Любого пациента интересует, когда он выздоровеет. Для того, чтобы пациент выздоровел, его надо эффективно лечить, а какие именно препараты являются эффективными – не всегда понятно. Этот раздел будет содержать информацию о некоторых лекарственных средствах без указания торговых названий. Возможно, он поможет разобраться в некоторых вопросах о том, как читать клинические исследования, чему верить, а чему нет, как интерпретировать полученные результаты. Ну и, надеюсь, поможет узнать что-то новое.

Каждый год весной и осенью начинаются сезоны гриппа. Все ходят в школы, на работу, ездят в транспорте, чихают, кашляют и разносят заразу. Кто-то успевает привиться, кто-то принципиально против прививок, а кто-то просто не успел привиться. И вот все несутся в аптеку, хватают противовирусные, а кто-то и антибиотики, и начинают ими лечиться.

Ну, надеюсь, тот факт, что антибиотики не помогают от вирусных заболеваний, уже всем набил оскомину. На самом деле, конечно, врач может назначить антибиотики при наличии вирусного заболевания. И тогда тут есть несколько вариантов: или врач у вас не очень хороший, или же антибиотики назначены не от вирусного заболевания, а от осложнения, которое оно может вызвать.

Противовирусные препараты борются с вирусами, причём не только с вирусом гриппа, но и с другими вирусными заболеваниями, например вирусом иммунодефицита человека или вирусами гепатита. Однако вирус гриппа – это такая неуловимая своего рода зараза, которая постоянно мутирует. В Санкт-Петербурге есть даже целый НИИ гриппа, который только и делает, что придумывает различные лекарства от гриппа с переменным успехом. Местные учёные в ответ на вопрос, как же у них дела, шутят: «Работодатель пока жив и помирать не собирается». Имеют в виду, конечно, сам вирус гриппа.

Грипп – это такая штука, которая, как известно, с лечением проходит за неделю, а без лечения – за семь дней, однако в некоторых случаях грипп приводит к весьма серьёзным последствиям. ВОЗ отмечает^[80], что болеют гриппом люди любого возраста, но есть группы людей, которые больше всего подвержены инфекции. К ним относятся в первую очередь беременные женщины и дети, пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями и с ослабленным иммунитетом. Надо оговориться, что под ослабленным иммунитетом ВОЗ понимает наличие иммунодефицита (не обязательно вызванного ВИЧ-инфекцией), а также состояние, вызванное особыми видами терапии, развившееся в результате онкологического заболевания.

ВОЗ рекомендует^[80], чтобы пациенты, не входящие в группы риска, получали симптоматическое лечение (то есть лечение, направленное не против причины заболевания, а на то, чтобы облегчить симптомы – снять жар, убрать боль), а также оставались дома, а не ездили на работу и учёбу. Если же у пациентов наблюдаются какие-то подозрительные симптомы, то вот здесь необходимо обращаться к врачам. Пациенты, которые относятся к группам риска, должны сразу обращаться к медикам и получать терапию противовирусными препаратами. В идеале лечение должно начаться как можно раньше.

К сожалению, из-за того, что вирус гриппа – это мутирующая зараза, которая регулярно на человечестве отыгрывается, практически все циркулирующие в природе вирусы гриппа, за исключением, возможно, каких-то лабораторных штаммов, устойчивы к некоторым препаратам. К ним относятся, например, римантадин и амантадин. Когда-то эти лекарства действительно были эффективны в отношении вируса гриппа и помогали справиться с инфекцией, однако сейчас их приём не приводит к выздоровлению.

На сайте FDA можно обнаружить^[81] информацию о препаратах, которые были одобрены Агентством для лечения вируса гриппа. К ним относятся перамивир, занамивир и осельтамивир. Однако FDA отмечает, что многие штаммы гриппа, включая наделавший много шума штамм H1N1, в настоящее время устойчивы к этим препаратам. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) также называют^[82] четвёртый препарат, балоксавир, который проявляет активность против вирусов гриппа А и В, однако его механизм действия отличается от трёх других упомянутых препаратов. Также по указанной ссылке указана информация о том, кому рекомендован приём этих препаратов, а также то, какие у их приёма могут быть последствия. Побочные явления включают не только самые распространённые тошноту, диарею и рвоту, но и даже бронхоспазм и нейропсихиатрические события.

CDC отмечает^[83], что если вы заболели гриппом, то необходимо сразу обратиться к врачу, и он поможет понять, нужны ли вам противовирусные препараты. При этом вакцинацию никто не отменял – противовирусные препараты не могут заменить вакцину. Несмотря на очень разные показатели эффективности у разных вакцин против гриппа, именно вакцинация является на данный момент лучшим способом предотвращения сезонного гриппа и его потенциально серьёзных осложнений. Противовирусные препараты, к сожалению, не обладают достаточной эффективностью и не демонстрируют желаемый профиль безопасности, поэтому лучше всё же привиться. Прививка, к слову, тоже не может на все 100 % гарантировать вам защиту от гриппа, ведь прививка произведена от какого-то конкретного штамма, тогда как вы можете заразиться другим. Но это всё же намного лучше, чем совсем ничего.

Если задать в Гугле запрос «гепатопротекторы», то тут нам среди информации, которой можно доверять, сразу и вылезет куча не совсем понятных сомнительных данных. Сайт Регистра лекарственных средств России (РЛС) предлагает нашему вниманию кучу разных средств, среди которых и масло семян тыквы обыкновенной, и какие-то непонятные кислоты, и какие-то фосфолипиды непонятные, и какая-то расторопша. Что это вообще за липиды такие и зачем они нужны или не нужны? Давайте разбираться.

В 2015 году С.М. Ткач опубликовал в украинской медицинской газете статью «Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины»^[84], в которой критически рассмотрел имеющиеся на рынке в Украине и других странах СНГ гепатопротекторы. Автор отметил, что в последние годы наблюдается нездоровая тенденция к увеличению количества пациентов с заболеваниями печени, что в значительной степени обуславливается ростом распространённости ожирения, сахарного диабета, неалкогольной болезни печени, а также вирусными и токсическими гепатитами. Автор отметил, что чаще всего сейчас в качестве гепатопротекторов применяются растительные препараты. Согласно проведённым исследованиям, многие из этих препаратов показали себя с наилучшей стороны: у них были обнаружены и противовоспалительные, и антиоксидантные, и иммуномодулирующие свойства.

Однако С.М. Ткач отмечает, что для большинства подобных препаратов убедительных доказательств улучшения самочувствия и показателей функции печени, которые подтверждались бы различными анализами, просто нет. Кроме того, в литературе преобладают в основном противоречивые и гетерогенные данные. Большинство из этих препаратов проверялось и вовсе без какой-либо стандартизации. Также можно было предположить необъективность и нечёткость исследуемых показателей. Кроме того, автор подверг существенной критике безопасность этих препаратов. Действительно, многие люди думают, что если препарат имеет растительное происхождение, то это автоматически делает его безопасным, однако это не так.

В одном из исследований было показано^[85], что вне зависимости от степени тяжести заболевания печени гепатопротекторные препараты не укорачивали период до нормализации показателей печёночных ферментов. В обзоре Cochrane, посвящённому расторопше и её влиянию на состояние пациентов с алкогольным и/или вирусным (В и С) заболеванием печени, было показано, что методологическое качество всех отобранных исследований было низким. Всего в обзор вошло 13 рандомизированных клинических испытаний, в которых всего участвовало 915 пациентов с заболеваниями печени, вызванными алкоголизмом и/или вирусными гепатитами В или С. Только в 23 % исследований сообщалось об ослеплении, и только 46 % исследований были признаны двойными слепыми. При этом ни расторопша, ни плацебо существенного влияния на смертность, осложнения заболеваний печени или гистологические параметры (строение) органа не оказывали. Связанная с заболеваниями печени смертность, однако, была ниже во всех исследованиях в группах пациентов, которых лечили расторопшей, но в исследованиях высокого качества такого результата не наблюдалось. Одно хорошо – повышенного риска побочных эффектов после приёма расторопши также не было обнаружено^[86].

Исходя из всего этого, исследователи Cochrane сделали вывод, что польза от приёма расторопши весьма сомнительная, так как убедительных доказательств её эффективности не обнаружено, а сами исследования были низкого качества.

Если обратиться, например, к клиническим рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени, Европейской ассоциации по изучению диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения⁸⁷ по неалкогольной жировой болезни печени, которая, как уже отмечалось, в последние годы всё больше и больше набирает обороты, то мы увидим, что первая рекомендация – это изменение питания и образа жизни, так как между нездоровым образом жизни и неалкогольной болезнью печени существует тесная взаимосвязь. Цель – это снижение массы тела на 7–10 %. Фармакотерапия может пригодиться в том случае, если не сработал здоровый образ жизни.

К сожалению, очень часто пациенты не настроены его поддерживать. В таких случаях иногда пациентам помогают школы пациентов, где им объясняют, как жить с их заболеванием, а также проводят сеансы психотерапии. Да, не удивляйтесь, но нарушения пищевого поведения – это повод обратиться к психотерапевту. Он поможет определить, что мешает человеку справиться с желанием съесть лишний кусок жирного пирога. Наверно, сейчас бы меня закидали тапками все сторонники движения бодипозитива, но на самом деле никакого фэтшейминга в этом нет. Это лишь констатация медицинских фактов, а вот что с ними делать – решать уже самому человеку. Если пациент не хочет изменять образ жизни, никто его за руку насильно тащить к врачу не будет.

Однако в некоторых случаях пациентам требуется медикаментозное лечение или профилактическая терапия. Она может включать в себя препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину. Это связано с тем, что у пациентов с ожирением и избыточной массой тела наблюдается инсулинорезистентность, которая впоследствии может привести к развитию сахарного диабета 2 типа и, как следствие, к сердечно-сосудистым заболеваниям. Также в рекомендациях отмечают^[87] возможность применения тех самых антиоксидантов, цитопротекторных и гиполипидемических препаратов. Отдельно отмечается витамин Е, который можно использовать у некоторых пациентов, но конкретные рекомендации пока дать сложно, так как нужны дальнейшие исследования. Разные кислоты – это урсодезоксихолевая и обетихолевая – также изучали в различных исследованиях. Несмотря на то, что были показаны некоторые положительные результаты, авторы рекомендаций отмечают, что это происходило лишь в некоторых исследованиях, а в других случаях вовсе возникали проблемы, связанные с безопасностью и переносимостью препаратов.

Практически аналогичную картину можно увидеть в российских рекомендациях по терапии неалкогольной жировой болезни печени^[88]: изменение образа жизни и нормализация массы тела, которая достигается за счёт диеты и физической активности, хирургическое лечение ожирения, а также медикаментозная терапия. По части медикаментов можно увидеть некоторые отличия. В российских рекомендациях фигурируют статины и фибраты. Статины, как мы уже знаем, – это препараты, которые рекомендуют принимать для коррекции уровня холестерина в организме. Фибраты – это препараты, которые понижают уровень триглицеридов в сыворотке крови, поднимают уровень «хорошего» холестерина и понижают уровень «плохого» холестерина. То есть опять же мы возвращаемся к коррекции уровня липидов в организме.

В рекомендациях также отмечаются препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, урсодезоксихолевая кислота, витамин Е, однако приведены исследования, посвящённые и другим препаратам. Например, говорится о том, что омега-3, 6, 9 полиненасыщенные кислоты не могут считаться препаратами выбора, так как данных о них мало. В то же время витамин Е, по словам исследователей, улучшает некоторые показатели, однако сразу же говорится о том, что высокие дозы витамина Е могут обладать проканцерогенным потенциалом. В общем, не всё ещё ясно. Ясно одно – надо снижать массу тела.

Таким образом, гепатопротекторы – это вещества, некоторые из которых пусть и оказывают некоторые положительные эффекты, однако в целом сложно сказать на их счёт что-то конкретное. Надо понимать, что в рекомендации препараты не могут быть включены, пока врачи не удостоверятся в их эффективности и безопасности. Получается, что гепатопротекторы – это такое вот себе колдунство, хотя иногда и полезное. Одно точно – в конце всегда можно приписать набившую оскомину, но от этого не ставшую менее значимой фразу: «Необходимы дальнейшие исследования».

Наконец-то мы дошли и до этого раздела. Сторонники гомеопатии говорят и о памяти воды, и о каких-то квантовых эффектах, однако суть в том, что на данный момент ни одно гомеопатическое средство не оказалось более эффективным, чем плацебо. Сразу скажу, что гомеопатия – это не то же самое, что фитотерапия. Фитотерапия – это лечение при помощи растительных средств, при этом иногда довольно эффективная, тогда как гомеопатия – это такой вид альтернативной медицины, в котором предполагается использование очень сильно разведённых препаратов. Настолько сильных, что в конечном итоге во всём флакончике или таблетке может не обнаружиться ни одной молекулы изначального разводимого вещества.

Про гомеопатию, в принципе, довольно много уже написано, поэтому на ней останавливаться долго я не буду. Основа гомеопатии была заложена давно и звучала так: «Подобное излечивается подобным». Этот принцип стоит в качестве эпиграфа к «Органону врачебного искусства» Христиана Фридриха Самуэля Ганемана, основоположника гомеопатии. Надо отдать должное Ганеману: он проводил исследования на самом себе. Однако выводы, которые он сделал, были ошибочны: Ганеман решил, что лекарства вызывают в организме те же самые явления, что и болезни, против которых их лекарства направлены. При этом малые дозы таких веществ действуют немного иначе, чем большие, поэтому чем больше разведение, тем лучше.

Тут мы плавно переходим к следующему фундаментальному принципу гомеопатии – потенцированию. Согласно ему, последовательные разведения и встряхивания делают лекарство всё более и более сильным, даже если во всей смеси может не остаться ни одной молекулы исходного вещества.

В гомеопатии существуют десятичные и сотенные разведения. Десятичные обычно обозначают буквой D (иногда – Х), тогда как сотенные – буквой С. При этом рядом с этими буквами обычно стоят цифры. Если перед нами гомеопатическое средство с разведением D4, это означает, что его развели в отношении 1:10^[4], то есть 1:10 000. Такое разведение, в принципе, адекватно, в том плане, что молекулы действующих веществ обнаружить вполне удастся. Другое дело, что часто можно увидеть разведения, например, D10, D20 или даже D28. А уж если дело доходит до С, то тут с С12 уже будет много: 1:100^[12] = 1:10^[24]. Сложно даже представить себе такое разведение, особенно если учесть, что 1 моль вещества содержит в себе 6.022 × 10^[23] частиц. Нехитрые подсчёты покажут, что разведения С12-С13 – это те самые критичные разведения, когда в 1 моле гомеопатического средства может не оказаться даже одной молекулы исходного вещества.

Интересно, что в 1988 году было проведено исследование^[89], в котором разведение достигало 1:10^[120]. Тогда результаты шокировали многих: такое разведение одного из антител приводило к значимым изменениям. Однако впоследствии оказалось, что исследование было ошибочным, а его результаты не могли быть воспроизведены независимыми исследовательскими группами.

Надо отметить, что концепция потенцирования не поддаётся логическому обоснованию и нарушает основные научные принципы. При этом необходимо учитывать, что бремя доказательства лежит именно на сторонниках гомеопатии. Необходимо логически и научно обосновать, каким образом эффект лекарства сохраняется при значительном разведении, а также как этот эффект передаётся организму. Современные гомеопаты утверждают, что разбавитель каким-то образом сохраняет «память» от исходного вещества, однако на данный момент подтверждений этому обнаружено не было.

Гомеопатия с момента своего появления в XIX веке приобрела значительную популярность во всём мире. Национальное обследование состояния здоровья (National Health Interview Survey) показало^[90], что порядка 1–2 % взрослых и детей в Соединённых Штатах использовали гомеопатические средства на момент проведения опроса. В целом, гомеопатия более широко распространена в Европе и Азии, чем в США^[91]: около 100 миллионов европейцев применяют гомеопатические средства; аналогичное количество людей использует их в Индии, тогда как в США насчитывается только около 6 миллионов людей, прибегающих к гомеопатическим средствам в повседневной практике, при этом около 1 миллиона из этих гомеопатических пациентов – дети^[92].

Гомеопаты, к слову, также проводят свои испытания: гомеопат даёт исследуемое вещество одному или нескольким здоровым людям, каждый из которых ведёт подробный дневник о собственных ощущениях, о физическом состоянии и настроении. Надо ли говорить, что такие записи могут являться совершенно необъективными? Предполагается, что гомеопаты, которые проверяют результаты исследований, должны уметь отличать эффект от гомеопатического препарата и плацебо, но в рандомизированных исследованиях эта гипотеза не нашла своего подтверждения^[93,94].

Кто из нас не мечтал многократно увеличить свою работоспособность? А развить память? Да все, особенно студенты. Собственно, для этого и были придуманы ноотропы, или умные лекарства (smart drugs). Однако необходимо чётко понимать, что мы подразумеваем под ноотропами. Дело в том, что стимулировать мозговую активность, память и прочие когнитивные функции прекрасно могут вещества из перечня запрещённых к обороту в Российской Федерации веществ, то есть наркотические средства. Однако когда говорится о ноотропах, обычно подразумевается вовсе не это. Обычно имеются в виду вещества вроде пирацетама, фенотропила, кортексина. Если с наркотическими веществами никаких сомнений в их эффективности не остаётся, то в случае с прочими ноотропами всё не так однозначно.

В 2017 году был опубликован обзор доказательной базы по ноотропам^[95], причём обзор российский. Поиск данных исследователи проводили в базах данных Medline и Пабмед, а также в поисковых системах Yandex, Rambler и Google. Авторы провели критический анализ данных по препаратам кортексин, пирацетам, цитиколин и церебролизин.

По кортексину были получены следующие результаты:

• В отношении ишемического инсульта было несколько исследований низкого качества с отсутствием рандомизации, статистической обработки данных и небольшим числом пациентов.

• Для дисциркуляторной энцефалопатии: исследования были рандомизированными и слепыми, однако у части исследований была небольшая выборка и отсутствовало описание статистической обработки данных. В этих исследованиях кортексин оказывал положительный эффект: у пациентов улучшалось внимание, память, а также другие когнитивные функции. При этом одно из исследований также было низкого качества: несмотря на большую выборку, в исследовании не было рандомизации, плацебо-контроля, а также опять наблюдались проблемы с описанием статистических методов обработки данных.

• В отношении черепно-мозговых травм: исследования также низкого качества. Проблемы были всё те же: нет рандомизации, контроля и статистики.

Один из самых известных ноотропов – это, безусловно, пирацетам. В обзоре было показано, что, в целом, исследования, посвящённые пирацетаму, имели высокую степень доказательности. Результаты исследований были любопытными: пирацетам оказывал неблагоприятное влияние на раннюю смерть, не был эффективен у пациентов с сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера. В то же время были получены и результаты, свидетельствующие о положительном эффекте от приёма пирацетама. В целом, получается, что по пирацетаму данные сильно разнятся. Для цитиколина и церебролизина также были показаны некоторые положительные воздействия, но исключительно в случае проведения исследования с участием пациентов с какими-либо поражениями центральной нервной системы или сосудов, хотя в то же время были получены результаты, свидетельствующие об отсутствии каких-то значимых отличий.

Если кратко обобщить все полученные результаты, то получится, что ноотропы способны оказывать своё воздействие только в случае серьёзных поражений мозга или сосудов. То есть резко поумнеть от приёма ноотропов и стать, как герой Блэдли Купера в фильме «Области тьмы», у вас не получится. Но естественно, что ноотропы интересуют не только российских исследователей.

Cochrane публикует данные по ноотропам как минимум с начала 2000-х годов. Посмотрим, что же исследователям удалось найти по ним. Вообще первый синтезированный ноотропный лекарственный препарат – это пирацетам. При этом его исследовали уже вдоль и поперёк, но в большинстве развитых стран мира он не зарегистрирован в качестве лекарственных препаратов, хотя в России он часто применяется. Зарубежные учёные говорят о недостаточной эффективности пирацетама в отношении неврологических заболеваний, но в российских исследованиях можно найти информацию о том, что всё в порядке, пирацетам – это круто. Как понять, чему верить? Смотреть на качество исследований и на то, чего в них пытались обнаружить. Ещё я бы сразу насторожилась, если бы узнала, что какое-то лекарство применяется исключительно в России или на территории бывшего Советского Союза. Обычно если лекарство хорошее, то его стараются внедрить везде.

Итак, обзор Cochrane 2004 года по пирацетаму и его применению для терапии деменции или когнитивной дисфункции^[96]. Исследователи поставили перед собой цель определить клиническую эффективность пирацетама в отношении деменции или когнитивных нарушений, которые не соответствовали диагностическим критериям деменции. Всего в обзор вошло 24 исследования, в которых участвовало суммарно 11 959 участников. В целом, данные свидетельствовали о значительной неоднородности результатов, а количество данных во многих случаях было ограничено. Но даже в этом случае существенных различий в результатах тестов на когнитивные функции между группами лечения и плацебо обнаружено не было. Авторы отмечают, что опубликованные данные не подтверждают эффективность пирацетама в лечении людей с деменцией и когнитивными нарушениями.

В 2013 и 2017 годах также были опубликованы обзоры Cochrane по церебролизину. Этот препарат особенно интересен тем, что по сути является… из головного мозга свиней. При этом точный механизм действия препарата остаётся невыясненным. По заверениям фармкомпании-производителя (EVER Pharma)^[97], церебролизин представляет собой препарат, стимулирующий нейротрофическую регуляцию центральной нервной системы. Трофика – это питание, то есть по сути к нейронам в центральной нервной системе начинают поступать питательные вещества. Использовать его производитель рекомендует для лечения ишемического и геморрагического инсульта, черепно-мозговых травм и различных форм деменции, когнитивных расстройств.

Из чего же состоит этот препарат? По факту, это гидролизат головного мозга свиньи, то есть в препарате содержится смесь пептидов (коротких белковых молекул), которые, по словам производителя, могут проникать через гематоэнцефалический барьер в мозг пациента. Гематоэнцефалический барьер (гемато- кровь, энцефалический – имеющий отношение к мозгу) – это своего рода фильтр, который не допускает проникновения в центральную нервную систему различной гадости, например болезнетворных и не очень микроорганизмов, различные токсические вещества, но прекрасно пропускающий кислород и питательные вещества. В целом, вполне может быть так, что пептиды, которые находятся в мозге свиньи, могут быть полезны для человека.

Например, белок, который находится в мозге свиньи (и в том числе человека) и, по идее, должен входить и в состав церебролизина, а именно – glial cell-derived neurotrophic factor, GDNF (глиальный клеточный нейротрофический фактор), одно время рассматривался^[98] как одно из возможных лекарственных средств от болезни Паркинсона (на самом деле до сих пор рассматривается, но тут всё не так однозначно, и результаты пока не дают никаких гарантий). Однако у этого белка наблюдаются проблемы с проникновением через гематоэнцефалический барьер, а значит, в мозг он проникнуть не может, а значит – не может оказывать своих возможных терапевтических эффектов. Так, в исследованиях, которые были посвящены GDNF, препарат с этим нейротрофическим фактором вводился прямо в мозг испытуемым.

Однако точный состав церебролизина неизвестен. В связи с этим сложно установить и точный механизм действия этого препарата. Кроме того, встаёт вопрос о корректной дозировке. Согласно данным о препарате в РЛС, дозировки препарата могут варьировать в широких пределах от 5 мл до 50 мл (препарат вводится внутримышечно или внутривенно). Итак, перейдём к обзорам Cochrane.

В 2013 году был опубликован обзор^[99], посвящённый исследованию эффективности и безопасности церебролизина при лечении сосудистой деменции. Сосудистая деменция – это такое состояние, при котором человек утрачивает способность ориентироваться в пространстве, постепенно теряет способность к удовлетворению базовых потребностей и выполнению элементарных бытовых задач. Такое состояние возникает из-за нарушений мозгового кровообращения: кровь несёт питательные вещества – мозг их не получает – начинается беда. При этом причины сосудистой деменции могут быть разными. Например, она может развиться вследствие инсульта, то есть острого нарушения кровоснабжения головного мозга. Или, например, из-за множества инфарктов, так называемая мультиинфарктная деменция. К сердцу и миокарду в данном случае ситуация отношения не имеет: речь идёт о гибели клеток головного мозга. Вроде очень похоже на задачу для ноотропов, которые как раз должны улучшать мозговое кровообращение, не правда ли?

Исследователи Cochrane провели поиск, используя специальные слова: церебролизин, Cere, FPF1070, FPF-1070. Все это – названия препарата, то есть ключевые слова. Исследования должны были быть рандоимизированными и контролируемыми, чтобы быть включёнными в обзор. Всего было включено шесть рандомизированных контролируемых исследований, общее количество участников в которых составило 597. Метаанализ показал, что церебролизин оказывал положительное влияние на общую когнитивную функцию у пожилых пациентов с сосудистой деменцией лёгкой или средней степени тяжести. Однако авторы были очень осторожны в своих высказываниях, так как сразу отметили, что доказательств для рекомендации церебролизина абсолютно для всех в обычной врачебной практике ещё слишком мало. Кроме того, длительность исследований, включённых в обзор, сильно отличалась, что также не говорит в пользу препарата. То есть и тут нам нужна фраза «требуются дальнейшие исследования».

В 2017 году был опубликован второй обзор Cochrane^[100]. На этот раз обзор был посвящён оценке пользы и рисков от терапии острого ишемического инсульта церебролизином. Инсульты бывают двух видов: геморрагические и ишемические. Геморрагические инсульты, как можно догадаться из названия (hemorrhage – кровотечение), связаны с разрывами сосудов, тогда как ишемические инсульты обусловлены закупоркой сосудов, питающих головной мозг. Сгустки крови забивают сосуд, в результате кровь не может поступать к клеткам головного мозга и насыщать их кислородом и живительной глюкозой. Снова звучит как что-то, что под силу исправить ноотропам.

В этот раз исследователи провели поиск как по своей базе данных, так и по базам данных CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, LILACS, OpenGrey, а также ряду российских баз данных. В обзор были включены рандомизированные контролируемые исследования, посвящённые церебролизину, которые были начаты в течение 48 часов после начала инсульта, были с плацебо-контролем или с отсутствием лечения.

Всего исследований, которые удовлетворяли критериям включения, было найдено шесть штук, а участвовал в них 1501 пациент. Согласно анализу данных, различий по числу смертей в группе церебролизина и группе плацебо не наблюдалось (ОР 0.91, 95 % ДИ 0.61–1.35). Также не наблюдалось значимых отличий в группах по частоте серьёзных нежелательных явлений (ОР 1.16, 95 % ДИ 0.81–1.67). Таким образом, авторы этого обзора заключили, что церебролизин не демонстрировал клинических преимуществ для лечения острого ишемического инсульта. церебролизин – это препарат с недоказанной эффективностью.

Надо понимать, что недоказанная эффективность может поменяться на доказанную, если будут предоставлены качественные доказательства в методологически хороших исследованиях. Учёные были бы только рады, если бы в мире появилось больше эффективных и безопасных препаратов для лечения от всех возможных болезней и их профилактики. При этом учёные обычно открыты для диалога. То есть если собеседник в состоянии предоставить какие-то доказательства, то все вопросы будут сняты. Но на данный момент таких доказательств пока нет.

Что касается приёма наркотических веществ для «расширения границ возможного для своего головного мозга», то тут есть такая ловушка: обычно головной мозг под стимуляторами начинает задействовать все возможные ресурсы, которые у него под рукой. Но после того, как действие стимуляторов заканчивается, заканчиваются и все запасы ресурсов. Поэтому после человек захочет спать, а после длительного приёма неконтролируемых доз таких веществ и вовсе может испытывать значительное истощение. Но если уж и есть сейчас на свете какие-то smart drugs, NZT-48 или ноотропы с доказанной эффективностью, то оборот всех этих веществ серьёзно ограничен, а то и вовсе запрещён.

Казалось бы, что тут делают статины? Вроде мы упоминали их как эффективные препараты… Они и есть эффективные, но вокруг них в последнее время витает ореол истерии. В РЛС находится несколько десятков торговых названий препаратов, в состав которых входит 8 действующих веществ: аторвастатин, ловастатин, питавастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин, а также церивастатин натрия.

Статины – это одни из наиболее изученных препаратов, обладающие доказанной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также занимающие свои почётные места в международных клинических рекомендациях. Однако, как и у любых других препаратов, при применении статинов появляется вероятность проявления побочных эффектов. Утверждение о том, что статины очень вредные, очень популярно. Настолько популярно, что в 2017 году в Русском медицинском журнале даже вышла статья по этому поводу^[101], в которой авторы пытались развенчать мифы об этой группе препаратов. Статья на самом деле довольно любопытная, так как из неё можно почерпнуть очень много полезной информации. В целом, авторы отметили, что «повышение риска развития сахарного диабета 2 типа – это, пожалуй, единственный побочный эффект приёма статинов, который не был опровергнут в ходе клинических исследований». Однако с рисками врачу работать не привыкать.

Как же действуют статины? Эти агенты являются конкурентными ингибиторами фермента (то есть замедляют его), участвующего в биосинтезе холестерина и называющегося страшным словом гидроксиметилглутарил-КоА-редуктаза. В результате фермент не может выполнить свою функцию, а синтез холестерина снижается. Интересно отметить тот факт, что не все люди одинаково отвечают на терапию статинами. Скорее всего, часть такой изменчивости в ответе связана с генетическими причинами, так как скорость метаболизма лекарства может быть разной у европеоидов, афроамериканцев и азиатов. Например, высказывались опасения насчёт того, что у азиатов может наблюдаться более выраженный ответ на низкие дозы статинов, чем у европеоидов, поэтому при назначениях это необходимо иметь в виду^[102,103].

Что касается побочных реакций, то, согласно исследованиям, при применении статинов они встречают реже, чем при применении других классов гиполипидемических (понижающих уровень липидов) средств. В рандомизированных исследованиях терапия статинами вызывала незначительно повышенный риск побочных эффектов по сравнению с плацебо, а после прекращения терапии риск также не был повышен по сравнению с плацебо^[104,105]. Одним из важных побочных эффектов, который связан с приёмом статинов, – это миопатии, то есть заболевание, которое характеризуется нарушениями нервно-мышечной передачи.

В метаанализе 2017 года^[106], в который вошло 22 плацебо-контролируемых испытания статинов с участием около 130 000 пациентов, приём статинов за почти четыре года наблюдения прекратили 13.3 %, тогда как в группе плацебо – 13.9 % (ОР 0.99, 95 % ДИ 0.93–1.06). Этот метаанализ показал, что частота прекращения приёма лекарств, а также частота возникновения миопатии существенно не различались у пациентов, получавших статины и плацебо. Однако результаты обзора, по заверению самих авторов, ограничены неоднородностью результатов, разной продолжительностью наблюдения и тем, что в исследованиях применялись более низкие дозы статинов по сравнению с современной клинической практикой.

По запросу «statins» в базе данных Cochrane находится уйма всего интересного, причём не только в отношении холестерина. Например, в обзоре 2016 года, в который вошло два исследования с общим числом участников более 26 000, отмечается^[107], что имеются доказательства того, что назначение статинов в пожилом возрасте людям с риском развития сосудистых заболеваний не предотвращают снижение когнитивных функций или деменцию. Так как статинов не один и не два на рынке, часто можно наткнуться на исследования, посвящённые изучению эффективности нескольких препаратов в сравнении друг с другом. То есть берут, например, аторвастатин и правастатин и начинают их сравнивать. И получается у нас исследование PROVE-IT TIMI 22^[108].

Интересно, что также в базе Cochrane можно найти обзор 2013 года^[109], в котором говорится о том, что у пациентов без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, принимающих статины в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, не обнаруживается повышения частоты побочных эффектов, а вот положительные эффекты при этом наблюдаются.

Тем не менее в другом обзоре с участием более 71 000 пациентов отмечается, что терапия статинами увеличивала риск любого нежелательного явления аж на 39 % по сравнению с плацебо^[110]. С другой стороны, в другом обзоре авторы предполагают^[111], что далеко не все эти явления на самом деле вызваны лекарством, а могут быть вызваны совсем другими причинами: анализ показал, что только 1 из 5 новых зафиксированных случаев был вызван приёмом статинов.

Так как все эти обзоры высокого качества, да и исследования в большинстве своём высокого качества, сложно сказать, в котором из них больше правды. Реальность часто расходится со статистикой, и тогда врач остаётся наедине с конкретным пациентом. О статинах можно сказать только одно: строго по назначению, никакого самоуправства, и да, это не игрушка, а серьёзный и солидный препарат. Несмотря на весьма неприятные побочные эффекты статинов, если врач говорит, что этот препарат вам поможет, то лучше бы к нему прислушаться. Опасные побочные явления (серьёзные поражения мышц и развитие сахарного диабета 2 типа) на самом деле встречаются не так часто, насколько про них пишут в СМИ, а прочие побочные эффекты вроде банальной тошноты не являются опасными. То есть они, безусловно, не самые приятные, но пользы от приёма статинов будет куда больше, чем вреда от тошноты вследствие их приёма.

Таким образом, любое лекарство, которое вы хотите проверить, можно разложить по полочкам. Все данные, которые я привела вам в этом разделе, – это только маленькая толика того, что можно найти. Так, по запросу «statins» в Пабмеде можно обнаружить около 49 000 статей, по запросу «influenza antiviral» – более 12 000 статей, и даже по запросу «vitamin e liver» (витамин Е печень) – более 6000 статей. То есть в принципе, если обсуждать каждое из этих исследований, то по каждому препарату из этого раздела могла бы получиться своя отдельная книга. Ну, по некоторым, возможно, методичка, но тоже довольно объёмная!

Я очень надеюсь, что из этого раздела вы смогли узнать что-то новое для себя и понять, какие данные из исследований являются основными. Настоятельно рекомендую обратиться к первоисточникам, которые указаны в списке литературы. На самом деле я оставила в тексте только основную мысль, основную суть исследований, тогда как сами авторы приводят в своих рукописях гораздо больше информации.