больше интересных компонентов. Мета-анализ обзоров, посвященных исследованию состава нутриентов грудного молока показывает следующее:
1. Информация о составе грудного молока является фундаментальной для организации грудного вскармливания и является золотым стандартом для разработки заменителей грудного молока (ГМ). Несмотря на потребность аккуратных, репрезентативных, современных данных, в процессе обзора 2018 года было обнаружено, что в течение последних 37 лет появилось довольно мало опубликованных работ надлежащего качества (было обнаружено всего 28 работ о нутриентах грудного молока.
2. Среди этих 28 работ большинство опубликовано до 1990 года, а значит в них могут использоваться устаревшие методы анализа информации и контроля качества исследований. Данные прошлых лет могут быть нерелевантными с учетом изменений в популяции (питание, демография/миграция населения). Например, тренд замены насыщенных жирных кислот на полиненасыщенные может влиять на состав ГМ. По данным одного из австралийских исследований, в период 1981–2000 гг. увеличилось содержание линоленовой кислоты в ГМ, в то время как содержание докозагексаеновой кислоты (DHA) уменьшилось. В РФ, например, бесконтрольный прием витаминов и БАДов также может влиять на изменение состава ГМ.
3. Несмотря на серьезные подходы к проведению исследований, их очень трудно сравнивать между собой, стандартизировать. Относительная схожесть результатов наблюдается в работах по составу в период 1–6 месяцев жизни (белки, жиры, лактоза, калорийность, некоторые минералы). В период 7-12 месяцев и по другим нутриентам данные очень разные, что требует уточнений с помощью дополнительных исследований. Исследования маленькие, надо объединять усилия ученых и научных центров.
4. Невозможно доподлинно исследовать значение какого-то одного компонента ГМ, поскольку их действие происходит в комплексе со множеством кофакторов.
5. ГВ рекомендовано как единственный источник питания новорожденных младенцев, что способствует нормальному физиологическому и когнитивному развитию в младенчестве и в более старшем возрасте. Информация о питательных веществах ГМ, характерных для жителя конкретной страны, является основой для организации ГВ. В России таких данных недостаточно.
Для обеспечения точных, репрезентативных, актуальных данных во время планирования и проведения исследований необходимо учитывать такие влияющие на состав ГМ факторы, как:
☑ стадии лактации,
☑ питание матери,
☑ потребности организма матери в нутриентах,
☑ особенности генотипа матери,
☑ особенности состояния здоровья матери и прием медикаментов,
☑ время суток,
☑ регион,
☑ методы сбора и хранения ГМ,
☑ методы анализа нутриентного состава.
Что такое грудное молоко на самом деле
Вопреки распространенному мнению, грудное молоко – это не только нутриенты. В составе грудного молока обнаружено огромное количество клеток, белков, факторов роста, гормонов, которые имеют свои функции в организме ребенка. Поэтому его еще называют самым удачным примером персонализированной медицины, который сложно воспроизвести искусственно. Чтобы вы удостоверились, насколько все сложно, в таблице ниже представлены биоактивные факторы грудного молока.
Таблица 13
Биоактивные факторы грудного молока
А чем еще является грудное молоко?
Безусловно, микробиомом, и это тоже отдельное направление современных исследований. Материнское грудное молоко передает элементы своего микробиома и иммунные ответы, а также обеспечивает специфические пребиотики для поддержки роста благотворных бактерий.
Известно, что микробиологический состав ГМ отличается от микрофлоры кожи, ротовой полости или влагалища. В совокупности с биофакторами ГМ, микробиом ГМ создает уникальные условия в кишечнике младенца, благоприятные для заселения оптимальной микрофлоры.
На колонизацию ребенка могут также влиять:
☑ вид родоразрешения;
☑ режим кормления (экслюзивное / смешанное / искусственное) – молоко содержит гораздо более широкий спектр сахаров, чем другие молочные продукты млекопитающих: до 8 % его энергетической ценности предоставляется в виде плохоусваиваемых олигосахаридов, которые функционируют как пребиотики для поддержки роста специфических бактерий. Они не могут использоваться большинством кишечных организмов, но поддерживают рост Bifidobacterium longum biovar infantis. Количество этих олигосахаридов очень индивидуально у каждой матери, что приводит к формированию особенного микробиома и иммунной защиты младенца;
☑ прием антибиотиков и других медикаментов;
☑ характер питания матери;
☑ неспособность кормить грудью.
Таким образом, грудное молоко является не только идеально адаптированным питанием для младенца, но, вероятно, самым специфическим персонализированным лекарством, которое попадает в организм в то время, когда в нем настраивается экспрессия генов. Это – возможность для импринтинга здоровья, которую не хотелось бы упускать.
Мы так много внимания уделили грудному молоку и грудному вскармливанию в принципе, чтобы показать, как сложно заменить его смесями для искусственного вскармливания. Если у вас есть выбор, мы призываем принять осознанное решение с учетом всех факторов.
В обществе любят все делить на «черное» и «белое», поэтому считаем нужным заметить, что осуждение матерей, не кормящих грудью своих детей, не лучший вариант пропаганды грудного вскармливания.
Где еще можно об этом почитать
1. Human Milk Nutrient Composition in the United States: Current Knowledge, Challenges, and Research Needs. Current Developments in Nutrition by Wu X, Jackson RT, Khan SA, Ahuja J, Pehrsson PR.. 2018;2(7):nzy025. doi:10.1093/cdn/nzy025. // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6063275/
2. Conversion of linoleic acid and alpha-linolenic acid to long-chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFAs), with a focus on pregnancy, lactation and the first 2 years of life.Gibson RA1, Muhlhausler B, Makrides M. / Matern Child Nutr. 2011 Apr;7 Suppl 2:17–26. doi: 10.1111/j.1740–8709.2011.00299.x. // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21366864
3. National Center for Biotechnology Information // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3586783/
4. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. by Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasavec A, et al. Lancet 2016;387:475-90.
5. Breastfeeding. January 29, 2016 // Источник: https://www.thelancet.com/series/breastfeeding
6. Corrigendum. Innate Immun. 2018, Aug;24(6):390 // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30208801
7. «Exosomics»-A Review of Biophysics, Biology and Biochemistry of Exosomes With a Focus on Human Breast Milk by de la Torre Gomez C, Goreham RV, Bech Serra JJ, Nann T, Kussmann M. Front Genet. 2018 Mar 27;9:92. // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29636770
8. Mother’s Milk: A Purposeful Contribution to the Development of the Infant Microbiota and Immunity by Le Doare K, Holder B, Bassett A, Pannaraj PS. Front Immunol. 2018 Feb 28;9:361 // Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29599768
Назад: Скрининги (диспансеризация)
Дальше: Здоровье мамы
