18
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
Мерцательная аритмия относится к одному из самых распространенных типов этого заболевания. От нее страдают в том числе и знаменитости – например, Уле Эйнар Бьорндален и Марит Бьорген. Мерцательная аритмия называется также фибрилляцией предсердий и заключается в том, что предсердия бессистемно сокращаются.
Мерцательная аритмия – нарушение сердечного ритма, при котором происходит резкое учащение пульса. Обычный синусовый ритм в этот момент сменяется хаотической электрической активностью. Пациенты с мерцательной аритмией испытывают неприятные ощущения в груди, страдают от одышки и головокружений, особенно при физических нагрузках. Происходит это оттого, что нормальная сердечная активность при фибрилляции предсердий снижается и кровообращение нарушается. От недостатка крови органы работают намного хуже, и на тренировке или соревнованиях результаты у спортсмена существенно ухудшатся.
Мерцательная аритмия бывает пароксизмальной (приступообразной) или постоянной.
Фибрилляция предсердий нарушает самочувствие и снижает качество жизни. В худшем случае, если отказаться от ее лечения, она может стать причиной инсульта и смерти. С возрастом риск развития мерцательной аритмии растет. Ею страдают от 5 до 15% людей в возрасте 80 лет, однако она нередко встречается и у более молодых. Что именно вызывает аритмию, до конца неизвестно, но факторы риска удалось выявить. К ним относится повышенное артериальное давление, сохраняющееся на протяжении многих лет и способное повредить проводящую систему предсердий. Другой фактор риска – клапанные пороки сердца, характеризующиеся как стенозом (сужением), так и недостаточностью (клапан перестает препятствовать обратному току крови в сердце), что увеличивает нагрузку на сердце. Суженные коронарные артерии, болезни миокарда и его воспаления также повышают риск фибрилляции предсердий. При повышенном метаболизме, воспалении легких, диабете и раке легких тоже учащаются случаи мерцательной аритмии. У многих пациентов с фибрилляцией предсердий ритм большую часть времени является правильным, но периодически нарушается, сменяясь пароксизмами (приступами) фибрилляции. Такие пароксизмы (приступы) иногда провоцируются злоупотреблением алкоголем, обезвоживанием, потреблением большого количества кофе или энергетических напитков, наркотическими препаратами, курением и тяжелыми физическими нагрузками.
При обычном синусовом ритме предсердия сокращаются ровно и упорядоченно. Возникая в синусовом узле, электрические импульсы распространяются по предсердиям и заставляют их сокращаться, после чего сигнал поступает дальше, в желудочки. При мерцательной аритмии эта упорядоченность нарушается. Синусовый узел перестает участвовать в процессе, и электрическая активность в предсердиях становится хаотичной. Электрические импульсы возникают бессистемно, в разных местах предсердий, а их распространение перестает подчиняться каким-либо принципам. Вместо того чтобы ровно и спокойно сокращаться, предсердия мерцают. Очень часто такое мерцание происходит с частотой свыше 300 ударов в минуту. Последствия этого неприятны и опасны.
Отчасти (к счастью, только отчасти) этот электрический хаос по проводящей системе переходит и на желудочки. Желудочки тоже начинают сокращаться беспорядочно, отчего пульс учащается, становится неровным и нередко составляет от 100 до 130 ударов в минуту. Это само по себе вызывает дискомфорт. Только представьте: вы спокойно сидите за столом или смотрите телевизор, а сердце колотится так, будто вы только что вернулись с пробежки. Однако пульс не просто учащается – он еще и слабеет. Предсердия мерцают и толком не сокращаются, отчего крови в желудочки поступает меньше, а следовательно, кровоснабжение остальных органов тоже ухудшается. Иными словами, сердце работает хуже и его эффективность снижается примерно на 30%. Не заметить этого невозможно. Представьте, что вы отправились на пробежку, а сердце при этом работает на 70% своей мощности. Это наверняка скажется и на дыхании, и на самочувствии, не говоря уже о результатах.
Такие последствия неприятны, но существует и еще одно, действительно опасное последствие – инсульт. Когда предсердия практически не сокращаются, а только мерцают, кровообращение в них нарушается. А организм наш устроен таким образом, что если кровь застаивается, то образуются тромбы. Эти тромбы могут перемещаться с кровотоком и из аорты попасть в сонные артерии, а оттуда в сосуды, снабжающие кровью головной мозг. При попадании туда тромба кровообращение в участке блокированной артерии прекращается. Какой-то участок мозга становится отрезанным от кровоснабжения. Такое состояние называется инсультом. Его симптомы зависят от того, какая часть мозга поражена. Если закупорена артерия, снабжающая кровью центр Брока (отвечающий за речь), речевые способности больного нарушаются, а если тромб попадает в артерии, которые снабжают кровью участки, отвечающие за движения конечностей, то может развиться паралич.
Лечение мерцательной аритмии преследует две цели: купировать симптомы и боли, а также предотвратить инсульт. Однако конкретный курс лечения зависит от типа мерцательной аритмии и общего состояния здоровья. Мерцательная аритмия подразделяется на различные типы в зависимости от продолжительности заболевания и его особенностей.
• Пароксизмальная мерцательная аритмия. Слово «пароксизмальный» широко используется в медицине и происходит от греческого слова paroxysmos, то есть «раздражение». Применительно к заболеваниям «пароксизмальный» означает «приступообразный». При пароксизмальной фибрилляции предсердий мерцание имеет место не постоянно, а случается приступами, которые возникают с регулярной или нерегулярной частотой и различной интенсивностью. У некоторых пациентов приступ вызывается определенными раздражителями, например тренировками, а у других он случается без видимой причины. У приступов имеется и общая черта: они проходят сами по себе и длятся меньше недели – чаще всего около двух суток.
• Персистирующая мерцательная аритмия: у некоторых приступ длится дольше. Если приступ аритмии продолжается более семи дней или если для восстановления синусового ритма требуется помощь врачей, значит, у пациента персистирующая, или продолжительная аритмия. Чуть позже я расскажу, как положить конец такому приступу.
• Длительная персистирующая мерцательная аритмия: иногда по разным причинам нормальный синусовый ритм не восстанавливается довольно продолжительное время. Если приступ длится дольше года, мы имеем дело с длительной персистирующей аритмией.
• Постоянная форма мерцательной аритмии: мерцание длится больше года, а попытки купировать фибрилляцию оказываются неэффективными. Когда врач и пациент признают длительное наличие этого нарушения, то такая форма мерцательной аритмии считается постоянной. Лечение подобной формы аритмии заключается в том, чтобы купировать неприятные ощущения и замедлить пульс. Как правило, пароксизмальная аритмия со временем приобретает постоянную форму.
У меня множество пациентов, страдающих разными типами мерцательной аритмии на различных стадиях заболевания. У более молодых пациентов чаще наблюдается пароксизмальная форма мерцательной аритмии, а у пациентов постарше чаще диагностируется постоянная форма. Чтобы нагляднее продемонстрировать развитие болезни и методы ее лечения, приведу типичную историю одного из моих пациентов – 49-летнего инженера в крупной нефтяной компании. Этот пациент был худощавым и мускулистым, занимался спортом и выглядел намного лучше, чем большинство его ровесников.
В молодости он едва не стал профессиональным лыжником, но травма колена помешала его спортивной карьере. Тем не менее полностью спорт он не бросил. Зимой он несколько раз в неделю ходил на лыжах, а все остальное время подолгу бегал по лесным тропинкам. До работы он, независимо от времени года, добирался на велосипеде.
А потом вдруг что-то случилось. Самочувствие вдруг становилось то хуже, то лучше. Если прежде он весело крутил педали всю дорогу до работы, то сейчас, едва отъехав от дома, он чувствовал спазмы в икрах. Больного стали мучить одышка, головокружения и приступы сердцебиения. Если верить пульсометру, сердце у моего пациента колотилось с частотой, превышающей 200 ударов в минуту. Он обратился к врачу, и тот направил его на анализ крови и ЭКГ. Результаты никаких отклонений не показали. Следующим шагом была велоэргометрия. На велоэргометре пациент побил все рекорды, но самочувствие оставалось отличным. Сердце работало как часы. Никаких недугов врачи не диагностировали, однако странные приступы повторялись все чаще.
Пациент пришел в отчаяние. Организм работал так, как ему и полагается, но сбоев врачи не находили. Впрочем, это вовсе не удивительно, ведь непосредственно в кабинете врача приступов у него не было, как и в тот момент, когда ему делали кардиограмму.
Однажды по дороге на работу он ощутил очередной приступ. Сердце заколотилось, ноги свело судорогой, голова закружилась, и, вместо того чтобы ехать на работу, мужчина отправился в ближайший пункт оказания срочной медицинской помощи. Ему сделали ЭКГ, показавшую неровные интервалы R-R, частоту желудочковых сокращений, составляющую 162 в минуту, и отсутствие зубца Р. Эти результаты типичны для мерцательной аритмии и свидетельствуют о неровном, учащенном пульсе и о том, что сокращения мышц предсердий нарушены. Так 49-летний инженер угодил в больницу.
Не каждый из нас остро ощущает симптомы мерцательной аритмии. Некоторые, особенно люди пожилые и считающие виновником недомогания возраст, даже не замечают приступов аритмии. У других, напротив, наблюдаются инвалидизирующие симптомы, и мой пациент – характерный представитель этой группы: это взрослый мужчина, который любит спорт и ведет активный образ жизни, бегает и участвует в лыжных марафонах. К своему сердцу он предъявляет немалые требования, поэтому быстро заметил, как во время приступов мерцательной аритмии самочувствие ухудшается. У других пациентов симптомы бывают размытыми и неконкретными. Среди них усталость, тревожность, дрожь в теле и головокружение. Однако самый распространенный симптом, заставляющий нас обратиться к врачу, – это учащенное сердцебиение. Мы чувствуем, что ритм сердцебиения нарушен или что сердце словно пропускает некоторые удары. Общее название для этого явления – пальпитация, и именно она относится к наиболее распространенным симптомам всех типов аритмии.
Но вернемся к моему пациенту. В больнице ему назначили еще одну ЭКГ, выявившую мерцание предсердий. Медсестра поставила ему катетер в вену на левом предплечье и начала внутривенную инфузию физраствора – на тот случай, если организм был обезвожен. Спустя некоторое время в палату вошел ординатор. Он узнал у пациента, чем тот болел, имеются ли у него аллергии и насколько часто тот употребляет спиртное. Одновременно с этим больному ввели внутривенно 5 мг метопролола. Это препарат из класса бета-блокаторов, цель введения которого – сократить частоту сердцебиения.
Вскоре частота пульса снизилась до 100 ударов в минуту, и самочувствие пациента улучшилось. Однако аритмия никуда не делась. Препарат лишь купировал ее симптомы. Прошло несколько часов, но синусовый ритм не восстанавливался, и врачи решили применить кардиоверсию. Эта процедура осуществляется под наркозом, а сердечный ритм восстанавливается разрядом электротока. Сначала врачи убедились, что приступ длился не дольше 48 часов. Если бы он продолжался дольше, возрос бы риск образования в сердце тромбов, которые при кардиоверсии могут оторваться и вызвать инсульт. Однако приступ у пациента продолжался всего несколько часов, поэтому его перевели в отделение интенсивной терапии, где под общей анестезией произвели кардиоверсию разрядом 150 джоулей, руки его взметнулись и снова упали на кушетку. Монитор на стене показал, что синусовый ритм восстановился. Пароксизм мерцательной аритмии прекратился, однако такое лечение не устраняет причину фибрилляции предсердий. Мне как кардиологу предстояло составить долгосрочный план лечения, чтобы предотвратить дальнейшие приступы.
Когда речь идет о купировании симптомов мерцательной аритмии, существует две стратегии: контроль ритма и контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений).
Если вы страдаете от аритмии, вам непременно следует запомнить эти понятия. Для нас, кардиологов, различия между ними играют особую роль, и, если вы тоже поймете их смысл, вам будет намного проще обсуждать с врачами собственное лечение.
Контроль сердечного ритма позволяет предотвращать и купировать пароксизмы фибрилляции предсердий. Его цель – как можно дольше поддерживать у пациента синусовый ритм. Идея здесь простая: если у пациента не случится приступа мерцательной аритмии, все связанные с учащенным пульсом неприятности его минуют. Эта стратегия подходит пациентам с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. При успешном исходе количество пароксизмов и их продолжительность уменьшатся. Контроль сердечного ритма осуществляется с помощью препаратов, кардиоверсии и абляции (прижигания патологических источников электрических импульсов в предсердиях). Препараты оказывают на сердце успокаивающее воздействие и препятствуют возникновению приступов. Если же приступ все же случился, синусовый ритм восстанавливают при помощи кардиоверсии. При абляции врачи пытаются разрушить очаг аритмии.
Контроль частоты сердечных сокращений – методика, более подходящая пациентам с постоянной формой мерцательной аритмии. В их случае аритмия проявляется не отдельными приступами, поэтому попытки купировать приступы будут бесполезными. Кардиоверсия при постоянной аритмии тоже неэффективна: заболевание настолько сильно изменило проводящую систему, что кардиоверсия просто не сработает. Синусовый ритм не восстанавливается даже после кардиоверсии и абляции.
Для этих пациентов главное – не допустить чересчур учащенного пульса. Даже если у вас мерцательная аритмия, надо постараться избавиться от самых тяжелых ее последствий. Самое досадное – это когда пульс учащается. Это приводит к одышке, усталости и головокружению. Если удастся сделать пульс реже, то симптомы эти будут переноситься намного легче. Благодаря контролю частоты сердечных сокращений (ЧСС) большинство больных смогут жить полноценной жизнью даже с мерцательной аритмией. Контроль частоты сердечных сокращений осуществляется медикаментозно.
Слово «абляция» происходит от латинского ablatio, что означает удаление. В медицине оно используется применительно к хирургическому удалению тканей тела, например органов или новообразований. Однако абляция аритмии – вовсе не хирургическое удаление ткани. Ее цель – устранить аритмию, и осуществля ются эти процедуры при помощи катетера, который подводят к очагу патологической импульсации.
Абляция аритмии – комплекс процедур, относящийся к разделу кардиологии, называемому электрофизиологией. Электрофизиолог – кардиолог, специализирующийся на проводящей системе сердца. Подведя к определенным участкам сердца электроды, этот специалист изучает состояние проводящей системы сердца пациента и знакомится с ее работой. Такой способ позволяет с большой степенью вероятности выявить пораженные участки проводящей системы и устранить очаг аритмии.
В случае с фибрилляцией предсердий абляция – прекрасный выход для пациентов с приступообразной (пароксизмальной) и в некоторых случаях с персистирующей аритмией. Согласно исследованиям, приступ аритмии начинается в определенном участке левого предсердия. Именно здесь расположен источник аномальной электрической активности, которая затем, распространяясь по обоим предсердиям, создает хаос и заставляет сердце мерцать. Цель абляции – создать электрический барьер, изолировать этот очаг от других участков предсердия. Это все равно что поставить на дороге бетонные столбы и помешать таким образом движению. В результате «неправильные» электрические сигналы не добираются до предсердия и, следовательно, не вызывают приступов аритмии.
Процедура радиочастотной абляции сложная и долгая. Кардиолог пунктирует бедренную вену и подводит катетеры и электроды к сердцу. Однако таким путем катетеры попадают в правое предсердие, а ведь аритмия возникает вовсе не здесь. Кардиологу нужно добраться до левого предсердия, и единственный способ – это пройти сквозь межпредсердную перегородку. Вот только никаких отверстий в этой перегородке не имеется, поэтому маленьким заключенным в катетер скальпелем кардиолог пунктирует перегородку и вводит электроды в левое предсердие. После этого при помощи сложных компьютерных программ создается трехмерная модель внутренней стороны левого предсердия. Эта модель используется для того, чтобы выявить очаги аритмии. Затем надо изолировать эти очаги. Через катетер на клетки воздействуют радиочастотной энергией и наносят линии, мешающие патогенным электрическим импульсам распространяться по предсердию. Такая процедура занимает от трех до восьми часов и может вызвать осложнения. Примерно у одного из ста пациентов возникают побочные эффекты – например, кровотечение из соединительнотканной оболочки сердца (перикарда) или инсульт, и порой, правда крайне редко, последствия бывают фатальными. Однако у подавляющего большинства больных эта операция проходит успешно, и после нее более половины пациентов избавляются от аритмии, а после двух или трех подобных процедур еще большее количество навсегда забывает о приступах.
Опасное последствие мерцательной аритмии заключается в том, что она может привести к инсульту.
Когда предсердия не сокращаются полностью, а лишь мерцают, в их полостях образуются крупные и мелкие тромбы. Отрываясь, они с кровотоком могут проникнуть в мозг и закупорить какую-либо артерию, отчего соответствующи й участок мозга перестает снабжаться кровью. Лишенные кровоснабжения, клетки мозга гибнут, поэтому устранить тромб необходимо как можно быстрее. Если в больницу поступает пациент с инсультом, ему могут дать сильный препарат, устраняющий тромб. Такой метод довольно рискованный, так как иногда вызывает сильные внутренние кровотечения. Кроме того, врачи могут попытаться извлечь тромб из артерии с помощью специального катетера.
Хотя лечение инсульта, как правило, эффективно, лучше всего вообще его предотвратить. Пациентам с фибрилляцией предсердий назначаются для этого соответствующие лекарства, чаще всего антикоагулянты. Тем не менее у таких препаратов имеются и отрицательные свойства. С одной стороны, они предотвращают образование тромбов и инсульты, но, с другой, антикоагулянты увеличивают риск серьезных внутренних кровотечений. По этой причине такой курс лечения назначается лишь в том случае, если польза от него превышает риски. Насколько эта польза велика, зависит от общей вероятности развития инсульта.
Вероятность инсульта у больных с мерцательной аритмией зависит от всех остальных факторов риска, а также от возраста пациента. Хроническая сердечная недостаточность, повышенное артериальное давление, возраст, сахарный диабет, перенесенные ранее инсульты и имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания повышают риски новых инсультов. Все эти факторы собраны в единую систему под названием шкала CHA2DS2VASc, которая используется для оценки риска инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска инсульта CHA2DS2VASc
Аббревиатура расшифровывается следующим образом: Chronic heart failure (хроническая сердечная недостаточность), Hypertension (повышенное давление, даже если оно медикаментозно нормализовано), Age (возраст), Diabetes (диабет), Stroke (инсульт), Vascular disease (сердечно-сосудистые заболевания), Sex (пол). Все эти факторы учитываются в совокупности, потому что проведенные ранее исследования показали, что каждый из них по отдельности лишь незначительно повышает риск инсульта. Чем больше у пациента перечисленных факторов, тем выше совокупный риск инсульта. Каждый из пунктов соответствует единице, кроме перенесенных ранее инсультов и возраста старше 75 лет – каждый из этих факторов прибавляет по две единицы. Если пациенту от 65 до 74 лет, это добавляет к расчетам единицу. У женщин риск инсульта выше, чем у мужчин, поэтому они получают дополнительную единицу.
Если пациент-мужчина набирает два или более балла, а женщина три или более, то врачи настоятельно рекомендуют им принимать аспирин или антикоагулянты. Ниже приведено несколько примеров того, как шкала CHA2DS2VASc применяется по отношению к пациентам с фибрилляцией предсердий.
A) Женщина, 64 года, страдает артериальной гипертонией, но жалоб на самочувствие не предъявляет. Одну единицу она получает за пол и еще одну – за повышенное давление. В сумме это составляет два балла, а это означает, что риск инсульта не превышает риска от приема антиагрегантов (аспирина) или антикоагулянтов. Значит, показаний к приему этих лекарств нет.
B) Мужчина, 76 лет, практически здоров, однако в силу возраста сразу получает две единицы, то есть столько же, сколько женщина в предыдущем примере, но для мужчин нижняя граница составляет два балла, а значит, этому пациенту будет рекомендовано принимать антикоагулянты .
C) Мужчина, 54 года, диабет, давление повышено, сердечная недостаточность вследствие перенесенного ранее инфаркта. Диабет, высокое давление, сердечная недостаточность и сердечно-сосудистое заболевание – каждый из этих факторов дает по единице. В сумме получается четыре, то есть риск инсульта довольно высокий. Этому пациенту однозначно следует принимать вещества, снижающие вязкость крови и ее свертываемость.
Очень долго единственным антикоагулянтом при мерцательной аритмии был варфарин.
Это очень эффективное запатентованное средство, однако врач должен знать, как его применять. Разным больным в зависимости от состояния показаны разные дозы, и сначала курс назначают на четыре недели. Расчеты основываются на анализе крови на свертываемость (такой анализ называют коагулограммой – коагуляция означает свертывание). Однако, так как эти показатели меняются, больной вынужден посещать врача много раз в год, чтобы скорректировать дозировку. За последние 10-15 лет ситуация изменилась: появилось новое поколение антикоагулянтов. В крупных исследованиях эти препараты показали не меньшую эффективность, чем варфарин, но при этом дозировка у них постоянная. А это означает, что частые анализы крови пациентам с мерцательной аритмией больше не требуются.
Сорокадевятилетнему инженеру, о котором я начал рассказывать выше, пришлось провести ночь в больнице. На следующий день ему сделали эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца), показавшую, что сердце работает без отклонений. Пациенту диагностировали пароксизмальную фибрилляцию предсердий, но показатели CHA2DS2VASc были низкими, поэтому антикоагулянтов ему не назначили. Вместо этого ему прописали курс лекарств, предотвращающих новые приступы. Если же приступ все-таки случится и не пройдет сам по себе, пациенту порекомендовали связаться с врачом и попросить о госпитализации. Кроме этого, больному рассказали о возможности провести процедуру абляции в том случае, если лекарства окажутся неэффективными в отношении профилактики пароксизмов мерцания.
