Рассмотрим подробнее описанные в прошлой главе три группы сосудов и наиболее распространенные их заболевания.

Расширение кожных вен нижних конечностей – «сеточки» и «звездочки», а в медицине – ретикулярные вены и телангиэктазы (РВ и ТАЭ) – очень массовый феномен. Если начать придирчиво рассматривать ноги всем подряд, то мы обнаружим колоссальную распространенность расширения кожных вен в популяции. Конечно, степень выраженности будет очень разная. У кого-то уже в подростковом возрасте мы увидим обилие телангиэктазов, а кто-то доживает до пожилых лет, с трудом заработав себе пару «паучков». Но у большинства – найдем, по крайней мере в европеоидной расе.

РВ и ТАЭ практически безвредны. То есть они не приводят к каким-то осложнениям, не являются признаком каких-то заболеваний внутренних органов, не являются стадией варикозной болезни. Количественно их может становиться больше, но качественно они не переходят в настоящее варикозное расширение вен.

С течением лет количество сеток всегда прибавляется. Иногда к старшему возрасту они образуют на коже стоп и голеней сплошной синий ковер. Выглядит устрашающе, но кровоснабжение от «сеток» не страдает никаким образом. Нет, пожалуй, все же есть одно осложнение, ассоциированное с «сеточками». В некоторых случаях, за много лет, в старшем и даже старческом возрасте, кожа над такими сосудами сильно истончается, и незначительная бытовая травма (потертость от тапочек, несильный удар о мебель) может вызывать довольно обильное кровотечение. Случаи эти очень редки. Если истончение кожи над телангиэктазами вызывает опасения, провести профилактику можно надежно и малотравматично. Проблема решается склерооблитерацией «сеточек» – точно такой же, которую мы применяем в косметической флебологии.

В некоторых случаях «сеточки» – признак варикоза. Периодическое существенное повышение давления в варикозных венах передается на мелкие кожные вены и вызывает их расширение. Поэтому нередко на конце ветвей варикозного дерева мы видим россыпи мелких веточек скоплений телангиэктазов. То есть «сеточки» и «звездочки» могут сопровождать настоящий варикоз, однако не являются стадией или формой варикозной болезни.

Как ни странно, более-менее прилично доказанных факторов риска возникновения телангиэктазов и ретикулярных вен на сегодняшний день нет. Довольно широко распространено мнение, что «сеточки» активнее появляются на фоне изменений гормонального фона (например, при беременности) и на фоне приема гормональных контрацептивов. Это мнение содержит внутреннее противоречие – при беременности уровни основных половых гормонов существенно меняются, а комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – напротив, в определенном смысле стабилизируют гормональный фон. Мне кажется, что основой мифа о влиянии беременности и КОК на появление «сеточек» является широко распространенная фобия «гормонов». Еще раз повторюсь, научных данных о таком влиянии нет.

К сожалению, методов профилактики возникновения РВ и ТАЭ пока не существует и в ближайшее время их появление не ожидается. Вопреки довольно распространенному мнению, ни витамины, ни так называемые «венотоники» не являются средством профилактики расширения кожных или подкожных вен, то есть не предотвращают появление РВ, ТАЭ или варикозных вен. Конечно же это относится и к местным средствам любого состава. «Венозные» препараты в первую очередь – симптоматические средства, они устраняют именно субъективные ощущения, которые мы довольно условно называем «венозными симптомами». Они отлично справляются с такой задачей, но вот надеяться на большее не стоит.

РВ и ТАЭ – сами по себе проблема сугубо косметическая (за исключением редкого осложнения, о котором я писал выше). И цель лечения – улучшить внешний вид. При этом следует помнить, что устранение «сеточек» – это всегда инвазивная процедура (лазер, склеротерапия), а любая инвазивная процедура с какой-то частотой приводит к побочным эффектам и осложнениям. Да, на устранении «сеточек» осложнения встречаются редко, а если и встречаются – эти осложнения приводят только к косметическим дефектам (нарушения пигментации кожи, кожные рубчики в местах воздействия, провоцирование новых «сеточек»). Серьезные осложнения – казуистика. Но общая логика такова – если вы ясно поняли, что «сеточки» не вредны вашему здоровью, не являются признаком системной проблемы с сосудами и не переходят в настоящий варикоз, а поняв это, перестали о них думать и беспокоиться – возможно, и не стоит пытаться их устранить. Вам нужно решить для себя, стоит ли бесполезная для здоровья косметологическая процедура тех минимальных рисков, которые ее сопровождают.

Если принято решение в пользу борьбы с «сеточками» – возможные побочные эффекты и осложнения нужно обсудить с тем врачом, который будет выполнять процедуры. Само собой разумеется, они должны быть указаны в информированном согласии на процедуру, которое подписывается перед ее проведением.

Предотвратить появление «сеточек» мы не можем, соответственно, приходится бороться с ними по факту их появления. На сегодняшний день наиболее распространены три технологии устранения кожных сосудов. Причем все три технологии реализуются через один процесс – мы вызываем ожог этих мелких сосудиков, они претерпевают процесс фиброзной трансформации и, по большому счету, исчезают физически, рассасываются. Итак, три технологии – склерооблитерация (синоним – склеротерапия, химический ожог), лазерная чрескожная коагуляция (сжигаем красные клетки крови – эритроциты внутри сосуда, температурный ожог), радиочастотная коагуляция (по сути – электрокоагуляция с резистивным нагревом тканей, сосудик надо проколоть тоненькой проволочкой, на которую подается напряжение, температурный ожог). Наиболее распространены в мире методы лазерной коагуляции и склерозирование. В общем и целом, все три технологии весьма капризны и «операторозависимы». Это значит, что даже на самом дорогом и специализированном лазере доктор в начале пути будет получать результаты, уступающие результатам опытного специалиста с обычным шприцем в руках. С другой стороны, с опытом большинство специалистов нарабатывают определенные «хитрости», которые призваны несколько улучшить результаты и уменьшить риски осложнений. Улучшают ли? Если верить самим специалистам, то есть нам, флебологам, – улучшают. А если не верить – ни доказать, ни опровергнуть пользу различных особенностей техники применения того или иного метода невозможно, специальные исследования по огромному количеству таких мелких частных вопросов не проводятся почти никогда.

Конечно, деление способов устранения «сеточек» на три метода весьма условно. Для лазерной коагуляции могут применяться аппараты с разными длинами волн, разные энергетические режимы, системы дополнительного воздействия на кожу (охлаждение) и т. п. Это значит, что «лазер сеток» в одних руках и «лазер сеток» в других руках и в другой клинике могут быть, по сути, совсем разными процедурами, с различной эффективностью и рисками осложнений. Это же касается и склеротерапии. Различие в форме склерозантов (жидкий или в виде микропены), концентрации препарата, интенсивности и объеме его введения на каждой инъекции, тактики обработки вен (начинать с крупных, ретикулярных вен, или, напротив, стараться не трогать ретикуляры, опасаясь спровоцировать парадоксальное появление новых телангиэктазов, так называемый «мэттинг») определяют большое многообразие «модификаций» склеротерапии. Добавьте еще разные препараты для склерозирования, применение компрессионных бандажей или трикотажа после процедур, продолжительность компрессии – количество модификаций возрастет. А теперь попробуем совместить разные варианты лазерной коагуляции и разные варианты склерооблитерации – и получим невообразимое число способов устранения кожных вен. При этом, в общем и целом, обычно достигается приличный эстетический результат. Какой можно сделать из всего сказанного вывод? Невозможно выбрать наилучший метод устранения «сеточек» и «звездочек», пытаясь ориентироваться не только на отзывы и сообщения в сети, но даже на данные профессиональной литературы. В профессиональной литературе нет весомых доказательств преимуществ отдельных методов косметической флебологии. А в непрофессиональных источниках крупицы фактических данных сильно искажаются маркетингом и заблуждениями. Лучшего метода просто не существует.

Иногда новые модификации видов лечения появляются или меняются не благодаря каким-то научным исследованиям, а в силу обстоятельств.

Похожий пример продвижения технологии являет собой технология устранения ТАЭ и РВ CLaCS. В оригинале (автор метода – известный бразильский флеболог с японскими корнями Казу Мияки) это модификация склеротерапии концентрированной (70 %) глюкозой и чрескожной лазерной коагуляции лазером определенной длины волны, в определенном энергетическом режиме, с сопутствующим аппаратным охлаждением кожи, да еще с визуализацией поверхностных вен с помощью специального устройства футуристичного вида. Технология, если можно так выразиться, модная. Зарубежные и отечественные специалисты, взявшие ее на вооружение, демонстрируют на конференциях отличные результаты. По их субъективным ощущениям – это шаг вперед в эстетической флебологии. Однако у нас в стране не производится и не продается 70 %-ная глюкоза. И на заказ ее не сделать. И лазер можно купить очень дорогой, а можно немного дешевле, хоть и другого типа. И системы охлаждения кожи, и футуристичного вида устройства визуализации тоже часто стоят неприлично дорого. Да и энергетический режим, допустим, какому-то врачу не нравится. Но, допустим, какой-то врач хочет не отстать от времени и предложить своим пациентам CLaCS. Как выйти из положения? Он возьмет «стандартный» склерозант или менее концентрированную глюкозу, немного другой лазер, визуализатор и кожу охлаждать будет пакетами со льдом. Будет ли это CLaCS? Будет ли это хуже, чем CLaCS? Может быть, и нет, может быть, даже лучше. Проблема в том, это достоверно никому не известно, потому что не известна доля маркетинга и заблуждений как в оригинальной процедуре, так и в любых ее модификациях. Поэтому, мне кажется, решая вопрос «куда пойти лечиться» в косметической флебологии ориентироваться лучше не на метод, не на какую-то технологию, а на персоналии. Большой опыт работы конкретного специалиста с большей вероятностью обеспечит желаемый результат, чем особенности технологии. Проще говоря, нет «лучшего» метода устранения «сеточек» и «звездочек», а опыт специалиста является, пожалуй, ведущим фактором, влияющим на результат.

Если предметно рассматривать осложнения эстетических процедур, то, пожалуй, наиболее регулярно из побочных эффектов и осложнений встречаются нарушения пигментации кожи, мэттинг и некрозы кожи. Общий перечень осложнений намного больше, однако остальные случаются существенно реже и не играют значимой роли в оценке баланса «ожидаемая польза, эффект процедуры» / «риск нежелательных явлений и осложнений процедуры».

Из нарушений окраски кожи для склерооблитерации наиболее характерны гиперпигментации (коричневатые пятна и полоски над устраняемыми «сеточками»), после лазерной коагуляции возможны как гипер-, так и депигментации. В большинстве случаев гиперпигментации проходят в течение нескольких месяцев, однако иногда сохраняются до 1,5–2 лет, а в редких случаях может сформироваться стойкая остаточная гиперпигментация. И мы никогда не знаем, у кого это произойдет. Более того, отсутствие пигментаций после проведенной ранее склерооблитерации не гарантирует, что она не появится на повторных процедурах. Депигментации, по всей видимости, встречаются реже гиперпигментаций, но не склонны проходить со временем.

Мэттинг – это расширение новых кожных сосудов в зоне проведения склерооблитерации или лазерной коагуляции. Причины его появления достоверно неизвестны. Красный «мэттинг» нередко проходит сам, если сделать достаточно большой перерыв в проведении процедур по устранению «сеток». «Синий» мэттинг обычно требует обработки вновь появившихся сосудов, что затягивает лечение и прямо или косвенно удорожает историю борьбы с расширенными кожными венами.

Некрозы кожи – редкое, но регулярное событие. В зоне воздействия (неважно, каким методом) из-за локального нарушения кровообращения иногда формируется рана, которая может долго заживать, доставляя разные неудобства и болезненные ощущения. Если некроз очень поверхностный – он заживет без следа. Если не очень – на его месте формируется плоский кожный рубец в виде белесого пятна.

С медицинской точки зрения разницы нет. Раньше одним из определяющих факторов была необходимость длительное время носить компрессионный трикотаж или бандаж, что в летнее время не очень комфортно. В наши дни по многим направлениям флебологии снизились требования к силе компрессии (постепенно накапливаются данные, что компрессия не очень сильно влияет на ключевые исходы наших воздействий на вены) и ее продолжительности. Некоторые специалисты проводят устранение РВ и ТАЭ вообще без компрессии или накладывая компрессионный бандаж на несколько часов. В этом отношении препятствий к устранению «сеточек» в теплое время года нет. Обычно смущает другая проблема. Иногда несколько недель (а то и месяцев) после процедур общий вид «проклеенных» или запаянных вен даже хуже исходного. Организму требуется время на «рассасывание» запломбированных сосудов. В таких случаях можно испортить себе теплые летние дни необходимостью носить закрытую одежду. Если для вас это не значимый фактор – время года не имеет значения.

Кто занимается «сеточками» и «звездочками»? Так как этот вопрос нормативными документами не регламентирован, а проблема стоит на «стыке» специальностей, то лечением занимаются те, кто хочет (кому это интересно) и умеет (кто прошел определенное обучение и имеет необходимые условия и оборудование). Эти условия обычно сходятся или у флебологов, или у дерматологов (косметологов).

♦ Ретикулярные вены и телангиэктазы (РВ и ТАЭ) – массовое, распространенное явление.

♦ РВ и ТАЭ не являются стадией варикозной болезни.

♦ РВ и ТАЭ не приводят к осложнениям.

♦ РВ и ТАЭ не являются общим признаком неблагополучия сосудов в целом, их наличие – это как бы свойство нашей кожи.

♦ Методов профилактики появления РВ и ТАЭ не существует; в какой-то степени они обязательно будут появляться.

♦ Устранение РВ и ТАЭ – это всегда инвазивные процедуры; любые инвазивные процедуры обязательно с какой-то частотой вызывают какие-то нежелательные эффекты или осложнения.

♦ Нет «лучшей» технологии устранения РВ и ТАЭ.

♦ Эффективность и безопасность процедур по устранению РВ и ТАЭ в значительной степени зависит от опыта конкретного специалиста; при выборе места лечения лучше ориентироваться не на технологию, а на врача.

♦ Устранение имеющихся РВ и ТАЭ не препятствует появлению новых.