Как правило, к фекалиям люди испытывают только отвращение. Тот факт, что выделения содержат миллиарды бактерий, которые все время помогали с пищеварением, вероятно, не улучшает отношение к этому «материалу». А ведь содержимое кишечника заслуживает гораздо большего уважения. Потому что, как говорится, медленно, но верно выясняется, что эти бактерии являются гораздо большим, чем просто помощниками в пищеварении. Фекалии могут быть эффективным медикаментом. Они даже могут спасти вам жизнь.

Это называется бактериотерапия, фекальная трансплантация или, выражаясь более изящно, восстановление микробиоты. Английское слово «transpoosion» тоже звучит неплохо. Этот процесс представляет собой перенос кала донора в кишечник рецепиента в целях лечения заболевания. Похоже на суровое изобретение двух средневековых алхимиков, полакомившихся грибами, однако в настоящее время этот метод проходит клинические испытания по всему миру. Важно уточнить, что речь идет не о продуктах жизнедеятельности человека, а о миллиардах бактерий, живущих в них.

Только недавно наиболее решительные медики в наиболее тяжелых случаях инфекций, вызванных бактериями Clostridium difficile, стали делать из подобия отчаянной попытки лечения стандартную медицинскую процедуру. Тот же способ используется в США, Европе и Китае в целях избавления людей от избыточного веса. Существует ряд способов лечения острых форм болезней кишечника и множество сообщений о случаях, когда фекальные трансплантации помогли при рассеянном склерозе, депрессии, акне, бессоннице, неприятном запахе изо рта и даже аутизме.

Можно попытаться восстановить нарушенный микробный баланс при помощи смешивания отдельных видов бактерий так, как это пытались сделать с пробиотиками. При помощи пребиотиков можно даже улучшить условия жизни бактерий. Применение любого из них – гораздо более щадящий метод по сравнению с фекальной трансплантацией. Последний способ, если его реализация будет успешной не только в техническом, но и в биологическом плане, изменит экосистему организма полностью. Или если рассматривать микробиологическое сообщество кишечника в качестве микробного органа, как это делают многие ученые, то старый, больной орган заменяется здоровым органом донора, что оправдывало бы термин «трансплантация».

На практике это означает, что дефектный, больной микробиом при помощи курса антибиотиков и кишечного орошения полностью удаляется из организма и затем вводится новый при помощи назогастрального зонда в верхний отдел тонкого кишечника или через эндоскоп или клизму в толстый кишечник. Если все проходит хорошо, то новый микробиом усваивается организмом, растет, стабилизируется, микробы размножаются и состояние пациента улучшается. Необходимо, чтобы донор был здоров и в его организме отсутствовали какие-либо патогены. Также в течение года перед трансплантацией он не должен принимать какие-либо антибиотики. И поскольку наш образ жизни – курим ли мы, сколько мы движемся и прежде всего то, что мы едим, – влияет на нашу микробиоту так же сильно, как наши гены, важно учитывать все эти аспекты при выборе донора. После того как человек решился на это, его стул расщепляют в физиологическом растворе и фильтруют. Внешний вид и консистенция готового трансплантата напоминают шоколадный молочный коктейль. Запах, к сожалению, остается прежним.

Между тем страдания пациентов, длящиеся месяцами, описанные во многих научных публикациях, носят уже совсем не анекдотичный характер. Невыносимые желудочные спазмы, посещение уборной двадцать и более раз в день, стремительная потеря веса. Лечение антибиотиками способно несколько дней удерживать контроль над агрессивной бактерией Clostridium difficile, до тех пор пока она снова не начнет свирепствовать в брюшной полости. Некоторые из этих людей спустя лишь день после фекальной трансплантации покидают клинику свободными от болезненных ощущений и возвращаются туда, здоровые и в отличной форме, не ранее назначенного врачом дня планового осмотра. Такой способ лечения, кстати, еще и довольно дешевый по сравнению с неделями пребывания в больнице и курсовыми приемами антибиотиков. Тем не менее затраты на такую терапию – в отличие от затрат на многие дни, проведенные в больнице для прохождения традиционной терапии, – до сих пор не берет на себя ни одна больничная касса. Томаса Зойфферляйн, эксперт в области заболеваний желудочно-кишечного тракта при Университетской клинике Ульма и член первой команды медиков, некогда опубликовавшей в Германии исследование конкретного случая трансплантации кала, оценивает затраты на подобное лечение в 3000 евро. «Проверка донора – довольно дорогостоящее мероприятие, одна только вирусная диагностика стоит около 500 евро», – заявляет специалист. Плюс к этому еще два-три дня в стационаре и колоноскопия или диагностика с помощью назогастрального зонда.

На самом деле идея о том, что человеческие экскременты содержат нечто ценное с терапевтической точки зрения, довольно стара. Сложно сказать, когда именно врачи начали лечить пациентов с помощью фекалий. Первый опубликованный материал по этой теме в научном журнале появился в 1958 году. Однако есть свидетельства, согласно которым терапии с использованием человеческого кала начали проводить более 1600 лет назад.

Ге Хун был известным врачом времен китайской династии Цзинь IV века. Именно он стал «автором» методики перорального применения фекальной суспензии, с помощью которой он лечил пациентов от диареи и пищевых отравлений. В то время его методика считалась чудом, которое должно было спасать жизни людей. Подтверждение этому можно найти в первом китайском справочнике «Скорой и неотложной медицинской помощи» Чжоу Хоу Бэй Джи Фана, в котором, помимо прочего, описано применение однолетней полыни при лечении малярии. Растение содержит биологически активное вещество артемизинин, которое и сегодня используется в целях борьбы с малярией. «Насколько нам известно, это первая осуществленная фекальная трансплантация», – говорит гастроэнтеролог Фамин Чжан из Нанкинского университета в Китае, много времени посвятивший изучению истории развития фекальной трансплантации.

Позднее, в XVI веке во времена династии Мин, появились другие описания случаев, в которых ферментированные, разбавленные или сушеные фекалии использовались в качестве лекарств для лечения диареи, лихорадки, болей разного рода, рвоты и запоров. Все они зафиксированы в «Бэньцао ганму», или «Компендиуме лекарственных веществ» – самом известном справочнике традиционной китайской медицины. Чтобы не спугнуть пациентов, медики того времени использовали недвусмысленные названия для этих целебных средств, такие как, например, «желтый суп».

Некогда отважная журналистка американского журнала «Vice» попросила одного представителя южнокорейской традиционной медицины приготовить напиток, называемый «Тонсуль», который сам он описывал словами «фекальное вино». Врач растворил некоторое количество фекалий ребенка в воде, и этот «коктейль» настаивался в течение 24 часов. Затем в эту жидкость он добавил свежесваренный рис и дрожжи, после чего напиток ферментируется в течение семи дней при температуре 30–35 градусов. После первого глотка сотрудница издания сказала: «По вкусу напоминает рисовое вино, но когда я выдыхаю через нос, чувствую запах экскрементов». На что врач возразил: «Это только в голове». Возможно, некоторым из его пациентов помогают около девяти процентов алкоголя в этом напитке. Журналистке, к сожалению, нет. Девушка изо всех сил пыталась проглотить целебное вино, в то время как терапевт откровенно наслаждался этим зрелищем. Спустя какое-то время журналистка вышла на улицу, и жидкость снова побежала по ее горлу, правда, в этот раз уже в обратном направлении.

Примерно в то же время, когда были созданы рецепты «желтых супов», итальянский анатом Джироламо Фабрицио также экспериментировал с фекальными трансплантациями как перорально, так и ректально на здоровых и больных животных. Возможно, ученый был вдохновлен тем, что сам он называл «трансфаунизацией», другими словами, то, как некоторые животные едят свои собственные экскременты или экскременты своих сородичей. Прежде всего это были травоядные животные, чья пищеварительная система вместе с микробами с первого раза не справлялась с перевариванием твердых частей растений.

Позднее, в конце XVII века, фекальная терапия наконец пришла в европейскую медицину. Пользовалась ли она успехом – неизвестно. В 1697 году Кристиан Франц Пауллини, немецкий врач, опубликовал книгу «Новая и улучшенная аптека целебных нечистот» с многочисленными способами внутреннего и внешнего применения фекалий и мочи в лечебных целях. Книга стала бестселлером и переиздавалась несколько раз. В ней Пауллини говорит об отходах жизнедеятельности человека как о даре свыше.

Несмотря на всеобщее увлечение таким способом лечения, фекальная терапия быстро исчезла из ряда методов западной медицины и объявилась вновь только в 1958 году. Денверский врач Бен Айземан успешно применил эту терапию у четырех пациентов, кишечники которых поразила стафилококковая инфекция. С тех пор было зарегистрировано более 400 случаев заболевания кишечника, которые были вылечены с помощью фекальной трансплантации. Фактическое количество проведенных процедур, вероятно, приблизится к отметке 10 000. Австралийский гастроэнтеролог Томас Бороди, один из флагманов этого движения, вылечил таким способом более 3000 пациентов с различными заболеваниями, включая людей с артритом, акне, неприятным запахом изо рта, бессонницей и депрессией. Бороди описывает «отчетливые улучшения» у своих пациентов, однако он никогда не опубликовывал сравнительные клинические исследования, а все его наблюдения исходили из личного опыта.

Наиболее распространенной причиной для восстановления микробиоты с помощью этого метода до сих пор является заражение бактериями Clostridium difficile, также называемыми C. diff для краткости. Обычно эта бактерия не может нам навредить. Только когда конкурирующие виды бактерий уничтожаются антибиотиками, C. diff может начать стремительно размножаться и вырабатывать яд, который вызывает опасную для жизни диарею. Микробы часто возникают в домах престарелых или больницах, и борьба с ними осуществляется с помощью антибиотиков. Но зачастую эти микробы возвращаются и становятся еще более стойкими. Даже если они не переживают химическую атаку, их споры остаются невредимыми. После завершения курса приема антибиотиков они начинают размножаться снова и в связи с отсутствием бактериальной конкуренции чувствуют себя особенно «вольготно» и приносят новую опасность. Примерно у каждого четвертого пациента с клостридиями патогены заболевания возвращаются после первого лечения, и, следовательно, у каждого последующего курса антибиотиков все меньше шансов их устранить.

Этот метод уже давно начали тестировать и при других заболеваниях. К их числу относятся такие болезни кишечника, как язвенный колит или болезнь Крона, а также хронические запоры и рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и Альцгеймера. Все завершенные на данный момент клинические испытания ограничивались лечением инфекций, вызванных клостридиями, только у пациентов с избыточным весом (см. главу 13). После новаторского исследования в Нидерландах никто из участников не потерял в весе, однако влияние на физиологические показатели было существенным, потому за ним должны последовать дальнейшие систематические исследования.

Подобные мероприятия уже запланированы в Германии и Китае. Фамин Чжан ознакомился с этим методом во время гостевого визита в госпиталь Джонса Хопкинса в Балтиморе и по возвращении в Китай стал активно заниматься исследованием этой темы. Вместе со своим коллегой Бота Цу он начал первые клинические испытания с пациентами, у которых наблюдались воспалительные заболевания кишечника. У одной 50-летней пациентки, имеющей к тому же диабет второго типа, после фекальной терапии улучшились не только симптомы болезни: теперь ей требовались меньшие дозы инсулина. У другой пациентки с диабетом первого типа необходимые дозы инсулина не уменьшились, однако сопутствующие симптомы заболевания стали переноситься значительно легче. В 2013 году эти два вывода при двух вариантах диабета склонили Чжана и его коллег к тому, чтобы начать набирать пациентов для изучения диабета. Поначалу желающих принять участие в исследовании было немного, однако вскоре появилась целая очередь заинтересованных людей. Наибольшее число представляли девочки с избыточным весом, которые с помощью фекальной трансплантации надеялись сбросить вес. Ранее такой эффект наблюдался только у мышей. К тому же для исследования Чжана люди без диабета не представляли интерес.

Фекальная трансплантация широко применялась в течение нескольких лет до 2012 года, когда этот чудодейственный метод был впервые протестирован в рандомизированном (т. е. с выбранными случайным образом и так же поделенными на группы участниками) плацебо-контролируемом клиническом исследовании. Изначально исследование Макса Ньюдорпа, проходившего на тот момент обучение в Амстердамском Академическом Медицинском Центре, должно было собрать 120 пациентов с тяжелой формой инфекций, вызванных C. diff. Однако комитет, отвечающий за безопасность лиц, участвующих в научных исследованиях, настоял на том, что 42 участников будет достаточно. Эксперты посчитали, что исследование проходило слишком хорошо, поэтому было бы неэтично напрасно тратить время добровольцев из группы сравнения. Из 16 пациентов, в тонкий кишечник которых после курса антибиотика ванкомицина через назогастральный зонд поместили образец стула донора, организмы 13 отреагировали на лечение. С тремя оставшимися процедуру пришлось повторить, используя материал другого донора, после чего двое из них выздоровели. Для сравнения: 13 других пациентов получали стандартное лечение, то есть только ванкомицин или другой антибиотик плюс промывание кишечника. Через несколько дней после лечения только 7 из этих 26 пациентов стало лучше. Поначалу коллеги Ньюдорпа были настроены скептически, один из них даже саркастично спросил, не хочет ли он лечить таким образом и пациентов с сердечными заболеваниями. Но уже сейчас желающих работать с ним становится все больше и больше.

Результаты могут быть впечатляющими, но терапия все еще далека от включения в ряды стандартных медицинских процедур. Слишком много вопросов все еще остаются без ответов. Например, как сделать так, чтобы через стул донора реципиенту не передавались патогены. Часто в качестве доноров выбирают близких родственников, но у них также может быть множество микробов, о которых они не подозревают и которые не сможет выявить даже лабораторный тест. Каждый лечащий врач обычно проверяет материалы доноров на наличие ряда патогенов, но четких предписаний по этому поводу до сих пор нет. И мнения о том, как должна выглядеть оптимальная процедура, также расходятся. Некоторые врачи, например, выступают за полные, но длительные тестирования и считают нужным замораживать пробу до ее трансплантации, чтобы она как можно дольше оставалась в «первозданном» виде. Другие считают, что стул должен быть трансплантирован как можно скорее, чтобы он не потерял своего эффекта.

Некоторые гастроэнтерологи говорят о том, что сейчас происходит в этой области медицины как о «Диком Западе медицины»: там нет законов, лекарство или то, что предположительно будет обладать лекарственными свойствами, можно получить, просто сходив в туалет, любой может стать терапевтом и предложить такой курс лечения. Стандарты качества и безопасности варьируются от недосягаемо высокого уровня до абсолютного пренебрежения ими. Люди на форумах в Интернете стали обмениваться инструкциями, в которых описывается, как сделать фекальную трансплантацию в домашних условиях. С середины 2013 года это течение поддерживалось управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, в частности решением органа, отвечающего за безопасность лекарственных средств. Поскольку фекальная трансплантация не является допустимой формой лечения в США, на каждую трансплантацию требуется запрашивать разрешение. Это решение получило не только одобрение, как, например, у исследователя микробиома Джеффри Гордона, но и непонимание, и критику представителей гастроэнтерологии. Многие опасаются, что они не смогут позаботиться о своих пациентах достаточно быстро – и те могут начать искать другие варианты лечения. Иногда речь идет о паре дней, и мы просто не можем ждать разрешение неделями, пишет в своем Твиттере одна из врачей. И не только она боится, что из-за новых порядков многие пациенты будут вынуждены действовать на свой страх и риск и искать доноров в кругу членов семьи и друзей или даже в Интернете. Все необходимые для клизмы приспособления можно найти в отделах косметических и гигиенических средств, аптеке или в Интернете, где, как уже упоминалось, есть и соответствующие инструкции.

О возможных негативных последствиях известно мало, независимо от того, идет ли речь о фекальной трансплантации в домашних условиях или проводимой специалистами в клинике. На данный момент известно лишь о нескольких случаях осложнений после подобной процедуры. Однако нет никакой гарантии, что за ними не последуют и другие. Лоуренс Брандт, американский пионер этой формы терапии, предполагает, что рано или поздно, по крайней мере в некоторых случаях, будут наблюдаться серьезные побочные эффекты. «Или это будут мгновенные инфекционные или аллергические реакции, или длительные последствия, которые они разовьют, поскольку уникальная микробиота реципиента будет изменяться под воздействием материала донора», – пишет он в одном из комментариев к проведенным исследованиям.Фекальные трансплантации – это только первый шаг на долгом пути к освоению методов лечения микробиоты.

Второго осложнения, описанного Брандтом, диетолог Дирк Халлер из Технического университета Мюнхена опасается в первую очередь. Он считает риск заражения контролируемым, хотя, конечно, протестировать донора можно только на наличие известных патогенов. «Но если все те возможности, которые приписывают микробиоте, на самом деле реальны, тогда с каждой транплантацией появляется риск вмешаться в процесс обмена веществ или в психику человека». Например, если пациент, лечащийся от инфекции, вызванной C. diff, получает бактерии совершенно здорового донора, тогда согласно текущему положению исследования, вероятно, он должен избавиться от клостридий. Но эти бактерии попадают в нового хозяина и, помимо способности вытеснения клостридий, имеют много других свойств. Даже в организме донора они могли быть бомбой замедленного действия, а как они поведут себя в организме нового хозяина – совершенно непредсказуемо.

Бомба замедленного действия для донора, а также совершенно иное влияние на нового хозяина, чем у донора. Поскольку неизвестно, какая у него наследственность, какой образ жизни он ведет, возможно, донор и реципиент не были одного возраста. Не исключено, что это может вызвать депрессию или диабет или что начнут размножаться микробы, способствующие развитию опухоли. «Если мне приходится лечить потенциально смертельную инфекцию, то, при таких обстоятельствах, это допустимые риски, – говорит Халлер в отношении пациентов с инфекцией C. diff, – но если таким способом люди пытаются, например, бороться с лишним весом, оправдан ли такой риск?»

Вопрос о том, каким должен быть идеальный донорский материал, все еще остается открытым. Как выглядит правильная бактериальная смесь? Существует ли универсальное бактериальное сообщество, которое одинаково эффективно будет работать у любого реципиента? Лучше брать много видов бактерий или мало? Существуют ли более важные бактерии? Если да, то какие? Должны ли реципиент и донор быть одного возраста? Или это не имеет значения? Или лучше всего использовать кал пожилого здорового жителя Монголии, или двоюродного брата бабушки или дедушки? Должны ли донор и реципиент быть одного пола, одной комплекции, одного этнического происхождения или нет? Кто вообще годится на роль идеального донора? Или же стоит попытаться найти неиспорченную чрезмерной гигиеной микробиоту, на которую не наложил отпечаток западный образ жизни с его чистой водой и стерильной пищей? Не будут ли в таком случае шимпанзе из Танзании лучшими донорами, чем люди?

Последний вопрос совсем не лишен смысла. В одном интервью микробиолога Джонатана Айзена из Калифорнийского университета в Дейвисе, одного из наиболее значительных исследователей микробов в мире, спросили, кто может считаться идеальным донором для фекальной трансплантации. Вот каким был его ответ: «В связи с тем что генетическое родство человека и шимпанзе очень близко, я считаю разумным предположение, что здоровый человек имеет в своем микробиоме больше общего с этим видом приматов, нежели больной».

Чтобы ответить хотя бы на вопрос об идеальной (или, по крайней мере, необходимой) микробной смеси, канадские исследователи сконструировали биореактор, который производит искусственный кал. В 2011 году они приступили к созданию пищеварительного тракта из резины и стекла, и, когда он наконец был построен, ученые накормили своего «кишечного робота» образцом стула здоровой 41-летней женщины. Они также поместили плохо перевариваемую целлюлозу и крахмал в воздухонепроницаемую герметичную систему, защищающую бактерии от контакта с кислородом, то есть создали те же самые условия, что и в настоящем толстом кишечнике. В результате получается довольно неприятная на вид коричневая каша.

Из исходного образца стула Эмма Аллен-Верко, профессор Гуэлфского Университета в Канаде, вместе со своей командой смогла отделить только 62 вида бактерий, чтобы позднее выращивать их в лаборатории. Если согласно предположениям у донора было достаточное количество бактерий, более тысячи, они лишатся идентификации и не будут выращиваться в чашках Петри. Аллен-Верко и ее коллеги протестировали культивируемые микробы на предмет их безвредности для организма и устойчивости к антибиотикам, в результате чего осталось 33 микроорганизма, которые были достаточно безопасными для экспериментов. Каждый из этих 33 видов выращивался отдельно на питательной среде, в бескислородной атмосфере, затем их соединили вместе и поместили в физраствор.

Исследователи, вероятно, пришли бы к этим 33 видам, не прибегая к использованию искусственного кишечника, обработав непосредственно образец стула женщины. Однако этот аппарат может быть полезным, например, для различных манипуляций с бактериями или для их выращивания, и, по крайней мере, он в принципе доказал свою функциональность. Канадцы назвали эти лабораторные фекалии из искусственного кишечника и чашек Петри «РеПOOпулятор». Правда, по консистенции, внешнему виду и запаху конечный продукт совершенно не похож на оригинал. Он больше походит на пробиотический йогуртовый напиток из супермаркета, чем на суспензию, используемую для пересадки стула. Только «РеПOOпулятор» вводится в организм с помощью эндоскопа.

Целью такой трудоемкой подготовки было приготовление бактериальной смеси, которая гарантированно не содержит патогенов и каждый вид микроорганизмов которой известен и проверен. Таким образом, Аллен-Верко и ее сотрудники стали первыми, кто попытался сделать фекальную трансплантацию контролируемой на всех этапах процедурой.

Две женщины с тяжелыми рецидивирующими инфекциями, вызванными клостридиями, были готовы испытать суррогат фекалий. У пациентки № 1 в течение полутора лет инфекция возникала 6 раз, после того как она вынуждена была пройти курс антибиотиков. После пересадки искусственного кала в толстую кишку проблемы сразу исчезли, а через десять дней врачи уже не обнаружили в ее организме C. diff, равно как и по прошествии шести месяцев. И, хотя пациентке снова пришлось принимать антибиотики из-за цистита, диарею это за собой не повлекло.

Пациентке № 2 было 70 лет, у нее первая инфекция вспыхнула также после приема антибиотиков. Когда клостридии атаковали ее организм в третий раз, ни одно из ее лекарств не смогло помочь. После того как канадские врачи проделали с ней ту же процедуру, что и с первой пациенткой, диарея у больной прошла в течение трех дней. У нее она также не вспыхнула снова, хотя пациентке многократно пришлось принимать антибиотики из-за других инфекций.

Коктейль из 33 бактерий действительно оказался очень эффективным в борьбе с C. diff. Но есть дополнительные наблюдения, которые стоит упомянуть. В организме первой пациентки до начала лечения было большое количество бактерий, что очень нетипично для ее заболевания, поскольку в кишечниках пациентов с клостридиями обычно царит видовая бедность. После лечения разнообразие видов даже немного сократилось на какое-то время, но затем снова достигло первоначального уровня. У второй пациентки число видов, как и ожидалось, изначально было низким, но в процессе лечения этот показатель увеличился и сохранил высокое значение. Генетический анализ показал, что некоторые из 33 пересаженных бактериальных видов не исчезли снова, как в случае со стандартными пробиотиками.

После публикации пилотного испытания в начале 2013 года органы здравоохранения Канады отреагировали наложением запрета на дальнейшие эксперименты. Они отнесли смесь к искусственным продуктам, которые требуют сертификации для дальнейшего применения в терапевтических целях. Спустя какое-то время их коллеги из управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов южнее канадской границы дали разрешение биотехнологической компании «Ребиотикс» в Розвилле, штат Миннесота, приступить ко второй фазе исследования пациентов. Их продукт должен работать по тому же принципу, что и «РеPOOпулятор», но только в нем будут содержаться несколько сотен различных видов бактерий. Однако результатов не стоит ждать раньше весны 2015 года.

Искусственный стул мог решить одну из упомянутых проблем фекальной терапии. Чтобы чувствительные к кислороду бактерии не пострадали, временной промежуток между сдачей донором материала и трансплантацией должен быть как можно более коротким. С другой стороны, стул также должен быть тщательно протестирован на наличие патогенов, а этот процесс занимает несколько часов. Хотя исследования показали, что пробы могут быть заморожены и это не приведет к сокращению числа видов, более удобно было бы доставать проверенный на наличие патогенов герметично упакованный искусственный кал из морозильной камеры, как только пациент будет подготовлен к процедуре.

Никто до сих пор не знает, почему 33 вида микробов жительницы из Канады помогли первым двум пациентам. По какой причине, например, не возвращалась C. diff, но возвращались многие из других бактерий, которые были изначально? Им преградили путь те самые 33 бактерии, или одна из них, или две, или три? Было бы большим совпадением, если бы более чем из тысячи видов в экспериментальной смеси оказались именно те, которые могли остановить Clostridium difficile, если только не принимать во внимание возможность того, что многие виды с равной степенью эффективности способны это осуществить. Почему эти 33 бактерии эффективны, как тысяча и более при обычной фекальной трансплантации?

Или механизм воздействия совершенно другой? Возможно, трансплантация вызывает реакцию кишечника, которая заботится о том, чтобы вредоносный микроб больше не смог распространяться в организме. В этом случае велика вероятность того, что таким образом будут стимулироваться защитные силы организма. На данный момент мы имеем только предположения об этом и описания общего эффекта фекальных трансплантаций.

Врач – инфекционист-гастроэнтеролог из Киля Стефан Отт выразил сомнение в том, что успешные результаты предыдущих экспериментов – заслуга одних лишь трансплантированных бактерий. Специалист придерживается мнения, что от микробиоты не остается ничего, кроме «клеточного мусора и продуктов метаболизма», если стул донора был получен, как это происходило в большинстве опубликованных исследований, обычным способом, после посещения уборной.

Отт полагает, что, как только образец покидает тело донора, его микробная композиция сразу же меняется. По его мнению, велика вероятность того, что многие бактерии умирают и не могут заселить кишечник реципиента. Еще одна проблема в использовании образцов стула заключается в том, что пока неясно, где именно в кишечнике живут нужные нам микробы. Бактериальная композиция кала может существенно отличаться от той, которой удалось закрепиться на поверхности кишечника. Потому Отт планирует экспериментальную трансплантацию, для которой с помощью биопсии со стенки кишечника донора будет взята проба и в условиях полной изолированности от кислорода подготовлена к пересадке новому хозяину.

«То, что предыдущие трансплантации стула проходили успешно, не противоречит моим убеждениям», – говорит Отт. Улучшение после пересадки стула во многих случаях могло произойти из-за короткоцепочечных жирных кислот и других продуктов метаболизма в материале донора. Правда, эксперименты с канадским искусственным калом не слишком хорошо вписываются в этот тезис. Однако, учитывая имеющийся к настоящему моменту объем информации, это мало что меняет. «Мы делаем это, потому что это работает, – говорит Отт, – но по-прежнему никто не понимает, как на самом деле это происходит». То, что предыдущие фекальные трансплантации, несмотря на их очевидные слабые стороны, были довольно успешными, указывает Отту путь для будущих открытий. Если к улучшению состояния приводят не только бактерии, но и кишечник с помощью активации проводимой процедурой защитных сил организма, вероятно, поддерживаемых продуктами метаболизма, содержащимися в трансплантате, тогда не исключено, что тех же эффектов можно достичь, если будут выделяться вещества, которые за это отвечают. Таким образом, можно отказаться от использования бактерий и избавиться от риска получения инфекций или длительных неблагоприятных последствий, которые могут повлечь за собой новые бактерии. До сих пор неизвестно, сработает ли это и какие вещества должны быть задействованы. Как только появятся ответы на эти вопросы, можно будет искать пути, по которым эти вещества будут доставляться в «пункт назначения». Это могут быть капсулы с биологически активными веществами, которые будут открываться только при попадании в кишечник. Отт также предполагает, что эти активные вещества заставят кишечные бактерии самостоятельно производить полезные для организма вещества. И, конечно, это было бы на руку фармацевтической промышленности, которая в дальнейшем смогла бы производить и продавать эти средства.

Возможно, все сложнее, чем кажется. Как такой широкий спектр заболеваний – инфекции, вызванные клостридиями, болезнь Крона, ожирение, рассеянный склероз – может быть устранен одним и тем же методом лечения? В одном случае может потребоваться введение бактерий в нарушенную экосистему, в другом полезными окажутся короткоцепочечные жирные кислоты, помогающие восстановить повреждения, а в третьем – активные вещества могут повлиять на бактерии таким образом, что те будут приносить пользу своему хозяину. Так или иначе, в каждом из случаев речь идет о том, чтобы управлять экосистемой внутри нас так, чтобы она работала нам во благо. Мы должны стать садовниками нашей собственной микробиоты.

Для того чтобы скорее можно было выпустить справочник для садоводов-любителей и профессионалов – то есть для обычных людей и врачей, – все больше ученых работают над этим вопросом. Такой справочник должен содержать как универсальные, так и индивидуальные советы. Какими могли бы быть последние, мы расскажем в следующей главе.