Дальше: Глава 19 Миллиарды доноров здоровья

Часть IV
Лечение с помощью микробов

Глава 18
Йогурт – эликсир долголетия

Повреждена экосистема кишечника? Про- и пребиотики все поправят. Например, те, которые содержатся в ферментированных продуктах. Насколько же хорошо они с этим справятся?

«Пока не было ни одного исследования, которое выявило бы причинную связь между клиническими улучшениями и вызванными пробиотиками изменениями микробного состава». Это жесткое, бескомпромиссное, однако вполне обоснованное утверждение содержится в одной из последних научных обзорных статей по вопросу пробиотиков. Его авторами являются несколько ученых, которые очень хорошо разбираются в этой теме. Таким образом, мы могли бы сделать эту главу бесспорно самой короткой главой в этой книге. Влияние пробиотиков научно не доказано. Конец.

Хотя все это очень непросто, отчаиваться все же не стоит.

В другом утверждении все той же статьи всего несколькими строками ниже говорится: «Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые, если они присутствуют в организме в достаточном количестве, могут принести пользу здоровью хозяина». Такое определение было единогласно принято независимой коллегией экспертов ООН в 2001 году. Не обязательно быть гением лингвистики, чтобы понять: эти два предложения, объединенные общим текстом, означают, что чего-то, что заслуживало бы название «пробиотик», до сих пор не существовало.

Однако отсутствие весомых доказательств еще не означает, что искомой причинно-следственной связи не существует. Скорее всего, она просто еще не найдена.

Одной из причин, по которой поиски серьезного научного доказательства до сих пор не увенчал успех, является совершенно банальная вещь: крайне сложно установить причинную связь между пробиотиками, вызванными ими изменениями микрофлоры кишечника и изменениями состояния здоровья человека. Организовывать подобные исследования с достаточно большим количеством людей, а затем искать и, возможно, обнаруживать «причинные отношения» крайне трудоемко и затратно. Можно, конечно, просто давать группе людей пробиотики, а затем спрашивать по прошествии двух недель, чувствуют ли они себя лучше, но это бессмысленно. Поскольку причина улучшения самочувствия может быть в чем-то другом. К тому же человек вполне может его себе просто вообразить, при этом его состояние останется неизменным.

Конечно, такой сценарий развития событий вполне может служить доказательством пользы бактерий: у человека не все в порядке со здоровьем, он начинает употреблять йогурты с живыми культурами, и ему становится лучше. Быть может, сработал эффект плацебо или улучшение наступило благодаря силам самовосстановления тела, которое могло произойти даже без живых культур. Или же это было что-то еще, что было съедено вместе с йогуртом?

Однако здесь кроется один из простейших советов, которые можно дать с чистой совестью: пробиотики, или то, что ими называют, в наше время легко приобрести, и обычно они являются по меньшей мере безвредными (хотя есть исключения, более подробно об этом мы расскажем позже). Любой, кто ждет от них помощи, должен просто прибегнуть к ней, не отказываясь при этом от терапевтических возможностей медицины. Лучше всего, конечно, делать это под наблюдением лечащего врача. Если после этого пациент почувствует себя лучше, его можно только поздравить. И для него или для нее не будет иметь значения мнение кого-то из экспертов, что к выздоровлению привел эффект плацебо.

Еще одна причина, по которой сложно найти универсальные причинные отношения, вероятно, заключается в том, что стоит пробовать все лично и наблюдать у себя изменения: один и тот же пробиотик в разных кишечниках, перерабатывающих разные продукты питания, имеющих разные генетические предрасположенности, населенный разными бактериями, с разными причинами заболевания, вероятно, будет и воздействовать по-разному, если вообще будет воздействовать.

Эпоха персонализированного лечения кишечных болезней микробами еще не наступила. Поэтому тот, кто ищет для себя наилучший способ лечения, должен сначала найти то, что лучше всего подходит лично для него, а затем уже вставать на путь проб и ошибок.

Украинец Илья Мечников умер в 1916 году в возрасте 71 года. Таким образом, он превысил среднюю продолжительность жизни человека его года рождения, проживающего в промышленно развитой стране, более чем на 25 лет. Однако он не был бедным, происходил из аристократического рода, что уже подарило этому человеку больше лет жизни, чем среднестатистическому мужчине того времени. Мечников был настолько стар, что, глядя на него, непроизвольно хотелось спросить, в чем секрет его долголетия, не переродился ли он. Это был первый человек, попытавшийся улучшить свое здоровье и продлить свою жизнь, основываясь на научной гипотезе, с помощью того, что позднее станет известным под названием «пробиотик».

Мечников не был каким-нибудь шарлатаном или сторонником одной из эзотерических лечебных мод, весьма популярных в начале прошлого века. Он был ведущим микробиологом Парижского Института Пастера. Ученый был родом из Украины, и его всегда интересовало, почему жители другого черноморского прибрежного государства были, казалось, особенно жизнестойкими и в чем секрет их долголетия. Все дело было в болгарских фермерах, которые ели много йогурта и пили кислое молоко. В 1905 году болгарский микробиолог по имени Стамен Григоров нашел в этих продуктах характерные молочнокислые бактерии. Мечников был убежден, что эта «болгарская бацилла», известная сегодня под названием Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus, может воздействовать на бактерии в кишечнике таким образом, чтобы они производили менее токсичные, подавляющие процессы старения, вещества.

Почти в то же самое время, когда Мечников сделал попытку популяризовать теорию о полезных бактериях, опубликовав свою книгу, он получил Нобелевскую премию вместе с Полом Эрлихом за его инновационные исследования иммунной системы. К сожалению, это было во времена, когда бактерии исследовались все более тщательно и приобретали все более плохую репутацию (см. главу 6). И это продолжалось десятилетиями.

Судебный процесс по делу микробов

Совершенно одни, как когда-то профессор Мечников с точки зрения полного отсутствия каких-либо научных данных, вы сегодня точно не останетесь – у вас есть бутылочка с йогуртом из супермаркета или пекарский порошок. Сегодня мы имеем значительно больше документированных свидетельств многовекового опыта, о которых Мечников еще не знал. Кроме того, на данный момент проводится много научных исследований. Если и этого недостаточно, чтобы доказать требуемые современной медициной и комитетом по допуску лекарственных препаратов причинные связи, то из этого можно сделать кое-какие выводы. Если все население, потребляющее продукты питания, ферментированные бактериями, в целом здорово и противостоит определенным заболеваниям в среднем лучше, чем группа населения, в которой противоположная ситуация – и если еще попытаться исключить другие возможные факторы влияния и эффект, демонстрируемый статистикой, останется неизменным, – это уже серьезное доказательство. Нельзя назвать случайным результат исследования, в котором у пациентов, получавших пробиотики, отмечается улучшение состояния, а в группе, получившей порошок плацебо, – нет.

Из исследований с участием людей, мышей или других животных стало известно, что некоторые классы микроорганизмов, продаваемые как пробиотики, по крайней мере временно изменяют состав кишечной флоры или то, что производят бактерии в кишечнике. И это подтверждают даже наиболее критически настроенные эксперты: возможно, отсутствуют «законные основания», однако есть определенные сигналы того, что пробиотики помогают при лечении некоторых болезней. Дело пробиотиков будет разбираться и дальше. Давайте попробуем изучить «улики».

Существует ряд заболеваний или симптомов, в связи с которыми проводятся исследования пробиотиков. К ним относятся синдром раздраженного кишечника, инфекционная диарея и другие инфекционные заболевания, воспаление кишечника, некротизирующий энтероколит у новорожденных, аллергия, рак. И везде исследования обнаруживают один эффект, некоторые даже вполне конкретный. Однако некоторые из подобных исследований слишком мелкомасштабные, слишком сильно уверены в эффекте плацебо, слишком плохо организованы, слишком подвержены влиянию людей, которые верят в силу пробиотиков или просто хотят заработать на них денег.

По этой причине врачи и эпидемиологи в последнее время проводят так называемые метаисследования. Вот как это происходит: исследователи ищут все доступные публикации по теме, например, «Помогают ли пробиотики при синдроме раздраженного кишечника?» и проверяют их. Рассмотрению подвергаются не только результаты этих исследований, но и качество их организации и надежность. Как проходил отбор участников исследования, было ли их достаточно, была ли контрольная группа, которую лечили плацебо, был ли соблюден принцип «двойного слепого исследования» (ни исследователь, ни испытуемый не знают, кто получает плацебо, а кто – пробиотик. Было ли обеспечено единообразное качество и количество пробиотиков, могут ли исследователи быть объективными, возможно, они были заинтересованы в том, чтобы получить какой-то определенный результат? Удивительно, но многие исследования обнаруживают значительные недочеты по этим параметрам и исключаются из метаанализа, даже не будучи проанализированными.

Из этого можно заключить, что одного метаанализа должно быть достаточно для каждой темы, по крайней мере до тех пор, пока не появятся новые виды исследований. В настоящий момент на каждую болезнь, при которой потенциально могут помочь пробиотики, есть целый ряд экспериментов. И все они дали разные результаты.

Ошибки и недостающие рекомендации

Вернемся к синдрому раздраженного кишечника. В 2010 году после проведения метаанализа Пол Моайеди из канадского Университета Макмастера и его коллеги пришли к выводу, что фактически пробиотики имеют лучший эффект по сравнению с плацебо. За год до этого метаанализ группы, возглавляемой Дарреном Бреннером из Северо-Западного университета, дал следующий результат: большинство из 16 исследований, которые, по их мнению, были довольно хорошими, оказались слишком мелкомасштабными, короткими по продолжительности или плохо «ослепленными». Они нашли только две работы, которые казались в достаточной степени надежными и в то же время демонстрировали эффект терапии. Интересно, что в обоих исследованиях использовалась одна и та же бактерия. Она называлась Bifidobakterium infantis 35624. В одном из двух исследований были выявлены, вероятно, связанные с воздействием изменения сигнальных веществ в крови, что можно считать шагом на пути к постижению механизма действия.

Многие исследования, помимо тех, в которых рассматривался синдром раздраженного кишечника, прошли этот процесс: их также рассортировывали и подвергали метаанализу. Однако мы не будем подробно говорить обо всех болезнях и их потенциальных пробиотических партнерах, ограничиваясь тем, что ближе всего к нашей теме.

Исследование инфекционной диареи, которая по-прежнему остается одной из наиболее опасных проблем здоровья детей бедных стран, выявило, что на самом деле дети имеют некоторое преимущество, например, они восстанавливаются после болезни на один день быстрее по сравнению с детьми, не проходившими курс лечения пробиотиками, а в некоторых исследованиях даже на 4 дня.В случае с так называемыми нозокомиальными инфекциями, т. е. инфекциями, полученными в медучреждении, следствием которых является острая диарея, также была надежда на защиту пробиотиков. Результаты этих исследований всегда получались разными.

Некротизирующий энтероколит – это заболевание, которому особенно подвержены недоношенные дети. Их кишечник еще не полностью развит, их нужно кормить часто искусственным путем, также им приходится давать антибиотики – конечно, все это не нарушает благоприятные условия для развития здоровой кишечной микрофлоры. Пробиотики могли бы помочь решить эту проблему, потому в некоторых исследованиях их рассматривали в качестве профилактического средства. Метаанализ таких исследований, в которых в основном использовались комбинации лактобацилл, бифидобактерий и пекарских дрожжей, фактически показал, что заболеваемость и смертность (как правило, это были шокирующие 30 процентов и выжившим почти всегда приходилось бороться с тяжелыми последствиями болезни) снизились. Исследование, проведенное в Египте, тоже показало, что как живые, так и убитые Lactobacillus rhamnosus обеспечили гораздо лучшие шансы на выживание у недоношенных детей.

С другой стороны, три рандомизированных плацебо-контролируемых исследования с применением штамма бифидобактерий animalis не показали явных статистически значимых результатов. Официальных рекомендаций для применения пробиотиков у недоношенных детей пока еще нет. Это аргументируется «необходимостью большего количества исследований». Все, конечно, зависит от родителей – если они вообще знают об этом варианте лечения и если врачи готовы принять участие в детской интенсивной терапии – давать что-то ребенку или нет.

Исследования воспалительных заболеваний кишечника, прежде всего болезни Крона, ориентированные на более старшую возрастную группу, были довольно разочаровывающими, хотя едва ли не в каждом из них были пациенты, которым пробиотики помогали. При не слишком тяжелых случаях язвенного колита перспективы кажутся довольно неплохими. Здесь могут помочь комбинации представителей рода бифидобактерий, лактобацилл и стрептококков и штамма колибактерий «Nissle». Они останавливали рецидивы заболевания, и болезнь в среднем проявлялась снова реже, чем без лечения.

Существует много положительных результатов исследований на предмет влияния пробиотиков на другие инфекционные заболевания, возникающие у людей разных возрастных групп. Они способны позитивно влиять на иммунную систему разными способами, хотя механизм их воздействия до конца не изучен. В любом случае, метаанализ десяти исследований, в которых приняли участие около 3500 человек, подтвердил, что у людей, принимающих пробиотики, риск возникновения инфекции верхних дыхательных путей крайне низок. Гриппозная инфекция у любителей пробиотических продуктов, как правило, протекает менее болезненно и в целом проходит быстрее. Однако при инфекциях нижних дыхательных путей пробиотики не обнаружили своих положительных свойств.

Изучение аллергии и влияния на нее пробиотиков выявило, что раннее введение бактерий может снизить риск возникновения экземы у детей в семьях аллергиков, однако не предохраняет от развития аллергической астмы в дальнейшем. Могут ли пробиотики помочь аллергикам в более зрелом возрасте, научно не доказано, но любой, кто спрашивал об этом в кругу своих знакомых, обязательно слышал от кого-нибудь, что они ему или ей помогли. Это может быть правдой, но это также может быть связано с изменениями рациона или образа жизни или даже с эффектом плацебо. Опять же – стоит просто поэкспериментировать с пробиотиками, возможно, они помогут.

В случае вагинальных инфекций, «бактериального вагиноза» могут быть эффективными пробиотики с большим количеством лактобацилл, которые входят в число доминирующих естественных обитателей этой среды. Они применяются либо на самой области распространения заболевания, либо в качестве ингредиента в продуктах питания. Тем не менее здесь со своим мнением также выступает группа экспертов, которые работали над опубликованными исследованиями по этой теме и пришли к выводу, что данных для официальной рекомендации таких методов лечения пока недостаточно.

К вопросу о рисках и побочных действиях…

Мы уже описали взаимосвязь между микробами и раком. Она, возможно, намного сильнее и, следовательно, гораздо более важна для профилактики и лечения этой болезни, чем даже могут себе представить те врачи, которые уже осознали значение этой связи. Некоторые кишечные бактерии, очевидно, способствуют росту опухоли. И крысы, выросшие в полностью стерильных условиях и, следовательно, без кишечной микрофлоры, обычно не очень здоровы в целом, однако у них реже возникают опухоли кишечника по сравнению с животными, организм которых населен микроорганизмами.

Существует много признаков того, что бактериальный состав кишечника человека влияет на увеличение или снижение риска заболевания, так же как и на развитие существующих опухолей в кишечнике или других органах. Следовательно, было бы хорошо иметь возможность посредством пробиотиков влиять на ваш собственный микробиом, чтобы безвредные и, возможно, даже полезные бактерии могли захватить власть и править организмом.

Результаты предыдущих исследований не были разочаровывающими. Например, в исследованиях на животных йогурт, ферментированное молоко и другие подобные продукты почти всегда дают желаемый эффект. Среди людей подобные исследования проводить сложнее, поскольку, разумеется, врачи практически никогда не лечат пациентов с раком одними лишь пробиотиками, они прибегают также и к лучевой терапии, оперативным вмешательствам, химиотерапии. Однако все же есть результаты исследований, которые показывают, что благодаря пробиотикам генетический материал клеток кишечника повреждается меньше. В одном исследовании люди, которые принимали Lactobacillus casei в течение четырех лет после диагностики и терапии колоректального рака, имели более низкий показатель рецидива, чем группа, члены которой не получали пробиотики. Кроме того, большое 12-летнее исследование 45 000 итальянцев, регулярно съедавших йогурт, показало, что в исследуемой группе колоректальный рак появлялся реже по сравнению со средним показателем среди населения. Кроме того, есть несколько результатов исследований, которые доказывают, что пробиотики могут уменьшить побочные эффекты и последствия воздействия химиотерапии и лучевой терапии. В целом, однако, существует крайне мало значимых исследований пациентов; специалисты также не дают никаких официальных рекомендаций касательно применения пробиотиков в лечении таких заболеваний.

Существует также несколько исследований по вопросам других заболеваний и диагнозов. О них мы уже говорили в некоторых главах этой книги, посвященных болезням и симптомам. Пробиотики, например, могут оказать положительное влияние на психику, а еще понизить кровяное давление.

В целом ситуация такова: есть много положительных результатов, но и разочаровывающих тоже достаточно. Есть много известных микробных «актеров», которые играют свою роль в кишечнике или же просто живут на его стенке, выполняя более или менее важные задачи – хотя бы в качестве скваттеров, не оставляющих места для вредоносных бактерий. И уже кое-что известно о том, как бактерии, появившиеся извне, могут влиять на бактерии внутри нашего тела. Или могли бы. Но чтобы ученые могли быть абсолютно уверены в рекомендациях, которые они дают пациентам, испытуемые в различных исследованиях съедят еще много лактобацилл, стрептококков и подобных им бактерий, много плацебо и в течение многих лет будут проверяться у врачей и отвечать на их бесчисленные вопросы.

Относительно того, всегда ли пробиотики полезны, могут ли они навредить человеку, также не сказано последнее слово. При откорме животных, например, используются не только антибиотики, но и пробиотики. Производители пробиотиков для животных активно рекламируют свой товар гарантией «более ускоренного набора веса» на 10 процентов.

Подозрения критиков этого свойства пробиотиков, заключающиеся в том, что живые культуры в продуктах «Danone» или «Yakult» могут сделать людей или, по крайней мере, некоторых людей, полными, не лишены логики и до сих пор не были никем оспорены.

И хотя доказательств того, что пробиотики могут вызвать проблемы, довольно мало, все же они есть. Так, в группе пациентов с острым панкреатитом, которые, помимо терапии, получали пробиотики, умерло больше людей, чем в сравнительной группе. Помимо этого, есть данные о тех редких случаях, когда бактерии, применяемые в терапии, покидали кишечник, а затем вызывали инфекции. В таких случаях пробиотики больше не могут соответствовать упомянутому выше определению ВОЗ. Но слово «пробиотик» по-прежнему означает что-то, что стимулирует рост других бактерий. Иногда, конечно, мы предпочли бы, чтобы некоторые бактерии не росли вовсе. Также возможно, что неблагоприятные гены, такие как резистентность к антибиотикам, могут переходить от пробиотиков к патогенам. «Вот почему я не допущу проникновения ни одной из этих бактерий в свой организм, пока я серьезно не болен», – говорит микробиолог Рами Азиз из Каирского университета. В любом случае, люди с ослабленной иммунной системой, принимающие иммунодепрессанты, должны быть предельно осторожными с пробиотиками.

Какие бактерии при каких заболеваниях будут полезны и каким образом их – пробиотики, питание или даже антибиотики (вытесняющие другие бактерии) – заставить вырастать до нужных величин и производить полезные молекулы с помощью их механизма обмена веществ, об этом до сих пор известно крайне мало. Здесь практически та же самая ситуация, что и с выводами о том, что обуславливает негативное влияние бактерий и какие механизмы при этом задействованы.

Бактерии в желатиновых капсулах

Мечников, пионер исследований пробиотиков, иммунолог и лауреат Нобелевской премии, придерживался мнения, что «бактериальное состояние» толстой кишки является неблагоприятным – и дело вовсе не в запахах, которые там возникают. Он считал, что ободочная кишка – это обременяющий рудиментарный орган, переполненный микробами, которые отравляют организм. Ученый называл это аутоинтоксикацией. Любому, кто говорит об этом славном жителе Украины как о первом человеке, «примирившем» людей и микробов, стоит порой это напоминать. Мечников не был против попыток хирургическим путем избавить людей от этой злосчастной трубки, как когда-то в Англии врач по имени сэр Уильям Арбутнот Лейн, заслугой которого, помимо прочего, является разработка стерильных оперативных техник, практиковался на десятках людей (см. главу 21).

Провести подобную операцию со всеми людьми было нереально, потому Мечников искал менее радикальный, затратный, не приводящий к осложнениям способ. Он рассчитывал, что этим способом станет болгарская молочная продукция. Так ученый и получил широкое общественное признание и известность в «научном сообществе», которая не была утрачена и после его смерти.

Созданная Мечниковым бактериотерапия еще какое-то время была популярной. Во Франции педиатр и коллега Мечникова в Институте Пастера Анри Тиссье изучили стул детей, страдающих от диареи. Он обнаружил бактерию, подобных которой не знал, и потому назвал ее Bacillus bifidus. Эти бактерии очень часто встречались у здоровых детей, а впервые врач увидел их в содержимом кишечника сытого младенца. Тиссье предложил лечить больных детей бифидобактериями, чтобы восстановить их кишечную микрофлору и, следовательно, сам кишечник. Он также прибегал к использованию бактериотерапии, но, насколько известно, крайне редко.

Правда, когда-то медики были убеждены, что тогда еще именуемая лактобациллой bulgaricus любимая бактерия Мечникова не живет в кишечнике и поэтому не может на него влиять. Тогда нашлись другие кандидаты, как, например, Lactobacillus acidophilus, которая, казалось, лучше проходила через желудок. Уже упомянутый род колибактерий Nissle был открыт солдатом, который был единственным среди своих сослуживцев, кого не коснулась дизентерия. Альфред Ниссле, первооткрыватель этой бактерии, чье имя она и носит, решил проверить эти микроорганизмы в собственном эксперименте и стал успешно использовать их при этом заболевании, а также в борьбе с сальмонеллезом. Для этого он помещал бактерии, выросшие на агаре, в желатиновые капсулы, которые пациенты должны были проглатывать. Они все еще существуют под торговым названием «Мутафлор».

В тридцатые годы доктор Широта в Японии выпустил на рынок продукт под названием «Yakult». Он содержал открытые самим доктором Lactobacillus casei Shirota и десятилетиями пользовался популярностью в Стране восходящего солнца, прежде чем выйти на мировой рынок в период возрождения пробиотиков, длящийся последние двадцать лет. В Германии «Yakult» появился в 1996 году.

Это очень ироничный момент в истории нашего взаимодействия с микробами: попытки мягко воздействовать на кишечную микрофлору с изобретением сульфонамидов и антибиотиков, появившихся в сороковых годах, внезапно оказались ненужными. В конечном итоге стали применяться терапии, при которых в то время использовались бактерии. То есть фактически это были антибактериальные терапии, потому что с их помощью медики пытались сделать другие микроорганизмы безвредными. Был найден способ уничтожить все бактерии разом – больше не нужно было совершать замысловатые попытки, влиять на одни живые бактерии с помощью других.

После того как выяснилось, что благодаря антибиотикам откормочные животные растут лучше, бактериальные «убийцы», бесспорно, стали суперзвездами фармацевтической промышленности. Жители Японии продолжали пить «Yakult» отчасти потому, что этот напиток был вкусным. Во многих институтах Советского Союза были последователи идеи Мечникова о том, что бактерии могут приносить пользу. Однако большинство вело войну против микробов, не беря пленных.

И все же в этом развитии антибиотических препаратов таилось возрождение неоднозначного взгляда на населяющих людей и домашний скот бактерий. Феномен, обнаруженный при изучении откормочных животных, означал только одно: бактерии в их организме способны на многое. В лучшем случае – они могут просто находиться там, никак не обозначая свое присутствие, в худшем – станут причиной заболевания.

Кроме того, антибиотики стремительно ворвались в нашу жизнь, принося с собой все больше рисков и побочных действий. Были обнаружены первые антибиотикорезистентные микробы. А инфекции, вызванные бактериями Clostridium difficile, которые внезапно стали более распространенными, чем когда-либо, не могли не наводить на мысль, что это напрямую связано с предшествующими антибиотикотерапиями.

Микроорганизмы вскоре были признаны важными и необходимыми кишечными обитателями, а термин «пробиотики» употреблялся в значении «живые микробные добавки, улучшающие микробный баланс». Прежде всего, это было важно для животных, особенно жвачных, для которых значение микроорганизмов при пищеварении было неоспоримым. Использование бактерий, то есть биотиков, вместо антибиотиков в целях устранения вредных бактерий – метод в наше время амбициозный и революционный. Однако следует напомнить, что родоначальником его был живущий во Франции в начале прошлого столетия украинец и его болгарские «находки».

Брожение, брожение, денег умножение

В начале XXI века пробиотики стали приносить миллиарды в экономику. По данным американской исследовательской фирмы «Трансперенси Маркет Ресерч», сумма вырученных денег от продаж различных пробиотических продуктов в 2011 году во всем мире составила примерно 28 миллиардов долларов. Пробиотики отлично подходят для того, чтобы на них зарабатывать, ведь чтобы положительный эффект был длительным, принимать их нужно тоже длительное время – что для бактерий, которые, однажды попав в организм, населяют его и остаются верными и преданными помощниками, означает нечто иное. Пробиотики есть в йогурте и кефире, в форме порошка, капель, таблеток, капсул. Их производят как для людей, так и для животных. Существуют традиционные ферментированные продукты, сделанные из молока, а также из зелени, ростков, соевых бобов и многого другого. К производящим из сахара молочную кислоту в молочных продуктах бактериям присоединяются микробы, производящие молочную кислоту в растительных продуктах, а также другие, как, например, уже упомянутый штамм колибактерий Nissle, или пекарские дрожжи, о которых мы также рассказывали. Различные виды лактобацилл доминируют на этикетках лекарственных средств, как и бифидобактерии, найденные Тиссье, и стрептококки или даже настоящие бактерии рода Bacillus.

Понятие «пробиотик» было изобретено немецким пионером сыроедения Вернером Коллатом в начале 1950-х годов прошлого века. Он относил их к любым аналогичным «активным веществам», которые необходимы для здоровья человека. По-видимому, Коллат имел в виду не только молочнокислые бактерии, но и ферменты из сырых продуктов, а также бактерии и грибы, которые «прилипают» к ним.

Глядя на результаты исследований, проведенных за последние несколько лет, стоит задаться вопросом, что конкретно поддерживает, а не подрывает кишечную микрофлору и здоровье. То, что продается как пробиотики, вероятно, относится к разделу «поддержки». Еще необходимо учесть микроорганизмы, которые попадают в организм людей, имеющих ферму или контактирующих с домашними животными, или даже те, которыми спортсмены обмениваются на тренировках или партнеры во время секса (см. главу 8).

Туда же можно отнести всевозможные компоненты пищи, прежде всего растительные волокна и цепи углеводов. У них тоже есть название – пребиотики. Впервые они были названы так в 1995 году. Однако их определение постоянно немного меняется. Сначала к нему относилась характеристика «неперевариваемые», затем ее пришлось смягчить, поскольку определенные кишечные бактерии отлично справлялись с перевариванием некоторых из этих волокон. Сегодня это определение официально звучит так: «селективно ферментируемые компоненты продуктов питания, которые способствуют определенным изменениям как состава, так и активности желудочно-кишечной флоры, а также позитивно воздействуют на здоровье и благосостояние хозяина».

По мнению Марселя Роберфройда, автора данной концепции, этому определению соответствуют две молекулы: инулин, в больших количествах содержащийся, например, в клубнях топинамбура, и галактоолисахариды, получаемые из лактозы. Другие диетологи несколько более либеральны в этом вопросе и причисляют к ним также длинные цепочки молекул сахара, такие как лактулоза, олигофруктоза и раффиноза. Конечно, под строгие или менее строгие определения пробиотиков могут подходить и другие вещества, соответствующий эффект которых еще не был выявлен или же он проявил себя, однако незначительно и едва заметно, но так или иначе определенные изменения жителей кишечника были вызваны.

В любом случае, у двух «фаворитов» Роберфройда и у некоторых других молекул есть множество признаков того, что они способны влиять на состав бактерий в пищеварительном тракте и что это может положительно сказываться на здоровье. По крайней мере, некоторые из показателей, которые считаются индикаторами риска заболевания, такие как артериальное давление, ощутимо меняются. Могут улучшиться и физиологические функции, такие как стойкость иммунитета и восприимчивость кишечника к минералам. Есть также данные, которые свидетельствуют о том, что такие заболевания, как колоректальный рак, встречаются значительно реже у людей, употребляющих пребиотики в большом количестве. Кроме того, результаты экспериментов, проводимых в основном на крысах и мышах, показали, что бактериальная композиция значительно влияет на слизистую оболочку кишечника. Она улучшает его барьерную функцию, защищающую от проникновения вредоносных микробов и нежелательных молекул. К тому же хроническое воспаление кишечника проявляется реже, что, несомненно, позволяет уменьшить риск возникновения всевозможных заболеваний и даже ожирения. Давая людям с избыточным весом пребиотики инулин и олигофруктозу, можно наблюдать заметные изменения как у кишечных бактерий, так и в важных метаболических процессах, правда, получить фигуру модели сразу же не получится.

Что именно происходит в организмах людей, какие механизмы или способы молекулярного обмена веществ в конечном итоге оказываются действенными, известно так же приблизительно, как и в случае с пробиотиками. Однако практически каждую неделю появляются новые сведения об этом. Давид Чеккини из Университета Поля Сабатье и его французские коллеги в сентябре 2013 года обнаружили десятки ферментов бактерий, переваривающих пребиотики. Большинство из них является постоянными обитателями кишечника человека, однако часть этих микроорганизмов представляли неизвестные бактериальные штаммы.

Итак, наиболее верным кажется предположение, что решающую роль играют короткоцепочечные жирные кислоты, например масляная кислота, которую мы уже неоднократно упоминали. При условии наличия молекул пребиотиков эти кислоты производятся в значительно большем количестве. И они имеют множество, как показывают исследования, положительных свойств, таких как нормализация естественного темпа деления клеток. Они могут даже нормализовать «поведение» дегенеративных клеток. Однако есть и признаки того, что при определенных физиологических условиях они могут оказывать неблагоприятное воздействие (см. главу 13).

В целом пробиотики можно назвать живыми агентами, поддерживающими полезные микробы в кишечнике, равно как и неживые пребиотики. Потому, выступая в дуэте, они должны быть более эффективными, чем порознь. Существует множество исследований, поддерживающих это утверждение. Вот что говорится в недавно вышедшей обзорной статье: «Последовательные наблюдения показывают, что синбиотические препараты более эффективно влияют на изменение биомаркеров риска возникновения КРР (КРР: колоректальный рак), чем про- или пребиотики по отдельности».

Ешьте больше квашеной капусты!

В содружестве пробиотиков и преботиков существуют также биотики с приставкой «син». Они должны действовать синергетически, потому более эффективно. Это наблюдение можно описать и без использования заимствованных терминов: тот, кто употребляет в пищу ферментированные бактериями продукты, а в дополнение к этому еще и большое количество растительных волокон, тот, если верить соответствующим исследованиям, проживет долгую здоровую жизнь. Все дело, вероятно, во влиянии такого рациона на кишечную микрофлору.

Ешьте больше йогурта и топинамбура и пейте рассол квашеной капусты и кефир! Так звучит довольно нехитрый вывод всех исследований про-, пре- и синбиотики, поскольку навредить они, насколько нам известно, едва ли могут, а вот их польза для здоровья неоценима.

Конечно, было бы здорово, если бы мы знали больше о конкретных механизмах этой системы и могли бы целенаправленно включать в нее бактерии, растительные волокна и длинные цепи молекул сахара, повышать их действенность в целом или для какой-либо определенной задачи. Потому что «Разногласие между терапевтическим потенциалом и фактической клинической пользой», как обозначила уровень научных исследований, в которых теоретическая и практическая эффективность про- и пребиотиков часто разнятся, группа исследователей продуктов питания в 2013 году, приводит в негодование медиков, которые верят в эту методику.

Персонализированная бактериотерапия

Теоретически возможно повысить эффективность клинических мероприятий с помощью индивидуализированных терапий, для проведения которых хорошо бы обладать бо́льшими знаниями о вовлеченных в процесс людях и об уникальных наборах бактерий в организме, присутствие которых ставится под сомнение. Однако на деле все может оказаться несколько проще, поскольку индивидуальной на сто процентов терапия быть не должна. При воспалительных заболеваниях кишечника, например, известно более ста генетических изменений в геноме человека, которые часто сопутствуют этой болезни. Каждое из них обладает индивидуальными свойствами, но все они делятся на три группы:

• нарушающие функцию слизистой оболочки кишечника;

• нарушающие регуляцию иммунитета;

• нарушающие механизм распознавания и устранения вредоносных бактерий.

Зная точно, в какой из этих групп генов у пациента или пациентки возникла проблема, можно было бы попытаться повлиять на бактерии так, чтобы те снизили уровень критичности его или ее проблемы. В случае обнаружения первой из трех названных проблем можно попробовать воздействовать на нее синбиотиком, который стимулирует рост бактерий, укрепляющих слизистую оболочку кишечника. У пациентов с болезнью Крона, при которой может произойти мутация важного для функционирования слизистой оболочки кишечника гена FUT2, также часто наблюдается дисбаланс микробиома.В таких случаях могут принести пользу пребиотики, способствующие восстановлению недостающего вида бактерий.

Для фармацевтической промышленности особый интерес представляет возможность производить с помощью про- и пребиотиков не в кишечнике, а на фабриках такие компоненты, которые позитивно воздействуют на здоровье.

И лучше всего (не для пациентов и больничных касс, а для курса акций), конечно, чтобы это можно было как-то запатентовать.

Есть и другие аргументы в пользу такого подхода, как, например, то, что дозу производимого бактериями активного вещества, которую получает пациент, можно будет контролировать. Кандидатами в этом случае может выступить, например, молекула p40, влияющая на иммунную систему, которую производят бактерии Lactobacillus rhamanosus, или полисахарид A, производимый Bacteroides fragilis. Есть и другой вариант. При некоторых заболеваниях, как, например, хроническое воспаление кишечника, можно очистить орган с помощью традиционных препаратов вроде кортизона или антибиотика и остановить воспаление. Сразу после этого можно было попытаться населить кишечник нашими старыми верными друзьями, чтобы для вредителей в нем не осталось места. Это осуществляется с помощью пробиотиков и пребиотиков или PoоБиотиков, т. е. трансплантации кала здорового донора. Если бы вместо использования фекалий других людей в биореакторах можно было бы производить миксы бактерий, которые содержали бы те же необходимые свойства, ничто не помешало бы принятию такого вида терапии ни органам контроля, ни врачам, ни пациентам.

Биопревенция и пробиотики будущего

Пробиотики будущего или то, что называют синбиотиками, бактериальными препаратами или энтеротерапией (кишечной терапией), в будущем будут иметь мало общего с сегодняшними. Исследователи давно обсуждают возможность генетического изменения бактерий, чтобы они могли производить улучшенные вещества как в кишечнике, так и в биореакторе или даже обладать новыми функциями. Джеффри Гордон, обладающий множеством престижных наград, исследователь микробиома из Сент-Луиса, уже видит, как «в течение следующих пяти лет» из кишечников людей берут те немногие виды бактерий, которые были относительно хорошо изучены, содержащие «пробиотики нового поколения», и врываются с этим продуктом на рынки.

Быть может, пробиотики будущего не будут таким уж специфичным продуктом. Группа исследователей, возглавляемая Элейн Петроф из Университета Квинс в Канаде, видит в будущем «микробную экосистемную терапию», в которой концепция трансплантации кала будет лишь немного усовершенствована.

В организм, кишечная экосистема которого выведена из равновесия или нездорова, в качестве эквивалента хирургическим операциям после полного удаления старой будет пересажена новая, здоровая, крепкая, сбалансированная и отлично функционирующая экосистема. Ее нужно будет подобрать с учетом генетических предрасположенностей хозяина, проверить на наличие всевозможных бактериальных раздражителей и, возможно, дополнить парой особых функций. Полностью новый, гарантированно здоровый микробиом, с точки зрения Петроф и ее команды, более доступный способ, чем сложные оперативные вмешательства, для которых (и, вероятно, для каждого пациента индивидуально) сначала требуется выяснить, как это работает и будет ли работать вообще, как повлияют на это другие части микробиома, если, конечно, повлияют. Они просто предлагают «использовать микробиомы абсолютно здоровых людей». Это, если следовать логике Петроф, имеет больше смысла по сравнению с кажущимися квазинаучными попытками вернуть баланс кишечной экосистеме с помощью йогурта или волокнистой пищи.

Тем не менее будущие бактериальные терапии и биопревенции не исключают важность питания, которое и человек, и бактерия используют во имя общих интересов. При всех удивительных возможностях функциональных продуктов – от цельнозернового овса и цикория до болгарского йогурта, уже доказанных и пока еще исследуемых функциях молекул, эффективности метаанализов, не стоит забывать одно: еда, помимо прочего, или даже, вернее будет сказать, прежде всего должна делать нас сытыми и довольными, должна быть вкусной. Даже если пока по этому вопросу недостаточно исследований, которые детально объясняли бы конкретные молекулярные взаимодействия, нужно взять это дело в свои руки. Все необходимое для проведения эксперимента вы найдете на кухне, в огороде, на рынке или в супермаркете.

В следующей главе речь пойдет об уже упомянутой возможности влиять на кишечные бактерии, которую по доброй воле никто не захочет использовать.

Назад: Глава 17 Болезни кишечника