Компрессия, компрессия и еще раз компрессия. Компрессионная терапия лежит в основе лечения лимфедемы вне зависисмости от ее происхождения и степени выраженности. Комплекс мер по лечению лимфедемы на Западе называют decongestive lymphatic therapy или combined physical therapy, что можно перевести как «комплексная противоотечная терапия» или «комплексная физикальная терапия». Устоявшегося русскоязычного термина нет. Такие наименования лечения подчеркивают его ключевую цель – устранить отек и суть методов. Под физикальным имеется в виду воздействие специалиста. Например, специалист выполняет массаж или бандажирование конечности.

Лечение лимфедемы можно разделить на две фазы: активная (начальная), когда мы стараемся добиться максимального регресса отека, и поддерживающая – стараемся закрепить и сохранить достигнутый результат. В активную фазу главным лечебным мероприятием является ручной массаж, в поддерживающую – компрессионный трикотаж или регулируемые компрессионные системы (пару слов о них скажу ниже). Линия лечения простая: руками (массаж) убрать отек, между процедурами ногу бандажировать (чтобы отек не успевал вернуться), после регресса отека для сохранения результата подобрать и начать применять компрессионный трикотаж.

Перечислю компоненты современного лечения лимфедемы по фазам.

Активная фаза:

♦ Уход за кожей

♦ Ручной (мануальный) лимфодренирующий массаж (МЛД)

♦ Многослойный компрессионный бандаж

♦ Дозированные упражнения

Поддерживающая фаза:

♦ Уход за кожей

♦ Лимфодренирующий массаж «по требованию»

♦ Компрессионный трикотаж короткой растяжимости (чулки, рукава)

♦ Лечебная физкультура

Любимая многими врачами и пациентами перемежающаяся пневмокомпрессия, когда на конечность надевается надувной «сапог» или рукав и ручной массаж заменяется пневматическим массажем, к сожалению, не может заменить ручной массаж. Пневмокомпрессия может не применяться вообще или использоваться как вспомогательный компонент лечения.

Лимфодренирующий массаж – ключевая процедура в компрессионной терапии лимфедемы. Нередко заявляется, что лимфодренирующий массаж – это некий особый массаж, который должен выполняться по определенной методике, с «прогреванием» зон расположения лимфатических узлов и тому подобными суперхитростями. Это абсолютная чепуха. Такие заявления ни на чем не основаны и нередко тесно переплетены с псевдонаучными рассуждениями о силе и частоте колебаний тканей при выполнении массажа. Никакие особенные методики массажа при лимфедеме не имеют ни экспериментального, ни клинического обоснования. Качественный лимфодренирующий массаж – это регулярное, деликатное воздействие по изгнанию отека из конечности, обеспечивающее ежедневный регресс отека, что можно легко контролировать измерением окружности конечности. Критерий эффективности выбранной интенсивности воздействия простой – уменьшилась окружность после сеанса – хорошо, нет – можно попробовать увеличить интенсивность или продолжительность воздействия. В овладении лимфодренирующим массажем нет никаких существенных особенностей, в сравнении с овладением обычным массажем. Требуется только терпение, практика, деликатность и желание помочь пациенту.

Если в интернете в поисковой системе набрать запрос «лимфодренирующий массаж», то мы увидим шквал предложений такого массажа в косметологии. Предлагается срочно заняться проведением «лимфодренажных» процедур при дряблости кожи и мышц, избыточном весе, усталости в ногах, отеках любой локализации и происхождения, «целлюлите», «наличии избыточной жидкости в организме», «общем ослаблении иммунной системы», «плохом состоянии кожи, морщинах и плохом цвете лица», плохом кровообращении, нарушении работы внутренних органов и т. д. и т. п. Список можно продолжать бесконечно. Список применим к любому больному или совершенно здоровому человеку. Очевидно, что речь не идет о лимфедеме, пациенты с лимфедемой в подобных клиниках не нужны. Нет, им нужны здоровые люди, которым можно будет чистить несуществующие шлаки, устранять несуществующий целлюлит и проводить нехитрые и бессмысленные процедуры под маркой дренажа лимфы и всеобщего и всецелого омоложения и оздоровления. Показание к проведению лимфодренирующего массажа одно – наличие лимфатического отека, то есть весьма серьезного синдрома. Критерий эффективности один – уменьшение этого отека.

Но вернемся к лечению лимфедемы. Бандажирование между сеансами массажа – крайне важная опция. Наложение многослойного бандажа из разных компонентов – процедура более сложная, чем сам массаж. Бандаж не только закрепляет результат массажа, но и сам иногда очень существенно ускоряет регресс отека. В принципе, можно «выгонять» отек и без массажа, только бандажированием, однако по ряду причин в международных рекомендациях по лечению лимфедемы такой подход не приветствуется.

По большому счету нет. У нас принято считать, что таблетки есть от всего, но к лимфедеме это не относится. Относительно недавно большие надежды возлагались на некоторые препараты из группы кумаринов (но не тех кумаринов, которые имеют противосвертывающий эффект), однако надежды эти не оправдались. Что касается медикаментов, то есть важное положение, которое нередко упускается из вида. Я имею в виду лечение острого или рецидивирующего целлюлита на фоне лимфедемы. Целлюлитом в медицине называют совсем не то, что в косметологических салонах или тренажерных залах. Целлюлит, дерматоцеллюлит – это воспаление, с выраженной клинической картиной (боль, покраснение, уплотнение, локальное повышение температуры кожного покрова). Наиболее яркая форма дерматоцеллюлита – это рожистое воспаление, при котором нога «пылает» обширными зонами покраснения кожи с четкими границами, а общая температура тела поднимается под 40°. Причина дерматоцеллюлитов в большинстве своем – микробное воспаление. Это могут быть микробы, которые широко распространены вокруг и даже могут жить на коже человека, не вызывая заболевания. При определенных обстоятельствах эти микробы способны на многое. Наличие лимфедемы – один из факторов риска развития инфекционного целлюлита, и наоборот, рожистое воспаление нередко приводит к развитию лимфедемы. Рожистое воспаление – это заболевание с очень характерной и бурной клинической картиной. Но дерматоцеллюлиты не часто протекают в виде классического рожистого воспаления. Чаще дерматоцеллюлит, особенно повторный, протекает очень «стерто», без общих проявлений и с минимальными локальными. Так вот, при развитии на фоне лимфедемы целлюлита (дерматоцеллюлита) рекомендуется антибактериальная терапия препаратом, активным в отношении грамм-положительных кокков (в частности, в отношении стрептококков, как наиболее частых виновников целлюлитов). Если же у пациента уже было 3 эпизода целлюлита, то может рассматриваться долгосрочная антибиотикопрофилактика, при которой препарат принимается в течение недели каждый месяц.

Если коротко – возможности эти крайне ограничены. В хирургии лимфедемы есть два направления – улучшить отток лимфы и уменьшить объем тканей. В хирургии улучшения лимфатического оттока главная дилемма состоит в том, что наилучшие результаты достигаются на ранних стадиях, когда можно добиться того же консервативно, не рискуя получить осложнения от самой операции. Хирургия уменьшения объема применяется при тяжелых стадиях лимфедемы. С приходом в медицину малоинвазивных технологий она немного сместилась в сторону липосакции (отсасывания жировой клетчатки через небольшие разрезы), но и в таком виде имеет большое количество ограничений и недостатков. Главное, что стоит сказать по хирургическому лечению: в подавляющем большинстве случаев проблемы, связанные с лимфедемой, могут и должны решаться консервативно; хирургическое лечение может рассматриваться в случае неэффективности правильного консервативного лечения в течение значительного периода времени (например, 6 месяцев); хирургическое лечение лимфедемы – это удел специализированных центров, которые исторически имеют значительный опыт в разработке и применении специфических операций на лимфатической системе. Такая помощь малодоступна, в России это пока единичные учреждения и специалисты.