Исследования показывают, что хроническая сердечная недостаточность – заболевание, с которым человечество познакомилось очень давно. Немецкий патологоанатом Андреас Нерлих провел вскрытие найденной в Долине цариц (Луксор) мумии, возраст которой составлял около 3500 лет, и обнаружил признаки отека легких, как бывает при сердечной недостаточности. Медицинские записи, сделанные в Китае более 4600 лет назад, содержат описание симптомов, напоминающих сердечную недостаточность. Сходные описания обнаружены также в древнегреческих и древнеримских источниках. Крепитация легких, которая выслушивается при сердечной недостаточности, описывается и в трудах Гиппократа: если прижать ухо к груди и прислушаться, то услышишь звуки, словно уксус кипит (мой перевод с английского). В своем труде под названием «Канон о лечении сердечных недугов» арабский ученый Ибн Сина пишет о том, как вылечить одышку, учащенное сердцебиение и обмороки (то есть описывает симптомы сердечной недостаточности). Следовательно, человечество познакомилось с этим заболеванием довольно давно.

Чтобы нагляднее продемонстрировать, как проявляются симптомы хронической сердечной недостаточности, расскажу об одной моей пациентке. Представьте женщину лет 60, которая быстро утомляется – для этого ей достаточно пройтись с пылесосом по комнатам. Порой ей тяжело даже одеться и обуться. Борясь с одышкой, она сжимает губы и через узкую щель с шумом выдыхает воздух.

Такие симптомы появились несколько лет назад, а до этого пациентка чувствовала себя вполне хорошо и посещала врача два раза в год только для того, чтобы измерить давление. Каждый день она принимает одну таблетку для снижения давления и больше никаких лекарств. В молодости женщина курила, но с тех пор уже прошло много лет. Сейчас она работает в детском саду и в целом самочувствие у нее хорошее. Пациентка всегда любила гулять и считала себя здоровой. Однажды в воскресенье они с мужем отправились на прогулку, во время которой у женщины вдруг появились неприятное ощущение в груди и ноющая боль между лопатками. Это продолжалось несколько часов, но пациентка решила не обращать на боль внимания и подумала, что перенапряглась, поднимая тяжести на работе. Но потом, в течение недели, боли постоянно возвращались. Теперь боль отдавала по всей груди и в спину, а время от времени даже в горло. Женщину подташнивало, и иногда ее начинала мучить одышка. Все это продолжалось пару недель.

После этого пациентка почувствовала себя ослабевшей. Объем работы, который она была способна выполнять, сократился, и она стала быстрее уставать. Работа в детском саду давалась с трудом, а играя с детьми, она задыхалась и чувствовала головокружение. Женщина старалась взять себя в руки, однако самочувствие стремительно ухудшалось. За несколько месяцев она прибавила в весе несколько килограммов – и это при том, что рацион питания совершенно не поменялся. Живот раздулся, пальцы на руках отекали, а спустя некоторое время начали опухать и сами руки выше локтя.

Измерив давление, семейный врач обнаружил, что по сравнению с обычным давлением пациентки оно немного понизилось. Сердце при аускультации выслушивалось как обычно, а вот в легких врач услышал слабый хрустящий звук. Ноги отекли так сильно, что, когда врач надавил на кожу, на ней остались небольшие ямки.

Рентген сердца и легких показал, что сердце слегка увеличено, а легочные артерии расширены. Анализ крови тоже указывал на заболевание сердца, и семейный врач срочно направил пациентку к кардиологу. Ультразвуковое исследование подтвердило: сердце существенно ослаблено и гипертрофированно. Насосная сила была снижена примерно наполовину. Судя по результатам УЗИ, пациентка ранее перенесла инфаркт, поэтому ей назначили курс препаратов и направили на исследование коронарных артерий. Две артерии оказались закупорены и еще несколько – существенно сужены. Одну из артерий удалось открыть, однако все остальные уже претерпели такие сильные морфологические изменения, что расширить их было невозможно.

Пациентке назначили курс медикаментозного лечения. Временами оно было вполне эффективным, и женщина могла немного работать и ходить на прогулки. Однако у нее постоянно случались рецидивы, и пациентку часто госпитализировали. При сильных физических нагрузках, после того как женщина выпивала много воды или съедала что-то соленое, легкие ее наполнялись жидкостью и общее состояние резко ухудшалось.

К сожалению, многие пациенты с сердечной недостаточностью вынуждены вести именно такой образ жизни. Благодаря медицине некоторым из них удается вернуться к прежней жизни, однако основному большинству приходится смириться с тем, что большинство развлечений, прежде приносивших радость, теперь недоступно. Многие редко выходят на улицу и проводят почти все время дома, отчего падают духом и даже страдают от депрессии.

Хроническая сердечная недостаточность – серьезное состояние, существенно ухудшающее качество жизни пациента и повышающее риск преждевременной смерти. Это состояние в очередной раз доказывает важность выполняемых сердцем функций. Если работа сердца нарушена, страдает весь организм. Утомляемость, головокружение, одышка и учащенное сердцебиение – лишь некоторые из симптомов. Лечение предполагает множество мер, а подобрать наиболее подходящую дозировку препаратов бывает непросто. Как переизбыток, так и недостаток препаратов могут навредить пациенту.

Среди норвежцев от сердечной недостаточности страдают свыше 100 000 человек, из которых каждому десятому более 70 лет. Это заболевание – частый повод для госпитализации. Кроме этого, у пациентов с сердечной недостаточностью повышен риск смерти от внезапной остановки сердца.

Симптомы сердечной недостаточности возникают из-за нарушения насосной функции сердца, а также потому, что организм пытается компенсировать неэффективную работу сердца.

Пациенты с сердечной недостаточностью быстро утомляются и мучаются от одышки, болей в груди, учащенного сердцебиения и могут довольно часто терять сознание. Тяжесть симптомов определяется в соответствии с классификацией NYHA (New York Heart Association – Нью-Йоркской кардиологической ассоциации):

Пациент, принадлежащий к функциональному классу III, переносит заболевание тяжелее и имеет прогноз хуже, чем пациент функционального класса I. Эта классификация применяется как врачами, так и учеными и упрощает сотрудничество между нами. Когда коллега говорит мне, что речь идет о пациенте функционального класса II, я сразу же понимаю, какие у больного симптомы и насколько тяжело его состояние.

Сердечная недостаточность еще раз позволяет нам понять взаимосвязь различных органов и систем человеческого организма и механизмы, при которых нарушение работы одного органа влечет за собой целый ряд изменений и воздействует на весь организм в целом. Это делает нас более уязвимыми для других заболеваний. Если мы страдаем сердечной недостаточностью, то заболевания легких или почек тоже переносим намного хуже, настолько плохо, что в некоторых случаях это приводит к полному отказу определенных органов.

Когда сердце ослаблено, оно, независимо от причин, перекачивает меньше крови. Наше тело – механизм невероятно чувствительный – тотчас же понимает, что объем циркулирующей крови уменьшился. В организме имеется множество рецепторов, регистрирующих подобные изменения. Если сердце выталкивает меньше крови, то организм воспринимает это как нехватку крови и реагирует так же, как при кровопотере вследствие кровотечения. Пытаясь компенсировать «кровопотерю», он активирует различные гормональные механизмы. И при настоящем кровотечении эта мера сработала бы. Артерии бы сжались, отчего кровопотери сократились бы, а учащенное сердцебиение привело бы к повышению давления. Однако, когда кровотечения нет, а проблема заключается в ослаблении насосной функции сердца, этот компенсаторный механизм лишь ухудшит ситуацию, так как возникает порочный круг. Многие симптомы хронической сердечной недостаточности возникают из-за ответной реакции организма, а не вследствие самого заболевания. Чтобы понять причины, следует разобраться, каким именно образом развивается хроническая сердечная недостаточность.

Когда объемы перекачиваемой сердцем крови сокращаются, первой реагирует симпатическая нервная система. Возможно, вы помните, что она активируется в экстренных ситуациях. Активация симпатической нервной системы приводит к повышению уровня гормонов стресса – адреналина и норадреналина. Адреналин и норадреналин воздействуют на клетки миокарда через так называемые адренорецепторы. Повышение частоты сердечных сокращений заставляет сильнее сокращаться сердечную мышцу. Однако общий принцип организма заключается в том, что тот всегда старается достичь исходного равновесия. Если на протяжении длительного времени адреналин воздействует на адренорецепторы, организм сократит количество адренорецепторов в клетках сердца, так что в итоге действие адреналина будет ослаблено. К тому же продолжительное влияние гормонов стресса на сердце ослабляет его функцию.

Следующий отклик на сокращение объема крови поступает от почек. Как известно, почки вырабатывают мочу и таким образом играют определяющую роль в регулировании водно-солевого обмена. При сердечной недостаточности почки регистрируют недостаток крови и пытаются компенсировать его, поддерживая водно-солевой баланс на прежнем уровне и секретируя для этого в кровь различные гормоны, ферменты и электролиты. Эта система называется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, или РААС. Именно чрезмерная активность симпатической нервной системы и РААС вызывает при сердечной недостаточности такие тяжелые симптомы.

Почка как орган устроена намного сложнее сердца. Почки очищают кровь и вырабатывают мочу, но влияют также и на артериальное давление. Системы, регулирующие эти процессы, довольно сложные и многоступенчатые. Из-за сердечной недостаточности деятельность систем нарушается. В почках образуется фермент, который называется ренин. Этот фермент опосредованно регулирует артериальное давление. Когда объем крови, поступающий к почкам, сокращается, почки расценивают это как падение давления и начинают вырабатывать повышенное количество ренина. Посредством других процессов, затрагивающих деятельность печени и легких, ренин приводит к выделению еще одного вещества – ангиотензина. Этот гормон вызывает сужение кровеносных сосудов, отчего сердцебиение учащается. В результате давление по вышается. Кроме того, под влиянием ангиотензина надпочечники высвобождают гормон альдостерон, а гипофиз увеличивает количество антидиуретического гормона (АДГ). Функция обоих этих гормонов – увеличить объем крови в организме, сократив при этом выработку мочи. Общее название этой системы – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, или РААС.

Рассказывая об этом, я преследую две важные цели. Первая – продемонстрировать сложность механизмов, вызывающих сердечную недостаточность, и показать, как заболевание мобилизует весь организм. Мозг, гипофиз, сердце, гормоны, ферменты, артерии, легкие, печень и почки – все они так или иначе реагируют на сердечную недостаточность. Вторая цель – показать, как реакции организма действуют ему во вред. Например, организм приравнивает сердечную недостаточность к кровотечению и старается увеличить объем крови. Однако для уже ослабленного сердца это крайне неудачный выход. Увеличение объема крови еще сильнее перегружает сердце. Оно слабеет, организм вновь реагирует на это, и человек оказывается в порочном кругу. В различных органах – в частности, в легких – скапливается жидкость, отчего легкие становятся тяжелыми. В результате это приводит к одышке и усталости. В довершение ко всему у больного отекают и болят ноги. Тем не менее эти сложные механизмы образуют базу для современного лечения сердечной недостаточности. Благодаря тому, что теперь мы понимаем принципы развития механизмов на молекулярном и электролитном уровнях, мы способны создавать эффективные препараты, которые, воздействуя на различные звенья цепи, могут разорвать этот порочный круг.

При лечении сердечной недостаточности мы следуем двум основным принципам. Один из них заключается в том, чтобы предотвратить реакцию организма, а другой – в том, чтобы по возможности устранить изначальную причину. Если просвет коронарных артерий сужен, необходимо его расширить. Для профилактики дальнейших инфарктов пациенту назначают антикоагулянты и препараты, понижающие уровень холестерина в крови. Если причина сердечной недостаточности – заболевание клапана, то его следует восстановить или заменить искусственным. Если сердечная недостаточность возникла в результате аритмии, то нужно принять меры для нормализации сердечного ритма, и в этом случае могут помочь как лекарства, так и абляция. Если же в сердце проникла инфекция, ее необходимо устранить.

Одновременно с устранением основной причины врачи стараются восстановить насосную функцию сердца. Для этого нужно уменьшить разрушительный эффект, который оказывает на сердце симпатическая нервная система, и предотвратить задержку жидкости в организме.

Если избыточная стимуляция клеток миокарда адреналином и норадреналином, действующими на адренорецепторы этих клеток, п родолжается в течение длительного времени, то они начинают гибнуть и развивается сердечная недостаточность. Чтобы противодействовать этому процессу, пациентам назначают так называемые бета-адреноблокаторы. Эти вещества блокируют адренорецепторы в клетках миокарда и ослабляют эффект воздействия норадреналина. Иначе говоря, они защищают сердце от стресса, а клетки миокарда – от смерти. Бета-адреноблокаторы обладают и другими полезными свойствами. Они замедляют сердечный ритм, так что между ударами у сердца появляется больше времени, чтобы наполниться кровью. Когда объем получаемой сердцем крови увеличивается, количество выталкиваемой крови тоже растет. К тому же бета-адреноблокаторы защищают от опасных нарушений сердечного ритма, которые могут привести к остановке сердца. Другая важная группа препаратов, применяющихся при сердечной недостаточности, – это ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Их функция – разорвать цепочку нежелательных реакций. АПФ – фермент, участвующий в выработке ангиотензина, вещества, воздействующего на сосуды и сердце и повышающего давление. Предотвращая эту реакцию, мы мешаем организму излишне противодействовать сердечной недостаточности.

Нельзя также недооценивать роль диуретиков (или мочегонных препаратов). Смертность среди пациентов с сердечной недостаточностью они не снижают, однако существенно облегчают симптомы недостаточности. Из-за увеличения объема жидкости в организме у пациентов отекают ноги и легкие и увеличивается вес. Под действием диуретиков почки вырабатывают больше мочи, и организм избавляется от излишков жидкости.

Еще одна группа препаратов, назначаемых при сердечной недостаточности, – антагонисты альдостерона. Они тоже препятствуют образованию жидкости в организме и предотвращают отрицательное воздействие на сердце и сосуды.

В последние годы появился новый тип препаратов. Они называются ингибиторами рецепторов ангиотензина-неприлизина (ARNI) и имеют двунаправленное действие. Во-первых, они препятствуют действию неблагоприятных защитных механизмов, а во-вторых, усиливают эффект механизмов благоприятных. В конце 2014 г. было опубликовано крупное исследование, в котором эффект от лечения ARNI сравнивался с результатами лечения традиционными препаратами. Исследование завершилось досрочно и заняло всего два года, потому что результаты однозначно говорили в пользу ARNI. Смертность, как и количество госпитализаций среди пациентов, принимавших ARNI, была значительно ниже.

Больные буквально балансируют на краю пропасти. Нагрузки, почти незаметные для здорового человека, могут оказаться для них смертельными. У сердца и организма нет дополнительных сил, чтобы справиться с гриппом или воспалением легких, и эти болезни нередко становятся причиной госпитализации. Пересоленная еда, чересчур обильное питье или обезвоживание нарушают равновесие во взаимодействии сердца и почек и приводят к самым серьезным последствиям. Особенно важна дозировка лекарственных препаратов: и недостаток, и передозировка крайне нежелательны. Дело в том, что как насосная функция сердца, так и компенсаторные механизмы уже доведены до предела возможностей и потратили весь запас сил. Поэтому для врача особенно важно внимательно наблюдать за состоянием пациента, а пациенту необходимо научиться прислушиваться к собственному организму и правильно истолковывать полученные сигналы. Нужно точно знать, сколько жидкости разрешается выпить за день и от какой пищи отказаться. Одна из полезных мер – следить за весом. Если он вдруг увеличивается, возможно, жидкость в организме задерживается, а значит, имеется рецидив сердечной недостаточности. В таких случаях следует обратиться к врачу, выяснить, что именно происходит, и разработать ответные меры.

Порой лечение не приносит плодов, и симптомы купировать невозможно, несмотря на правильно подобранный курс препаратов. Сердце просто-напросто не справляется со своей функцией, и единственный выход – его пересадка. Но это, к сожалению, предлагают лишь единицам. В Норвегии ежегодно осуществляется 30-40 операций по пересадке сердца, причем не оттого, что здесь нет квалифицированных врачей, а потому, что им не хватает доступных для трансплантации органов. Пересадка сердца может осуществляться только в случае полной гибели головного мозга донора и невозможности жить дальше. У жертв автокатастроф, например, органы настолько повреждены, что не могут использоваться в качестве донорских, или же на момент прибытия врачей сердце потенциального донора мертво. По этой причине сердца жертв автомобильных катастроф редко используются в качестве донорского трансплантата. Чаще всего донорами сердца становятся больные, госпитализированные по причине серьезного кровоизлияния в мозг, инсульта или других несовместимых с жизнью болезней. Однако многие из таких пациентов – люди пожилые, и их сердца не годятся для пересадки, поэтому нередко у врачей под рукой просто нет нужного для трансплантации органа. Это означает, что нам приходится заранее решать, кому именно будет пересажено сердце, и хорошо подготовить потенциальных кандидатов к пересадке. Если у пациента имеются другие серьезные заболевания, которые могут сократить продолжительность жизни, то пересадка сердца считается для него невозможной.

Большинство пациентов в списке ожидания пересадки сердца принимают соответствующие препараты, однако у многих сердце настолько ослаблено, что им имплантируют так называемый вспомогательный желудочек, то есть аппарат, помогающий желудочку осуществлять свою функцию. Вспомогательный желудочек представляет собой работающий на батарее насос, имплантируемый в левый желудочек и выталкивающий кровь. Из насоса в аорту отходит трубка, через которую кровь поступает дальше в организм. Можно сказать, что этот аппарат вспомогательного кровообращения по-настоящему разгружает больное сердце. Многие пациенты с этим устройством утверждают, что их самочувствие улучшилось, и начинают вести более активный образ жизни. Тем не менее их сердце полностью зависит от подзарядки аккумуляторов, поэтому они не могут на длительное время терять доступ к источнику тока. Традиционно такой вспомогательный желудочек считался своеобразной ступенькой на пути к пересадке сердца и использовался только в качестве временной меры. Однако сейчас, когда количество пациентов с сердечной недостаточностью увеличивается, а донорских органов не прибавляется, больные нередко используют этот прибор до конца жизни.