Лечение, профилактика и скрининг
Пациентам с повышенным риском остановки сердца назначается курс профилактики. Препараты, которые подбираются в зависимости от заболевания, препятствуют возникновению и развитию нарушений сердечного ритма, приводящих к остановке сердца. Проще говоря, эти препараты стабилизируют электрическую активность клеток миокарда. Какой бы хорошей ни была профилактика, некоторые пациенты все равно входят в группу риска. Для них лучший выход – это имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Внешне кардиовертер-дефибриллятор напоминает кардиостимулятор. Он состоит из микропроцессора, батарейки и двух подводимых к сердцу электродов. Это устройство имплантируется под кожу и осуществляет непрерывный контроль электрической активности сердца.
Зарегистрировав опасное нарушение сердечного ритма или остановку сердца, кардиовертер-дефибриллятор производит мощный электрический разряд, чтобы «перезапустить» сердце. Похоже на кардиостимулятор, да? Определенное сходство действительно существует, но имеются и существенные отличия. Задача кардиостимулятора – слегка подтолкнуть сердце, чтобы оно не «забывало» биться, поэтому электрический импульс, который вырабатывает кардиостимулятор, очень слаб и для пациента неощутим. Кардиовертер-дефибриллятор же, напротив, действует как настоящий дефибриллятор. Вспомните фильмы, в которых к груди прижимают две похожие на утюги пластины, а врач кричит: «Разряд!» Так что разряд кардиовертера-дефибриллятора намного сильнее разряда, производимого кардиостимулятором. Задача кардиовертера-дефибриллятора – не напоминать сердцу о его функциях, а заново перезапустить полностью остановившееся или готовое остановиться сердце. Поэтому и процессор, и электроды толще и намного прочнее, чем у кардиостимулятора. Многие пациенты страдают заболеваниями, при которых требуются как кардиостимулятор, так и кардиовертер-дефибриллятор, однако два этих прибора имплантировать невозможно. К счастью, современные кардиовертеры-дефибрилляторы способны выполнять функцию и кардиостимулятора. Они напоминают сердцу, чтобы то не пропускало удары, и реанимируют его при помощи дефибрилляции, если оно вдруг вздумает остановиться.
Сейчас дефибрилляторы отличаются высокой чувствительностью и точностью, а батарейки хватает на много лет.
В основном пациенты, которые нуждаются в кардиовертере-дефибрилляторе, относятся к одной из двух групп:
• Пациенты, ранее пережившие остановку сердца или жизненно опасный приступ аритмии, например ЖТ или фибрилляцию желудочков (вторичная профилактика).
• Пациенты, у которых ни остановки сердца, ни опасной аритмии не наблюдалось, но при этом имеется существенный риск их возникновения (первичная профилактика). К этой группе относятся пациенты со сниженной сократимостью (ослабленной насосной функцией) сердца, кардиомиопатией, различными видами каналопатии и генетическими заболеваниями сердца.
Принимая решение об установке кардиовертера-дефибриллятора, необходимо как следует взвесить все факты. Если на самом деле пациент не нуждается в кардиовертере-дефибрилляторе, этот прибор может значительно ухудшить качество жизни, ведь время от времени он толкует полученные сигналы неверно и производит разряд, хотя сердце в нем совершенно не нуждается. Это довольно неприятно.
Что касается вторичной профилактики, то есть имплантации кардиовертера-дефибриллятора тем, кто уже перенес остановку сердца или тяжелый приступ аритмии, врачу тоже следует оценить все риски. Если причина остановки сердца устранена, возможно, в такой мере необходимости нет. В том случае, если остановка сердца произошла вследствие острого инфаркта, после чего закупоренную артерию прооперировали, можно заключить, что причина остановки сердца устранена и пациенту кардиовертер-дефибриллятор не требуется . Однако, если причина остановки сердца – генетическое заболевание, следует допустить, что подобное случится вновь, и тогда пациенту устанавливают кардиовертер.
Описанное выше выглядит логично, вот только действительность намного сложнее. Во многих пограничных случаях принять однозначное решение затруднительно. Как же поступить? Установить кардиовертер – значит обречь пациента на удары током, возможно напрасные, а не устанавливать – значит подвергнуть его риску остановки сердца и, возможно, смерти? У большинства пациентов с кардиовертером потребность в нем так и не возникает. Остановки сердца, требующей электроимпульсной терапии, у них не происходит. Это, безусловно, радостный факт, но это также означает, что тысячам пациентов выполняют операцию и имплантируют в организм совершенно ненужное инородное тело. Они становятся вечными пациентами и вынуждены до конца жизни регулярно посещать врача. Так болезнь определяет ход нашей жизни и формирует нашу личность.
А как поступить с пожилыми пациентами, которые формально соответствуют требованиям установки кардиовертера, например с 90летними женщиной или мужчиной? Нужно ли устанавливать им кардиовертер или дать возможность спокойно умереть от остановки сердца? С подобными дилеммами кардиологи сталкиваются ежедневно, и зачастую однозначных ответов на подобные вопросы не существует. Врачи постоянно будут вести этические споры и взвешивать различные аспекты, а пациенты и их близкие тоже едва ли будут молчать. Лечение, назначаемое нами, во многом зависит от наблюдений и оценок, и не всегда только от фактов. Впрочем, такова уж наша работа, и отчасти именно поэтому она постоянно держит нас в тонусе.
Довольно часто, особенно после смерти какого-нибудь молодого спортсмена от остановки сердца, начинаются дебаты о необходимости скрининга. Если сердечное заболевание может спровоцировать остановку сердца, не лучше ли будет, если все профессиональные спортсмены перед серьезными тренировками и соревнованиями начнут проходить тщательное кардиологическое обследование? На первый взгляд, идея отличная, однако подобные меры чреваты определенными проблемами.
Чтобы выявить скрытое заболевание сердца у человека с виду здорового, обычного медосмотра, предполагающего аускультацию, измерение пульса и давления, недостаточно. ЭКГ принесет больше пользы, но и его результаты можно оценивать неоднозначно, ведь ЭКГ спортсмена сильно отличается от ЭКГ обычных людей. Спортсмены более худые, и сердца у них мощнее, чем у людей ненатренированных. По этой причине результаты ЭКГ могут свидетельствовать о гипертрофической кардиомиопатии (утолщении стенки миокарда), что потребует других сложных исследований, таких как эхокардиография, круглосуточное мониторирование ЭКГ и МРТ сердца. Эти исследования проводятся далеко не во всех клиниках, и даже больные вынуждены порой дожидаться своей очереди. Тратить ресурсы на молодых и здоровых спортсменов будет в такой ситуации просто неэтично. И вообще – кого именно обследовать и сколько спортсменов должны проходить обследование? Только футболисты и гандболисты высшего эшелона? А как же тогда быть со всеми остальными? Ведь они тоже много тренируются, значит, и нагрузки у них не меньше. А спортсмены-любители? Некоторые из них выкладываются не меньше профессионалов.
При некоторых заболеваниях требуются генетические анализы. Такие анализы дороги и долго делаются. Ко всему прочему, здесь мы сталкиваемся с так называемой проблемой генотипа и фенотипа. Патология или мутация ДНК – генетическое нарушение – называется генотипической, а заболевание, вызываемое этим нарушением, – фенотипическим. Но часто бывает так, что заболевание не возникает даже при генетическом нарушении. Доказав генетическую мутацию у здорового человека (который, возможно, никогда не заболеет), мы рискуем разрушить ему карьеру и вселить в человека вечный страх сердечных болезней. Большинство врачей склоняются к мнению, что скрининг спортсменам не требуется, однако спор еще не окончен.
