20
Внезапная остановка сердца

30 апреля 2012 г. норвежцы узнали печальную новость. В США в возрасте 26 лет внезапно скончался Александр Дале Оен. Один из лучших в мире пловцов, обаятельный человек и национальный герой умер. После тренировки он направился в душ. Заметив, что Оен почему-то долго не возвращается, его товарищи по команде пошли проверить, все ли в порядке, и обнаружили его мертвым. У хорошо тренированного Александра Дале Оена остановилось сердце. Новость была невероятно грустной и неожиданной. Почему молодой здоровый мужчина вдруг умер от сердечного заболевания?

Дале Оен – далеко не единственный пример. Мы довольно часто узнаем о том, как молодые многообещающие спортсмены – как и полагается, накачанные и тренированные – падают замертво прямо на тренировках. Значительную часть своей жизни они занимаются спортом и с виду кажутся здоровее, чем кто бы то ни было. И тем не менее они умирают – на соревнованиях или тренировках. Отчего это происходит? Может ли спорт представлять опасность для сердца? Разумеется, нет. У молодых людей остановка сердца случается крайне редко. И как раз потому, что подобное происходит нечасто, журналисты уделяют таким случаям особенно много внимания, так что нам лишь кажется, будто случается это на каждом шагу. Внезапная остановка сердца – это полное прекращение сердечной деятельности. Обычно оно происходит на фоне нарушения в проводящей системе и нередко является результатом фибрилляции желудочков. Электрическая активность желудочков становится хаотичной, и желудочки перестают перекачивать кровь. Причины остановки сердца бывают разными и зависят от возраста. Возрастной водораздел причин проходит на уровне 35 лет. У более молодых людей остановка сердца случается чаще всего вследствие врожденных или генетических сердечных заболеваний. В более зрелом возрасте основными причинами бывают заболевания коронарных артерий и перенесенный инфаркт. Среди пациентов старшего возраста остановка сердца происходит намного чаще. Правильным будет разграничивать те случаи, когда остановка сердца случается в больнице и за ее пределами, потому что заболевание тогда протекает по-разному и имеет различный исход. Здесь мы поговорим о случаях, когда остановка сердца происходит за пределами больницы.

Здоровое сердце от тренировок не останавливается. Даже от самых напряженных. Поэтому можно утверждать, что у всех спортсменов, умерших от остановки сердца, она произошла по определенной причине.

Как правило, вскрытие показывает, что каждый из них страдал от невыявленного сердечного заболевания. Напряженные тренировки играют лишь косвенную роль: они провоцируют остановку сердца, потому что больное сердце не выдерживает длительных нагрузок, которые выдержало бы здоровое. Обычным людям, не нагружающим сердце, подобно спортсменам, нередко удается избежать остановки сердца, избавив его от нагрузок. Но если вы занимаетесь спортом, прекращать по этой причине вовсе не стоит. Как мы вскоре увидим, у молодых людей остановка сердца и вызывающие ее заболевания встречаются крайне редко. И логика тут простая: неподвижный образ жизни намного опаснее, чем активные тренировки.

Данные статистики случаев остановки сердца немного различаются у разных авторов. Данные, представленные в 2014 г. в Дании, показывают, что ежегодно от внезапной остановки сердца умирает 2,3 человека из 100 000 (в возрасте от 1 до 35 лет). В возрастной группе от 35 до 49 лет количество смертей, вызванных остановкой сердца, в десять раз выше. Согласно голландскому исследованию (2013), в котором особенное внимание уделялось остановке сердца в связи с физическими нагрузками, среди людей в возрасте до 35 лет случаи внезапной остановки сердца составляют всего 0,3 на 100 000. Американские данные подтверждают эту статистику. Иными словами, остановка сердца у молодых спортсменов во время тренировки происходит редко, но менее трагичной от этого не становится.

Скрытое сердечное заболевание провоцирует опасное нарушение сердечного ритма, ЖТ или фибрилляцию желудочков, которые быстро приводят к остановке сердца. Такие заболевания могут быть наследственными и приобретенными. Наследственные делятся на кардиомиопатии (заболевания миокарда) и каналопатии (заболевания, поражающие ионные каналы мышечных клеток).

К кардиомиопатиям относятся разного рода генетические и наследственные заболевания, из-за которых структура сердца меняется. Иногда стенки миокарда утолщаются (как натренированные мышцы), иногда сердце расширяется, а сократимость его стенок уменьшается, а порой миокард становится губчатым, напоминая по структуре рубец. Со временем функция сердца, страдающего подобными заболеваниями, нарушается, и у больного появляются такие симптомы, как одышка, повышенная утомляемость и учащенное сердцебиение. Но на ранних стадиях симптомы отсутствуют, поэтому в отдельных случаях остановка сердца становится первым и последним симптомом.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одна из наиболее распространенных причин остановки сердца среди молодых людей и спортсменов. Эта болезнь наследственная и вызывается мутациями генов, отвечающих за синтез белков в клетках миокарда. Это приводит к аномальному утолщению стенок желудочка, а чем толще стенки, тем меньше остается пространства внутри желудочка и тем меньше крови он способен вместить. В результате объем перекачиваемой сердцем крови сокращается, и спустя некоторое время у пациента формируется сердечная недостаточность. При утолщении стенки желудочка также повышается риск нарушений сердечного ритма, которые могут привести к смерти.

Еще одно наследственное заболевание миокарда – аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка (сокращенно АДПЖ). Как свидетельствует название, от этого заболевания страдает в основном правый желудочек. Эта патология связана с дефектом элементов мышечной ткани, называемых десмосомами и представляющих собой структуры, которые соединяют между собой мышечные клетки. Стенка правого желудочка истончается, а мышечные клетки постепенно заменяются жировой и соединительной тканью. Эти изменения препятствуют электрической активности миокарда и могут вызвать ЖТ, фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – общее название заболеваний, при которых левый желудочек растягивается и хуже перекачивает кровь, отчего может произойти остановка сердца. Причины этого состояния бывают самыми разными, начиная с перенесенных ранее инфарктов и заканчивая воспалением миокарда, невылеченными аритмиями, генетическими мутациями и злоупотреблением алкоголем. Генетические мутации представляют особый интерес, когда речь идет об остановке сердца у молодых людей. Вследствие мутации клеточная структура нарушается, и с годами желудочек слабеет и растягивается. Симптомы у этой болезни напоминают сердечную недостаточность: это одышка, утомляемость и слабость, однако риск внезапной остановки сердца при ней очень велик.

Помимо этого, к остановке сердца могут привести некоторые нарушения сердечного ритма. Как рассказано в главе об аритмиях, в сердце действует проводящая система. Движения и сокращения мышечных элементов сердца зависят от электрической активности клеток миокарда и разности потенциалов, которую сами и производят. Основную роль в этой электрической активности играют каналы, расположенные в стенках клеток миокарда. Эти каналы регулируют концентрацию различных ионов с внутренней и внешней стороны клеток. Каналы различных ионов отличаются друг от друга, а модель, по которой строятся эти каналы, определяется генетикой. Приобретенные заболевания и мутации разрушают эту модель, и в результате формируются каналы, неэффективно выполняющие свою функцию.

Заболевания, вызванные мутацией ионных каналов, называются каналопатиями и тоже способны вызвать внезапную остановку сердца.

С такими заболеваниями мы сталкиваемся достаточно редко, однако самыми частыми из них являются синдром удлинения интервала QT, синдром Бругада и катехоламинергическая полиморфная ЖТ. Синдром удлинения интервала QT был впервые описан в 1957 г. норвежскими врачами Антоном Йервеллом и Фредом Ланге Нильсеном и какое-то время назывался синдромом Йервелла и Ланге-Нильсена.

Синдром катехоламинергической поли морфной ЖТ обусловлен генетической мутацией, при которой в фазе расслабления каналы пропускают в мышечные клетки ионы кальция, отчего возникают желудочковые экстрасистолы. При большой частоте этих экстрасистол они полностью замещают синусовый ритм, приводя к ЖТ и остановке сердца. Особенно часто это происходит при физических нагрузках, когда уровень адреналина в крови повышается .

Врожденный порок сердца и патологии строения коронарных артерий тоже нарушают работу сердца и иногда приводят к его остановке. Поражение сердечной мышцы также может вызвать остановку сердца, а порой – правда, чрезвычайно редко – здоровое сердце останавливается в результате серьезной травмы грудной клетки, например в результате автомобильной аварии.

После смерти Александра Дале Оена последовали бурные обсуждения, что же именно убило спортсмена. Генетическое заболевание? Гипертрофия миокарда? Предположений было множество, но правильный диагноз не прозвучал, пока не были обнародованы результаты вскрытия, безмерно удивившие общественность. Впрочем, за несколько месяцев до смерти, на ток-шоу «Скавлан», молодой пловец сам описал некоторые симптомы: «Я поехал на тренировку… И вдруг мне стало ужасно больно – болью сковало пол-лица, до самого уха… Вот с этой стороны, – он показал на левое ухо, – она отдавалась в плечо, спину, грудь и руку. – Он показал на левую часть тела». Это классические симптомы инфаркта или атеросклероза коронарных артерий, и вскрытие показало, что Александр Дале Оен перенес несколько инфарктов. Значит, он умер от инфаркта, вызванного закупоркой коронарных артерий. Однако, когда Дале Оен описывал свои симптомы, никто, в том числе и я, не заподозрил инфаркт. Когда пловец жалуется на боль в плече и руке, то врачи полагают, что причина – травма мышц, костей или нервных окончаний.

Атеросклероз – последнее, что можно заподозрить у молодого подтянутого спортсмена в прекрасной форме. Как правило, этим заболеванием страдают люди в возрасте, курильщики или пациенты с ожирением. Как правило. Но не всегда.

Поражение коронарных артерий у молодого тренированного человека встречается крайне редко, но все же встречается. Остановка сердца вследствие инфаркта у молодых людей происходит нечасто, но может случиться, если имеется наследственная предрасположенность. А вот у людей пожилых это, напротив, наиболее частая причина остановки сердца.

У людей старше 35 лет заболевания коронарных артерий – самая частая причина остановки сердца. Отложения на стенках коронарных артерий увеличиваются, и ближе к 40 годам начинаются серьезные проблемы. При инфаркте клетки миокарда гибнут, что может привести к тяжелому нарушению сердечного ритма, а затем и к остановке сердца. Типичный случай – мужчина средних лет, катающийся на лыжах или вышедший почистить снег во дворе.

Чем быстрее больному с развивающимся инфарктом будет оказана помощь, тем меньше опасных последствий для сердца он принесет. Но у пациентов, обратившихся к врачу спустя долгое время после инфаркта или перенесших обширный инфаркт, повреждения сердечной мышцы могут быть очень серьезными, так что не поможет даже правильный курс лечения. Место инфаркта – то есть место, где произошел некроз (омертвление) миокарда, – со временем рубцуется. Эти рубцы препятствуют прохождению электрических сигналов и могут стать причиной фибрилляции желудочков и остановки сердца. Риск остановки сердца самый высокий в течение 48-72 часов после инфаркта, и поэтому три-четыре дня после госпитализации пациент должен находиться в больнице под постоянным неусыпным наблюдением.