Книга: Когнитивно-поведенческая терапия тревоги
Назад: Глава 11 Как избавиться от тревоги
Дальше: Часть III Как работать с конкретными тревогами и страхами

Глава 12
Поведенческие методы преодоления страха

Экспозиция – это важнейшая часть когнитивного, эмоционального и поведенческого подхода к преодолению страхов, фобий и паники. Это форма научения, при которой вы многократно помещаете себя в пугающую ситуацию. Посредством процесса привыкания вы переобучаете мозг, чтобы прекратить чрезмерно бурно реагировать на неопасные ситуации.
В этой главе рассматриваются программы экспозиции Джуди, Делла и Сандры, страдавших патологическими страхами, которые они смогли преодолеть. Вы можете использовать отдельные аспекты этих программ, которые, на ваш взгляд, будут вам полезны.

Преодоление фобий

Такие фобии, как боязнь высоты или страх перед темнотой, могут начаться в любой момент жизни, но часто это происходит в детстве, когда мы не можем отличить рациональные убеждения и страхи от иррациональных. Если эти страхи сохраняются во взрослой жизни, то вы можете осознать, что ваш страх иррационален, но будете поддерживать его, продолжая избегать любой ситуации, которая его вызывает.
Случай Джуди
С самого детства у Джуди был навязчивый страх перед темнотой. Она полагала, что это началось со страшилок, которые ей рассказывал ее дядя. Это были рассказы о невидимых призраках, летающих в темноте и ворующих души маленьких детей, которые плохо себя вели. Джуди помнила, что после таких рассказов она цепенела от темноты. Она знала, что не идеальна, и думала, что призраки придут и заберут ее.
Для того чтобы помочь Джуди преодолеть эти страхи, отец предложил ей оставлять свет в комнате включенным. Ее мать сказала: «Призраки не могут забрать тебя при свете». Это успокоило ее. Но она продолжала бояться темноты и того, что ее душу порвут невидимые призраки.
Джуди беспокоилась о том, что может произойти, если выключат свет и ей будет негде укрыться. Она решила эту проблему с помощью дублирующих источников света. Она держала в спальне свечи и фонарь на батарейках. Родители думали, что это излишне. Они также полагали, что с возрастом ее страхи пройдут, но Джуди продолжала бояться темноты и когда выросла.
Конечно, история о призраках была глупой. Джуди поняла это тогда же, когда прекратила верить в Зубную фею. Однако страх перед темнотой остался. Он оказывал влияние на социальную жизнь Джуди. Подростком она отказалась поехать в летний лагерь, потому что знала, что в какой-то момент там выключат свет. Джуди хотела избежать паники и насмешек ровесников. По той же причине она отказывалась ходить в гости с ночевкой. В молодости Джуди не пошла на свадьбу лучшей подруги, потому что она проходила ночью. Джуди хотела избежать паники и насмешек.
Ее страх распространился на другие ситуации с темнотой, например, вождение автомобиля в ночное время или проезд по слабо освещенному тоннелю. Джуди полагала, что в машине она будет в безопасности с включенным светом. Когда ее приглашали на свидание, она машинально отказывалась, боясь, что обнаружится ее страх перед темнотой. Джуди относилась к боязни темноты как к сторонней силе, которая овладевала ею по ночам. В 26 лет Джуди продолжала спать с включенной лампой.
Со стороны казалось, что она живет нормальной жизнью. Если бы вы не знали о ее боязни темноты, то подумали бы, что это прекрасная, оптимистичная молодая женщина, не имеющая никаких проблем. Джуди училась на дневном отделении университета и получила диплом журналиста. Она работала внештатным редактором в крупном издательстве. При этом Джуди по-прежнему жила с родителями, которые побуждали ее обратиться за помощью в преодолении боязни темноты. Она решила выяснить, можно ли найти способ избавиться от страха.

План преодоления страха, учитывающий время и близость

Часто страхи могут быть настолько глубоко укоренившимися, что их преодоление требует работы с ними на многих уровнях.
В случае Джуди ей могло помочь сочетание когнитивного подхода, эмоциональной устойчивости и поведенческой экспозиции. Для того чтобы бороться с боязнью темноты, она составила план, который включал измерения времени и близости. Этот план предполагал преодоление склонности создавать двойные проблемы, объявляя себя слабым человеком и обвиняя в своих проблемах.

 

План Джуди, учитывающий время и близость

Использование тактики когнитивной и эмоциональной устойчивости

Прежде чем вы начнете бороться со страхом посредством экспозиции, вам может понадобиться решить определенные когнитивные или эмоциональные проблемы, которые вам мешают. Например, после того как Джуди осознала, что создавала себе двойные проблемы, она решила опровергнуть эти мысли. Во-первых, она взяла на вооружение лозунг «терпимость укрощает страх», дав себе право испытывать страх и средство борьбы с ним. Действуя с этой точки зрения, она использовала некоторые когнитивные вмешательства, чтобы избавиться от двойных проблем.
Джуди считала себя слабым человеком из-за того, что боялась темноты, но такая самокритика создавала двойную проблему. По мнению Джуди, страх перед темнотой был признаком слабости, недостатком характера. Однако со временем она осознала – а не просто заучила, – что этот глупый страх связан с ошибочными мыслями. Она поняла, что называла себя слабой, чтобы объяснить, почему она чувствует страх. По-новому определив страх перед темнотой – как усвоенную привычку, – она почувствовала, что может избавиться от нее.
Джуди боялась сойти с ума. Она думала, что страх может заставить ее утратить чувство собственного «Я» и у нее начнется психическое расстройство. Когда она узнала, что страх перед помешательством является распространенной фобией и даже имеет название – френофобия, – он быстро исчез. Вместо этого Джуди стала рассматривать страх перед темнотой как что-то очень неприятное. Это описание было больше похоже на правду.
Джуди обвиняла себя в том, что упускала возможности из-за своего страха. В данном случае чувство вины усугубляло и без того печальную ситуацию. Проклиная себя за упущенные возможности, она как будто жила на задней передаче. Прошлое нельзя изменить. Джуди поняла, что, хотя прошлое не вернуть, она может рассмотреть события заново и дать им иное толкование. Хотя она не могла возвратиться назад, чтобы сделать что-то иначе, она могла начать жить по-другому.
Работая над уменьшением двойных проблем, Джуди обнаружила, что стала более устойчивой к страху и меньше беспокоится о нем. Пришло время применить ее новые убеждения к решению проблемы страха перед темнотой.

Использование техники постепенной экспозиции

Опять же ключ к преодолению иррационального страха в том, чтобы испытывать страх. Постепенно помещая себя в пугающую ситуацию, вы можете обнаружить, что вам нечего бояться.
Таким образом, решение Джуди преодолеть страх перед темнотой предполагало пребывание в темноте. Она хотела показать себе, что ни темнота, ни паника из-за темноты ее не погубят. Она была готова решить проблему близости, при которой сгущение темноты усиливало страх.
В большинстве случаев страх включает чувство бессилия и потери контроля. Но что происходит, когда у вас есть способ сохранять контроль? Изменит ли это восприятие ситуации? Джуди уже знала ответ на этот вопрос. Хотя она боялась темноты, ей нравились страшилки о том, что происходит по ночам. Читая страшные рассказы, она всегда знала, что может закрыть книгу; и, поскольку она понимала, что контролирует ситуацию, ей не нужно было беспокоиться. Джуди обнаружила, что ей нравится идея, что она может управлять отдельными аспектами темноты. Джуди решила попробовать постепенно привыкнуть к темноте, обучаясь терпеть напряжение, которое она была способна вынести. Этот план позволил ей постепенно освоиться в пугающей ситуации.
Ночью Джуди стала пользоваться светорегулятором в спальне, чтобы регулировать уровень освещенности. Она начала с яркого света. Согласно своему замыслу, Джуди постепенно уменьшала интенсивность света. Когда она чувствовала напряжение, то не увеличивала уровень освещенности, но оставалась с чувством напряжения, пока оно не усиливалось. Затем Джуди обнаружила, что напряжение исчезло. Оказалось, что этот этап экспозиции легче, чем она ожидала.
Пользуясь светорегулятором, Джуди чувствовала, что контролирует ситуацию. Но однажды она перестала это ощущать и включила свет. Такие неудачи – обычное дело в программах экспозиции, и их легко исправить. Джуди просто вернулась в спальню через час и продолжила экспозицию. На этот раз она включила немного более яркий свет, пока не почувствовала себя комфортно. Затем она убавила свет на одно деление выключателя. И обнаружила, что больше не испытывает потребности убежать.
После 10 дней постепенного ослабления света Джуди смогла его выключить и оставаться в темноте одну минуту, прежде чем начала чувствовать напряжение. Она увеличивала время пребывания в темноте с шагом в три минуты. Когда Джуди научилась оставаться в темноте в течение шести минут, она поставила в спальне тусклый ночник вместо яркой лампы, к которой привыкла. Через три недели Джуди выключила ночник и заснула в темноте. После этого она могла держать ночник как включенным, так и выключенным.
Посредством экспозиции Джуди показала самой себе, что ее чувство страха было кратковременным и терпимым. Она узнала, что может его выдержать. Джуди испытала огромное удовлетворение.

Преодоление сопутствующих страхов

Метод экспозиции подвергается критике за то, что умения, выработанные в одной ситуации, обычно нельзя автоматически перенести на другую. Джуди обнаружила, что, после того как она научилась спать с выключенным светом, она может войти в темный подвал без особого волнения. Она все продумала и знала, что может терпеть чувство страха. Однако она все еще боялась водить машину ночью, поэтому решила заняться этим страхом. Но теперь Джуди знала, что делать и чего ожидать.
Для того чтобы преодолеть страх перед ночным вождением, она прикрепила непрозрачные пластиковые листы к потолочному плафону в автомобиле, чтобы постепенно понижать уровень освещения, пока не сможет ездить ночью при выключенном свете. Она повторила это во время движения по тоннелям. Через неделю Джуди ездила ночью без света в салоне и могла проехать по тоннелю.

Когнитивный, эмоциональный и поведенческий план

В следующем списке действий вкратце изложен когнитивный, эмоциональный и поведенческий план, который Джуди использовала для преодоления страха перед темнотой.
Боритесь с двойными проблемами всякий раз, когда возникает эта форма мыслей.
Придумайте последовательность экспозиции, разделенной на выполнимые этапы.
Начните с наименее интенсивного этапа и оставайтесь на нем, пока не освоите. Затем переходите к следующему.
Не торопитесь. Вам некуда спешить. Мозгу нужно время, чтобы интегрировать новую информацию, полученную из опыта.
Если вы терпите неудачу, попробуйте еще раз, возможно, изменив план.
Вы можете следовать этим основным шагам при составлении программы экспозиции.
Что делать со своим временем и жизнью после того, как вы больше не ограничены страхами? Джуди стала ходить на свидания. Она посещала вечерние курсы по журналистике. Получила степень магистра. Она ездила в отпуск, чего не делала прежде. Ей выпала ее доля неудач и потерь. Однако она считала свою жизнь захватывающей и содержательной.
Полезный совет: занимайтесь экспозицией, несмотря на страх
Заслуженный профессор психологии Скрантонского университета, психолог и писатель доктор Джон Норкросс дает совет, как использовать экспозиционную терапию.
«Каждая встревоженная клеточка вашего тела умоляет вас избежать тревоги: „Убегай! Даже не думай об этом!“ Мозг запрограммирован максимизировать удовольствие и избегать боли.
Но избегание развивается все больше, становясь проблемой и усиливая тревогу. Избегание – признак саморазрушающего поведения.
Здоровая противоположность избегания – экспозиция: непосредственное столкновение с пугающей ситуацией. Это не так легко, как „Просто делайте это“, и не так театрально, как „Бросайтесь в омут с головой“. Скорее это ряд поддающихся научению навыков: умение расслабиться; постепенная экспозиция страху; способность не выходить из пугающей ситуации преждевременно.
И, как вы, несомненно, знаете из своих детских переживаний, некогда большой страх через несколько минут или часов становится вполне управляемым. В то время как избегание продолжается всю жизнь.
Увеличивайте экспозицию постепенно и опирайтесь на десятилетия исследований ее эффективного использования. Прежде чем погружаться в пугающую ситуацию, не забудьте расслабиться. Первые несколько экспозиций пройдут лучше, если с вами будет близкий друг или наставник. Если тревога остается интенсивной, то сначала выполняйте экспозицию в воображении, пока не станете меньше бояться, а затем приближайтесь к пугающей ситуации. Не выходите из нее слишком быстро – в конечном счете это лишь усилит страх. Оставайтесь в ней, пока не достигнете 50-процентного уменьшения тревоги. Так вы почувствуете прогресс и начнете превращать катастрофические переживания в реалистичные мысли. Наконец, предложите себе большую награду за то, что сталкиваетесь со страхом и все равно практикуете экспозицию! Вы ее заслуживаете, так как добиваетесь успеха, несмотря на нашу предрасположенность к избеганию».

Поведенческая техника сортировки карточек

Поведенческая техника сортировки карточек может быть особенно полезной для тех, кто страдает от агорафобии, кто хочет преодолеть панику и страх, вызванные приближением к «опасным» местам. Этот подход прост.
1. Вы определяете основное место, которое вызывает страх.
2. Вы воображаете степени близости к этому месту, от самого безопасного расстояния до самой пугающей близости.
3. Вы записываете на карточках эти места.
4. Вы записываете на карточках различные степени близости.
5. Вы сортируете карточки по порядку от наименее до наиболее пугающих.
Теперь у вас есть план из упорядоченных шагов – от наименее до наиболее пугающих, – которому вы можете следовать, чтобы постепенно преодолеть боязнь находиться в «опасных» местах.
Случай Делла
Делл был 35-летним студентом-биологом, который учился на старших курсах. У него начиналась паника, если он заходил в аудиторию, где не было свободного места рядом с дверью. Он хотел сидеть близко к двери, чтобы можно было быстро выйти из здания, если во время занятий начнется паническая реакция. Он больше всего боялся отсутствия возможности убежать, если запаникует. Чем дальше он был от выхода, тем больше боялся.
Для того чтобы избежать паники из-за того, что «его место» было занято, Делл обычно приходил на занятия за 20 минут до начала. Близость к двери была крайне важна для него. Это был его способ защиты.
Однако близость к выходу была только верхушкой айсберга. Его страхи усиливались на верхних этажах. Поэтому он выбрал колледж, исходя из высоты зданий. Учебное здание, в котором преподавали основные предметы, было трехэтажным. Когда занятия проводились на первом этаже, он их посещал. В противном случае – пропускал.
Получив небольшое наследство, Делл поначалу мог не работать. Но он понимал, что наследство рано или поздно закончится. Эта перспектива, наряду с тем, что он был сыт по горло своими страхами, побудила его принять решение действовать, чтобы перестать бояться.

Использование техники сортировки карточек

Техника сортировки карточек полезна для организации процесса экспозиции, особенно когда есть различные переменные. Использование Деллом техники сортировки карточек – хороший пример того, как она работает. Его сортировка карточек включала три местоположения аудитории и пять степеней близости. Местоположениями были первый, второй и третий этажи учебного здания. Делл определил степени близости, основываясь на расстоянии от двери в каждой аудитории. Наименее пугающей близостью было посещение занятия на первом этаже и два места рядом с дверью в самом близком к двери ряду. Наиболее пугающей близостью было сидеть в центре среднего ряда в аудитории на третьем этаже.
Делл разработал план постепенной экспозиции, в котором параметры местоположения и близости менялись от наименее до наиболее сложных.

 

 

Делл начал заниматься поведенческой экспозицией с помощью карточек в весеннем семестре. Той весной он посещал четыре курса на первом этаже одного и того же здания. Это обеспечило вполне достаточные возможности для учебы; он мог ежедневно выполнять свой план по экспозиции. Он начал с первого местоположения и степени близости и справился с этим этапом в своем темпе. Когда он был вполне доволен результатами первого шага, он сделал второй шаг, сев на место через два ряда от двери, которое было к ней ближе всего. К концу семестра Делл мог спокойно сидеть где угодно в аудитории на первом этаже. Он был доволен результатами программы экспозиции.
В летнем семестре Делл записался на занятия, которые проводились на втором и третьем этажах. Он решил использовать перерыв между семестрами, чтобы преодолеть страхи перед аудиториями на более высоких этажах. Первая проблема состояла в том, чтобы подняться по лестнице на второй и третий этажи. С этой целью Делл обратился за помощью к аспиранту-психологу. Этот аспирант сначала поднимался с ним по лестнице, обеспечивая чувство безопасности. Затем он поднимался на 30 секунд позже Делла, затем на одну минуту позже, затем на две минуты, а затем перестал подниматься. Делл повторил эту технику временной задержки, перейдя со второго этажа на третий. Через неделю он обнаружил, что может самостоятельно подняться на третий этаж.
В качестве эксперимента Делл заходил в аудитории на втором и третьем этажах, когда они были пустые. Начиная с помещения на втором этаже, он занимал разные места согласно плану на карточках. Затем он сидел на каждом месте в аудитории (около 30 мест) приблизительно по одной минуте. Он повторил это упражнение на третьем этаже. Делл отметил, что эта избыточность вызывает скуку, но также сообщил об отсутствии страха.
Когда он пошел на занятия, то делал это с некоторым волнением. Присутствие преподавателя и студентов в аудитории оказало на него большее влияние, чем он ожидал. Именно в таких обстоятельствах он больше всего боялся приступа паники.
Для того чтобы противостоять страху перед паникой, Делл задумался над боязнью того, что могут подумать другие, если они увидят, что он паникует. Он обнаружил несоответствие: если разные люди могут рассматривать одну и ту же ситуацию по-разному, почему студенты в аудитории не могут видеть его таким, каким он видит себя? Он признал, что многие из его однокурсников, скорее всего, не заметят, даже если он запаникует, и что, если произойдет худшее (если он запаникует в аудитории и не сможет выйти), он все равно сможет безоговорочно принять свое склонное ошибаться «Я». Это понимание дало ему позитивную новую точку зрения.
Через неделю после начала занятий Делл сообщил, что может спокойно сидеть где угодно в любой аудитории. Он преодолел серьезное препятствие на пути к получению степени.

Совладание с другими факторами

Иногда вам, вероятно, придется иметь дело с другими факторами страха помимо близости и местоположения. Например, Делл также боялся находиться в ресторанах, где он не мог выбирать место, и чем больше там было людей, тем сильнее он страдал. То есть люди (присутствие меньшего или большего количества человек) были фактором, определяющим его страх перед посещением ресторана. Теперь ему нужно было решать проблему с тремя факторами.
Для второго эксперимента с экспозицией Делл выбрал ресторан быстрого питания. Он использовал следующую систему сортировки карточек.

 

 

Наименее беспокоящим вариантом было место у двери, когда ресторан был почти пустой. Наиболее беспокоящим – самое дальнее место от двери, когда ресторан был переполнен. Интересно, что Делл не боялся подходить к стойке, чтобы заказать еду. Стойка находилась далеко от двери, но он полагал, что если стоять, то это меняет дело. Иначе у него не было объяснений. Однако тот факт, что у стойки он чувствовал себя спокойно, заставил его пересмотреть предположение о том, что он должен находиться близко к двери.
Через три недели после этого эксперимента с постепенным подверганием Делл перестал беспокоиться о том, где он сидит в ресторане.
Техника сортировки карточек позволила Деллу сконцентрировать усилия на установлении контроля над факторами местоположения, близости и наличия людей. Побочным продуктом его успеха стало отсутствие паники по поводу паники.
Упражнение: применение техники сортировки карточек
Придумайте собственную систему ранжирования карточек для экспозиции к ситуациям, которых вы избегаете. Перечислите факторы местоположения, присутствия людей или близости, рассортировав их от наименее до наиболее пугающих ситуаций. Обратите внимание, что вам может понадобиться решить только проблемы места и близости или только близости и людей, поэтому изменяйте технику сортировки карточек так, как вам нужно.
Программа сортировки карточек
Техника сортировки карточек работает лучше всего, когда у вас есть конкретный страх, который вы можете оценить с точки зрения наименее и наиболее важных факторов.

Преодоление страха и тревоги после травмы

В своих классических опытах с собаками, посвященных условному рефлексу, известный русский физиолог Иван Павлов соединял нейтральный раздражитель – звонок – с ударом током. Собака слышала звонок. Через доли секунды животное чувствовало удар током. После нескольких таких сочетаний звонок вызывал страх. Звонок называют условным раздражителем. Через тесную связь с ударом током звонок начинает вызвать страх.
Когда реакция испуга/страха связывается с нейтральными качествами окружающей среды, эти качества становятся значимыми. Например, люди с посттравматическим стрессовым расстройством часто ассоциируют особенности обстановки, в которой была получена травма, с травмирующим переживанием.
Случай Сандры
Сандра была на третьем этаже университетского общежития, когда там начался пожар. Она вышла, кашляя, хватая ртом воздух и со слезами на глазах от дыма. Позже она много думала об этом пожаре и той опасности, которой подверглась. Через несколько лет после этого случая Сандра испытывала панику, когда чувствовала запах дым. Она не приближалась к третьему этажу. В конце концов она стала беспокоиться, что тревога может нанести ущерб ее здоровью.
Как правило, чем активнее вы предъявляете условный раздражитель через небольшие промежутки времени, тем с большей вероятностью страх будет слабеть и наконец исчезнет (Golkar, Bellander & Öhman, 2013). Однако в случае Сандры были необходимы более длинные интервалы. Она пошла в ресторан с камином, в котором горели дрова, и заняла столик в самом дальнем от огня месте. Она отправилась туда со своими лучшими друзьями. Заказала любимую еду. В течение двух месяцев Сандра постепенно садилась все ближе к огню. Ее страх перед запахом дыма почти полностью исчез. Однако он ей все еще не нравился.
Для того чтобы преодолеть страх перед третьим этажом, Сандра намеренно нажимала на кнопку третьего и четвертого этажей в лифте. Когда лифт поднимался на третий этаж, дверь открывалась. Сначала Сандра оставалась в глубине лифта. Почувствовав себя комфортно, она перешла на середину лифта. И в конце концов вышла из него и снова зашла, прежде чем дверь закрылась. Вскоре она смогла спокойно выходить на третьем этаже. Сандра повторяла эксперимент с экспозицией, спускаясь по лестнице, – ситуация, максимально похожая на то, что произошло в университетском общежитии, – пока не перестала чувствовать страх.
Должна ли была Сандра тратить время и силы на то, чтобы работать с паническими ситуациями, которых она могла избегать и которые не оказывали существенного влияния на ее жизнь? Она хотела избавиться от навязчивых мыслей об огне. Хотела перестать бояться безопасных ситуаций. Впоследствии она больше не паниковала при запахе дыма, не чувствовала паники, находясь на третьем этаже, и не думала об огне.
В некоторых случаях работа с одним страхом оказывает трансдиагностическое влияние на другие. Иногда этого не происходит. Тем не менее вы можете применить то, что узнали в одной ситуации, вызывающей тревогу и страх, к другой. Джуди, Делл и Сандра испытывали сильный страх, который распространился на другие сферы их жизни. Работая над своими основными страхами, они смогли перенести то, что узнали, на другие страхи, с ними связанные. Полезно знать, что нужно делать и что вы можете это сделать!
ОТЧЕТ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ
Запишите, что вы узнали из этой главы и какие действия планируете предпринять. Затем опишите, к чему привели эти действия и что вы получили.
Каковы три главные мысли этой главы?
1.
2.
3.
Какие три основных действия вы можете предпринять, чтобы бороться с конкретной тревогой или страхом?
1.
2.
3.
К чему приводят эти действия?
1.
2.
3.
Что вы получили в результате? Что вы сделали бы по-другому в следующий раз?
1.
2.
3.
Назад: Глава 11 Как избавиться от тревоги
Дальше: Часть III Как работать с конкретными тревогами и страхами