Тромбоз поверхностных вен у нас традиционно и вполне оправданно связывают с варикозной болезнью. Действительно, тромбоз варикозных вен встречается примерно в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных поверхностных вен. Или так: до 80 % больных с тромбозом поверхностных вен имеют варикоз. Можно сказать, что варикозное расширение вен – ведущий, основной фактор риска развития ТПВ. Какие еще есть факторы риска? Ожирение, прием оральных контрацептивов, гормонотерапия менопаузы, беременность и послеродовый период, недавние операции или травмы, обездвиженность, курение. Уже перенесенный венозный тромбоз (любой локализации) существенно повышает риск повтора такого события. Помимо перечисленного, факторами риска венозных тромбозов являются злокачественное новообразование и тромбофилия (врожденная или приобретенная склонность к тромбозам). Почему это важно? Если мы видим поверхностный тромбоз в варикозной вене – поиск других причин тромбообразования обычно не нужен. Если же мы видим, что тромбоз произошел в исходно здоровой вене – это повод подумать, а не стоит ли за его развитием какая-то особая причина. То есть от обстоятельств и характера тромбоза поверхностных вен может существенно зависеть тактика обследования.

Это не сложно. Тромбоз поверхностных вен всегда сопровождается воспалением, а так как вена близка к поверхности, к кожному покрову – мы видим бурное воспаление. То есть основные проявления ТПВ те же, что и у любого воспаления – боль, покраснение, местное повышение температуры кожи. Воспаление настолько обязательный компонент ТПВ, что широко распространен другой его синоним – тромбофлебит, в котором окончание «-ит» подчеркивает наличие воспалительного компонента. Кстати, если тромбофлебит развился в варикозной вене, для акцента на этом факте используют термин «варикотромбофлебит». Для диагностики обычно достаточно «совпадения» признаков воспаления с местом прохождения вен, а также указаний на какую-то травму в этой зоне (например, сдавали анализ из вены) и прощупывание плотного тяжа под кожей. В неясных случаях практически все вопросы снимает УЗИ. Кстати, для диагностики тромбоза поверхностных вен не нужен аппарат УЗИ с какими-то особыми режимами, подходит любой самый древний аппарат. Если просвет вены на УЗИ сжимается – тромба нет. Если не сжимается – это тромбоз.

Чаще всего вопрос о том, как распознать тромбоз поверхностных вен, флебологам задают беременные, по той или иной причине вступившие в беременность с варикозом. Итак, если на месте прежде мягких и безболезненных варикозных узелков появилось уплотнение, покраснение и боль – бегом к врачу.

Вопреки довольно распространенному мнению, в лечении ТПВ почти никогда не нужны антибиотики. Воспаление при венозных тромбозах не бактериальное, оно «асептическое». В редких случаях при подозрении на присоединение бактериальной инфекции или при наличии у пациента помимо ТПВ очага гнойной инфекции назначение антибиотиков может быть показано, но для этого нужны совершенно определенные основания (выраженные клинические признаки инфекции – высокая температура, ознобы, значительное ухудшение самочувствия, наличие некоторых изменений в клиническом анализе крови и т. п.).

Местные средства любого типа (гепаринсодержащие, например «Лиотон», или на основе противовоспалительных препаратов, например «Вольтарен», «Кетонал», «Фастум-гель», «Быструм-гель» и подобные) помогают уменьшить выраженность воспалительной реакции. Этот эффект показан в целом ряде исследований. Но большего от местных средств ждать не следует. Поэтому, если в силу особенностей тромбоза на первый план выходит задача защиты перехода тромбоза на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии, то необходимо системное применение антикоагулянтов.

Противовоспалительные препараты внутрь. С учетом выраженного воспалительного компонента в картине ТПВ применение противовоспалительных средств кажется логичным, и они действительно демонстрируют некоторые ожидаемые эффекты: уменьшают выраженность воспалительной реакции, боли и даже препятствуют распространению тромбоза по поверхностным венам. Но, как ни парадоксально, этот эффект не уменьшает риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА!

Важное положение. Если у пациента с тромбозом поверхностных вен риск развития тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА расценивается как высокий – необходимо назначение антикоагулянтов (противотромботических препаратов). Какие факторы влияют на оценку такого риска? Расположение тромбов близко к местам соединения поверхностных и глубоких вен, достаточно протяженное тромботическое поражение поверхностной вены (более 5 см), тромбоз неварикозных вен, наличие наряду с ТПВ дополнительных «сильных» факторов риска (мужской пол, эпизоды тромбоза в прошлом, возраст, некоторые заболевания, активный онкологический процесс и др.). Более того, если оценка риска вовлечения глубоких вен и развития ТЭЛА затруднена – может быть целесообразна определенная «перестраховка». В настоящее время у врачей есть довольно широкий арсенал антитромботических средств. Выбор препарата зависит от многих факторов, но «базовыми» пока остаются низкомолекулярные гепарины. Наверное, основной минус этих средств – необходимость делать инъекции. Методика их хорошо описана в инструкции, препараты выпускаются в готовых к применению шприцах, иголочки на них тонкие и короткие, что делает инъекции почти безболезненными и практически исключает какие-то серьезные проблемы, но это все-таки уколы. Широко используемые в последнее десятилетие при тромбозах глубоких вен таблетированные антикоагулянты пока, к сожалению, официально для лечения ТПВ не разрешены, хотя исследования по эффективности некоторых из них по таким показаниям уже есть. Рекомендованная продолжительность назначения антикоагулянтов при ТПВ – 6 недель. 6 недель инъекций – весьма обременительное лечение, поэтому, если дошло до назначения антикоагулянтов, – обсудите с врачом возможность приема таблетированного препарата, законодательство позволяет иногда сделать такое назначение в определенных ситуациях даже при отсутствии показаний в инструкции.

Довольно распространенная в России практика лечения ТПВ – назначение аспирина. Вместе с тем у нас нет никаких серьезных данных, что такой подход достаточно эффективен и безопасен.

В некоторых ситуациях тромбоз поверхностных вен может потребовать госпитализации и даже обсуждения целесообразности проведения срочной операции. Речь идет о ситуациях высокого риска перехода тромботических масс на глубокие вены и развития тромбоэмболии. Раньше широко использовалось понятие «восходящего тромбофлебита» – когда тромб постепенно полз по больной вене от голени в сторону паховой складки, в проекции которой крупная поверхностная вена впадает в глубокую. В настоящее время это понятие сочтено не совсем корректным. Дело в том, что такое «восхождение» обычно наблюдалось до начала адекватного лечения и само по себе не должно служить основанием положить человека в больницу. А вот рост тромба (в любую сторону), несмотря на правильное лечение, или исходно близкое его расположение к местам соединения поверхностных и глубоких вен – это действительно угрожающая ситуация.

Что касается оперативного лечения, то вопрос о его пользе не совсем однозначный. С одной стороны, когда тромб близко к переходу на глубокую вену, перевязка уже не работающей затромбированной вены у места этого перехода выглядит логичным мероприятием по защите от ТЭЛА. С другой стороны, данные имеющихся на эту тему исследований весьма противоречивы. Перевязка больной вены перекрывает один путь. Качественная антитромботическая терапия максимально эффективно останавливает рост тромба везде и перекрывает все возможные пути перехода. Сама по себе перевязка не отменяет необходимости назначить антикоагулянты, и наоборот, качественная противотромботическая терапия вполне заменяет перевязку. Однако эти рассуждения хороши при рассмотрении «острого» периода, пока пациент защищен антикоагулянтами. А что будет после их отмены? Не возобновится ли рост тромба в измененной вене сразу близко к месту перехода на глубокие вены? Успеем ли мы поймать этот момент? Поэтому в определенных ситуациях при тромбозе поверхностных вен оперативное лечение обсуждаться может и должно, при этом должны быть хорошо сформулированы его задачи и дан ответ на вопрос, почему недостаточно просто антикоагулянтной терапии. В последние годы, несмотря на эффективность консервативного лечения ТПВ антикоагулянтами, намечается тенденция к расширению хирургической активности при этой патологии. Связано это с широким распространением малоинвазивных технологий, когда мы можем «отключить» потенциально опасный в плане возобновления тромбоза участок больной вены без разрезов и перевязки вены, а с помощью «запаивания» его методами термооблитерации. Целесообразный объем операции может быть очень различным – можно сделать небольшое вмешательство для решения очень локальной задачи, а может быть, целесообразно сразу проведение полноценной коррекции нарушений в венах (если это возможно технически и по обстоятельствам).

Компрессионный трикотаж при остром тромбофлебите – опция не очень важная. Кардинально на течение процесса и на риски ТГВ и ТЭЛА он не влияет, при этом в острую фазу сдавление области воспаления может быть очень болезненным. Поэтому отношение к компрессии при тромбофлебите простое: можно, но не обязательно. Если применение компрессии болезненно – следует от нее отказаться.

Что касается флеботропных средств – нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ. Некоторые флеботропные препараты показали в исследованиях эффективность в ослаблении симптомов острого геморроя, и иногда врачи и пациенты экстраполируют этот эффект на тромбофлебит. Вместе с тем такая экстраполяция не совсем корректна, эффективность какого-то препарата при геморрое никак не может служить основанием для его назначения при венозных тромбозах – это совершенно разные патологии.

♦ ТПВ (тромбоз поверхностных вен, тромбофлебит) обычно сопровождается отчетливой картиной поверхностного воспаления.

♦ Местные средства могут уменьшить местные проявления воспаления, но не защищают от развития ТГВ или ТЭЛА.

♦ Противовоспалительные средства внутрь могут снизить боль и уменьшить проявления воспаления, снизить риск распространения тромбоза, но не защищают от развития ТГВ или ТЭЛА.

♦ Антибиотики не нужны при обычном тромбозе поверхностных вен.

♦ Аспирин не должен применяться для лечения тромбоза поверхностных вен.

♦ Нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ.

♦ Для защиты от ТГВ или ТЭЛА при тромбозе поверхностных вен врачом могут быть назначены антикоагулянты. В некоторых случаях целесообразна госпитализация. В некоторых случаях может обсуждаться оперативное лечение.