Останки бедности

Михиль ван Миревельт, «Урок анатомии доктора Виллема ван дер Меера», 1617

Когда инопланетяне наконец прилетят на Землю и попытаются понять поведение человека, первым делом им придется разобраться с нашей суетой вокруг смерти. Мы проводим много времени, отрицая и одновременно оплакивая свою преходящую природу, нас начинает тошнить, стоит лишь подумать о себе как о существе из плоти и крови. На лекциях по нейроанатомии я показываю студентам извилины человеческого мозга, меня всегда пробирает дрожь при мысли, что в моей собственной голове – такие же извилины. Или попробуйте такой фокус: когда в следующий раз любимый человек нежно погладит вас по щеке, вспомните, что в один прекрасный день от этой щеки останется лишь скуловая дуга в черепе. Или, засыпая вечером, прислушайтесь к своему сердцебиению, скажите себе: «Знаешь же, что это сердце не будет биться вечно» – и ждите холодного пота.

Мы поеживаемся при мысли о собственной бренности – и это проецируется на неопределенное будущее, когда тело точно прекратит свою жизнь. По логике вещей, когда битва уже проиграна, когда немыслимое все-таки произошло, судьба трупа должна потерять всякое значение. Эту мысль довел до предела в 1829 году британский радикал и памфлетист по имени Питер Баум, который оставил четкие инструкции, что делать с его телом: скелет – передать в дар медицинскому институту или, если это не получится, передать череп френологическому обществу, а из костей сделать пуговицы и рукоятки для ножей; кожу – выдубить и обить ею кресло, а органы пустить на удобрения для роз.

Но большинство из нас не так практичны. Нас преследуют мысли о небрежных смотрителях кладбищ или, хуже того, ужасная перспектива, что однажды землю, в которой мы похоронены, заасфальтируют и превратят в парковку. Наши могилы должны содержаться в чистоте, с нашими телами нужно обращаться бережно и уважительно. Посреди кровавой бойни армии прерываются, чтобы обменяться погибшими. В некоторых религиях удаленные в течение жизни части тела – зубы, гланды, желчный пузырь – сохраняются, чтобы быть похороненными с остальным хозяином. Плохое обращение с мертвыми может вызвать ярость – посмотрите, как туземцы всего мира требуют от антропологических музеев возвращения костей их предков. А отсюда возникают и еще более щемящие образы. Мысль о том, как неандерталец укладывает цветы вокруг тела возлюбленной, доводит до слез – рука, сжимающая те цветы, могла быть не такой ловкой, как наша, но этот древний акт горя дает нам почувствовать родство и общность.

Эти чувства иррациональны. Какая разница, если мы уже умерли? Я сделал распоряжения, отражающие мою веру в значимость науки. Тем не менее я слегка поеживаюсь, думая о неумелом первокурснике, который будет смеяться над тем, как выгляжу вскрытый я, или представляя свою селезенку заспиртованной в пыльном углу какой-нибудь лаборатории.

Кому это нужно? Конечно, немногим. К сожалению, нежелание так поступать приводит к нехватке того, что анатомы называют человеческим биоматериалом. Студентам-медикам нужно изучать анатомию, исследователям нужно собирать данные, чтобы отличать здоровое от патологического, вскрытия нужно проводить, чтобы врачи видели, что пошло не так, и могли дать живущим возможность жить дольше.

Но как бы это ни было нужно, такая перспектива никого не радует. Мало кто готов передать свое тело или органы в дар науке, а врачам с трудом удается убедить родственников умершего разрешить вскрытие.

Соответственно, несоразмерно большая доля трупов, используемых в обучении и исследованиях, предоставляется бедняками. Они не могут позволить себе лечиться в частных клиниках и нередко заканчивают свои дни в больших городских университетских клиниках, где интерны и студенты-медики изучают их в болезни и смерти. Но социоэкономически неблагополучные люди обычно умирают не так, как более состоятельные, а это может влиять на вид и размер их внутренних органов. В результате анатомы и студенты, работая с ограниченной и искаженной выборкой материала, приобретают искаженные же представления о том, как выглядит «нормальное» человеческое тело.

Вскрытие трупов бедняков было распространено уже в XVI веке, когда король Англии Генрих VIII повелел, чтобы тела казненных преступников передавали анатомам. Приказ этот был направлен больше для усиления наказания, чем на благо науки: имя трупа обнародовали, вскрытие проводили публично, а останки бросали животным. Учитывая драконовские нормы права в то время – кража куска хлеба могла караться смертью, – под скальпелями оказывались в основном бедняки.

Но медицинских институтов становилось все больше, они расширялись, и с ними росла нужда в анатомических исследованиях и практике: при всей любви к публичным повешениям, даже они не удовлетворяли спрос на трупы. В XVIII веке возникла новая профессиональная ниша: похититель трупов. Эти люди проводили безлунные ночи, выкапывая свежие тела, а могли и напасть толпой на похоронную процессию и выхватить умершего у перепуганных родственников. А те, кто не был склонен к такому тяжелому ручному труду, могли просто подкупить сторожа в морге или притвориться родственником, чтобы забрать тело.

И вновь в основном крали бедняков. Похороны богатых хорошо охраняли, а напасть на процессии бедных было легко. После смерти нуждающийся мог несколько дней лежать в морге, пока семья (если таковая имелась) пыталась наскрести денег, чтобы заплатить и забрать тело. Хоронили бедняков в лучшем случае в хилых гробах, а чаще вообще без гробов, в неглубоких общих могилах, или скудельницах – легкая добыча для похитителей трупов. А богатых хоронили в прочных тройных гробах. Похоронные услуги множились с распространением угрозы похищений: так называемый безопасный гроб 1818 года продавался очень дорого, и реклама специально сообщала, что он защитит от похитителей трупов. Кладбища стали предлагать места в Доме мертвых, где за определенную плату тело будет разлагаться под тщательной охраной, пока не перестанет представлять интерес для похитителей, и тогда его спокойно похоронят.

Тем временем тревоги бедных только множились во многом благодаря появлению нового слова «burking», по имени Уильяма Бёрка, престарелого похитителя трупов, который изобрел чудесный обычай заманивать нищих к себе домой на благотворительный обед, а потом душить их, чтобы быстренько продать анатомам. Хотя благородная и понимающая медицинская общественность закрывала глаза на подобные нескромности, у бедняков это вызывало волну недовольства. Разъяренные толпы линчевали пойманных похитителей, вламывались в дома анатомов и сжигали морги.

В Нью-Йорке вскоре после Американской революции поймали студентов-медиков из Кингс-колледжа (ныне Колумбийский университет) за выкапыванием трупов на кладбище для бедных (они наверняка пытались обойтись без посредничества похитителей трупов и заработать немного карманных денег). За этим последовали беспорядки, которые длились несколько дней: врачам пришлось скрываться в доме Александра Гамильтона, пока ополчение штата стреляло в толпу.

В XVIII–XIX веках многие европейские правительства принимали меры, чтобы сдерживать подобные бесчинства и ограничивать охоту на бедняков. Анатомов обеспечивали материалом, расхитителей гробниц оставили не у дел, а на бедняков нашли управу – все одним удобным новым законом: все умершие без средств в богадельне или больнице для бедных передавались на вскрытие.

Историк Рут Ричардсон, автор книги «Смерть, вскрытие и неимущие» (Death, Dissection and the Destitute), утверждает, что законы работали на устрашение и наказание бедных. Ричардсон указывает, что в 1829 году, когда в Британском парламенте впервые представили так называемый Акт об анатомии, его дружно отвергли как несправедливый и слишком жесткий. И тем не менее всего через три года, вскоре после восстаний против реформ, поднятых низшими классами, тот же самый акт снова представили в том же самом парламенте, и его быстро приняли 46 голосами «за» и 4 – «против».

Акт об анатомии тем самым утвердил бедняков в качестве главного источника трупов для анатомов. В течение века, последовавшего за принятием этого акта, более 99% трупов, использованных для обучения медицине в Лондоне, были получены из богаделен. Хотя в последние годы этот процент упал – все больше людей добровольно передают свои тела науке, – бедняки все еще составляют подавляющее большинство трупов для практики врачей и ученых. Как-то я говорил с антропологом, который работал на одного из поставщиков биоматериала (продавцов скелетов и частей тела медицинскому сообществу). Его работой было прочесывать индийские деревни и покупать скелеты у нищих родственников умерших. Желающих продать такой товар всегда хватало.

Ничто из этого не удивительно. Социоэкономическое неравенство пронизывает всю систему здравоохранения в США. Исследование, которое провели в начале 1990-х Колин МакКорд и Гарольд Фримен, хирурги из Гарлемской больницы в Нью-Йорке, показало, что средняя продолжительность жизни мужчин-афроамериканцев в Гарлеме меньше, чем у мужчин в Бангладеш. Другие классические исследования показали, что чем более бедным человек выглядит при поездке на машине скорой помощи, тем вероятнее, что его объявят мертвым по прибытии.

Но бедность оказывает еще более глубокое и прямое влияние на здоровье. Болезни, побеждающие неблагополучных людей, непохожи на те, от которых обрываются жизни богатых: хроническое недоедание, паразитические инфекции, туберкулез – в общем, изнуряющие болезни, связанные с длительным стрессом. Более того, хронический стресс приводит ко множеству морфологических изменений в теле, которые могут повлиять на то, что будет видно при вскрытии.

Например, надпочечники. Когда их хозяин большую часть времени находится в состоянии «бей или беги», они выделяют адреналин и класс стероидов, известных как глюкокортикоиды, которые ускоряют сердцебиение и обмен веществ. Люди, живущие в постоянном стрессе, требуют от надпочечников производства гормонов, и надпочечники от этого могут увеличиваться. У лабораторных крыс, которые болели изнуряющими болезнями, на вскрытии видны надпочечники большего размера, чем у здоровых крыс контрольной группы. То же наблюдается и у человеческих трупов.

Но до 1930-х исследователи-медики этого не знали. Врачи, изучая почти исключительно трупы бедняков, считали, что видят нормальные надпочечники. Но они наблюдали последствия жизни, проведенной в нищете. В редких случаях, когда исследовали тела кого-то побогаче, замечали, что надпочечники необычно малы – легче по весу, чем описано в журналах по патологии, и совсем непохожи на те, что изучали в медицинском институте.

Не зная, как выглядят нормальные надпочечники, для объяснения этого феномена врачи изобрели новую болезнь: идиопатическая атрофия надпочечников, что на простом языке означает «надпочечники сжались по неведомой причине». Эта «болезнь» процветала в начале XX века: потом врачи поняли, в чем дело, и от болезни все мгновенно излечились.

Но не все медицинские казусы из-за бедных как источника анатомического материала были такими смешными. По крайней мере в одном случае искаженные данные привели к трагическим последствиям.

Когда человек находится в стрессовом состоянии, гормоны надпочечников подавляют иммунный ответ. Хронический стресс, который испытывают неимущие люди, постепенно может вызывать уменьшение желез, необходимых для работы иммунной системы – например, тимуса (вилочковой железы) в горле. В результате на непропорционально большом объеме материала для вскрытия (полученном от людей, страдавших заболеваниями, вызванными хроническим стрессом и депривацией) наблюдались атрофированные вилочковые железы. То есть то, что в 1930-х считалось вилочковой железой нормального размера, на самом деле было сильно уменьшено. Это подготовило почву для ужасной медицинской катастрофы.

Педиатры стали обнаруживать относительно новый недуг, в народе известный как «смерть в колыбели» – теперь именуемый синдромом внезапной детской смерти (СВДС). Безо всяких видимых причин родители, уложившие здорового младенца спать на ночь, с утра обнаруживали его мертвым. Современные медики несколько продвинулись в понимании СВДС: он обычно происходит с младенцами, которые до рождения испытывали недостаток кислорода в третьем триместре беременности: это повреждает клетки мозга, ответственные за управление дыханием. Тем не менее в тот момент у врачей не было ясного представления о причинах таинственных смертей.

Столкнувшись с этой загадкой, патолог по фамилии Палтоф, работавший в конце XIX века, пошел логическим путем. Он аккуратно вскрывал младенцев, умерших от СВДС, и сравнивал результаты со вскрытиями младенцев, не страдавших СВДС. Неудивительно, что вскоре Палтоф нашел значительное различие: вилочковые железы умерших от СВДС были намного крупнее. Сегодня совершенно очевидно, в чем было дело. Дети из контрольной группы умирали от хронических болезней и истощения, в ходе которых атрофировалась вилочковая железа, а от СВДС умирали внезапно. Палтоф, изучавший детей с СВДС, был первым патологом, который систематически наблюдал вилочковые железы нормальных размеров.

Но он не мог об этом знать, и гипотеза, которую он сформулировал, поменяла местами нормальное и патологическое. Палтофу казалось, что у некоторых детей железа была настолько увеличена, что во сне давила на трахею, вызывая удушение. На рубеже веков у этой болезни появилось название – тимико-лимфатический статус, и к 1920-м во всех авторитетных учебниках педиатрии встречались одни и те же рекомендации: для профилактики СВДС нужно облучать младенцам горло, чтобы уменьшить опасную вилочковую железу. Это лечение вошло в педиатрическую моду и держалось до 1950-х. Облучение вилочковой железы, конечно, никак не повлияло на частоту случаев СВДС. Но рядом с вилочковой железой расположена щитовидная, которая влияет на рост и обмен веществ. Ей тоже доставалось облучение, и таким образом выдуманное лечение от выдуманной болезни привело к десяткам тысяч случаев рака щитовидной железы.

Меня пробирает дрожь, когда я брожу по пыльному подвалу медицинской библиотеки и читаю педиатрические тексты 70-летней давности – сухие обсуждения тимико-лимфатического статуса. Технические подробности заболевания, правдоподобная этиология, фотографии «увеличенных» вилочковых желез, уверенные рекомендации лечения – сплошная ошибка, страница за страницей.

Какие ошибки мы совершаем теперь, в современном научном невежестве, и скольким людям придется за это платить?

Я не стану влезать на табуретку и проповедовать, что у младенцев в этом мире маленькие вилочковые железы, потому что они родились в бедности. Я задамся чуть более прагматичной целью. Начну с того, что этот эпизод медицинской истории дает нам урок, как заниматься наукой. Сейчас мы тратим огромные усилия на потрясающие медицинские исследования – секвенирование человеческого генома, пересадка нейронов, создание искусственных органов. Это все прекрасно, но также нужно, чтобы умные люди все еще изучали простые вопросы вроде «Какого размера нормальная вилочковая железа?». Потому что на самом деле эти вопросы не всегда так просты. Может быть, другой урок состоит в том, что огромные ошибки рождаются из незаметно малого: лучшие ученые в области здравоохранения знают об этой опасности. Но самым важным уроком мне кажется тот, который касается нашего общества в целом: надо быть действительно уверенным, прежде чем объявлять что-то нормой. Так как с момента объявления нормы становится очень трудно замечать предполагаемые отклонения от нее и оценивать их объективно.

Источник наблюдений за «увеличенными» вилочковыми железами у детей, умерших от СВДС: A. Paltauf, «Plotzlicher ThymusT od, Wienerklin», Woeschesucher (Berlin), nos. 46 and 9. Название мнимой болезни появилось несколькими годами позже в TEscherich, «Statusthymico-lymphaticus, Berlinklin», Woeschesucher, № 29.

Пример учебника из 1920-х с рекомендациями профилактического облучения горла: W. Lucas, Modern Practise of Pediatrics (NewYork: Macmillan, 1927); в этом тексте содержатся описания личностных профилей детей с тимико-лимфатическим статусом.

Среди этого консенсуса идиотов затерялось исследование 1927 года: E. Boyd, "Growth of the Thymus, Its Relation to Status Thymicolymphaticus and Thymic Symptoms," American Journal of Diseases of Children 33: 867. Оно могло бы прекратить весь этот бардак. Бойд впервые показала, что уменьшение вилочковой железы вызывалось стрессорами (в этом случае – недоеданием). Более того, она показала, что при вскрытиях детей, погибших в авариях, тоже обнаруживался тимико-лимфатический статус, и впервые предположила, что все это может быть случайным артефактом. К середине 1930-х были проведены первые исследования, показывающие, что вилочковая железа может уменьшаться от целого ряда физических и психологических стрессоров, но только в 1945-м в авторитетной для данной области книге подчеркнули, что эта болезнь – артефакт, а ее лечение – катастрофа: это была книга W. Nelson, Nelson's Textbook of Pediatrics, 4th ed. (Philadelphia: Saunders, 1945). И несмотря на это, практика лечения продолжалась даже в 1950-х.

Об исследованиях Рут Ричардсон можно прочесть в ее книге Death, Dissection and the Destitute (London: Routledge and Kegan Paul, 1987).

Влияние социоэкономического статуса на шансы быть реанимированным в машине скорой помощи обсуждается в D. Sudnow, Passing On: The Social Organization of Dying (Englewood Cliffs, N J.: Prentice-Hall, 1967).

Данные о меньшей средней продолжительности жизни у афроамериканских мужчин в Гарлеме по сравнению с мужчинами в Бангладеш приведены в C. McCord, «Poverty, Race, Racism, and Survival,» Annals of Epidemiology 3 (1993): 145.