19
Обмороки

В музыке внезапное изменение ритма называется синкопой. Этот прием часто используется в ритмичной музыке, особенно в джазе. В мире медицины значение этого слова менее лирическое: оно означает обморок или потерю сознания – событие, нередко заставляющее пациента обратиться к врачу и становящееся причиной госпитализации. Обмороки случаются по разным причинам, некоторые из них серьезные, другие никакой опасности не представляют, поэтому врачу необходимо точно знать, что послужило причиной обморока. Подробное описание обстоятельств, в которых пациент потерял сознание, его самочувствие до и после обморока – все это очень важно, и рассказ очевидцев тоже может очень пригодиться.

Осознание себя и окружающего мира и состояние бодрствования возможно у нас благодаря работе мозга. Все факторы, нарушающие функции мозга, могут привести к потере сознания. Среди них злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также прием некоторых лекарственных препаратов. Эти вещества нарушают работу мозга. Другая причина – приступ эпилепсии или сильная травма головы. Все это напрямую влияет на работу мозга. Но работа мозга, а следовательно, и наше сознание напрямую зависят от еще одного важнейшего фактора: от непрерывного кровоснабжения головного мозга. При нарушении кровоснабжения мозга потеря сознания становится очень возможной, и именно это обстоятельство позволяет говорить о тесной связи сердца, мозга и сознания.

Одной из самых частых причин потери сознания являются так называемые вазовагальные обмороки (вазовагальные синкопе). Как правило, такой обморок происходит, когда на фоне физической или психической нагрузки резко снижается артериальное давление. «Vas» значит «кровеносный сосуд», а слово «вагальный» означает связь с блуждающим нервом (по-латыни он называется nervus vagus), возбуждение которого приводит к снижению частоты пульса. Как я уже упоминал, пульс и давление регулируются благодаря взаимодействию симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Иногда это равновесие нарушается, и, если начинает сильно преобладать парасимпатический тонус (а блуждающий нерв относится к этому отделу автономной нервной системы), на фоне редкого пульса и низкого артериального давления возможно развитие вазовагального обморока. Такое весьма часто происходит в связи с эмоциональными или физическими нагрузками. Типичный пример – молодой и полный сил мужчина, который, сдавая кровь, без сознания валится на пол.

Функция сердца – обеспечивать кровью остальные органы тела, причем мозг полностью зависит от непрерывного кровоснабжения. Нескольких секунд без крови достаточно, чтобы нарушились такие важные функции мозга, как зрение, слух, мышечная сила и сознание. Всего несколько секунд – и человек уже лежит в обмороке, и, пока кровообращение не восстановится, сознание к нему не вернется.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью сила сердечных сокращений уменьшается, и давление крови иногда падает так сильно, что она не добирается до мозга. Поэтому пациенты с сердечной недостаточностью склонны к обморокам. Препараты, назначаемые пациентам с сердечной недостаточностью, жизненно важны, однако одним из их побочных эффектов является снижение артериального давления. По этой причине лечить таких пациентов – все равно что идти по острию ножа. Доза в любой момент может оказаться или слишком маленькой, или слишком большой. Пациентам по этой причине приходится постоянно следить за питанием и образом жизни. Например, чересчур соленая пища приводит к задержке воды в организме, а слишком жаркий день грозит обезвоживанием и снижением давления. Пациенты с болезнями сердечных клапанов тоже часто теряют сознание. Если створки клапана обызвествляются или его отверстие зарастает, то сердце выбрасывает меньше крови и в некоторых условиях мозгу достается мало крови и происходит потеря сознания.

Важнейшей сердечной причиной обмороков являются нарушения ритма сердца. Особенно это касается аритмий, проявляющихся урежением пульса, так называемых брадиаритмий.

Среди прочего, артериальное давление зависит от того, сколько крови сердце выталкивает в аорту за минуту. Количество выталкиваемой крови зависит, в свою очередь, от частоты пульса. При редком пульсе давление становится ниже. Как вы помните, нормальная частота пульса в состоянии покоя составляет примерно 60-70 ударов. Этого достаточно, чтобы обеспечить нормальное давление. Но если в результате блокады в проводящей системе сердца частота пульса падает до 30 ударов в минуту, давление сильно снижается и уже не может поддерживать полноценную работу мозга.

Каждое сокращение сердца – это результат электрического импульса в синусовом узле. По проводящим путям сигнал распространяется по желудочкам и заставляет их сокращаться, так что кровь выталкивается из сердца. Весь процесс занимает меньше секунды. Но если в проводящей системе существуют нарушения, сигнал запаздывает или вообще не добирается до цели. Тогда желудочки перестают выполнять получаемые от синусового узла приказы и сокращаться с регулярностью, соответствующей импульсам. К счастью, проводящая система полностью из строя не выходит, потому что в сердце имеется своего рода запасная система. Желудочки способны самостоятельно вырабатывать импульсы. Проблема лишь в том, что этот механизм включается только в экстренных ситуациях и, работая автономно, желудочки вырабатывают импульсы с намного меньшей частотой. В таких случаях пульс составляет всего лишь около 30 ударов в минуту – этого достаточно, чтобы поддерживать в организме жизнь, но сознание мы при этом теряем.

Кардиогенные обмороки представляют для нас особый интерес еще и потому, что они могут быть опасны для жизни. Когда причиной обморока является подобное нарушение работы сердца, человек теряет сознание мгновенно и неожиданно. Пациент может прекрасно себя чувствовать и жить своей обычной жизнью, как вдруг его настигает обморок. Представьте, что подобное произошло, когда вы сидите за рулем машины, – это проблема не только для вас, но и для тех, кто находится рядом с вами на дороге. Именно по этой причине пациентам с частыми обмороками водить машину запрещается до тех пор, пока их причина не выявлена и не назначено эффективное профилактическое лечение.

К счастью, люди редко теряют сознание за рулем, однако, когда такое случается, полученные травмы бывают тяжелыми и даже смертельными. Позвольте мне привести один наглядный пример из практики.

Семидесятичетырехлетняя женщина находилась в спальне, когда из кухни до нее донесся звук удара. Бросившись туда со всех ног, она увидела, что ее муж лежит на полу, лоб рассечен, а лицо залито кровью. Женщина попыталась привести мужа в чувство – звала его и давила ему на грудную клетку. К счастью, пострадавший дышал и мало-помалу начал приходить в себя. Подобное случалось и раньше, но обходилось без серьезных последствий. Жена вызвала скорую помощь, и, когда врачи приехали, пострадавший, бледный и в заляпанной кровью рубашке, уже сидел на стуле и утверждал, что в целом чувствует себя неплохо. Врачи скорой провели ряд базовых обследований. Пульс составлял 84 удара в минуту, а давление – 135/78. Кардиограмма показала АВ-блокаду первой степени, относительно распространенное и не представляющее опасности явление, свидетельствующее лишь о небольшом поражении проводящей системы сердца. Тем не менее пациента госпитализировали для дальнейшего обследования.

Содержание гемоглобина в крови было, согласно анализам, нормальным, а значит, серьезного кровотечения не было. Почечные и печеночные показатели тоже оказались в пределах нормы. Анализ крови, выявляющий инфаркт и сердечную недостаточность, тоже оказался в порядке, а компьютерная томография головы не показала ни травм черепа, ни внутримозговых кровоизлияний. У пациента заподозрили нарушения сердечного ритма и назначили непрерывное наблюдение за активностью сердца. И не зря: выяснилось, что ночью пульс пациента урежается до 25 ударов в минуту. Когда врачи и медсестры прибежали в палату, они обнаружили пациента без сознания. Кардиограмма показала полную блокаду АВ-узла. Это означает, что проводящая система между предсердиями и желудочками полностью выведена из строя. Пациента срочно отправили в реанимацию, где ему внутривенно ввели изопреналин – препарат, похожий на адреналин и стимулирующий сердечную активность. Эта мера сработала, и вскоре пациент пришел в себя. К счастью, теперь, когда диагноз был ясен, врачи смогли назначить правильное лечение. Спустя два дня пациенту установили кардиостимулятор и со спокойной совестью выписали из больницы.

Нарушение или изношенность проводящей системы сердца могут привести к замедлению пульса. Нарушения, в принципе, могут происходить во всех отделах проводящей системы, от синусового узла до желудочков. Название нарушения зависит от того, где именно происходит сбой. Если сигнал прерывается сразу после выхода из синусового узла, такое состояние называется СА-блокадой (то есть синоатриальной или синусно-предсердной блокадой).

Если же нарушение происходит ниже, например рядом с атриовентрикулярным узлом, оно называется АВ-блокадой. В таких ситуациях сигнал, образуясь в синусовом узле, распространяется по предсердиям, заставляя их сокращаться, однако преодолеть АВ-узел и добраться до желудочков не может. Такая блокада может быть частичной и имеет три степени. Третья степень соответствует полной блокаде. При блокаде первой и второй степени сигнал блокируется не полностью или запаздывает, и это далеко не всегда приводит к осложнениям.

В примере выше я рассказал о том, что для повышения давления и восстановления пульса используется изопреналин. Эта мера, к сожалению, временная, а постоянным решением для пациентов с замедленным пульсом будет кардиостимулятор. Однако, прежде чем принять такое решение, надо выяснить, что именно является причиной замедленного пульса. Проводящая система сердца со временем изнашивается, однако на нее влияют и другие факторы. Некоторые препараты тоже отрицательно сказываются на ее работе, поэтому врачу непременно следует ознакомиться со списком лекарств, которые принимает его пациент. Иногда причиной блокады может стать нарушение кровоснабжения проводящей системы, и такую вероятность тоже необходимо исключить. То же самое происходит, если в сердце попадает инфекция и начинается воспаление. Но если причину медленного пульса устранить невозможно, пациенту устанавливают кардиостимулятор. Эта мера гениальна, как и многое простое, и избавляет миллионы людей от боли и страданий.