Шунтирование желудка с гастранастомозом по Ру — это радикальная процедура и самый жесткий способ избавления от лишнего веса. Это еще и самая странная хирургическая операция, в которой я когда-либо участвовал. Она не лечит заболевание, не устраняет дефект или повреждение. Это операция, призванная контролировать волю человека — изменить его внутренности так, чтобы он больше не мог переедать. Она стремительно набирает популярность: в 1999 г. в США шунтирование желудка было сделано примерно 45 000 пациентам с ожирением, а к 2003 г. их число должно было удвоиться. Винсент Каселли (имя изменено) собирался пополнить их число.

В половине восьмого утра 13 сентября 1999 г. анестезиолог и два санитара доставили Каселли в операционную, где его ждали штатный врач-хирург и я. Пациент, 54-летний оператор тяжелой техники и подрядчик в области дорожного строительства (его бригада укладывала асфальт на дорожной развязке в моем районе), был сыном итальянских иммигрантов, состоял в браке 35 лет и вырастил трех дочерей, уже имевших собственных детей. Он весил почти 194 кг при росте всего 167,5 см и был глубоко несчастен. Каселли не имел возможности выйти из дома, его здоровье было разрушено, нормальная жизнь оказалась для него недоступна.

При сильном ожирении общий наркоз сам по себе опасен; обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости легко может закончиться трагедией. При ожирении значительно увеличивается риск дыхательной недостаточности, инфаркта, инфицирования ран, образования грыж — практически всех мыслимых осложнений, в том числе летального исхода. Тем не менее доктор Шелдон Рэндал, штатный хирург клиники, был совершенно спокоен — обсуждал с медсестрами минувшие выходные, уверял пациента, что все будет хорошо, поскольку выполнил уже больше тысячи этих операций. Я, ассистент-ординатор, не мог справиться с тревогой. Глядя, как Каселли пытается перебраться с каталки на операционный стол и останавливается на полпути перевести дыхание, я боялся, что он так и не справится, упадет. Когда ему это все же удалось, его ляжки буквально свесились со стола, и я дважды проверил, на месте ли мягкая обивка, защищающая тело пациента от острых краев стола. На Каселли ничего не было, кроме больничной сорочки «универсального» размера, смотревшейся на нем как слюнявчик, и операционная сестра из соображений благопристойности прикрыла его ниже пояса одеялом. Едва мы попробовали уложить его на спину, он стал задыхаться и синеть, и анестезиологу пришлось погрузить его в наркоз в сидячем положении. Только благодаря дыхательной трубке и аппарату вентиляции легких мы смогли уложить пациента на спину.

Он высился на столе, как гора. Мой рост 1,85 м, но даже при опущенном до предела столе я был вынужден встать на табурет-подставку, чтобы оперировать; доктору Рэндалу понадобились две подставки, одна на другой. Он кивнул мне, и я сделал разрез сверху вниз посередине живота пациента через кожу и многосантиметровый плотный слой поблескивающего желтого жира. Внутри брюшной полости мы увидели, что печень тоже имеет прожилки жира, а кишечник покрыт толстым его слоем, но желудок выглядит обычно — гладкий серовато-розовый мешок величиной с два кулака. Мы установили металлические ранорасширители, держащие края раны растянутыми, чтобы отвести в сторону печень и скользкие кольца кишечника. Погрузив руки по локоть в брюшную полость пациента, мы ушили скобами его желудок до объема менее 30 мл. До операции он мог вместить больше литра пищи или питья; теперь — лишь рюмку. Затем мы пришили этот маленький мешочек к части кишечника на расстоянии 60 см от двенадцатиперстной кишки, то есть исключили начальный участок тонкой кишки, где желчь и поджелудочный сок расщепляют пищу. Этот этап операции представлял собой шунтирование и предназначался для того, чтобы пища, которую может принять желудок, хуже усваивалась. Операция заняла чуть больше двух часов. Состояние Каселли было стабильным на всем ее протяжении, но восстановление проходило тяжело. Обычно пациенты готовы к выписке через три дня после операции; Каселли только через два дня понял, где находится. В течение 24 часов его почки не работали, и в легких скопилась жидкость. У него начался бред, он видел что-то на стенах, срывал кислородную маску и грудные отведения кардиомонитора, даже выдергивал катетер из руки. Мы волновались, а его жена и дочери были в ужасе, но постепенно Каселли пришел в норму.

На третий день после операции больной смог небольшими глотками пить воду, яблочный сок, имбирный эль — до 28 мл каждые четыре часа. Во время вечернего обхода я спросил, как он с этим справляется, и Каселли ответил, что нормально. Мы решили давать ему 120-миллилитровые порции питательного напитка Carnation Instant Breakfast, чтобы обеспечить белком и небольшим количеством калорий. Он смог выпить только половину, затратив на это час, был сыт по горло и почувствовал неприятную резь в животе. Доктор Рэндал объяснил, что этого следовало ожидать. Пройдет несколько дней, прежде чем больной сможет есть твердую пищу. Но дела у него шли хорошо. Ему уже не требовалось внутривенное питание, боль от операционной раны была контролируемой, и после недолгого пребывания в реабилитационной клинике пациент был выписан.

Недели через две я спросил доктора Рэндала, как поживает Каселли. «Неплохо», — ответил хирург. Я ассистировал ему при нескольких подобных операциях, но не имел возможности наблюдать последующий прогресс пациентов и поинтересовался, сбросит ли больной весь лишний вес и сколько сможет есть. Рэндал предложил мне спросить об этом самого Каселли, и как-то в октябре я ему позвонил. Похоже, он очень мне обрадовался и тут же предложил зайти. Я поехал к нему в тот же день после работы.

Винсент Каселли с женой живет в скромном доме с асимметричной крышей недалеко от Бостона. По дороге я проехал мимо четырех «Данкин Донатс», четырех пиццерий, трех стейк-хаусов, двух «Макдоналдсов», миновал «Граунд Раунд», «Тако Белл», «Френдлис» и «Международный дом оладий» (привычная придорожная картина, но в тот день мне казалось, что я совершаю печальный тур по местам нашего саморазрушения). Я позвонил в дверной звонок, прошла целая минута, прежде чем из-за двери послышались медленные шаги, и Каселли, явно запыхавшийся, открыл дверь. Тем не менее он приветствовал меня широкой улыбкой и тепло пожал мне руку. Опираясь о стол, стену и дверной косяк, Винсент провел меня в кухню, оклеенную обоями в цветочек, где мы сели за накрытый стол.

Я спросил, как у него дела, и он ответил: «Очень хорошо». Послеоперационная боль прошла, рана зажила, и, хотя прошло всего три недели, Каселли похудел на 18 кг. Однако он все еще весил 176, 6 кг, с трудом влезал в штаны 64-го размера и футболки XXXXXXL (самые большие, какие бывают в местном магазине для людей с нестандартной фигурой) и пока не почувствовал себя обновленным. Сидя, Каселли был вынужден расставлять ноги, чтобы между ними свисал живот, а вес тела, приходящийся на деревянный стул, заставлял его ерзать каждые одну-две минуты, чтобы не затекали ягодицы. Складки у него на лбу заливал пот, редкие волосы с проседью прилипли к макушке. Карие глаза слезились, под ними были темные мешки. Он дышал с пугающим хрипом.

Мы поговорили о его возвращении домой из больницы. Первой твердой пищей, на которую решился Винсент, стала ложка яичницы-болтуньи. Даже этого хватило, чтобы объесться до боли, сказал он, такой боли, «как будто что-то порвалось», и его стошнило. Каселли боялся, что никогда не сумеет съесть ничего более или менее твердого, но постепенно обнаружил, что может позволить себе маленькие порции мягкой пищи — картофельное пюре, макароны, даже курятину, хорошо измельченную и не сухую. Хлеб и сухое мясо «застряли», и пришлось вызвать у себя рвоту.

Винсента беспокоило, что до этого дошло, но он примирился с тем, что это необходимо. «Последние год или два я живу как в аду», — сказал он. Битва началась незадолго до его 30-летия. По его словам, у него всегда был лишний вес. Он весил 90 кг в 19 лет, когда женился (назовем его жену Терезой), а через десять лет подобрался к 136 кг. Каселли садился на диету и сбрасывал 35 кг, затем снова набирал 45 кг. К 1985 г. Винсент весил больше 180 кг. На одной диете он дошел до 86 кг, но вскоре вернулся к прежнему весу. «Я, должно быть, скинул и снова набрал в общей сложности 450 кг», — заметил Винсент. У него развились гипертония и диабет, холестерин был высоким. Колени и спина все время болели. Подвижность стала ограниченной. Раньше он покупал абонементы на матчи хоккейного клуба «Бостон Брюинз», каждое лето выезжал в Сиконк посмотреть автогонки. Много лет назад Каселли сам участвовал в гонках, теперь едва мог дойти до своего пикапа. Он не летал на самолетах с 1983 г. и два года не был на втором этаже собственного дома, поскольку не мог одолеть лестницу: «Год назад Тереза купила компьютер для своего кабинета наверху, так я его еще не видел». Ему пришлось перебраться из их спальни на втором этаже в комнатку за кухней. Будучи не в состоянии лежать, Винсент спал исключительно в кресле, и то лишь урывками из-за приступов апноэ — обычного синдрома при ожирении, вызываемого избытком жира в языке и мягких тканях верхних дыхательных путей. Каждые 30 минут его дыхание прекращалось, и он просыпался в удушье. Каселли был постоянно обессилен.

Были и другие проблемы, о которых не принято рассказывать. По словам Винсента, полноценное соблюдение гигиены стало практически невозможным. Он не мог мочиться стоя, а после дефекации часто вынужден был мыться. Складки кожи натирались и краснели, образовывались нарывы и воспаления. «Сказалось ли это на вашем браке?» — спросил я, и Каселли ответил: «Конечно. Сексуальной жизни нет. Я очень надеюсь, что будет». Для него, однако, самым ужасным оказалось ограничение возможности обеспечивать семью.

Отец Винсента Каселли приехал в Бостон из Италии в 1914 г. и стал работать в сфере строительства. Вскоре он купил пять паровых экскаваторов и открыл фирму. В 1960-х гг. двое его сыновей унаследовали бизнес, и в 1979 г. Винсент начал собственное дело. Он был умелым оператором тяжелой техники (его специализация — управление 30-тонным гидравлическим экскаватором «Gradall» стоимостью $300 000) и собрал круглогодично действующую бригаду для строительства дорог и тротуаров. Со временем Каселли купил собственный «Gradall», 10-колесный самосвал «Mack», трактор с экскаваторной установкой и целый парк легких грузовиков. Однако в последние три года он стал слишком тучным, чтобы управлять экскаватором или заниматься текущим обслуживанием оборудования. Пришлось вести дела из дома: платить другим за тяжелую работу, нанять племянника для помощи с рабочими и договорами. Издержки росли, и, поскольку Каселли уже не мог самостоятельно обходить сотрудников муниципалитета, ему стало труднее искать и заключать контракты. Если бы не заработок Терезы, управляющей домом престарелых в Бостоне, они бы обанкротились.

Симпатичная рыжеволосая, с веснушками, Тереза (как оказалось, практически нормального веса) давно побуждала мужа сидеть на диетах и заниматься физкультурой. Он и сам отчаянно хотел похудеть, но оказался не способен контролировать себя день за днем, трапеза за трапезой. «Я человек привычки, — сказал Винсент. — Я не склонен что-либо менять». Еда оказалась его худшей привычкой. Впрочем, еда — привычка каждого из нас. Чем же отличалась именно его привычка? Каселли накладывал слишком большие порции и ни крошки не мог оставить на тарелке. Если паста оставалась в кастрюле, доедал и оттуда. Я спросил, почему он это делал. Просто из любви к еде? Поразмыслив, Винсент пришел к выводу, что дело не в любви: «Когда ешь, получаешь удовольствие, но только в этот момент». Мучил ли его слишком сильный голод? Он ответил, что никогда не бывал голоден.

Насколько я могу судить, Каселли ел по тем же причинам, что и все мы: потому что еда вкусная, потому что сейчас семь вечера и пора ужинать, потому что на стол подали отменное блюдо. Он и прекращал есть по тем же причинам, что и остальные: потому что был совершенно сыт и еда уже не доставляла удовольствия. Главное отличие состояло в том, что у него чувство полной сытости возникало от необычайно большого количества еды (Винсент мог в один присест съесть большую пиццу). Пытаясь похудеть, он сталкивался с той же проблемой, что и любой человек, сидящий на диете: как остановиться до того, как насытишься, когда еда еще доставляет удовольствие, а еще как заставить себя заниматься физическими упражнениями. Сам Каселли держался недолго, при напоминаниях и контроле — чуть дольше, но убедился, что не в состоянии соблюдать режим постоянно. «Я человек слабый», — признался Винсент.

В начале 1998 г. терапевт строго сказала Каселли: «Если вы не сможете похудеть, придется принять решительные меры». Имелось в виду хирургическое вмешательство. Она описала операцию обходного желудочного анастомоза и дала ему номер телефона доктора Рэндала. Каселли и мысли об этом не допускал. Процедура выглядела пугающей, да и бизнес без присмотра не оставишь. Однако через год, весной 1999 г., у него развилось тяжелое инфекционное поражение обоих ног: с увеличением веса и появлением варикозно расширенных вен кожа истончилась и стала лопаться с образованием открытых гноящихся язв. Несмотря на жар и раздирающую боль, только непрерывные уговоры жены убедили его обратиться к врачу. Та диагностировала тяжелое воспаление подкожной клетчатки, и Винсент неделю пролежал в больнице, получая антибиотики внутривенно.

Там он прошел ультразвуковое обследование с целью обнаружения тромбов в сосудах ног. Придя к нему с результатами, рентгенолог сказал: «Вы счастливец». «Я спросил, уж не выиграл ли в лотерею», — вспоминает Каселли. «У вас нет тромбов, к моему большому удивлению, — был ответ. — Не хочу пугать, но у такого человека, как вы, в подобной ситуации почти наверняка имеются тромбы. Это значит, что у вас весьма крепкое здоровье». При условии, добавил врач, что Каселли как-то справится с лишним весом.

Винсент вспоминает, что вскоре к нему пришел инфекционист, снял повязки, осмотрел раны и снова забинтовал. Состояние ног улучшилось, сказал врач и добавил: «Вот что я вам скажу. Я прочел всю вашу историю болезни — откуда вы, кто вы и как дошли до такой жизни. Теперь вы здесь, и ситуация такая: вы сбросите вес — не просто постараетесь изо всех сил, а сбросите — и будете очень здоровым человеком. Сердце у вас в порядке. Легкие в порядке. Вы очень крепкий».

«Я отнесся к этому серьезно, — пояснил Каселли. — Понимаете, два разных врача сказали мне одно и то же. Они ничего не знали обо мне, кроме того, что прочли в истории болезни. У них не было причин мне это говорить. Но они знали, что лишний вес — это проблема, и если бы я смог от нее избавиться…»

По возвращении домой он еще две недели провел на постельном режиме. Тем временем его бизнес потерпел крах. Новых контрактов не было, и Винсент знал, что придется уволить сотрудников, когда они закончат текущие работы. Тереза записала его к доктору Рэндалу, и Каселли пошел на прием. Рэндал рассказал об операции обходного желудочного анастомоза и честно предупредил Винсента о рисках. Существовал один шанс смерти на 200 и один шанс из десяти на неблагоприятный исход, включая кровотечение, инфекцию, образование язв желудка или тромбов, кровотечение в брюшную полость. Врач также сказал, что операция навсегда изменит его режим питания. Не способный работать, униженный, больной и измученный болью, Винсент Каселли решил, что операция — его единственная надежда.

Невозможно рассматривать тему человеческого аппетита, не задаваясь вопросом о том, имеем ли мы, в принципе, какую-то власть над собственной жизнью. Мы верим в силу воли и исходим из убеждения, что способны выбирать в таких простых вопросах, как остаться сидеть или встать, говорить или не говорить, съесть кусочек пирога или нет. Тем не менее лишь очень немногие люди, будь то толстяки или стройняшки, могут надолго уменьшить свой вес по собственной воле. История лечения с целью снижения веса — это один большой провал. На любой диете — жидкостной, белковой, грейпфрутовой, зональной, по Аткинсу или по Дину Орнишу — люди довольно легко худеют, но не сохраняют достигнутый вес. В 1993 г. экспертная комиссия Национальных институтов здравоохранения проанализировала исследования результатов диет за несколько десятилетий и обнаружила, что 90−95 % людей набирают от трети до двух третей потерянного веса в течение года и весь вес за пять лет. Врачи фиксировали челюсти пациентов проволокой, вставляли им в желудок пластиковые баллоны, удаляли огромное количество жира, выписывали амфетамины и большие дозы тироидного гормона, даже проводили нейрохирургические операции по разрушению центров голода в гипоталамусе, тем не менее пациенты снова толстели. Например, фиксация челюстей может привести к значительной потере веса, и пациенты, обращающиеся за этой процедурой, очень мотивированны, но все равно некоторые из них поглощают через свои стянутые челюсти столько калорийного питья, что прибавляют в весе, а другие отъедаются, как только проволоку снимут. Эволюция нашего биологического вида шла через преодоление голода, а не пищевого изобилия.

Группа пациентов, представляющая собой исключение в печальной истории неудач, — это, как ни странно, дети. Никто не станет утверждать, что у детей самоконтроль выше, чем у взрослых, однако в ходе четырех рандомизированных исследований детей с ожирением от 6 до 12 лет те из них, кто проходил простую поведенческую коррекцию (еженедельные занятия в течение 8−12 недель с последующими ежемесячными встречами в период до года), имели значительно меньший избыток веса десять лет спустя, а 30 % вообще не имели ожирения. Очевидно, детский аппетит поддается воздействию, взрослый — нет.

Свет на этот вопрос проливает сам процесс поглощения пищи. Человек может съесть за один присест больше, чем нужно, как минимум двумя способам. Один из них — есть медленно, но непрерывно и слишком долго. Это свойственно людям с синдромом Прадера — Вилли, не способным испытывать чувство сытости из-за редкой врожденной дисфункции гипоталамуса. Хотя они едят в два раза медленнее большинства, но не могут остановиться и при отсутствии строгого контроля доступа к пище (некоторые готовы есть отбросы или кошачий корм, если ничего больше нет) получают смертельно опасное ожирение.

Более распространенной, однако, является привычка к быстрым перекусам. При этом наблюдается так называемый «жировой парадокс». Пища, попадая в желудок и двенадцатиперстную кишку (верхний отдел тонкой кишки), запускает рецепторы растяжения, белковые рецепторы и жировые рецепторы, подающие гипоталамусу сигналы, что пора инициировать чувство насыщения. Ничто не стимулирует эту реакцию быстрее жиров. Даже малое количество жиров, достигнув двенадцатиперстной кишки, заставит человека перестать есть. Тем не менее мы едим слишком много жиров. Почему? Все дело в скорости. Оказывается, пища может активизировать рецепторы во рту, заставляющие гипоталамус ускорять потребление пищи (опять-таки самым мощным стимулятором является жир). Немного жира на языке — и рецепторы заставляют нас есть быстрее, прежде чем кишечник подаст сигнал к прекращению. Чем вкуснее еда, тем быстрее мы едим — это явление называется «эффектом аппетайзера». (Для тех, кому интересно, объясняю: его обеспечивает не более быстрое, а менее тщательное пережевывание. Как установили французские исследователи, люди, чтобы есть больше и быстрее, сокращают «время пережевывания» — совершают меньше «жевательных движений на стандартную единицу пищи», прежде чем проглотить. Иными словами, мы начинаем заглатывать плохо прожеванную еду.)

Насколько толстым станет человек, зависит отчасти от того, как гипоталамус и ствол головного мозга согласуют противоречивые сигналы от рецепторов рта и кишечника. Одни довольно быстро чувствуют, что сыты, другие, как Винсент Каселли, испытывают «эффект аппетайзера» намного дольше. В последние годы мы многое узнали об этих механизмах контроля. Теперь нам известно, что уровень гормонов, например лептина и нейропептида Y, растет и снижается вместе с уровнем жира в пище и, соответственно, корректирует аппетит. Вместе с тем пока наше знание этих механизмов является в лучшем случае приблизительным.

Рассмотрим отчет 1998 г. о состоянии двух мужчин, Б.Р. и Р.Х., страдавших глубокой амнезией. Подобно главному герою фильма «Помни», они могли поддерживать связный разговор, но, отвлекшись, уже не помнили из него ничего, кроме последней минуты, даже того, что вообще с вами разговаривали. (Б.Р. перенес вирусный энцефалит, Р.Х. был 20 лет болен тяжелой эпилепсией.) Пол Розин, профессор психологии Пенсильванского университета, решил задействовать их в эксперименте с целью изучения отношения между памятью и питанием. В течение трех дней подряд он с помощниками предлагал каждому испытуемому его обычный ланч (Б.Р. получал мясную запеканку, перловый суп, помидоры, картофель, бобы, хлеб, сливочное масло, персики и чай; Р.Х. — телятину с пастой, стручковую фасоль, сок и яблочный пирог). Каждый день Б.Р. съедал ланч полностью, а Р.Х. не мог доесть. Тарелки убирали и через 10−30 минут приносили те же блюда, объявляя: «Ваш ланч». Оба съедали столько же, сколько в предыдущий раз. Снова выждав от 10 до 30 минут, исследователи возвращались — «Ваш ланч!» — и испытуемые опять ели. Однажды Р.Х. предложили и четвертый ланч, и только тогда он отказался, сказав, что у него «какая-то тяжесть в желудке». Рецепторы растяжения желудка не были совершенно неэффективными, но в отсутствие памяти о том, что вы поели, одного социального контекста — кто-то приносит вам поднос — достаточно, чтобы вернуть аппетит.

Можно представить себе противоборствующие силы в нашем мозге, пытающиеся заставить нас чувствовать голод или сытость. При виде тирамису вкусовые и обонятельные рецепторы склоняют нас в одну сторону, рецепторы кишечника — в другую. Лептины и нейропептиды сообщают нам, запасли ли мы слишком много или слишком мало жира. У каждого из нас также имеется социальный и персональный эталон, подсказывающий, стоит ли съесть больше. Если какой-то механизм выпадает, начинаются проблемы.

С учетом комплексного характера аппетита и несовершенства наших знаний о нем неудивительно, что лекарства, меняющие аппетит, дают скромные результаты в борьбе с перееданием. (Самым успешным оказалось сочетание фенфлурамина и фентермина, «фен-фен», но с ним связали повреждения сердечного клапана и лекарство было изъято из продажи.) Университетские ученые и фармацевтические компании активно ищут лекарство, излечивающее от тяжелого ожирения, но его до сих пор не существует. Единственный метод лечения, оказавшийся эффективным, — это, как ни странно, оперативный метод.

В нашей больнице в послеоперационных палатах работала медсестра 48 лет, всего 1,5 м ростом, с коротко стриженными рыжеватыми волосами и атлетическим телосложением. Однажды за кофе в больничном кафетерии вскоре после моего визита к Винсенту Каселли она рассказала, что когда-то весила больше 113 кг. Карла (имя изменено) пояснила: около 15 лет назад ей сделали операцию по шунтированию желудка.

Она была тучной с пяти лет. В средних классах школы начала сидеть на диетах и принимать таблетки для похудения — слабительные, мочегонные, амфетамины. «Сбросить вес никогда не было проблемой, — сказала Карла. — Проблемой было не набрать его снова». Женщина вспоминает, как была разочарована во время поездки с друзьями в Диснейленд, когда оказалось, что она не может протиснуться через турникет на входе. В 43 года ее вес достиг 120 кг. Однажды, сопровождая своего партнера, врача, на медицинскую конференцию в Новом Орлеане, Карла не смогла пройти Бурбон-стрит, потому что задыхалась. Впервые, по ее словам, она «испугалась за свою жизнь — не только за ее качество, но и продолжительность».

Был 1985 г. Врачи экспериментировали с радикальными хирургическими вмешательствами по поводу ожирения, хотя энтузиазм по поводу этих методов пошел на спад, но две операции все еще считались многообещающими. Одна — так называемое тоще-подвздошнокишечное шунтирование, при котором шунт делался в обход практически всей тонкой кишки и усваиваться могло минимальное количество пищи, — как оказалось, приводила к смерти пациентов. Другая, ушивание желудка, со временем теряла эффективность: люди приноравливались к своим крохотным желудкам, все более часто поедая самые калорийные блюда.

Карла, работая в больнице, слышала вдохновляющие отзывы об операции шунтирования желудка — уменьшения желудка в сочетании с выключением начального отдела тонкой кишки, благодаря чему пища идет в обход лишь первого метра тонкой кишки. Она знала, что данные о ее успешности пока отрывочны и что другие операции провалились, и размышляла целый год, но чем больше информации она получала, тем больше убеждалась, что должна попытаться. В мае 1986 г. она решилась на операцию.

«Впервые в жизни я почувствовала, что совершенно сыта», — поведала Карла. Через шесть месяцев после операции она похудела до 83,8 кг. Еще через полгода весила уже 59 кг. Карла похудела настолько, что пришлось хирургическим путем удалить складки кожи, свисавшие с живота и бедер до колен. Женщина стала неузнаваемой для всех, кто знал ее прежде, и даже для самой себя. «Я ходила по барам, чтобы проверить, захочет ли кто-нибудь меня подцепить, — вспоминала Карла. — Еще как хотели!» Она тут же добавила со смехом: «Я всегда отвечала „нет“, но все равно ходила».

Изменения оказались не только физическими. Постепенно Карла обнаружила у себя огромную, доселе незнакомую, силу воли в отношении пищи. Пропала необходимость что-то жевать: «Всякий раз во время еды я спрашиваю себя, пойдет ли мне это на пользу, не потолстею ли я снова, если съем слишком много этого блюда. И просто останавливаюсь». Это было странное чувство. Разумом она понимала, что стала меньше есть благодаря операции, но по ощущениям это был ее собственный выбор.

По результатам исследований, это типично для тех пациентов, которые добились успеха после операции желудочного шунтирования. «Я бываю голодной, но теперь веду себя разумно, — сказала мне другая женщина, сделавшая эту операцию, и описала внутренний диалог, очень похожий на тот, что ведет с собой Карла. — Я спрашиваю себя, действительно ли мне это нужно. Я слежу за собой». Для многих ощущение контроля не ограничивается едой. Они становятся более уверенными, способными настоять на своем — подчас до конфликта. Например, оказалось, что после операции существенно возрастает число разводов. Карла также рассталась с партнером через несколько месяцев после того, как была прооперирована.

Ее невероятное похудение оказалось не временным явлением. Опубликованные статьи историй болезни свидетельствуют, что большинство пациентов после шунтирования желудка сбрасывают минимум две трети лишнего веса (обычно больше 45 кг) в течение года и удерживают новый вес: проведенные десять лет спустя исследования показали, что последующий набор веса составил в среднем от 4,5 до 9 кг. Выгоды для здоровья потрясающие: у пациентов снижается риск развития сердечной недостаточности, астмы и артрита; что самое замечательное, 80 % страдавших диабетом избавились от него.

Однажды утром в январе 2000 г., месяца через четыре после операции, я заехал проведать Винсента Каселли. Нельзя сказать, что он подлетел к двери, но хотя бы не задыхался. Мешки под глазами пропали, черты лица стали более четкими. Футболка на нем была большого размера, но уже не похожа на мешок.

Каселли весил 157,6 кг — все еще слишком много для мужчины ростом всего 167,5 см, но на 40,7 кг меньше, чем на момент операции. Это уже привело к изменениям в его жизни. Не далее чем в октябре, признался Винсент, он не смог присутствовать на свадьбе своей младшей дочери, потому что не дошел бы до церкви, но в декабре достаточно похудел, чтобы возобновить ежеутренние походы в гараж в Ист-Дедхэме. «Вчера я снял три колеса с грузовика, — сказал Каселли. — Чтобы я смог сделать это три месяца назад? Да ни за что!» Впервые с 1997 г. он поднялся на второй этаж своего дома: «В рождественские праздники я сказал себе, что пора попробовать. Я шел очень медленно, переставляя ноги по очереди». Винсент не узнал второго этажа. В санузле был сделан косметический ремонт с тех пор, как он был там в последний раз, и Тереза, естественно, заняла всю спальню, включая шкафы. Каселли сказал, что со временем вернется туда. Ему пока приходилось спать, сидя в кресле, но теперь он мог проспать четыре часа подряд — «слава богу!». Диабет прошел. Хотя Винсент не мог стоять дольше 20 минут, язвы на ногах зажили. Он приподнял штанины, чтобы мне это показать, и я заметил, что на нем обычные рабочие ботинки «Red Wing». Раньше ему приходилось вырезать прорехи по бокам обуви, чтобы втиснуться в нее.

«Я собираюсь сбросить еще по крайней мере 45 кг», — сказал Винсент. Ему хотелось иметь возможность работать, заниматься внуками, покупать одежду в «Файлинс», посещать любые места, не задумываясь, есть ли там лестницы, поместится ли он в кресло и хватит ли ему дыхания. Каселли по-прежнему ел как птичка. Накануне он не проглотил ни крошки за все утро, на обед довольствовался кусочком курицы с отварной морковью и маленькой жареной картофелиной, а на ужин — одной жареной креветкой, полоской курятины под соусом терияки и двумя вилками лапши ло-мейн с курицей и овощами из китайского ресторана. Винсент вернулся к работе и на днях был на бизнес-ланче. Встреча проходила в новом ресторане в Гайд-парке — по его словам, «прекрасном», — и Каселли, не удержавшись, заказал гигантский бургер и тарелку картофеля фри, но, откусив пару раз, вынужден был остановиться. «Один из ребят спросил: „Ты что же, ничего больше не съешь?“ И я ответил: „Больше не могу“. — „Правда?“ И я сказал: да, это правда».

Я заметил, однако, что Винсент говорит о еде не так, как Карла. Он не упоминал о том, что останавливается, потому что сам этого хочет. Он останавливается, потому что вынужден. Хочешь съесть больше, объяснил Винсент, но «во внутренностях возникает такое чувство, словно еще один кусок — и все полезет наружу». Все равно он часто откусывает этот кусок. Под напором приступов тошноты, боли и метеоризма — так называемого постгастрэктомического синдрома — Винсент вынужден вызывать у себя рвоту. Если бы можно было есть больше, он бы это делал. Каселли признался, что это его пугает. «Это неправильно», — сказал он.

Через три месяца, в апреле, Винс пригласил меня с сыном в свой гараж в Ист-Дедхэме. Моему Уокеру тогда было четыре года, и Каселли вспомнил, что я однажды упоминал о его страсти к всевозможным механизмам. В свободную субботу мы отправились туда. Когда заехали на посыпанную гравием стоянку, Уокер чуть не лопнул от восторга. В громадный, как пещера, гараж с покрашенными в желтый цвет металлическими стенами вели двухэтажные ворота. Стояло необычайно теплое весеннее утро, но внутри было прохладно. Наши шаги по бетонному полу отдавались эхом. Винс и его приятель, тоже работающий по контрактам с тяжелой строительной техникой, — назовем его Дэнни — сидели на металлических складных стульях в полосе солнечного света, попыхивая толстыми гондурасскими сигарами и молча наслаждаясь прекрасным деньком. Оба встали поприветствовать нас. Винс представил меня как «одного из врачей, прооперировавших мой желудок», а я познакомил с хозяевами Уокера, который добросовестно обменялся с ними рукопожатиями, но видел лишь большие грузовики. Винс подсадил его на водительское место фронтального погрузчика, стоявшего в углу гаража, и разрешил играть с кнопками и рычагами. Затем мы подошли к его любимому «Gradall» — великолепному агрегату, широкому, как проселочная дорога, желтому, как знак «Уступи дорогу», с сияющими черными шинами, доходившими мне до груди, и названием его фирмы, начертанным фигурным шрифтом на бортах. На шасси в двух метрах над землей высились стеклянная кабина и 10-метровая телескопическая стрела на 360-градусной поворотной платформе. Мы водрузили Уокера в кабину, где он надолго застрял высоко над нами, дергая рычаги и нажимая на педали, одновременно счастливый и ошеломленный.

Я спросил Винса, как идет бизнес. Оказалось, не очень. Не считая немногочисленных подработок минувшей зимой, когда Каселли убирал снег на своем пикапе, он не получал дохода с прошлого августа. Пришлось продать два пикапа из трех, самосвал «Mack» и большую часть мелкого оборудования для дорожного строительства. Дэнни встал на его защиту: «Ну, он же был в простое. К тому же летний сезон только начинается. Это сезонный бизнес». Однако все мы знали, что дело не в этом.

Винс сказал, что весит около 145 кг. Это было примерно на 10 кг меньше, чем на момент нашей прошлой встречи, и Каселли этим гордился. «Он не ест, — ввернул Дэнни. — Ест вполовину меньше меня». Однако Винс до сих пор не мог забраться в кабину экскаватора и управлять им и начал сомневаться, что когда-нибудь сможет. Скорость снижения веса уменьшилась, и он заметил, что может съесть больше. Раньше Винсент был способен лишь пару раз откусить от бургера, а теперь иногда уничтожает половину и по-прежнему временами ест больше, чем способен удержать. «На прошлой неделе у нас было кое-какое дело с Дэнни и другим парнем. Мы взяли китайскую еду. Часто я питаюсь неправильно — как ни стараюсь, все-таки съедаю чуток лишку. Потом я подвез Дэнни в Бостонский колледж и перед тем, как уехать со стоянки, был вынужден вызвать у себя рвоту. Просто не мог больше терпеть».

«Я замечаю, что возвращаюсь к схеме, по которой всегда питался», — подытожил он. Состояние внутренностей все еще служило для этого препятствием, но Каселли был обеспокоен. Что, если однажды препятствие исчезнет? Винсент слышал о людях с ушитым желудком, с которого слетали скобы и он возвращался к прежнему размеру, или ухитрившихся как-то иначе вернуть изначальный вес.

Я попытался ободрить Винса, повторив то, что, как мне было известно, доктор Рэндал объяснил ему во время последнего осмотра: небольшое увеличение вместимости желудка ожидаемо, и происходящее с ним нормально. Возможно ли худшее развитие событий? Мне не хотелось об этом говорить.

Среди пациентов с шунтированием желудка, с которыми я общался, был человек, история которого остается для меня предупреждением и тайной: мужчина 42 лет, женатый, отец двух дочерей (обе матери-одиночки, они жили в родительском доме), старший системный администратор крупной местной компании. В возрасте 38 лет ему пришлось уволиться и оформить инвалидность из-за того, что его вес, со старших классов школы превышавший 136 кг, увеличился до 203 кг и вызвал некупируемую боль в спине. Вскоре мужчина лишился возможности покидать дом. Он не мог пройти полквартала, способен был стоять очень недолго, выходил из дома в среднем раз в неделю, обычно для посещения врача. В декабре 1998 г. ему сделали шунтирование желудка. К июню следующего года он похудел на 45 кг.

Затем, по его словам, «снова начал есть». Пиццу. Коробки сладкого печенья. Упаковки пончиков. Сколько именно, мужчина затруднялся определить. Его желудок оставался крохотным и мог вмещать одномоментно совсем немного еды, и человек страдал от жестокой тошноты и боли, которую испытывают пациенты с шунтированным желудком всякий раз, когда съедают что-то сладкое или жирное. Однако стремление к еде было сильно как никогда. «Я ел, преодолевая боль, даже до того, что меня рвало, — рассказал он. — После рвоты просто освобождалось место для новой еды. Я ел буквально целый день». Пока бодрствовал, не проходило часа, чтобы он что-нибудь не съел: «Я просто запирался в спальне. Дети могли кричать, младенцы плакать, жена была на работе, а я ел». Его вес увеличился до 202,5 кг и продолжил расти. Операция не помогла. Вся его жизнь была принесена в жертву банальному аппетиту.

Мужчина относился к группе от 5 до 20 % пациентов (данные опубликованных исследований расходятся), набирающих вес несмотря на шунтирование желудка. (На момент нашего разговора он согласился на еще одно, более радикальное, шунтирование в отчаянной надежде, что это сработает.) Видя подобные неудачи, начинаешь понимать, с какой мощной силой приходится бороться. Операция, делающая переедание чрезвычайно трудным и чрезвычайно неприятным (более чем 80 % пациентов этого хватает, чтобы укротить аппетит и преобразиться), иногда оказывается бессильна. Исследования пока не обнаружили единого фактора риска, приводящего к подобному исходу. Очевидно, однако, что это может случиться с каждым.

Прошло несколько месяцев, прежде чем я снова увидел Винса Каселли. Зима закончилась, и я позвонил ему узнать, как дела. Он ответил, что прекрасно, и я не стал выпытывать подробности, но, когда речь зашла о том, чтобы встретиться, Каселли сам предложил сходить на игру «Бостон Брюинз». Я обратил на это внимание. Возможно, дела у него действительно шли прекрасно!

Через несколько дней он заехал за мной в больницу на рокочущем шестиколесном внедорожнике «Додж Рэм». Впервые с тех пор, как мы познакомились, Винсент показался мне почти маленьким в этом огромном грузовике. Он похудел до 113 кг. «Конечно, я пока не Грегори Пек», — пошутил Винс, но теперь он выглядел самым обычным человеком, просто полным. Валики под подбородком исчезли, черты лица стали четче, живот не свисал между ног. Каселли до сих пор, почти через полтора года после операции, продолжал терять вес. Во «Флит-центре», где «Брюинз» играли с «Питтсбург Пингвинз», он прошагал вверх по эскалатору, не запыхавшись. Наши места были в зоне у ворот, куда нужно было проходить через турникеты. Винс вдруг остановился и воскликнул: «Смотрите-ка, я взял и прошел, никаких проблем! Раньше я не мог протиснуться». Впервые за долгие годы он был на подобном мероприятии.

Когда мы сели на свои места рядах в 20 выше ледового поля, Каселли посмеялся тому, насколько легко уместился в кресло. Сиденья были такими же тесными, как в эконом-классе самолета, но Винс устроился вполне удобно (это мне было трудно пристроить длинные ноги). Он чувствовал себя как дома. Каселли всю жизнь обожал хоккей и засы́пал меня подробностями: вратарь «Пингвинз» Гарт Сноу оказался здешним уроженцем, из Рентема, и другом одного из кузенов Винса; Джо Торнтон и Джейсон Эллисон — лучшие форварды «Брюинз», но оба в подметки не годятся их сопернику Марио Лемье. Зрителей было почти 20 000, но через десять минут Винс заметил в нескольких рядах от нас приятеля, с которым ходил в одну парикмахерскую.

«Брюинз» выиграли, мы ушли, обмениваясь поздравлениями и впечатлениями, и решили поужинать в гриль-баре возле больницы. Винсент рассказал, что его бизнес наконец восстановился и процветает. Он с легкостью управляет экскаватором «Gradall», последние три месяца работает на нем полный день и даже подумывает о покупке новой модели. Винс вернулся в спальню на втором этаже. Они с Терезой провели отпуск в горах Адирондак. По вечерам супруги выходят прогуляться и проведать внуков.

Я спросил, что изменилось с нашей прошлой встречи весной. Он не смог точно ответить, но привел пример: «Я всегда любил итальянскую выпечку и до сих пор люблю. Год назад ел бы, пока не затошнит. Но теперь… не знаю, теперь она слишком сладкая. Я съедаю одно печенье, и то — откушу раз или два, и больше не хочется». То же самое касалось пасты, отказаться от которой Винс никогда не мог: «Теперь достаточно попробовать, и довольно с меня».

В какой-то мере изменились его вкусы. Он указал на начос, куриные крылышки баффало и гамбургеры в меню и сказал, что, как ни странно, ему больше ничего этого не хочется. «Теперь я предпочитаю белки и овощи», — пояснил Винсент и заказал салат «Цезарь» с курицей. Его больше не тянет набивать живот: «Мне всегда было очень трудно оставить еду недоеденной, теперь все изменилось». Но когда это произошло? И как? Каселли недоуменно покачал головой: «Хотел бы дать точный ответ». Он подумал и продолжил: «Человек привыкает к обстоятельствам. Кажется, что не сумеешь. Но привыкаешь».

Сегодня обеспокоенность вызывает не провал оперативного лечения ожирения, а его успех. Долгое время в почтенных хирургических кругах на этот метод смотрели как на незаконнорожденного ребенка. Бариатрические хирурги, специалисты по лечению ожирения методами хирургии, сталкивались с повсеместным скепсисом — разумна ли столь радикальная операция, тем более что множество предшествующих идей провалилось, — а подчас и с яростным сопротивлением: им даже не давали возможности сообщить о своих результатах на крупнейших профессиональных конференциях. Врачи чувствовали презрительное отношение остальных хирургов к их пациентам, проблемы которых считались эмоциональными или даже нравственными, а часто и к ним самим.

Теперь все иначе. Американская хирургическая коллегия недавно признала бариатрическую хирургию полноценным направлением. Национальный институт здоровья выпустил согласованное заявление о том, что операция шунтирования желудка является единственным эффективным известным методом лечения морбидного ожирения, способным обеспечить долгосрочную потерю веса и улучшение состояния здоровья. Бóльшая часть страховых компаний согласилась оплачивать эту операцию.

Врачи перестали ее порицать и принялись, порой настойчиво, рекомендовать пациентам с тяжелой формой ожирения. Таких пациентов много. Больше 5 млн совершеннолетних американцев соответствуют строгому определению морбидного ожирения (их «индекс массы тела», то есть вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах, равен 40 или больше, что составляет примерно 45 кг или более лишнего веса для среднего мужчины). Еще 10 млн человек недотягивают до этой отметки, но имеют вызванные ожирением проблемы со здоровьем, достаточно серьезные, чтобы рекомендовать операцию. На данный момент количество кандидатов на оперативное лечение ожирения в десять раз превышает число пациентов, подвергающихся операции аортокоронарного шунтирования за год. Желающих так много, что авторитетные хирурги не справляются с их наплывом. Американское общество бариатрической хирургии включает лишь 500 членов на всю страну, выполняющих обходной желудочный анастомоз, и каждый имеет список ожидания на несколько месяцев. Отсюда печально известные проблемы, связанные с новыми и прибыльными (стоимость может достигать $20 000) хирургическими методами: в эту область деятельности устремляются новички, многие из которых получили должное обучение, но еще не овладели методикой, а есть и такие, кто вообще не имеет специальной подготовки. Ситуацию усугубляет то, что отдельные хирурги продвигают множество вариантов стандартной операции, которые не были всесторонне исследованы: «выключение двенадцатиперстной кишки», шунтирование желудка «на длинной петле», лапароскопическое шунтирование. Некоторые хирурги пытаются охватить новые группы пациентов, например подростков или лиц с умеренным ожирением.

Однако самой тревожной составляющей бурного роста популярности шунтирования желудка является сама реальность, в которой мы живем. В нашей культуре быть толстым — все равно что быть неудачником, и обещания быстрого похудения, невзирая на риски, неотразимо привлекательны. Врачи могут рекомендовать операцию из-за беспокойства о здоровье пациента, но очевидно, что многих людей толкает под нож хирурга позорное клеймо ожирения. «Как можно позволять себе так выглядеть?» — вот уничижительный вопрос общества, обычно невысказанный, но порой и озвученный. (Каселли рассказал, что его об этом спрашивали совершенно незнакомые люди на улице.) Женщины страдают от общественного осуждения еще больше мужчин, неслучайно они идут на операцию в семь раз чаще. (Вероятность ожирения у женщин лишь на одну восьмую выше.)

Фактически решение не делать операцию при наличии показаний может быть сочтено неразумным. Женщина весом 158,5 кг, не желавшая оперироваться, сказала мне, что врачи запугивали ее из-за этого выбора. Я знаю как минимум об одной пациентке с заболеванием сердца, которой врач отказывал в лечении, пока она не сделает шунтирование желудка. Некоторые доктора говорят больным, что если те не решатся на операцию, то умрут, однако в действительности мы этого не знаем. Несмотря на замечательные улучшения веса и здоровья, исследования пока не продемонстрировали соответствующего снижения смертности.

Страх перед этой процедурой вполне обоснован. Как отметил Пол Эрнсбергер, исследователь проблемы ожирения из Университета Кейс Вестерн Резерв, многим пациентам, делающим шунтирование желудка, нет еще 30 или 40 лет. «Но будет ли оно эффективно и целесообразно по прошествии 40 лет? — спрашивает он. — Этого никто не знает». Его беспокоят возможные долгосрочные последствия недостатка питательных веществ (поэтому пациенты получают указания ежедневно принимать мультивитамины), а также данные экспериментов на крысах о возможном увеличении риска колоректального рака.

Мы хотим, чтобы прогресс медицины был очевидным и однозначным, но такое происходит редко. Каждый новый метод лечения имеет белые пятна как для пациентов, так и для общества, и бывает трудно понять, что с ними делать. Возможно, другая, более простая и не столь радикальная, операция окажется эффективной против ожирения. Возможно, удастся создать таблетку для похудения, над которой давно бьются ученые. На сегодняшний день шунтирование желудка — единственный метод, в действенности которого мы уверены. Не на все вопросы удалось ответить, но за ним стоит больше десяти лет исследований. Поэтому мы идем вперед. В больницах по всей стране создаются центры оперативного лечения ожирения, заказываются усиленные операционные столы, обучаются хирурги и вспомогательный персонал. В то же время все надеются, что однажды будет открыто нечто новое и лучшее и то, что мы делаем сейчас, станет ненужным.

Напротив меня в кабинке гриль-бара Винс Каселли отодвигает тарелку с салатом «Цезарь», съев лишь половину. «Не хочется», — говорит он и добавляет, что благодарен нам за это. Каселли не жалеет, что сделал операцию. По его словам, она вернула ему жизнь. Однако, хотя выпито немало и время довольно позднее, мне ясно, что ему до сих пор не по себе.

«У меня была серьезная проблема, и мне пришлось пойти на серьезные меры, — объяснил он. — Думаю, меня лечили самым лучшим методом, существующим на сегодняшний день. Но я все же беспокоюсь, хватит ли этого на всю жизнь, или однажды я опять вернусь к тому, с чего начал, если не хуже?» Винс помолчал, уставившись в стакан, затем поднял прояснившийся взгляд: «Что ж, такой мне выпал жребий. Я не стану беспокоиться из-за того, над чем не властен».