Болезни почек относятся к тяжелым заболеваниям внутренних органов и часто приводят к серьезным осложнениям, поэтому медицинская сестра должна хорошо знать основные признаки этих заболеваний, их осложнения и уметь оказать доврачебную помощь. Основными симптомами заболеваний почек являются отеки, повышение артериального давления и боли в поясничной области.

Расстройство мочеотделения может проявляться обильным и частым мочеиспусканием, сопровождаться режущими и ноющими болями внизу живота, а также уменьшением количества выделяемой мочи. При отсутствии мочеиспускания и наличии позывов на него необходимо опорожнить мочевой пузырь. Для этого можно попытаться вызвать мочеотделение рефлекторным путем, воздействуя на центральную нервную систему. С этой целью применяют тепло: нужно положить грелку на низ живота, произвести орошение наружных половых органов, у женщин из кружки Эсмарха или проспринцевать их теплой водой, а у мужчин опустить половой член в теплую воду или сделать клизму из теплой воды. Если нет противопоказаний, больного можно поместить в теплую ванну. Иногда дает эффект звук льющейся из крана или кувшина в таз воды. В случае безуспешности этих мероприятий необходимо приступить к искусственному опорожнению мочевого пузыря — катетеризации.

Диурез — процесс образования и выделения мочи. Общее количество мочи, выделяемой человеком в сутки, колеблется от 1000 до 1800 мл (0,7–1,2 мл в 1 мин.), снижаясь при ограничении поступления жидкости в организм и увеличиваясь при приеме больших количеств жидкости. Минимальная величина диуреза определяется количеством воды и солей, необходимых для поддержания нормального осмотического давления в плазме крови. Количество мочи, выделяемой здоровым человеком за сутки, называется суточным диурезом. Суточный диурез зависит от условий питания, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды, а также от других факторов. В умеренном климате при обычных условиях питания и умеренной физической нагрузке здоровый человек выделяет в среднем 500 мл через кожу, 400 мл через легкие, 100 мл с калом и 1500 мл воды с мочой, причем 3/4 суточного диуреза приходится на дневные часы.

У пожилых людей, особенно у мужчин, может наблюдаться никтурия (выделение большей части суточного количества мочи ночью, а не днем) вследствие увеличения предстательной железы. При этом появляются учащенные позывы на мочеиспускание, моча выделяется небольшими порциями не сразу, а после натуживания, вялой, тонкой струйкой. Лечение этиологическое.

При недержании мочи она выделяется непроизвольно без позывов на мочеиспускание вследствие возрастного ослабления сфинктера мочевого пузыря и мышц промежности или нарушения функции центральной нервной системы. Медицинская сестра при уходе за такими больными должна следить, чтобы на постели поверх простыни была клеенка. Под больного необходимо подложить резиновый подкладной круг, часто подмывать его и следить, чтобы не возникали опрелости и пролежни. Ограничивается прием жидкости после 18 ч. вечера. Медикаментозное лечение малоэффективно. Иногда дает эффект легкое вдыхание в полость носа препарата задней доли гипофиза — адиурекрина.

Медицинская сестра должна подсчитывать количество выпитой больным жидкости (включая суп, кисели и др.), а также собирать мочу в течение суток в одну посуду и измерять ее количество мерной колбой. Эти данные она вносит в историю болезни. При показаниях производится катетеризация мочевого пузыря.

У всех больных, находящихся в терапевтическом отделении, обязательно берут мочу для лабораторного исследования. От правильной техники взятия мочи, подготовки посуды и больного зависят правильность результата исследования и точность постановки диагноза, поэтому медицинская сестра должна хорошо знать эти правила.

Моча образуется в почках и представляет собой жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачную, без примесей. При стоянии ее в теплом месте появляется запах мочевины. В разное время суток моча имеет различный состав в зависимости от приема и характера пищи, количества выпитой жидкости, физической работы, температуры воздуха, реакция мочи всегда кислая и зависит от содержания в ней фосфатов. Щелочная реакция мочи условливается разложением мочевины под влиянием бактерий с образованием углекислоты и аммиака, что встречается при заболеваниях мочевыделительной системы, неправильном и длительном хранении мочи, а также при собирании ее в грязную посуду. Количество мочи зависит от вводимой в организм жидкости и характера пищи. Соотношение между количеством выпитой жидкости и выделенной мочи называется водным балансом. Медицинская сестра должна следить за водным балансом больных и четко записывать его показатели в историю болезни.

Исследование мочи является важной составной частью общего обследования больного, позволяющей судить не только о функции почек, но и о наличии поражения ряда других органов и систем.

Сбор мочи для общего исследования. В общий анализ входит определение цвета, прозрачности, относительной плотности (удельного веса) мочи, ее реакции и наличия патологических элементов. Для общего исследования мочу берут утром после сна в количестве 100–200 мл и доставляют в лабораторию в течение 30–60 мин. Мочу следует брать в первое же утро после поступления больного в стационар и повторять исследование не реже одного раза в 10 дней. Мужчине накануне дают чистую бутылку с этикеткой, на которой указаны его фамилия, имя и отчество, число и цель исследования. Женщина перед взятием мочи должна подмыться. Ей дают чистую баночку, куда она мочится, а затем переливают мочу в чистую бутылку. Вся посуда должна быть хорошо вымыта во избежание получения неправильного результата исследования, что может привести к постановке ошибочного диагноза. Во время менструации брать мочу на исследование не рекомендуется; если же в этом есть необходимость, то мочу берут с помощью катетера, предварительно обработав наружные половые органы женщины дезинфицирующим раствором (фурадонин, слабый раствор перманганата калия и др.).

Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка мочи. Если нет возможности быстро доставить мочу в лабораторию, ее нужно поставить в прохладное место, чаще всего на кафельный пол в туалете.

Сбор суточной мочи. Первую утреннюю порцию мочи выливают и отмечают время. Последующие порции в течение суток собирают в одну посуду. Последний раз мочу берут утром следующего дня в отмеченное накануне время. От правильности сбора и доставки мочи в лабораторию зависит качество исследования.

Исследование мочи по методу Каковского — Аддиса. Перед взятием мочи женщина должна тщательно подмыться. Предварительно в бутыль добавляют консервант — несколько кристалликов тимола или два кристаллика формальдегида, или 0,5 мл хлороформа. Желательно хранить бутыль с мочой на холоде. По методу Каковского-Аддиса подсчитывают элементы мочи в счетной камере и пересчитывают на общее количество мочи в сутки. Норма лейкоцитов до 2 · 106/сут, эритроцитов до 1 · 106/сут, цилиндров до 3 · 103/сут. По данному методу следует собрать мочу за 10 ч. В 22 ч. больной должен опорожнить мочевой пузырь и стараться ночью не мочиться. Утром в 8 ч. собирают всю утреннюю мочу в специальную бутыль, взятую в лаборатории.

Взятие мочи на диастазу. Берут 50 мл теплой свежей мочи без консерванта и направляют в лабораторию.

Исследование мочи по Нечипоренко. Мочу после тщательного туалета собирают в любое время, но желательно доставлять в лабораторию утреннюю порцию. Элементы мочи подсчитывают в счетной камере, а содержание их делят на 1 мл. Норма: лейкоцитов до 4000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл.

Определение функции почек. Большое диагностическое значение имеет определение способности почек концентрировать и выводить мочевину. Для этого применяется так называемая проба по Зимницкому, которая проводится в обычном водном и пищевом режиме. Принцип исследования основан на изучении приспособляемости почек к водному режиму в физиологических условиях. Противопоказаний к проведению пробы нет. Режим обычный. Больной в 6 ч. утра опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливает, а затем на протяжении суток мочится каждые 3 ч. в отдельную посуду. Медицинская сестра накануне вечером готовит 8 чистых бутылок, на которые наклеивает этикетки с указанием фамилии, имени и отчества больного, а также порядкового номера бутылки. Таким образом, в течение суток больной должен мочиться 8 раз (ночью больных будят), начиная с 9 ч. утра и кончая 6 ч. следующего дня. Все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой порции измеряют ее количество и относительную плотность.

Гигиенический туалет необязателен. Если количество мочи какой-то порции не вместилось в одну бутылку, то остатки вливают в другую бутылку и на этикетке пишут «Дополнительное количество мочи к порции №». Если же в определенное время больной не мочится, то пустую бутылку все равно отправляют в лабораторию.

Измеряя количество мочи за сутки, определяют отдельно ночной и дневной диурез. Дневной диурез (с 9 до 18 ч.) должен быть больше ночного и в норме составляет примерно 2/3 общего диуреза. Количество мочи с 21 ч. до 6 ч. утра — ночной диурез.

У здоровых лиц он составляет 1/3 общего диуреза. Общее суточное количество мочи обычно равно 65–75 % выпитой за сутки жидкости. Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, относительная плотность мочи колеблется от 1008 до 1025, снижение относительной плотности мочи указывает на недостаточную функцию почек.

В физиологических условиях понижение относительной плотности мочи может наблюдаться при обильном употреблении жидкости, а увеличение — при сильном потоотделении и употреблении жидкости в небольшом количестве (сухоядение).

Катетеризация — введение катетера в мочевой пузырь с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования. Катетеризация требует особых мер предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь микробы, так как его слизистая оболочка обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Вследствие этого катетеризация должна производиться только в случае необходимости. Катетеризацию проводят с помощью мягких и твердых катетеров (рис. 23).

Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25–30 см и диаметром до 10 мм (№ 1-30). Верхний конец катетера закругленный, слепой. На небольшом расстоянии от него имеется боковое овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен с тем, чтобы легче было вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря.

Перед употреблением катетеры следует кипятить в течение 10–15 мин. Необходимо помнить, что в результате кипячения катетеры постепенно теряют эластичность и становятся непригодными.

После употребления их тщательно промывают теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных или стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2 % раствором борной или карболовой кислоты, иначе они высыхают, теряют эластичность и делаются ломкими.

Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва (уретральный конец с двумя овальными отверстиями). Катетер закруглен и ниже отверстий не имеет просвета. Длина мужского катетера до 30 см, женского 12–15 см.

Перед процедурой медицинская сестра должна хорошо вымыть руки теплой водой с мылом, а ногтевые фаланги протереть спиртом и настойкой йода. Больную предварительно подмывают или делают спринцевание, если имеются выделения из влагалища. Медицинская сестра или врач стоит справа. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз (в направлении к заднему проходу) тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала каким-либо дезинфицирующим раствором (раствор сулемы 1:1000, фурацилин, раствор оксицианистой ртути). Затем пинцетом берут женский катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного канала, осторожно вводят катетер. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на его нахождение в мочевом пузыре.

Когда моча перестанет самостоятельно выделяться, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выведения из него остаточной мочи, а затем уже медленно вывести катетер так, чтобы небольшое количество остаточной мочи вышло после извлечения катетера и обмыло мочеиспускательный канал. У женщин он имеет небольшую длину (4–6 см), поэтому катетеризация не представляет особой сложности.

Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения ее закрывают стерильной ватной пробкой. Если катетеризация производится нестерильным катетером или грязными руками, в мочевой пузырь переходящим путем попадает инфекция и вызывает воспаление, что часто значительно отягощает состояние больной, поэтому медицинская сестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Вводить катетер мужчинам значительно труднее, так как мочеиспускательный канал у них имеет длину 22–25 см и образует два физиологических сужения, которые создают препятствия для прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами; между стопами помещают «утку», лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Медицинская сестра или врач берет в левую руку половой член и тщательно протирает его головку ватой, смоченной раствором борной кислоты. Предварительно смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер берут пинцетом или стерильной марлевой салфеткой в правую руку и постепенно, с небольшим усилием вводят в мочеиспускательный канал. Начинать катетеризацию надо резиновым катетером, который, будучи мягким и одновременно упругим, легко принимает любую форму, что облегчает возможность обхода имеющихся препятствий. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появится моча.

Металлический катетер у мужчин вводит только врач.

Промывание мочевого пузыря. Производится для механического удаления из него гноя, продуктов распада тканей или мелких камней, а также перед введением цистоскопа. Как правило, промывание мочевого пузыря делают с помощью резинового катетера. Предварительно устанавливают вместимость мочевого пузыря путем измерения количества мочи, выделенной за одно мочеиспускание. Положение больного на спине с согнутыми в коленях ногами, разведенными в бедрах, и приподнятым тазом. Эту процедуру можно производить в урологическом кресле. Промывают мочевой пузырь из кружки Эсмарха, на резиновую трубку которой надет катетер. Пользуются раствором борной кислоты (2 %), перманганата калия (1:10 000), оксицианистой ртути (1:10 000). Инструменты должны быть стерильными. Вводят катетер и, спустив мочу, соединяют его с резиновой трубкой от кружки Эсмарха. Промывают мочевой пузырь до появления прозрачной жидкости и, если после этого не нужно вводить цистоскоп, заполняют мочевой пузырь наполовину раствором и катетер удаляют. После промывания больной должен находиться в постели 30–60 мин.

Если промывание производят лекарственными веществами, то его делают ежедневно или через день. Общее число промываний обычно 12–14.

Эндоскопия — визуальный метод исследования с помощью специальных оптико-механических осветительных приборов. Возможность визуального осмотра патологических тканей, динамического наблюдения за течением болезненного процесса делают эндоскопию важным диагностическим методом, который часто имеет основное значение для распознавания, оценки клинической картины и прогноза многих урологических заболеваний. Эндоскопические исследования в урологии и выполнение с их помощью лечебно-диагностических манипуляций следует рассматривать, с точки зрения асептики, как хирургическое вмешательство.

Основным эндоскопическим прибором в урологии является эндоскоп, который состоит из трех основных элементов: наружной трубки — тубуса, осветителя и оптической системы. В современных эндоскопах для освещения используют волоконные световоды. Для каждого органа имеются специальные эндоскопы: уретроскоп предназначен для освещения и осмотра мочеиспускательного канала с целью диагностики, выполнения ряда лечебных манипуляций и некоторых оперативных вмешательств. Цистоскоп выполняет функции смотрового и манипуляционного прибора: с его помощью осматривают слизистую оболочку мочевого пузыря, диагностируют заболевание и выполняют некоторые хирургические вмешательства.

В связи с тем, что все эндоскопические исследования должны проводиться при строгом соблюдении правил асептики, они осуществляются в специальных помещениях, к которым предъявляются те же требования, что и к операционной. Рядом с эндоскопическим кабинетом располагается санузел, предназначенный только для обследуемых. Ни в коем случае нельзя объединять эндоскопический кабинет и перевязочную для урологических и хирургических больных.

Перед началом работы в эндоскопическом кабинете делают уборку влажным способом, протирают кресло, металлическую стойку и столы, на которых размещают стерильные инструменты и материалы. Медицинскую кушетку для осмотра больных застилают чистым бельем, меняя его после каждого больного.

Новые эндоскопические приборы извлекают из футляра-укладки, разбирают на составные части, тщательно моют мылом и мягкой щеткой под струей проточной теплой воды. Затем их вытирают насухо чистым полотенцем, приборы собирают и приводят в рабочее состояние. Перед употреблением тубусы, обтураторы и ватодержатели кипятят в течение 30 мин. Стерилизация цистоскопов производится либо в парах формалина в течение 24 ч., либо в растворе оксицианистой ртути 1:1000 в течение 30 мин. Исследование проводят в специальном урологическом кресле, около которого находится металлическая стойка со стеклянным резервуаром (типа кружки Эсмарха вместимостью до 3 л), на высоте 1 м над больным. Резервуар градуирован по 100 мл.

Перед эндоскопическим исследованием необходимо произвести обезболивание. За час до исследования в прямую кишку вводят свечу с омнопоном или делают микроклизму из 100 мл теплой воды, в которой растворяют 0,5–1 г антипирина и 0,025 г промедола для анальгезирующего и противолихорадочного действия. Непосредственно перед цистоскопией в просвет уретры вводят 20 мл 20 % раствора новокаина или 15 мл дикаина (3:1000) и через 10 мин. начинают эндоскопию.

Перед исследованием медицинская сестра и врач обрабатывают руки проточной водой с мылом, а затем марлевой салфеткой, смоченной в спирте. Все эндоскопические исследования должны производиться в стерильных перчатках.

Врач осматривает больного, затем он мочится, раздевается до носков и нижней рубашки, на ноги надевает бахилы (специальные длинные чулки из хлопчатобумажной ткани) и ложится на урологическое кресло, помещая ноги на ногодержатели, широко разведенные в стороны. Под больного подкладывают клеенку, которую меняют после каждого исследования. Живот, таз и ноги закрывают простыней с разрезом, в который выводят половой член у мужчин или наружные половые органы у женщин. Женщинам перед исследованием струей раствора антисептика обмывают область наружных половых органов, затем врач левой рукой с помощью стерильных салфеток раскрывает половую щель, а правой дважды протирает наружное отверстие уретры шариком, смоченным раствором сулемы. После такой обработки проводят эндоскопическое исследование.

Цистоскопия — осмотр полости мочевого пузыря с помощью введенного в него специального прибора — цистоскопа. Цистоскоп имеет осветительную систему и оптику, позволяющую через прозрачную жидкость, введенную в мочевой пузырь, осмотреть при небольшом увеличении его полость и слизистую оболочку. Цистоскопия может быть произведена с помощью смотрового ирригационного цистоскопа, у которого оптику извлекают и заменяют промывной системой с двойным током.

Перед употреблением, чтобы предупредить раздражающее действие формалина, цистоскоп промывают дистиллированной водой, протирают этиловым спиртом и смазывают стерильным глицерином. Перед повторным применением цистоскоп дезинфицируют в течение 15–20 мин в растворе оксицианистой ртути 1:1000. Оптическую систему цистоскопа протирают марлей, смоченной этиловым спиртом.

Больному перед процедурой делают очистительную клизму.

При хромоцистоскопии, с помощью которой определяют функцию почек, внутривенно вводят 5 мл 0,5–1 % раствора индигокармина и затем через цистоскоп наблюдают за появлением из устьев мочеточников окрашенной мочи. У здорового человека она начинает выделяться из мочеточников через 3–5 мин. после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать.

Обычно цистоскопию производят без обезболивания и лишь очень чувствительным больным вводят в уретру за 5-10 мин. до исследования 2–3 % раствор новокаина или раствор дикаина 3:1000.

По окончании процедуры больным следует несколько часов соблюдать постельный режим. Для профилактики воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря назначают антибиотики. Медицинская сестра должна уметь подготовить к исследованию больного инструментарий и дезинфицирующие растворы.

Для определения положения почек, их размера, наличия камней и опухолей проводят рентгенологическое исследование. Для рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей применяются контрастные йодсодержащие вещества: сергозин, уротраст, трийотраст, верогност и др.

Медицинская сестра должна знать, что без хорошей подготовки больного необходимый эффект не будет достигнут, так как скопление газов в кишечнике препятствует исследованию. Для уменьшения метеоризма больной должен ограничить употребление ржаного хлеба, картофеля, молока и капусты за 2 дня до исследования. Накануне исследования и за 2 ч. До него ставят очистительные клизмы. Непосредственно перед исследованием больной должен помочиться.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей важно соблюдать правильную диету. Медицинская сестра должна строго следить за пищевым и питьевым режимом больных: особенно важно строгое ограничение поваренной соли, исключение различных копченостей, соленьев и маринадов. Больные должны получать стол № 7, обогащенный витамином С.

Необходимо следить за суточным диурезом. Мочу нужно собирать в течение суток в одну посуду, а утром записывать количество жидкости, выпитой за это время. Эти данные медицинская сестра ежедневно заносит в историю болезни.

У лиц, страдающих заболеваниями почек, кожа сухая, трескается, инфицируется, на ней легко появляются язвы и пролежни. Медицинская сестра должна ежедневно принимать меры для профилактики пролежней: перестилать несколько раз постель, протирать кожу дезинфицирующими растворами, переворачивать больного и подкладывать под крестец резиновый подкладной круг. Очень важно своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Медицинская сестра должна хорошо знать симптомы осложнений заболеваний почек, чтобы своевременно сообщить об этом врачу.

Необходимо строго выполнять все назначения врача, правильно проводить диагностические пробы и уметь своевременно подготовить больного к той или иной процедуре. Для профилактики инфицирования мочевого пузыря медицинская сестра должна строго следить за стерильностью катетеров. Отечественной промышленностью выпускаются специальные стерилизаторы для хранения и стерилизации эластических катетеров. Стерилизаторы имеют обтекаемую форму с герметически закрывающимся замком. Внутри имеются полочки, на которых размещают катетеры во всю длину. На нижнюю полочку кладут таблетки формалина, пары которого стерилизуют катетеры и обеспечивают их сохранность.

У ослабленных и тяжелобольных при расслаблении сфинктера мочевого пузыря наступает недержание мочи: она вытекает в небольшом количестве или по каплям. Больной не может регулировать акт мочеиспускания, в связи с чем загрязняется постельное и нательное белье, появляется неприятный запах разложившейся мочи. Если больной находится в постели, ему подкладывают резиновое судно или часто дают мочеприемник (стеклянный или эмалированный). Лежачих больных, страдающих недержанием мочи, надо часто подмывать, менять постельное и нательное белье. Для ходячих больных, страдающих недержанием мочи, имеются мягкие мочеприемники, которые представляют собой резиновый резервуар, прикрепляющийся к туловищу при помощи лент. Мочеприемники необходимо ежедневно мыть горячей водой с мылом и для уничтожения запаха мочи ополаскивать слабым раствором хлористоводородной кислоты или перманганата калия.