Книга: В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу
Назад: Глава 1. Как устроено горло?
Дальше: Глава 3. Боль в горле

Глава 2. Аденоиды

— Доктор, помогите! У нас аденоиды! Третьей степени! Теперь только операция! — Дверь распахивается настежь, и молодая женщина бросается ко мне, не обращая внимания на то, что в кабинете находится другой пациент. Мне приходится мягко вернуть ее в коридор, надеясь, что ожидание своей очереди остудит ее пыл. И действительно, второй раз она заходит в кабинет в более спокойном состоянии, но глаза выдают ужас перед поставленным ее ребенку диагнозом. И подобный сценарий разворачивается в моем кабинете с завидной регулярностью.
КАК ВЫГЛЯДЯТ АДЕНОИДЫ

 

Как ни странно, но информации о размере аденоидов абсолютно недостаточно, чтобы отправлять ребенка «под нож», более того, размер аденоидов никакого значения не имеет! Как правило, эта магическая фраза мгновенно остужает пыл родителей.
А теперь попробуем разобраться, что такое аденоиды, почему их размер не имеет значения и когда с ними нужно расстаться.

Аденоиды — это не болезнь

Внимательный читатель уже знает, что аденоиды — это не что иное, как одна из шести присутствующих при рождении миндалин — глоточная миндалина. В отличие от других миндалин, даже большие аденоиды значительно уменьшаются в размерах к подростковому возрасту, а у взрослых и вовсе исчезают. Но бывают и исключения: аденоиды в редких случаях обнаруживаются и у взрослых.
Как только ребенок появляется на свет и делает первый вдох, в его дыхательные пути попадает множество микробов, которые, не вызывая воспаления, поселяются на слизистых носа и рта, особенно в миндалинах. Уже к возрасту 6 месяцев аденоиды и другие миндалины ребенка населены множеством микробов. Это так называемая условно-патогенная флора — микроорганизмы, не вызывающие воспаления, живущие на коже и слизистых.
Это интересно: ученые всего мира до сих пор бьются над вопросом: влияют ли микробы, населяющие аденоиды, на развитие отита, синусита и других осложнений аденоидов. Одни исследования утверждают: чем больше размер аденоидов и более выражены симптомы, тем больше на них живет микробов. Другие же показывают противоположный результат: вид и количество микробов, населяющих аденоиды, не отличаются у разных групп детей с увеличенными и нормальными аденоидами.
Следует отметить, что аденоиды имеют такое же строение, как и другие миндалины, но их расположение в задней части носа — носоглотке — делает их особенными из-за значительного влияния на жизнь ребенка.
Маленький ребенок имеет плохо сформированный, или, как говорят, «слабый» иммунитет. А формируется и укрепляется он лишь тогда, когда ребенок переболеет новыми для его организма инфекциями. Если раньше, когда ребенок слишком часто болел простудой (или ОРВИ), его начинали непременно обследовать и искать «тайную» причину «сниженного» иммунитета, то сегодня уже доказано, что для детей болеть даже раз в месяц — это нормально.
В ответ на каждую инфекцию аденоиды, как орган иммунитета, временно увеличиваются в размерах. Как только инфекция угасает, аденоиды возвращаются в норму и никак себя не проявляют. Но бывает, что они увеличиваются в размерах, перекрывая носовое дыхание, либо продолжают находиться в состоянии воспаления и сами превращаются в источник инфекций. Возникает замкнутый круг. В этом случае врачи, описывая воспаленные и увеличенные аденоиды, могут их характеризовать различными терминами: гипертрофия аденоидов, аденоидные вегетации, аденоидит. Речь идет примерно об одном и том же.
Четыре признака того, что аденоиды стали проблемными:
1) частые средние отиты. Мы уже помним, что причиной развития средних отитов у детей являются дисфункция слуховых труб и несостоятельность детского иммунитета. Аденоиды во многих случаях усугубляют работу слуховых труб — и за счет механического воздействия, и из-за бактерий, которые их населяют. Мало того, что у маленьких детей слуховые трубы сами по себе имеют форму, предрасполагающую к отитам, так тут еще и аденоиды со своими бактериями!
2) частые синуситы — воспаление носа и околоносовых пазух. Если у ребенка простуда или ОРВИ протекает длительно и заканчивается синуситом (гайморит, фронтит, этмоидит), скорее всего, в этом «виноваты» аденоиды. Это связано с тем, что аденоиды препятствуют оттоку отделяемого из носа, в результате чего оно застаивается, а также со множеством бактерий на их поверхности;
3) постоянный насморк и заложенность носа. Увеличиваясь в размерах, аденоиды могут физически заблокировать нос, в результате чего ребенок начинает постоянно дышать через рот. Если на это не обращать внимания, хроническое дыхание через рот вызовет нарушение прикуса и формирование так называемого «аденоидного» лица. Классически это удлиненное лицо с приоткрытым ртом, узкой верхней губой, скученными зубами, уменьшенной верхней челюстью и сглаженными носогубными складками;
4) храп и остановки дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна — СОАС). В сочетании с увеличенными гландами (нёбными миндалинами) увеличенные аденоиды могут полностью перекрывать дыхательные пути, когда ребенок спит. В результате этого возникает опасное для жизни состояние — ребенок перестает дышать на несколько секунд.
К другим проявлениям могут относиться хронический кашель, выделения из носа, частые ОРВИ, повышение температуры тела и даже головная боль. Но эти симптомы свойственны многим заболеваниям и не являются характерными лишь для аденоидов.
Важно знать, что увеличенные в размерах аденоиды далеко не всегда вызывают проблемы. Вот почему только лишь на их размер ориентироваться не стоит.

 

Как обнаруживаются аденоиды?

Разглядеть аденоиды у ребенка — непростая задача, особенно если ребенок маленький: их попросту не видно невооруженным глазом, да и заставить ребенка сидеть спокойно во время исследования — задача не из легких. Педиатр обычно не обладает навыками и специальными приборами для осмотра. Лишь лор-врач может определить состояние аденоидов. Он начинает обследование с риноскопии — осмотра носа с помощью специального расширителя (носового зеркала) и налобного осветителя — фонарика. Доктор с зеркалом на лбу — уже атавизм.
Если приглядеться, можно увидеть отражение света от ткани аденоидов, а по амплитуде движения мягкого нёба можно догадаться об их размере. Но лишь догадаться, ибо никакие визуальные методы без специальных приборов не дадут точной картины.
Какими только методами не пользуются врачи, чтобы определить размер аденоидов: и прощупыванием носоглотки указательным пальцем, и осмотром миниатюрным зеркальцем, но все это, к счастью, уходит в прошлое из-за своей бесполезности.
Два наиболее информативных метода диагностики аденоидов:
1) рентгенография (в народе — рентген, или снимок) носоглотки в боковой проекции. На снимке можно достаточно четко увидеть очертания аденоидов, а самое главное — просвет дыхательных путей. Исследование занимает пару секунд, поэтому даже самые маленькие дети его хорошо переносят. Но, к сожалению, качество снимка часто оставляет желать лучшего — очень важно, чтобы специалист рентген-кабинета правильно расположил ребенка во время исследования, а это происходит далеко не всегда;
2) эндоскопическое исследование (или эндоскопия) полости носа и носоглотки. Помните наше путешествие в носоглотку? Так вот это оно и есть: с помощью тоненькой трубочки — эндоскопа, соединенного с видеокамерой, — можно пройтись по закоулкам носа и пробраться в носоглотку. Изображение выводится на монитор, поэтому в «путешествии» участвует не только врач, но и родители маленького пациента. Подводя эндоскоп к носоглотке, можно отлично рассмотреть ее купол, ткани аденоидов, устья слуховых труб, оценить цвет слизистой, увидеть гнойные выделения, покрывающие аденоиды, проверить степень подвижности мягкого нёба. При глотании или если сказать «ку-ку», мягкое нёбо поднимается и отгораживает нос от ротоглотки. Из-за больших аденоидов движение мягкого нёба сильно ограничено.
Основная проблема этого исследования в том, чтобы уговорить маленького пациента сидеть неподвижно. Многие дети категорически отказываются от этой процедуры, несмотря на ее безболезненность, — кто же хочет, чтобы в нос засовывали инородный предмет?
Важно: при определении состояния аденоидов важен не столько непосредственно их размер, сколько степень влияния на дыхательный просвет. Даже при значительном увеличении аденоидов просвет дыхательных путей может оставаться достаточным для дыхания.
Сложности с инструментальной диагностикой, а главное — отсутствие прямой связи размера аденоидов и проявлений привели к тому, что именно жалобы и характер протекания болезни (анамнез) стали иметь первостепенное значение в диагностике гипертрофии аденоидов.
Попутной, но чрезвычайно важной задачей при диагностике аденоидов ставится исключение опухоли носоглотки. Одной из самых опасных является ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН), которую можно случайно принять за аденоиды. ЮАН — это сосудистая доброкачественная опухоль, которая возникает исключительно у мальчиков и обнаруживается чаще в детском возрасте. Она состоит из кровеносных сосудов, и даже малейшее ее повреждение может вызвать несовместимое с жизнью носовое кровотечение.
Важно: для решения вопроса о методе лечения аденоидов имеет значение не их размер, а проявления, которые они вызывают.
Важно: если аденоиды выглядят нетипично, имеется заложенность носа только с одной стороны, возникла выраженная гнусавость или периодические носовые кровотечения, необходимо исключить опухоль носоглотки. Для этого проводят компьютерную томографию (КТ) пазух и МРТ головы с внутривенным контрастированием. Если по результатам исследований велико подозрение на ангиофиброму, биопсия абсолютно противопоказана из-за риска сильного кровотечения! Для подтверждения диагноза проводится ангиография.

Можно ли вылечить аденоиды без операции?

К сожалению, не существует эффективного консервативного лечения гипертрофии аденоидов: ни один метод не показал стойкого положительного результата при проведении исследований.
Единственным лечением, которое оказывало временный положительный эффект, оказалось использование местных гормонов-кортикостероидов в виде спреев в нос. Современные назальные гормоны безопасны при соблюдении дозировки и в ряде случаев позволяют сдерживать воспаление аденоидов, особенно при наличии аллергии. Для поддержания работы носа и профилактики инфекций хороший эффект оказывает регулярное орошение носа спреями на основе морской воды.
Важно: эффективного консервативного лечения увеличенных аденоидов не существует! Повсеместно предлагаемые препараты «от аденоидов», такие как местные антибиотики или антисептики, отвар коры дуба, различные масла в нос, гомеопатические средства, протаргол, колларгол, физиотерапия (лазер, магнит) и многие другие средства являются не только неэффективными, но и в ряде случаев вредными.

Когда наступает время расстаться с аденоидами?

Существует четыре причины, по которым с аденоидами необходимо расстаться, чтобы не получить осложнения на всю жизнь:
1) заложенность носа и постоянное дыхание через рот — помимо кислородного голодания, нарушается форма прикуса и лицевого скелета;
2) синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне, сопровождающиеся громким храпом) в сочетании с увеличением аденоидов в размерах. Это состояние представляет угрозу для жизни;
3) рецидивирующие средние отиты. Если их не лечить, то высока вероятность развития хронического отита и стойкого снижения слуха;
4) рецидивирующие риносинуситы (воспаления носа и пазух). Гнойный синусит может привести к серьезным осложнениям.
Если у вашего ребенка аденоиды третьей степени, но отсутствуют перечисленные выше проблемы, это не показание к аденотомии (удалению аденоидов).
Если ваш ребенок болеет простудой или ОРВИ раз в месяц — это не показание к аденотомии.
Если ваш ребенок храпит во сне или спит с открытым ртом — это не показание к аденотомии.
Важно: показана операция или нет, решает лор-врач во время очной консультации.
Итак, подход при аденоидах прост: если есть показания к операции, необходимо аденоиды удалить. Если показаний к операции нет, нужно использовать профилактические методы, поддерживающие работу носа. Длительно и упорно лечить проблемные аденоиды консервативными препаратами бессмысленно.

Какой метод операции является самым современным?

Современная операция по удалению аденоидов (аденотомия) включает три важных фактора:
1) операция должна выполняться под общей анестезией — когда пациент спит и в трахею устанавливается трубочка, препятствующая попаданию крови или других жидкостей в дыхательные пути (аспирация);
2) операция ни в коем случае не должна выполняться вслепую: либо под контролем эндоскопа, либо посредством гортанного зеркала и операционного микроскопа. Операция может выполняться через нос или через рот, в зависимости от предпочтений хирурга и особенностей анатомии. К сожалению, все еще распространена практика, когда хирург оперирует вслепую, то есть заводит инструмент в носоглотку и срезает аденоиды на ощупь. Такой подход может быть опасен рядом осложнений — от носового кровотечения до вывиха шейного позвонка;
3) во время операции должны использоваться современные инструменты, например шейвер, микроскоп или эндоскоп, коагулятор для остановки кровотечения.
Вопрос: нам предлагают удалить аденоиды лазером. Это современный метод?
Ответ: хирургический лазер имеет высокую температуру и крайне агрессивное воздействие на ткань аденоидов. Вследствие этого после лазерной аденотомии повышен риск развития кровотечения и рубцов в носоглотке, поэтому он не рекомендован к применению для аденотомии.
Случай из практики
Несколько лет назад, общаясь с любимой лошадью в конюшне, я не первый раз болтала о том о сем со своей знакомой, такой же страстной наездницей. Не скажу, что мы дружили, но общались достаточно часто и в основном говорили о лошадях. Как-то раз речь случайно зашла о ее младшей дочери (на тот момент ей было пять), которая вот уже без малого три года плохо слышит. Причем упомянула она об этом вскользь, как о чем-то естественном, рассказывая совсем другую историю.
— Подожди, — прервала я ее, — а что за проблема со слухом у дочери?
И только теперь она вспомнила, что за пределами мира лошадей я — лор-врач, и принялась рассказывать ужасающую, но, к сожалению, типичную для российских пациентов историю.
Три года назад у дочери возник отит. Она обратилась в дорогую частную клинику, где у ребенка выявили аденоиды, экссудативный отит на оба уха и «приговорили» к операции. Недолго думая, она согласилась, и уже через несколько дней под наркозом и с эндоскопом девочке удалили аденоиды и провели шунтирование барабанных полостей (поставили вентиляционные трубочки в барабанные перепонки). Операция и заживление прошли успешно. Но как только через два месяца вентиляционные трубки удалили, история с отитами повторилась.
«Да с кем не бывает, — скажете вы. — Человеческий организм непредсказуем и может сопротивляться лечению».
Я бы с вами согласилась, если бы эта история не повторилась три раза! За три года ребенку три раза удаляли аденоиды, три раза шунтировали уши. Врачи внушали родителям, что проблема их дочери неустранима. В конце концов мама сдалась.
Как вы уже, наверное, догадались, в скором времени девочка оказалась у меня в кабинете. Увидев ее уши, я ужаснулась: барабанные перепонки, больше напоминавшие безжизненные тряпочки, настолько втянулись внутрь, что просто лежали на внутренней стенке среднего уха. Проведенная эндоскопия носоглотки подтвердила мои подозрения — проблема в аденоидах. Только в куполе носоглотки, где они обычно располагаются, аденоиды отсутствовали (их удалили), но по бокам они словно покрывалом закрывали устья слуховых труб. Проблема была в том, что обычные инструменты, которые используются для удаления аденоидов, захватывают только их центральную часть. Но чтобы качественно удалить их из области слуховых труб, необходимо использовать шейвер — современный инструмент, напоминающий миниатюрную электробритву: он мягко «сбривает» аденоиды, не повреждая соседние ткани. А эндоскоп при этом — лишь метод визуализации (осмотра).
Девочке пришлось перенести четвертую, но, к счастью, последнюю операцию на аденоидах и барабанных перепонках. На заключительном этапе операции я поставила в барабанные перепонки вентиляционные трубки и отпустила маленькую, но очень храбрую пациентку домой. Вскоре трубочки удалили, и сейчас, спустя несколько лет, уже и не догадаешься, что с ушами были проблемы. У детей все заживает бесследно.
Важно: если вам говорят, что операцию будут проводить с эндоскопом, это еще не значит, что она является современной. Эндоскоп — это не инструмент, им не оперируют. Эндоскоп — это трубка с камерой, то есть лишь средство визуализации.
Назад: Глава 1. Как устроено горло?
Дальше: Глава 3. Боль в горле