Тромбоз глубоких вен

Книга: Варикоз, тромбоз, лимфостаз и другие заболевания вен, которые можно и нужно лечить

Дальше: Хроническая венозная недостаточность

Общая информация

В этой книге мы не будем подробно останавливаться на тромбоэмболии легочных артерий. Во-первых, это очень объемная тема, которой можно посвятить отдельную книгу. Во-вторых, в лечении ТЭЛА роль пациента минимальна и, возможно, популяризация этой темы не очень актуальна. А вот о профилактике ТЭЛА мы поговорим обязательно. И начнем с того, что своевременное и адекватное лечение ТГВ часто и является основным средством профилактики ТЭЛА, а лечение нетяжелых форм тромбоэмболии легочных артерий часто идентично лечению ТГВ.

Тромбоз глубоких вен – это самостоятельная патология, по большому счету не связанная с состоянием поверхностных вен.

Существует одна распространенная приобретенная патология глубоких вен (если не брать в расчет травмы) – это тромбоз. А значимость тромбоза в большой степени зависит от локализации тромба в том или ином венозном сегменте. Поэтому для начала – пара слов об анатомии глубоких вен. Условно глубокие вены нижних конечностей делят на дистальные (это вены голени) и проксимальные (это вены бедра). К глубоким венам нижних голеней обычно относят три пары «осевых» вен голени (это парные вены, сопровождающие одноименные артерии: заднебольшеберцовые вены, переднебольшеберцовые и малоберцовые), а также вены мышц голеней – икроножных мышц и камбаловидной мышцы. Вены икроножных мышц еще называют суральными синусами. Перечисленные глубокие вены голени, конечно, не единственные, но это самые крупные вены ниже уровня колена. Так вот, на уровне коленного сустава все перечисленные вены голени сливаются в один крупный ствол – подколенную вену, который продолжается дальше вверх на бедро, где получает название «бедренная вена», а приняв в себя в верхней трети бедра еще одну крупную глубокую вену (она так и называется – «глубокая бедренная вена»), превращается в общую бедренную вену. А общая бедренная вена, пересекая уровень паховой складки, получает название «наружная подвздошная вена». Это уже вена таза, которая отводит кровь от конечности. Очевидно, что тромбоз одной из 6 «осевых» вен голени, например одной из заднебольшеберцовых вен, не может серьезно сказаться на общем венозном оттоке от ноги. Да и сам тромб в такой вене будет относительно мал по диаметру и протяженности, то есть при отрыве и миграции в легочные сосуды натворит меньше бед. Действительно, изолированные тромбозы вен голеней нередко вообще себя ничем не проявляют и бывают случайно обнаружены при ультразвуковом исследовании по другому поводу. Тромбоз же основной магистрали, по которой проходит основной объем крови из нижней конечности (общей бедренной вены), напротив, практически не бывает бессимптомным, уж очень велика физиологическая роль этого сосуда. И последствия тромбоза крупной вены в плане ТЭЛА или состояния конечности в будущем несопоставимы с таковыми после тромбоза небольших дистальных вен. Поэтому в медицине часто пользуются упрощенным обозначением, позволяющим ясно обозначить значимость тромбоза, без детализации его расположения. Мы разделяем проксимальные и дистальные тромбозы.

Что еще важно в оценке непосредственной опасности тромба для жизни и для оценки возможных последствий для конечности? Пожалуй, ключевое деление – это деление на спровоцированный и неспровоцированный тромбоз. Опишу три ситуации, которые должны внести ясность в нашу систему оценки рисков и перспектив при венозных тромбозах.

Ситуация первая. Представьте себе, что у здорового человека произошла травма – перелом костей голени. Отломки костей, гематома, отек тканей в зоне перелома – все это легко может привести к тромбозу вен. Это достаточная причина для тромбоза вены у исходно совершенно здорового человека, с нормальной «свертываемостью» крови. И это причина, действующая какое-то ограниченное время. Уходит отек, рассасывается гематома, срастаются кости – и из жизни пациента уходит тот фактор, который привел к венозному тромбозу. Он (человек) возвращается к состоянию здоровья до перелома. Это был тромбоз, спровоцированный временным фактором.

Ситуация вторая. У человека появляется какое-то хроническое заболевание, которое повышает риск тромбоза. Складывается несколько факторов и обстоятельств – развивается тромбоз. Все факторы и обстоятельства со временем уходят, кроме того хронического заболевания – оно остается как постоянно действующий фактор риска. Это был тромбоз, спровоцированный постоянно действующим фактором риска. Мы можем этот фактор «пощупать», взвесить его «силу», мы его знаем.

Ситуация третья. Тромбоз развивается на фоне полного здоровья. Такой тромбоз мы называем неспровоцированным, или идиопатическим. И хотя мы нередко так и не находим его вероятную причину, к такому тромбозу мы относимся особо осторожно. Мы подразумеваем, что у человека есть какая-то не выявляемая доступными нам методами диагностики достаточно серьезная внутренняя причина тромбоза, и она может продолжать действовать. Так вот, спровоцированные тромбозы в целом менее опасны в отношении повтора тромбоза в будущем, чем неспровоцированные. Спровоцированный дистальный тромбоз в общем и целом менее тяжелая и опасная ситуация, чем неспровоцированный проксимальный. Соответственно такому делению часто делится и тактика лечения – например, продолжительность противотромботической терапии.

Как заподозрить и диагностировать тромбоз глубоких вен?

Главный, ключевой признак тромбоза глубоких вен – это односторонний отек нижней конечности. Это настолько важно, что в любой ситуации при появлении или усилении отека одной из конечностей врач любой специальности должен подумать о том, не может ли за ним стоять тромбоз глубоких вен. В «классическом» виде тромбоз глубоких вен – это отек и увеличение в объеме всей нижней конечности, легкое изменение окраски кожного покрова (кожа или слегка красновата, или с легким синюшным оттенком), умеренные боли. Но, конечно, может быть масса отклонений от обычного варианта – боли могут быть интенсивными или, напротив, отсутствовать, может быть выраженное общее недомогание, повышение температуры и ознобы, очень сильный, напряженный отек и т. п. Особенно сложны для диагностики ранние стадии развития тромбоза. Например, тромбоз нередко стартует в мышечных венах голени (суральных синусах), и лишь оттуда распространяется на «осевые» глубокие вены. И пока тромбы есть только в мышечных венах, никакого отека конечности не будет, будут умеренные боли в мышцах. При опросе о начале заболевания пациенты нередко сообщают, что несколько дней ходили с умеренным болевым ощущением – «как будто мышцу потянул», и лишь потом появился отек ноги – видимо, за счет перехода тромбов из мышечных вен в основные. Иногда в первые дни беспокоят только разной степени выраженности боли в паху, в подъягодичной области, в области таза. За такими болями при отсутствии отека конечности очень сложно заподозрить ТГВ, они легко маскируются проблемами с поясничным отделом позвоночника, тазобедренным суставом. Однако, если явной патологии опорно-двигательного аппарата и тазовых органов нет, а боли развились достаточно остро – подумать об атипичных проявлениях ТГВ следует.

Гуляющие по сети и даже по медицинским изданиям разнообразные диагностические признаки (например, симптомы Хоманса и Мозеса) не имеют реальной диагностической ценности. Если подозревается ТГВ, то основными диагностическими мероприятиями являются ультразвуковое исследование вен и определение уровня Д-димера крови. Причем повышенный уровень Д-димера не говорит о тромбозе, этот показатель может повышаться при самых разнообразных состояниях безо всякого тромбоза. Но невозможен тромбоз без повышения уровня Д-димера (во всей мировой литературе по этому вопросу за несколько десятилетий описано лишь два таких случая). Если же основания для подозрения на ТГВ веские, но проверить это предположение невозможно – лучше начать лечение антитромботическими препаратами и уже под их прикрытием разбираться, а есть тромбоз или его нет. В клинической практике используют специальные «калькуляторы вероятности» наличия у данного пациента ТГВ или ТЭЛА, которые в сочетании с показателем уровня Д-димера довольно неплохо помогают клиницисту сориентироваться.

Лечение ТГВ

ТГВ – цели лечения

Чем опасен тромбоз глубоких вен? Основные опасности – тромбоэмболия легочных артерий и развитие посттромботического синдрома (ПТС). На устранение или минимизацию этих опасностей и направлено лечение при тромбозе. Основа лечения ТГВ – антикоагулянтная терапия. Это базис, он применяется практически всегда. Но антикоагулянтная терапия не всегда возможна и не всегда перекрывает все опасности, поэтому я расскажу немного о ней и о ситуациях, когда этот базис дополняется еще какими-то лечебными опциями. Итак, цели лечения – защита от ТЭЛА и профилактика ПТС. Задачи лечения в защите от ТЭЛА – подавить текущий в организме процесс тромбообразования, в профилактике ПТС – добиться максимального восстановления, «открытия» просвета тромбированной вены. С опасностью тромбоэмболии все понятно – массивная ТЭЛА может быть фатальна. А чем опасен посттромботический синдром? Ноги из-за него не лишишься, но трофические изменения и язвы могут быть тяжелейшие. Такие трофические расстройства могут доставить большие страдания и инвалидизировать человека, совершенно выключить его из привычной жизни. И с ними не всегда можно справиться. Лучше постараться предотвратить.

Остановить тромбы

Препараты

Первоочередная задача в лечении ТГВ или ТЭЛА – остановить текущий в организме процесс тромбообразования. Решают эту задачу специальные препараты – антикоагулянты. Антикоагулянты бывают разных типов и механизмов действия, но есть ряд важных общих положений, которые стоит знать.

Наиболее широко применяемые антикоагулянты: гепарины (только для инъекций, таблеток нет), антагонисты витамина К (варфарин, таблетки) и группа из трех (в России) относительно новых препаратов («Ксарелто», «Прадакса» и «Эликвис», таблетки). Ожидается появление на нашем рынке еще одного препарата такого типа – эдоксабана, торговое название пока не утверждено. Препараты последней группы до недавнего времени так и называли – Новые Оральные АнтиКоагулянты, НОАК. Но все же применяются они уже больше 10 лет, так что теперь их стали называть по механизму действия Прямые Оральные АнтиКоагулянты (ПОАК). В чем принципиальные различия этих трех групп? Гепарины, точнее, особая группа гепаринов – низкомолекулярные гепарины (НМГ), – это своего рода эталон противотромботической терапии. При создании новых препаратов их эффективность в первую очередь сравнивают с гепаринами. НМГ – отличные препараты, эффективные и безопасные. До сих пор именно НМГ – препарат выбора в профилактике и лечении тромбозов при беременности или в период грудного вскармливания. Но они требуют инъекций, и как бы удобно ни были сделаны шприцы с препаратом для самостоятельного применения – для амбулаторной практики это проблема. Долгое время единственной таблетированной альтернативой гепаринам был варфарин (а до него – фенилин и синкумар). Это весьма неповоротливый препарат, применение которого требует довольно трудоемкого подбора дозы с ориентиром на определенный лабораторный показатель. В начале подбора пациенту приходится до нескольких раз в неделю ездить в лабораторию сдавать кровь. Это время, деньги и неудобства. Речь идет о МНО – «международное нормализованное отношение». В книге Антона Владимировича Родионова «О чем расскажет ЭКГ» очень подробно рассказано о подборе дозы варфарина под контролем МНО. Но то, что препарат в виде таблеток, нередко перекрывало все неудобства подбора дозы. Кроме того, он плохо заменим в определенных ситуациях, когда гепарины уступают варфарину в надежности защиты от тромбоза (например, при наличии у пациента некоторых видов механического протеза клапана сердца). Еще одна особенность варфарина – необходимость начала лечения с гепаринов с постепенным переходом на таблетки. ПОАК – это таблетированные препараты, которые не уступают по эффективности и безопасности гепаринам, не требуют подбора дозы, могут (два из трех) приниматься без предварительного применения уколов гепаринов. У них много достоинств, хотя и недостатки тоже имеются. И благодаря своим достоинствам и все новым исследованиям по применению в различных ситуациях они завоевывают все более прочные позиции в лечении венозных тромбозов. Буквально на глазах – за несколько лет – они практически вытеснили из рутинной практики флеболога варфарин и существенно потеснили гепарины.

ВАЖНО! Антикоагулянты подавляют тромбообразование, но не растворяют тромбы. Это одно из самых распространенных заблуждений в отношении антикоагулянтов. Назначая эти препараты, мы как бы останавливаем рост тромба и образование слабо фиксированных к стенке сосуда рыхлых «хвостов», способных оторваться и привести к тромбоэмболии.

Применяются ли помимо антикоагулянтов какие-то другие препараты в лечении тромбозов глубоких вен? Для «основного» периода лечения – нет. В редких, особенных ситуациях к антикоагулянтам может добавляться аспирин, но такое назначение должно быть серьезно обосновано. В большинстве случаев добавление аспирина к антикоагулянтам не улучшает защиту от прогрессирования тромбоза и тромбоэмболии, но существенно повышает риск кровотечений. Это замечание относится ко всей группе нестероидных противовоспалительных средств, куда относятся препараты из «домашней аптечки» (например, «Нурофен»). Другое дело, когда основной период завершен. Его завершение означает, что риск кровотечений от продолжения лечения антикоагулянтами стал выше риска повтора тромбоза после их отмены. Возникает вопрос – а нельзя ли продлить защиту от тромбозов более «мягкими» препаратами, которые будут не так сильны, но будут и не так агрессивны, как антикоагулянты. Ответ: можно. И препаратов для такой продленной тромбопрофилактики два: аспирин и сулодексид («Вессел Дуэ Ф»). Да, для базового лечения тромбоза аспирин и сулодексид не подходят – недостаточно сильны. Для продления защиты от тромбов – могут применяться. Но аспирин все-таки повышает риск кровотечений (пусть и не так сильно, как антикоагулянты), а сулодексид – не повышает.

Как долго принимать

Первые дни и недели после произошедшего тромбоза максимально опасны в плане развития ТЭЛА или образования тромба в новых участках венозного русла, с течением времени эта опасность постепенно снижается. С другой стороны, когда мы принимаем препарат, понижающий свертываемость крови, мы немного повышаем риск кровотечений (геморрагических осложнений). Баланс риска ухудшения тромбоза и риска получить кровотечение и определяет продолжительность терапии антикоагулянтами. Точнее, основной баланс определяется риском умереть от тяжелой тромбоэмболии или от тяжелого кровотечения, ведь первостепенная задача лечения – максимально защитить жизнь. После первого эпизода венозного тромбоза антикоагулянты в большинстве случаев нужны на срок от 3 месяцев до полугода. При более длительном приеме риск осложнений от приема антикоагулянтов может стать выше риска повтора тромбоза. Если предлагается продление – его причины должны быть предметно обсуждены с врачом. И наоборот, основная причина назначить антикоагулянты бессрочно – это случившийся повтор венозного тромбоза, его рецидив. После произошедшего тромбоза врач определяет оптимальную длительность «базовой» терапии (это неплохо прописано в современных рекомендациях), а затем, при необходимости, периодически (например, раз в год) проводится оценка целесообразности продления антикоагуляции.

Удалить или растворить тромбы

А можно ли как-то «активно» устранить тромбы? Это бы, наверное, решило проблему формирования посттромботического синдрома. Да, есть два способа.

Первый – «открытая» операция с удалением. Проблемы – эффективна только при тромбозе небольшой протяженности и возможна только в первые две недели от тромбоза. Если тромбами заполнено несколько венозных сегментов (а так обычно и бывает) – все их убрать практически невозможно, и операция теряет смысл. А после двух недель тромб настолько плотно врастает в венозную стенку, что его просто невозможно от вены отделить. Это как цементная заливка. Кроме того, операции такого типа требуют приличного опыта. Все перечисленные условия, к сожалению, совпадают довольно редко, и открытая хирургия не может быть «массовым» способом лечения ТГВ.

Второй способ – искусственное растворение тромба, тромболизис. Тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей в наше время находится в фазе активного изучения, совершенствования и развития. Основной принцип – подача препарата для растворения тромба через катетер прямо в тромботические массы, то есть процедура выполняется без разрезов, пункционно. Катетерный тромболизис намного менее травматичен, чем открытая операция, и более универсален. Более того, существуют устройства, модифицирующие тромболизис (усиление ультразвуком или струями высокого давления) и даже позволяющие иногда устранять тромбы без тромболитика. Но проблем и у катетерных методов устранения тромбов не меньше, чем у открытой операции. Эффективны только в первые 2 недели после тромбоза. Эффективны при большей протяженности, чем открытая операция, но все же не во всех случаях – если «забиты» вены голени и подколенная вена, тромболизис уже не показывает преимуществ по сравнению с обычной антикоагуляцией. Тромболизис и другие катетерные технологии требуют серьезного оснащения лечебного учреждения (специальная рентген-операционная, специальное оборудование) и подготовленных специалистов. Если тромболизис был успешен, может потребоваться установка специальной металлической трубки – распорки (стента) в зоне, где находился тромб. Все это весьма непросто и недешево, то есть малодоступно. И опять же – сложно в одну точку свести все требуемые условия.

Возможно, в будущем ситуация изменится, но в наше время возможность получить тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей – это больше удача, чем система. И даже в тех городах, где тромболизис возможен, остается проблема поздней диагностики тромбозов – и по причине позднего обращения, и по причине ошибок в диагностике. Однако вопрос, который бы я обязательно задал как пациент своему врачу при подозрении на тромбоз: «Возможен ли в моем случае тромболизис? Если возможен – насколько он может быть полезен?»

Роль компрессии

В профессиональном сообществе всегда считалось, что компрессия крайне важна в лечении тромбоза глубоких вен и профилактике развития посттромботического синдрома. Но с 2016 года произошли некоторые события, породившие бурное обсуждение этой темы. Я расскажу об этом, возможно, слишком подробно, поэтому, если вы хотите получить резюме, – сразу перемещайтесь в конец раздела.

До недавнего времени во всех профессиональных рекомендациях по лечению ТГВ говорилось о необходимости компрессионной терапии в течение минимум 2–3 лет после тромбоза. Например, в рекомендациях одного из самых авторитетных в мире сообществ по тромбозам – Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) – было сказано: «Мы предлагаем применять компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Уровень 2 – «слабая» рекомендация, «В» – она основана на исследованиях, так сказать, «умеренного качества». Но в начале 2016 года ACCP выпустила обновление, где было заявлено диаметрально противоположное: «Мы предлагаем при тромбозе глубоких вен не использовать рутинно компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Что же случилось и как быть?

Авторы обновления пояснили свою позицию. Они указали, что прежнее предложение о применении компрессии основывалось на двух небольших исследованиях без применения «плацебо-трикотажа» и с другими методологическими погрешностями. Далее авторы рекомендаций ACCP сообщают: «Теперь появилось значительно большее, многоцентровое, плацебо-контролируемое (с плацебо-трикотажем! – Прим. автора) рандомизированное исследование с низкой вероятностью ошибки, которое показало, что рутинное применение компрессионного трикотажа не снижает риск развития ПТС и не имеет других серьезных достоинств».

Стандартом современных исследований по эффективности какого-то вмешательства являются рандомизированные контролируемые исследования, РКИ. Под вмешательством подразумевается любой компонент лечения – операция, лекарственный препарат, трикотаж. Такой тип исследований позволяет максимально снизить вероятность разного рода ошибок и оценить истинный вклад в лечение изучаемого вмешательства. В идеале в группе сравнения используется плацебо-пустышка, оформленная как и настоящее вмешательство. Например, это могут быть таблетки в оригинальной упаковке и с правильной маркировкой, но не содержащие лекарственного вещества. Существуют даже «плацебо-операции». Также в исследованиях по компрессии иногда применяется плацебо-трикотаж: он выглядит точь-в-точь как настоящий компрессионный трикотаж, но не оказывает на конечность усиленного давления, то есть сдавливает ногу не больше, чем обычный трикотаж.

Что же это за исследование? Речь о довольно масштабном серьезном исследовании с большими выборками (основная и контрольная группы – почти по 400 человек, конечно, с предварительным расчетом требуемого объема), двухлетним наблюдением за пациентами и многими другими «правильностями», которые повышают доверие к результатам. Это исследование SOX. Авторы постарались предусмотреть все, провели дополнительный расчет с учетом индекса массы тела пациентов, возраста, распространенности тромбоза и многое, многое другое. Основным исходом, который оценивали в исследовании, было появление новых случаев посттромботического синдрома в сроки от 6 до 24 мес., то есть инцидентность в группах. И результаты были обескураживающими – применение трикотажа не повлияло на частоту развития ПТС. Казалось бы, вывод очевиден – перестаем применять трикотаж при тромбозах глубоких вен с целью профилактики ПТС. Однако результаты исследования и новая редакция рекомендаций АССР встретили серьезную критику и сопротивление в профессиональной среде. В основу критики легло несколько очень серьезных аргументов. Первый: к концу наблюдения почти половина пациентов носила трикотаж менее 3 раз в неделю. Это очень мало, одно это может полностью перечеркнуть все усилия по проведению исследования. Носить трикотаж в таком режиме – все равно что не носить вовсе. Второй: трикотаж присылали пациентам по почте. Есть сомнения в правильном подборе по размеру. Третий и самый главный. Трикотаж начинали носить через 2 недели после тромбоза и заменяли на новый каждые 6 мес. или раньше, по мере износа или уменьшения конечности в объеме. А что это значит? Трикотаж подбирали на отекшую ногу и меняли достаточно редко. В идеале после тромбоза глубоких вен нужна фаза активной компрессионной терапии, необходимо, как при лимфедеме, убрать острый, мягкий отек и только потом перейти на поддерживающий компрессионный трикотаж. Активная компрессионная терапия – довольно кропотливая работа, но в большинстве случаев при «свежем» тромбозе отек удается убрать полностью. Более того, при применении трикотажа 3-й степени компрессии больная конечность иногда становится даже немного меньше в объеме, чем здоровая, при сохранении мышечного массива. В проведенном же исследовании начало компрессионной терапии трикотажем без предварительного устранения отека предопределило его результат. Нам как бы доказали, что неправильная компрессионная терапия – неэффективна. По этой причине в ряде опубликованных позже статей предлагается не отменять сразу устоявшуюся практику, а подождать новых данных по этому вопросу. Но ведь в одних из ведущих рекомендаций черным по белому написано – трикотаж для профилактики ПТС не нужен!

Как быть? Драматичность ситуации немного ослабил вышедший в 2018 году англоязычный документ «Показания к назначению медицинского компрессионного трикотажа в лечении заболеваний вен и лимфатической системы: консенсусное заключение, основанное на доказательствах». В его резюме даны очень важные формулировки:

♦ Компрессия должна быть назначена немедленно при ТГВ.

♦ Используйте компрессионный трикотаж так рано, насколько это возможно, для профилактики ПТС.

♦ Используйте компрессионный трикотаж для лечения симптоматического ПТС.

На практике мы видим отчетливую взаимосвязь качества проводимой компрессионной терапии, приверженности к ней пациента и состояния больной конечности. Чем тщательнее – тем лучше результат. Общий контроль эффективности терапии осуществляется обычно по замерам окружности конечности, то есть по наличию отека. Не факт, что есть корреляция между отеком и развитием посттромботического синдрома. Но цена вопроса столь высока, что менять практику разумно только на основании значительно более качественных данных. Так что, если тромбоз случился с вами, – советую к компрессионной терапии отнестись крайне серьезно.

Роль вспомогательных препаратов

Почти обязательное назначение, которое можно увидеть в рекомендациях врачей по поводу перенесенного тромбоза глубоких вен – это флеботропные препараты, а также классические представители «сосудистых» лекарственных средств. Вот буквально сейчас пришел вопрос в раздел «Вопрос – ответ» на моем сайте, где в описании своей истории пациентка рассказывает о «поддерживающем» лечении: «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 20… году. … Итог: 4 года на варфарине, компрессионный трикотаж, курсами раз в год: «Реополигликин» 7 раз, никотинка 7, «Пентоксифилин» 5. «Детралекс» 2 раза в год по 3 мес.». А некоторые пациенты проходят подобное курсовое лечение несколько раз в год. Давайте вернемся к тому, как выбираются лекарства для лечения. Должна быть сформулирована клиническая цель лечения, например: снизить риск повтора тромбоза, или – снизить риск развития посттромботического синдрома, или – уменьшить интенсивность симптомов венозной недостаточности. Клиническая цель – это улучшение самочувствия, функционального статуса и выживаемости пациента. Почему состояние микроциркуляции не может считаться клинической целью? Да потому что нет таких показателей микроциркуляции, изменяя которые мы улучшим состояние и прогноз для пациента после ТГВ. А перечисленные препараты если и влияют на эту микроциркуляцию, то очень краткосрочно, и никто и нигде не показал, что это действительно полезное влияние. Курсовое лечение вообще не имеет никакого смысла, это пережиток устаревших медицинских подходов. По аналогии: если пациент какой-то период времени находится в группе высокого риска повтора тромбоза и нет противопоказаний к профилактике – он весь этот период времени должен получать антитромботические препараты. Перестал принимать – нет защиты. Но если вернуться к перечисленным «сосудистым» препаратам – они не решают никаких клинических задач в лечении острого тромбоза и посттромботических нарушений, причем ни при курсовом, ни при постоянном применении. Это лечение, которое не несет никакой пользы, но которое (как любые инвазивные процедуры и применение лекарственных средств) несет свои риски. Пользы – ноль, риски – есть. Небольшую оговорку, пожалуй, можно сделать для флеботропных средств, но очень небольшую, и я постараюсь пояснить почему. Роль флеботропных средств – устранение или ослабление «венозных симптомов». В случае острого тромбоза или после него пациент практически всегда ориентирован на ношение компрессионного трикотажа. Так вот, компрессия устранит или ослабит венозные симптомы, насколько это вообще возможно. Вряд ли применение флеботропных средств существенно усилит эффект компрессии. Поэтому флеботропные препараты не должны быть обязательным назначением, а эффект от их применения оценивается субъективно самим пациентом, и никак иначе.

А рассосется ли тромб? Как часто делать УЗИ для контроля?

Это один из самых частых вопросов, который задают люди, столкнувшиеся с тромбозом глубоких вен. И на него нет однозначного ответа. Но самое главное – это не очень важно. Попробую пояснить. Редкий и самый благоприятный случай – когда организм сам быстро и бесследно рассасывает тромб. Это так называемый естественный, спонтанный лизис тромба. Если он происходит – то вена освобождается от тромботических масс в первые недели после тромбоза, причем нередко с полным сохранением функции клапанного аппарата. То есть вена, несмотря на перенесенный тромбоз, остается здоровой. Это возможный, но очень редкий сценарий. В большинстве случаев повреждение вен необратимо. Тромб уплотняется и повреждает нежную внутреннюю стенку вены с лепестками клапанов. Постепенно, очень медленно, в нем пробиваются кровеносные каналы, которые могут увеличиваться, все более освобождая просвет вены. Этот процесс называют реканализацией. Иногда реканализация тоже может практически полностью устранить тромботические массы. Но при таком развитии событий разрушается клапанный аппарат, и ситуация может не улучшиться, а ухудшиться! Представьте, вот произошел тромбоз, закрыта основная вена на бедре, нога отекла. Начато лечение, с помощью которого постепенно организм адаптировался к новой ситуации – хорошо работают «обходные пути», отек прошел, нога внешне и по ощущениям пришла в исходное состояние. Только по УЗИ виден старый тромб, да тяжесть в ноге и небольшой отек без компрессионного трикотажа напоминают, что не все в порядке. Но организм адаптировался только к препятствию в вене. А через некоторое время на месте препятствия вследствие реканализации формируется несостоятельность вены – ведь клапаны разрушены. Кровь мало того что не может по этому участку вены идти вверх – она начинает периодически идти в обратную сторону. И этот обратный ток крови (рефлюкс) может негативно отразиться на состоянии конечности. Несколько тезисов на тему реканализации:

♦ Реканализация – длительный процесс, основные изменения происходят в течение первого года после тромбоза.

♦ Реканализация не всегда благо. Хотя обычно полезна.

♦ От степени реканализации практически не зависит лечение – ни тактика, ни выбор препарата, ни продолжительность антикоагуляции. В редких случаях степень реканализации может учитываться как второстепенный фактор, не более того.

♦ Мы не можем повлиять на степень реканализации. Предполагается, что физическая активность ей способствует, но это предположение проверку не проходило.

♦ Оценка степени реканализации крайне субъективна. Нет такого способа ее измерения, который был бы хорошо воспроизводим. Разные специалисты в один и тот же день могут дать кардинально разные оценки степени реканализации. Да и один и тот же специалист, скорее всего, тоже.

♦ Нет корреляции между степенью реканализации и состоянием больной ноги.

Если нет опасности эмболии, тромб не «плавает», физическая активность при ТВГ приветствуется. И лежать в больнице только ради приема таблеток не имеет смысла.

Зачем же следить за реканализацией, если от нее ничего не зависит и ее невозможно достоверно измерить? Да незачем. Нам не столь важно, как выглядит вена на УЗИ, нам важно, в каком состоянии нога. А в случаях, когда мы все-таки соберемся учитывать реканализацию, мы будем оперировать простыми обозначениями, вроде «хорошая» и «плохая».

Вместе с тем на практике встречаются рекомендации проводить УЗИ после тромбоза чуть ли не каждый месяц, в протоколах пишутся какие-то «проценты реканализации», тратится масса времени как пациента, так и специалистов, тратится много средств и растет кипа ненужных бумаг в карте пациента. Когда же требуется УЗИ для контроля после тромбоза? Тогда, когда у врача возникает вопрос, на который без УЗИ не ответить. Например, ему нужно оценить состоятельность вторично расширенных поверхностных вен. Или он рассматривает возможность борьбы с остаточным ограниченным сужением просвета вены (стентирования). Или проводится очередная оценка целесообразности продления антикоагуляции. То есть через полгода-год после тромбоза, не раньше, если только речь не идет о подозрении на рецидив тромбоза.

Нужна ли больница для лечения ТГВ

По настоящее время тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий являются формальным основанием для госпитализации пациента. Насколько это необходимо при тромбозе глубоких вен? В этом вопросе есть юридическая и медицинская сторона. Если свежий тромбоз глубоких вен диагностирован в амбулаторной клинике – врач обязан пациента госпитализировать. Другое дело, что нет определения «свежего» и «несвежего» тромба и нет критериев для определения его «возраста». Ни по УЗИ, ни по лабораторным данным врач возраст тромба определить не может. Мы можем достоверно идентифицировать только безусловно старый тромб, возрастом не менее полугода, в котором началась реканализация, т. к. реканализации не может быть в свежем тромбе, а раньше она почти никогда не наступает. Вот и получается, что и двухдневный, и двухнедельный, и даже, возможно, двухмесячный тромб может быть расценен как «свежий», а пациенту предложена госпитализация. К сожалению, нормативных документов, регламентирующих эти вопросы, у нас нет. В последней редакции Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 года в отношении ТГВ говорится следующее: «Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных, при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля». Это очень взвешенная и разумная позиция, которая перекрывает все слабые места амбулаторного лечения. Хотя данный документ не является нормативным, сам факт обозначения приемлемости амбулаторного лечения ТГВ при соблюдении определенных условий – огромный шаг вперед по сравнению с прежними правилами. Дело в том, что в значительном числе случаев все лечение ТГВ – это прием одной таблетки в сутки, а физическая активность – приветствуется. Очевидно, что лежать в больнице только ради приема таблеток не нужно, а с учетом вынужденного ограничения физической активности – может быть и вредно.

Лечение ТГВ – режим и повседневные ограничения

Если пациент с тромбозом глубоких вен попал в больницу, то, нередко, ему прописывают постельный режим. Иногда даже укладывают ногу в вынужденное приподнятое положение – на специальное устройство под названием «шина Беллера». Строгий постельный режим оправдан в случае наличия флотирующего («плавающего») тромба с высоким риском отрыва и эмболии, либо если «хвост» тромба не виден и оценить его опасность не представляется возможным. Если тромб не «плавает» – постельный режим не нужен. Напротив, есть данные, что физическая активность способствует реканализации тромботических масс. Таким образом, при отсутствии опасности эмболии никаких ограничений в повседневной физической активности нет. Когда и в каком объеме можно заниматься спортом – четких правил нет, в первую очередь нужно ориентироваться на состояние больной конечности: регресс отека больной конечности, восстановление функции и переносимость нагрузок. Распространено мнение, что особенно полезен для вен бассейн. Мнение это основано на рассуждении, что в горизонтальном положении нагрузка на вены меньше, чем в вертикальном, однако это рассуждение чисто умозрительное, за ним не стоят какие-то научные данные. Напротив, более логичным кажется другое рассуждение. Основная нагрузка на вены связана не с гидростатическим давлением (за счет давления «столба жидкости» в вертикальном положении), а с давлением при сокращении мышц голени. Это давление многократно превышает гидростатическое. И оно будет примерно одинаково что на беговой, что на плавательной дорожке. Но на беговой дорожке ногу, возможно, подстрахует компрессионный трикотаж, а в бассейне его не будет. Рассуждение слабое, оно призвано показать отсутствие пользы бассейна, а не пользу трикотажа при избыточных нагрузках. Поэтому дело даже не в виде спорта и не в выборе конкретных упражнений, дело в степени компенсации нарушений, связанных с перекрытием просвета вен. Хорошая компенсация – можно и на беговую дорожку, и в «тренажерку». Недостаточная – лучше, пожалуй, ограничить нагрузки до «повседневных», и то – при их хорошей переносимости.

Если вы принимаете антикоагулянты, то стоит избегать травмоопасных ситуаций и видов спорта. Травма на фоне приема антикоагулянтов чревата тяжелым кровотечением. Поэтому велотренажер предпочтительней настоящих велопрогулок, а тренажерный зал – предпочтительней занятий борьбой или ударными видами спорта.

Нередкий вопрос – можно ли принимать спиртное на фоне антикоагулянтной терапии. Строгого запрета нет. Чрезмерное употребление опасно по целому ряду причин, но бокал вина на праздник риски рецидива тромбоза или развития геморрагического осложнения не изменит.

ТГВ и беременность (текущая и планируемая)

Венозный тромбоз случается при беременности по разным причинам, но может случиться безо всяких известных современной медицине причин, на фоне полного здоровья. К счастью, это очень редкое событие. К несчастью, все же регулярно встречающееся. Проблемы ВТЭО при беременности неплохо изучены, существуют рекомендации различных профессиональных сообществ по профилактике и лечению ВТЭО при беременности. Причем все эти рекомендации очень близки (что не удивительно – ведь в основе рекомендаций одни и те же исследования). Отечественные рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» вообще разработаны на основе рекомендаций британской Королевской коллегии акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG). Почему я об этом рассказываю? Потому что проблема ВТЭО при беременности породила колоссальное количество «страшилок», мифов и стереотипов. Рекомендации профессиональных сообществ призваны обеспечить современный квалифицированный подход в профилактике, диагностике и лечении и защитить пациентку от необоснованной «самодеятельности».

Оценка рисков в планируемой беременности

Одно из колоссальных и очень распространенных заблуждений – риск тромбозов определяется по анализам. Это заблуждение приводит к тому, что некоторым беременным назначают огромное количество ненужных анализов и их постоянную перепроверку. Помимо затрат времени на беготню по лабораториям и врачам, такой подход порождает массу страхов («Видите, вот этот показатель на 0,01 выше «нормы» – это страшно? Это значит, будет тромбоз?») и, нередко, ненужные назначения, например курсовое применение уколов гепарина. Один из часто повторяемых тестов – коагулограмма. Оценка коагулограммы нужна при планировании беременности или один раз на ранних сроках как скрининговый метод каких-то серьезных постоянных нарушений в системе гемостаза. Но нужна она один раз, если все в порядке – повторение этого анализа для мониторинга свертывающей системы бессмысленно. Показатели ее очень мобильны и меняются не то что за дни и недели – за часы, при этом она никак не отражает риск тромбоза.

В целом про контроль анализов можно сказать так: можно иметь «плохие» анализы и не столкнуться с тромбозами, и можно при «хороших» анализах иметь реальную склонность к тромбозам (тромбофилию), которая лабораторно не определяется.

Оценка рисков тромбозов проводится по анализу истории жизни и имеющимся дополнительным факторам. Если у человека есть какая-то склонность к тромбозам, то он возникает в ситуациях повышенного риска. И наоборот – если человек прожил ряд ситуаций высокого риска и тромбоз не случился – для нас это очень важный маячок. Например, благополучно завершившаяся в прошлом беременность – очень сильное свидетельство, что какой-то перманентной склонности к тромбозам нет. Или, допустим, перенесенная большая операция или травма с иммобилизацией конечности. Не было тромботических осложнений – еще один «плюсик» в пользу того, что склонности к тромбозам нет. Дополнительные факторы риска тоже нужно учитывать. Например, уже перенесенный в прошлом венозный тромбоз. Сам факт этого события автоматически, безо всяких анализов, относит пациентку к группе высокого риска того, что на фоне будущей беременности может вновь произойти тромбоз. Значит, мы должны заранее предусмотреть меры защиты и проводить профилактику весь период повышенного риска – то есть в течение всей беременности и некоторое время после нее. Есть «слабые» дополнительные факторы риска, например возраст больше 35 лет, курение и другие. В целом для определения рисков обычно используется оценка «веса» факторов риска и их количества.

Важно отметить, что несколько недель после родов даже более опасны в плане развития венозных тромбозов, чем сама беременность. По данным одного из крупнейших популяционных исследований, венозные тромбоэмболические события случаются с частотой 1,9 на 1000 беременностей (точнее, 199 на 100 000). Если мы примерно 9-месячный срок беременности «растянем» до года, то частота ВТЭО во время беременности составит 96 на 100 000. Если же мы «растянем» до года 6-недельный послеродовый период (с его повышенной частотой тромбозов), то частота ВТЭО составит 511 событий на 100 000 беременностей. То есть риск тромбозов в послеродовом периоде примерно в 5 раз выше риска тромбозов во время беременности. Соответственно, если имеется два слабых дополнительных фактора, то во время беременности тромбопрофилактика гепаринами не нужна, а вот в послеродовом периоде – рекомендуется на срок не менее 10 дней.

Оценку степени риска развития и тактику защиты от венозных тромбоэмболических осложнений по материалам рекомендаций RCOG я представил в виде двух таблиц: для периода беременности и для послеродового периода.

Таблица 2

Таблица 3

Еще одно важное замечание по профилактике тромбозов. Как я уже упоминал, если в организме есть некая склонность к тромбообразованию, то защита должна предоставляться весь период повышенного риска тромбоза, то есть в течение всей беременности и до 6 недель после родов. Нельзя в ситуации высокого риска проводить «курсовую» защиту, ориентируясь на какие бы то ни было анализы. В лучшем случае – это будут ненужные курсы уколов тогда, когда фармакологическая защита не нужна. В худшем – мы оставляем беременную без дополнительной защиты в периоды между курсами инъекций.

Д-димер

Один из любимейших анализов для «мониторинга» тромбообразования – Д-димер. Дошло до того, что сложно встретить беременную, которой бы в нашей стране не проверяли этот показатель. На страницах социальных сетей ужасы Д-димера все больше искажаются и гипертрофируются. Пишут об опасности Д-димера для беременной и для плода в таких драматических тонах и так эмоционально, что попробуй что-то возрази!

Д-димеры – это кусочки длинных нитей белка фибрина. Фибрин входит в состав тромба, но он образуется в организме не только для строительства тромбов, а по самым разным причинам. Если идет процесс образования фибрина, то параллельно всегда идет процесс его расщепления с образованием Д-димеров.

Идея мониторинга уровня Д-димеров при поверхностном взгляде кажется логичной: активизируется свертывающая система – начинается активное тромбообразование – растет уровень фибрина – растет уровень фрагментов его расщепления. К сожалению, такой упрощенный подход не срабатывает по нескольким причинам.

♦ Уровень Д-димеров повышается во время беременности в обязательном порядке, и это отражает нормальные, физиологические процессы.

♦ Степень повышения уровня Д-димеров при беременности не имеет корреляции с тем, нормально она протекает или нет. Повышение уровня Д-димеров не может отражать риск потери беременности и не может приводить к потерям беременности.

♦ Нет «нормы» уровня Д-димеров при беременности. При нормально протекающей и потом завершающейся беременности уровень Д-димеров может повышаться в десятки раз! Например, в одном исследовании, охватившем более 11 000 беременных, верхняя граница этого показателя после отсечения 5 % крайних значений (чтобы убрать случайные «выбросы») составила 27,8 мг/л. В одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей «нормы» для 3-го триместра указано значение 0,6 мг/л (1,23 мкг FEU/мл).

♦ Уровень Д-димеров очень сильно зависит от лабораторных тестов, которые используются для его оценки.

Существенное повышение уровня Д-димеров может быть физиологическим, при таком повышении развившийся тромботический процесс будет замаскирован. То есть прибавка уровня Д-димеров за счет тромбоза будет незначительной на фоне физиологического роста его уровня. По поводу лабораторных тестов. Оказывается, их для определения уровня Д-димеров довольно много, и они очень сильно различаются по своей точности. Есть исследование, в котором в одной лаборатории одной группе здоровых беременных определяли Д-димеры на 36-й неделе одним тестом, а другой группе – другим. Средние значения в группах различались в 5 раз! Да, группы небольшие, и тесты делались не одним и тем же беременным. Но это еще одна хорошая иллюстрация того, что никаких «норм» Д-димеров при беременности не существует. У нас же, к сожалению, этими псевдонормами не только пестрит интернет, они прописаны на вполне официальных бланках лабораторий.

Норм Д-димеров при беременности не существует, однако у нас эти псевдонормы прописаны не только в интернете, но и на официальных бланках лабораторий.

Но самое интересное даже не в этом. Допустим, у нас есть инструмент точной и воспроизводимой оценки уровня Д-димеров. Допустим, игнорируя накопленные медициной знания, мы решим, что мы можем риск тромбоза оценивать по Д-димеру. Возникает соблазн снизить этот риск противотромботическими препаратами, ориентируясь на лабораторный показатель. Как было написано на одном форуме в интернете, при повышении уровня Д-димеров надо срочно идти к гематологу, чтобы тот «сбил» его. Вот, так сказать, идеологическая основа курсового применения гепаринов на основании анализа на Д-димеры. А будет ли меняться уровень Д-димеров в ответ на применение гепаринов? Оказывается, этот вопрос изучен отдельно. И в соответствующем исследовании было ясно показано, что ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не влияют на уровень Д-димеров. Истинные колебания этого уровня и разные значения анализа в разных лабораториях (или на разных тестах) могут создать впечатление, что мы действительно гепаринами его регулируем, но это заблуждение.

Это основные причины, по которым определения уровня Д-димера для оценки риска тромбозов или для контроля эффективности профилактики тромбообразования нет ни в отечественных, ни в зарубежных профессиональных рекомендациях, а существующая практика «мониторинга» Д-димеров и назначения гепаринов курсами идет вразрез с этими рекомендациями.

Тромбофилия – что это?

Прямой конкурент Д-димерам в популярности – это тромбофилия. Страхов вокруг тромбофилии не меньше, и они подпитываются все той же и даже еще большей неопределенностью в лабораторном тестировании, что и в случае с уровнем Д-димеров.

Тромбофилия – склонность к тромбозам. Существует некоторая путаница в терминологии. Тромбофилией можно назвать любую склонность к тромбозам, например, вследствие наличия в организме активного онкологического процесса. Тромбофилией можно назвать некоторые наследуемые состояния, например дефицит протеинов С и S, которые определяются функциональными (не генетическими) лабораторными тестами. И можно тромбофилией назвать некоторые состояния, определяемые в генетических тестах.

Итак, что сейчас относят к тромбофилии? Во всех профессиональных рекомендациях последнего десятилетия это следующие лабораторные позиции: 1. Дефицит протеина С. 2. Дефицит протеина S. 3. Дефицит антитромбина. 4. Полиморфизм гена V фактора свертывания G1691A (Лейденская мутация). 5. Полиморфизм гена II фактора свертывания G20210A.

Немного особняком стоит АФС (антифосфолипидный синдром, частью его диагностики являются 3 лабораторных теста, которые можно обозначить как АФС-антитела). Проблема АФС очень объемна, по нему выполнена масса исследований и про него написано большое количество статей и книг. Его я в этой книге не рассматриваю, в дальнейшем под тромбофилией будут иметься в виду перечисленные выше пять позиций. В медицине постоянно ведется поиск и других маркеров склонности к тромбозам, но на сегодняшний день только указанные показатели доказали в определенных ситуациях ассоциацию с повышенным риском венозных тромбозов, и только их мы называем тромбофилией. Важно отметить, что из перечисленных маркеров только полиморфизмы генов V и II факторов определяются в генетических тестах. На их результат не влияет проводимое лечение или текущий тромбоз, и они не меняются со временем.

По поводу полиморфизмов (мутаций). Факторы свертывания крови – белки. Строение белков кодируется генами. Ген – это определенная последовательность звеньев (нуклеотидов) в цепочке молекулы ДНК (ДНК, с вашего позволения, представлять не буду). Если в цепочке какие-то звенья заменены на другие – это может повлиять на свойства кодируемого белка. А может не повлиять. Да, а цепочек этих в каждой ДНК – две. Замены определенных звеньев цепочек ДНК в популяции встречаются с определенной частотой. Например, у большинства «белых» европейцев в гене V фактора в позиции 1691 обычно стоят нуклеотиды G (гуанин). Если в обеих цепочках – обозначение GG. Примерно у 95 %. Еще у 4,5 % в одной из цепочек G заменяется на A (аденин). Обозначение GA. А еще у 0,2 % населения в обеих цепочках G заменено на A. Обозначение AA. Если замена только в одной цепочке (вариант GA) – это гетерозиготный полиморфизм. Если в обеих (вариант AA) – это гомозиготный полиморфизм. Гомозиготные изменения обычно более «сильные», но встречаются намного реже, чем гетерозиготные. В какой-то момент времени было установлено (и потом неоднократно доказано), что у людей с вариантом GA венозные тромбозы встречаются чаще, чем у людей с вариантом GG. А у людей с вариантом AA – еще чаще. Впервые выявили зависимость риска венозных тромбозов от этого полиморфизма при обследовании одной семьи в городе Лейден, отсюда и пошло название «Лейденская мутация», или «мутация Лейден». Потом нашли похожие изменения в других позициях гена V фактора и появились «мутация V фактора Кэмбридж», «мутация V фактора Гонг-Конг». Они очень редкие и практического значения не имеют. Более того, многочисленные варианты изменения гена V фактора, влияющие на его функцию, в значительной мере «перекрываются» не генетическим анализом, а оценкой этой функции в анализе АПС-резистентности.

II фактор свертывания – это протромбин, так что иногда этот полиморфизм называют полиморфизмом в гене протромбина. Что важно знать про генетические тромбофилии?

♦ На сегодняшний день доказана ассоциация с венозными тромбозами только для двух видов полиморфизмов: V и II факторов.

♦ Наличие какого-то полиморфизма вовсе не означает обязательную склонность к образованию тромбов; и наоборот – тромбофилия понятие куда более широкое, чем два указанных генетических теста, и при поиске тромбофилии генетического тестирования недостаточно.

♦ Гомозиготные варианты встречаются довольно редко, а гетерозиготные варианты являются весьма слабыми факторами риска тромбозов. Не сильнее, чем определенная группа крови.

♦ Гетерозиготные полиморфизмы генов V и II факторов условно относят к «слабым» тромбофилиям, а дефициты протеинов C, S и антитромбина, а также гомозиготные полиморфизмы генов V и II факторов или сочетание нескольких гетерозиготных – к «сильным», или «тяжелым», тромбофилиям.

♦ Обследование на тромбофилию нужно проводить тогда, когда его результат может повлиять на тактику лечения пациента или оценку риска тромбозов у его родственников.

Очень часто для обозначения полиморфизмов V и II факторов используется термин «мутация». Мне не очень нравится такой подход, потому что он сразу придает выявленным изменениям негативный смысл, что в корне неверно. С описанными полиморфизмами живут десятки тысяч людей, которые и знать не знают о том, какой у них вариант гена и у которых никакая склонность к тромбозам не проявляется. Очень показательна аналогия с группой крови. Некоторое время назад было доказано, что у людей с II, III и IV группами крови по системе AB0 венозные тромбозы случаются примерно в 2 раза чаще, чем у людей с 0(I) группой. Чтобы каждый раз не перечислять все три группы крови, был введен термин «не-0 группа крови» («не нулевая», не первая» группа). Причем вторая и третья группы ассоциированы с 1,6–1,8-кратным повышением риска тромбоза, а IV группа – почти с четырехкратным. При этом мы не записываем автоматически людей с II, III и IV группами крови в больные тромбофилией! «Сила» гетерозиготных полиморфизмов II и V факторов примерно равна и даже уступает «силе» не нулевой группы крови, это менее значимые факторы! Мы их учитываем в определенных ситуациях, но переоценивать их значение не стоит.

Когда, кого и зачем обследовать на тромбофилии?

Одна из типичных ситуаций сегодняшнего дня – назначение колоссального количества анализов, никак не доказавших свою связь с тромбозами, и назначение некоего лечения «по наитию» на основании этих анализов. Имитируется бурная деятельность и видимость контроля над рисками осложнений, хотя в реальности человек может не получить защиту тогда, когда она действительно нужна. Я уже приводил довольно очевидное положение, что исследование (анализ, какое-то инструментальное обследование, даже просто осмотр врачом) должно выполняться тогда, когда его результат может изменить назначения, повлиять на тактику лечения. Это положение в полной мере касается и обследования на тромбофилию, и оно рефреном звучит в большинстве рекомендаций профессиональных сообществ последних лет.

Когда же выявление какой-то тромбофилии может повлиять на тактику ведения пациента, а когда такое исследование излишне? Пройдемся по основным сценариям, в которых возникает идея искать склонность к тромбозам.

1. Уже был тромбоз, и хочется обезопасить себя в будущем в ситуациях повышенного риска (плановая большая операция, беременность, прием эстроген-содержащих контрацептивов, КОК). Поиск тромбофилии бессмысленен. Сам факт перенесенного тромбоза автоматически относит пациента в группу высокого риска повтора тромбоза в перечисленных ситуациях, и защита от тромбоза должна проводиться «по максимуму». Причем, отсутствие тромбофилии не уменьшает риск рецидива тромбоза! То есть в описанной ситуации выявление тромбофилии не должно влиять на характер защиты от тромбозов, а отрицательный результат может сформировать ложное чувство безопасности при действительно больших рисках.

2. Уже был тромбоз, не надо ли обследовать родственников пациента? Иногда это может быть целесообразно, но не при всяком тромбозе и не всякого родственника. Допустим, у молодого человека развился неспровоцированный высокий (проксимальный) тромбоз глубоких вен. Обследование его дедушки вряд ли будет иметь практическую ценность для дедушки. А вот обследование родной сестры может иметь значение при оценке рисков для сестры в случае планирования беременности, приема КОК и даже просто для жизни. Многие специалисты при выявлении у родственника пациента с тромбозом «тяжелой» тромбофилии вполне резонно порекомендуют воздержаться от травмоопасных хобби или видов спорта. Однако в этом вопросе есть нюанс. Допустим, при обследовании сестры описанного выше молодого человека с тромбозом глубоких вен никакой тромбофилии выявлено не будет. Но это не значит, что у нее нет склонности к тромбозам! Напротив, доказано, что у нее риск тромбозов повышен даже в отсутствие известных тромбофилий! Тогда зачем обследование? Надо автоматически рекомендовать ей воздержаться от приема КОК и проводить тромбопрофилактику в ситуациях высокого риска.

Если у пациента с тромбозом есть близкий родственник с «тяжелой» тромбофилией, ему стоит отказаться от травматичных видов спорта и опасных хобби.

Другой сценарий – когда тромбоз имеет явную вескую причину. Например, если у кого-то случился тромбофлебит в варикозных венах – обследование его родственников излишне. Мы понимаем, что причиной тромбоза в таком случае является не какая-то внутренняя склонность к тромбообразованию, а именно варикозное расширение вен.

3. Уже был очень нестандартный тромбоз (например, тромбоз вен внутренних органов, или венозных синусов головного мозга (точнее, твердой мозговой оболочки). Есть ли особенности обследования? Да, есть. При венозном тромбозе нетипичных локализаций кое-что нужно проверить. Но речь не о многостраничных тестах и даже не о наборе маркеров «стандартной» тромбофилии. При тромбозе мозговых синусов проверяется наличие АФС, а при тромбозе вен внутренних органов проверка направлена на выявление миелопролиферативных заболеваний (опухоли крови) и ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

4. Тромбоз идет сейчас. Требуется ли поиск тромбофилии для подбора максимально правильного лечения? Обычно нет. Антикоагулянтная терапия одинаково эффективна как у пациентов без тромбофилии, так и в случае наличия «стандартной» тромбофилии. Удивительно, но хотя тромбофилия – фактор риска первого эпизода тромбоза, риск рецидива от ее наличия или отсутствия почти не зависит. Зависимость есть, но настолько слабая, что она не может серьезно повлиять на сроки антикоагуляции. Конечно, из всех правил есть исключения. Например, крупнейшая в мире профессиональная ассоциация по вопросам гемостаза «Форум по антикоагуляции» (Anticoagulation forum) в своих последних рекомендациях предлагает врачам рассмотреть полезность тестирования на тромбофилию в случае, если они планируют остановить антикоагуляцию после тромбоза молодому пациенту, имеющему низкий риск геморрагических осложнений. Это ситуация высокого риска рецидива тромбоза и низкого риска осложнения от лечения, когда может иметь смысл отойти от шаблонов и рекомендаций и безопасно дать пациенту продленную защиту. Итак, в целом, поиск тромбофилии после любого тромбоза для определения режима лечения не показан. Длительность терапии определяется в первую очередь характером развития (спровоцированный / неспровоцированный), локализацией (дистальный / проксимальный) и балансом риска повтора тромбоза и риска кровотечения на фоне лечения.

5. Не было тромбозов, планируется прием КОК. Многие слышали, что сам по себе прием КОК является фактором риска развития венозных тромбозов. Если же прием КОК наслаивается на наличие тромбофилии – риск возрастает в разы. При этом ситуация бессимптомного «носительства» сильной тромбофилии возможна. Мы говорили о том, что наличие «лабораторной» тромбофилии еще не означает, что тромбоз в жизни человека произойдет. У кого-то из носителей маркеров тромбофилии он не произойдет никогда. Но можно представить себе ситуацию, что носитель этих маркеров действительно имеет склонность к тромбозам, но пока обходилось, благоприятно складывались обстоятельства. И только прием КОК послужит пусковым механизмом развития тромбоза. Таким образом, определенное обследование при планировании долговременного приема КОК вполне целесообразно, цель – выявить варианты носительства «сильных» тромбофилий. Никакие коагулограммы, Д-димеры и прочее в такое обследование входить не должны.

6. Не было тромбозов, планируется беременность. Выше, в пункте «Оценка рисков в планируемой беременности», было показано, что даже «слабые» тромбофилии могут в совокупности с другими факторами риска изменить рекомендации по профилактике тромбозов. В некоторых рекомендациях целесообразность тестирования на тромбофилию перед планируемой беременностью или приемом КОК увязывают с личным или семейным тромботическим анамнезом. Однако, как уже говорилось, вполне возможно до поры бессимптомное носительство значимых тромбофилий, и проверка перечисленных в начале главы маркеров представляется вполне разумной стратегией профилактики.

Прием оральных контрацептивов при тромбофилии может спровоцировать развитие тромбозов.

В качестве резюме можно сказать, что сейчас практически во всех рекомендациях и руководствах, анализирующих накопленные мировой медициной знания по тромбофилиям, говорится о полезности выборочного обследования на тромбофилии в определенных клинических ситуациях у определенных групп пациентов. Целесообразность выборочного скрининга не вызывает сомнений.

Ремарка в заключение. Многие рекомендации по вопросам защиты от тромбозов, их лечения, тактики обследования и трактовки результатов основаны на довольно слабых и даже противоречивых данных. Таков уровень наших знаний в этих вопросах на сегодняшний день. Поэтому и в реальной жизни взгляды весьма компетентных специалистов на один и тот же клинический случай могут довольно существенно разниться. Как же быть? Я бы советовал в работе с врачом стараться быть партнером и «соучастником» лечебного процесса. Тогда вы сами сможете принимать действительно информированные и взвешенные решения по своему здоровью, даже когда решения сложны и не идеальны.

Тромбозы во время беременности

Начнем с самой серьезной ситуации – тромбоз глубоких вен. Лечение тромбоза глубоких вен во время беременности в основе своей стандартное – антикоагулянты, компрессия. На Западе начинают понемногу проводить локальный тромболизис (растворение тромбов) при беременности, однако пока такой подход не имеет широкого распространения и признания и не разрешен в нашей стране. Первой особенностью лечения тромбозов при беременности является то, что таблетированные препараты во время беременности не применяются. Варфарин – крайне редко, в особых обстоятельствах, ввиду риска развития осложнений у плода. Прямые оральные антикоагулянты не используют вовсе, так как пока не оценена их безопасность. Основные препараты – низкомолекулярные гепарины. Должны применяться лечебные дозы гепаринов на протяжении всей беременности и 6 недель после родов, но не менее 3 месяцев общей продолжительности. Дозировки подбираются по таблице с учетом веса пациентки на момент наступления беременности. Компрессионная терапия – без особенностей в сравнении с лечением ТГВ вне беременности. Вторая особенность – это ведение родов. Понятно, что выраженная антикоагуляция во время родов или проведения кесарева сечения не очень полезна – вырастают риски серьезных кровотечений. Один из возможных вариантов – программируемые роды, когда на приемлемом сроке беременная госпитализируется, антикоагуляция переводится в режим более управляемой (используют простой гепарин), на короткий период времени антикоагуляция прекращается, проводится стимуляция родов или кесарево сечение (если к нему есть свои показания). Сами по себе тромбоз глубоких вен и проводимая антикоагуляция не являются препятствием к естественным родам. Когда риски кровотечений позади – противотромботическое лечение обязательно должно быть возобновлено. Хочу напомнить, что послеродовый период даже более опасен в плане тромбозов (в том числе повтора тромбоза), чем сама беременность.

Менее опасная, хотя весьма тревожная ситуация – тромбоз поверхностных вен. Чаще всего о тромбозе поверхностных вен мы говорим в ключе тромбоза варикозных вен. Действительно, варикозные вены – фактор риска развития венозных тромбозов. Устранение этого фактора риска тромбозов – один из мотивов устранения варикоза перед планируемой беременностью. Риски варикотромбофлебита при беременности не очень велики, но такое событие случается, и беременной, у которой случился тромбофлебит, совершенно все равно, попала она в большую статистику или в маленькую. К счастью, в подавляющем большинстве случаев можно эффективно остановить тромботический процесс назначением гепаринов. В исключительно редких случаях при определенной локализации тромба и определенных обстоятельствах приходится хирургическим путем под местной анестезией перевязать поверхностную вену с тромбами для предотвращения их перехода на глубокую вену. Но такая операция возможна не во всех «точках перехода», а самое главное – она не останавливает тромбообразование в других местах. Основа лечения – это гепарины.

ТГВ в прошлом и планируемая беременность

Выше я уже упоминал, что любой эпизод венозного тромбоза в прошлом автоматически относит женщину в категорию высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в следующую беременность. Автоматически! Никакие обследования не нужны, нужно как минимум с ранних сроков беременности проводить лекарственную тромбопрофилактику. Причем речь идет не только о перенесенном в прошлом тромбозе глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий. Эпизод тромбоза поверхностных вен тоже может служить основанием для такой профилактики. Все дело в том, что это был за эпизод. Если это был тромбоз в варикозных венах или в вене руки после забора крови или введения каких-то препаратов – вряд ли нужна тромбопрофилактика при беременности. За такими тромбозами стоит явный провоцирующий фактор. Однако проверенных, надежных критериев оценки «веса» отдельных тромботических событий у нас нет, и при низком риске кровотечений кажется разумным склониться к профилактике тромбозов даже тогда, когда перенесенный тромбоз кажется «малозначительным». Стандартные препараты – низкомолекулярные гепарины. Дозировка подбирается по весу на момент наступления беременности. Профилактика должна проводиться всю беременность и минимум 6 недель послеродового периода. Низкомолекулярные гепарины хороши тем, что при отличной эффективности они обладают хорошим профилем безопасности и практически не приводят к серьезным осложнениям. Основное обременение от такой профилактики – необходимость длительное время ежедневно выполнять себе инъекции и довольно высокая стоимость курса.

Хотелось бы сказать пару слов тем, кто перенес тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочных артерий и думает о возможности планирования беременности. Не слушайте глупости, ахи и вздохи. Да, риск повышен, но и с ним огромное количество женщин, перенесших в своей жизни венозные тромбозы, благополучно выносили и родили замечательных здоровых малышей. Задача врача – оценить эти риски и помочь вам максимально надежно защититься от повтора тромбоза. Современные средства позволяют это сделать очень эффективно.

Назад: Тромбоз поверхностных вен

Дальше: Хроническая венозная недостаточность