Закройте глаза и представьте себе обычного врача. Кого вы видите? Терапевта в белом халате? Женщину-хирурга в маске, колпаке и зеленой хирургической форме? Представления об «обычном враче» у всех разные, но я почти не сомневаюсь, что у всех этих врачей будет и что-то общее, а именно фонендоскоп.

Резиновая трубочка с двумя дужками с одной стороны и мембраной – с другой. Едва ли найдется какой-нибудь другой предмет, так прочно связанный в нашем представлении с профессией врача.

И ведь этот инструмент и впрямь удивительный – а еще, как многое простое, гениальный! При умелом использовании фонендоскоп помогает диагностировать множество болезней, как серьезных, так и не очень. Благодаря фонендоскопу я пойму, ровно бьется ваше сердце или нет. Если сердцебиение спокойное и размеренное, значит, с сердцем, вероятнее всего, все в порядке. Если же оно, наоборот, бьется чересчур быстро или неровно, есть основания полагать, что у пациента нарушение сердечного ритма. В зависимости от того, что подскажет мне стетоскоп, я определяю дальнейшее направление лечения и методы исследования.

Фонендоскоп позволяет мне уловить не только ритм работы сердца, но и услышать звуковые аномалии в сердце. Дополнительные звуки называются шумами и нередко являются симптомом серьезного клапанного порока сердца, инфекции в сердце или открытого овального окна (овальное окно – отверстие в перегородке между предсердиями; существует у эмбриона и плода, а после рождения в норме закрывается, но иногда остается, что является патологией. – Прим. ред.). Если не прослушать грудную клетку фонендоскопом, то можно упустить нечто очень важное, диагноз будет поставлен с опозданием, и лечение тоже заставит себя ждать. В моем распоряжении немало различных методов обследования, однако фонендоскоп остается краеугольным камнем кардиологического обследования. А еще у этого инструмента невероятно интересная история.

В прежние времена инструмент для выслушивания грудной клетки называли стетоскопом (он выглядел иначе, чем современный фонендоскоп). Само название стетоскоп произошло от двух греческих слов – stetos (грудь) и skopeo (смотреть). Конечно, это довольно странно – использовать слово «смотреть» по отношению к предмету, который на самом деле помогает нам слушать, но его изобретение настолько усовершенствовало врачебный осмотр, что доктора словно взглянули на сердце по-новому. Это слово придумал французский врач Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826). Осенним днем в 1816 г. он находился в парижской больнице Неккера, когда его пригласили к молодой пациентке, у которой болело сердце. В те времена, чтобы прослушать сердце, врачи прикладывали ухо к груди пациента. Однако из-за возраста и пола пациентки Лаэннек не пожелал прибегать к такому методу. Вместо этого он взял тетрадь, свернул ее в трубку и поднес один конец к груди пациентки, а другой – к собственному уху. И поразился: так сердцебиение прослушивалось намного лучше.

Первый сконструированный Лаэннеком стетоскоп представлял собой деревянную трубку длиной 25 см. Врачебная практика позволяла ему наблюдать за пациентами на протяжении всей болезни, и благодаря этому Лаэннеку удалось установить взаимосвязь между особенностями сердцебиения и разными заболеваниями. С легкой руки Лаэннека врачи научились диагностировать сердечные заболевания совершенно иными способами, нежели раньше. О результатах своей работы Лаэннек рассказал в изданном в 1819 г. «Трактате о непрямой аускультаци и и болезнях легких и сердца». Хотя в авторитетном «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine) об этом изобретении рассказали уже в 1821 г., далеко не все врачи стали сразу пользоваться стетоскопом. Известно, что даже в 1885 г. один из известных профессоров заявил, что «те, у кого имеются уши, должны пользоваться ими, а не стетоскопом». Основатель Американского общества кардиологов тоже относился к стетоскопу с недоверием и на протяжении долгого времени после изобретения стетоскопа настаивал на применении старого метода, то есть прямом прослушивании груди. Перед тем как приложить ухо к груди пациента, он накрывал его грудь носовым платком. Рене Лаэннек же, напротив, верил в собственное изобретение и называл стетоскоп своим важнейшим наследием. Со временем стетоскоп был усовершенствован и в середине XIX века приобрел знакомый нам вид – гибкая трубка с двумя дужками. Самые современные фонендоскопы – электронные. Они способны как усиливать звуки, так и заглушать помехи.

Итак, для чего же я прибегаю к помощи фонендоскопа и что хочу услышать? Как и при большинстве других врачебных осмотров, фонендоскоп выполняет две цели:

Фонендоскоп используется для прослушивания не только сердца, но также и шеи, легких и кишечника. Если заглянуть в историю болезни пациента, то среди сделанных врачом записей можно увидеть, например, такие:

В первом случае серьезное заболевание маловероятно, а вот во втором при помощи фонендоскопа я узнал, что пациент, вероятнее всего, страдает тяжелой сердечной недостаточностью, а также, возможно, аритмией и стенозом сердечного клапана. Кроме того, наблюдается отек легких и легочное кровотечение. Сонные артерии и легкие – ближайшие соседи сердца. При сужении (стенозе) аортального клапана возникающие шумы передаются на сонные артерии и хорошо там выслушиваются, и чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание. Кроме того, при сердечной недостаточности в легких застаивается кровь, отчего при дыхании возникают влажные хрипы.

При обследовании сердца особый интерес для меня представляют звуковые феномены сердца, или, если точнее, сердечные тоны. Они возникают, когда сердечные клапаны открываются и закрываются, и разграничивают различные фазы сердечного цикла. Полный цикл сердечной деятельности состоит из двух фаз: сокращения (систолы), когда сердце выталкивает из себя кровь, и расслабления (диастолы), когда сердце снова наполняется кровью. Обычно я слышу два сердечных тона – первый тон (S1) и второй тон (S2). Вы их тоже наверняка слышали – это те самые «тук-дук, тук-дук, тук-дук», которые различаешь, приложив ухо к груди. «Тук» – первый тон, обозначающий начало фазы сокращения, а «дук» – второй тон, появляющийся в начале фазы расслабления. При некоторых заболеваниях сердца и легких тоны расщепляются, так что появляются третий и четвертый тоны.

Шумы – вовсе не то же самое, что тоны. Тоны слышны в здоровом сердце, а шумы – признак того, что с сердцем у пациента далеко не все в порядке. Они появляются, когда кровь с трудом течет по определенным структурам сердца: клапан или не до конца смыкается, или не полностью открывается, или же в межжелудочковой перегородке имеет место дефект (отверстие, которого не должно быть в норме). Услышав шум в сердце, я должен как можно полнее описать его в истории болезни. Необходимо указать, на какой фазе слышится звук, то есть систолический он или диастолический, а также насколько он громкий. Сила шума определяется по шкале от 1 до 6.

Эта градация очень важна, потому что позволяет составить представление о серьезности дефекта, из-за которого возникает шум. Как правило, чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание.

Далее я должен уточнить, где шум наиболее явный – при прослушивании сонной артерии, спины или на локтевом сгибе, а чтобы быть до конца последовательным, желательно указать характер и качество шума. Это очень ценные сведения, которые могут многое рассказать о его причине. Например, дефект аортального клапана вызывает систолические шумы четвертой степени, которые лучше всего прослушиваются справа от грудины между вторым и третьим ребром. Этот шум очень резкий, напоминающий крик чайки, он отдает в сонные артерии и заглушает второй тон сердца (S2). Другие болезни становятся причиной шумов иного типа.

Прослушивание легких фонендоскопом – рутинная часть кардиологического обследования. И наоборот. Сердце и легкие тесно связаны друг с другом и могут, наряду с системой кровеносных сосудов, считаться единой системой органов. Заболевание одного из органов влияет на работу других. Как острая, так и хроническая сердечная недостаточность – недуг, который мы проанализируем ниже, – могут привести к застою крови в легких, так что там скапливается жидкость. Это состояние называется отеком легких, и оно представляет угрозу жизни пациента. При этом состоянии возникает ощущение утопления и близости смерти.

При отеке легких в фонендоскопе слышны влажные булькающие хрипы или треск. Эти звуки появляются, потому что на вдохе в жидкости, наполняющей альвеолы, образуются пузырьки, которые, лопаясь, издают характерные звуки. При других легочных заболеваниях возникают шумы иного типа.

У пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких дыхательные пути сужаются, и воздух с трудом проходит по ним. В таких случаях выдох затягивается, а хрипы напоминают жужжание или свист.

Когда в области сонных артерий слышны звуки, напоминающие шарканье, на то существуют две возможные причины. Либо этот шум возникает в сердце и просто отдается в сонных артериях, либо же объясняется тем, что сама артерия чересчур узка. Во втором случае возникает подозрение, что в мозг пациента поступает слишком мало крови, а это в определенный момент может привести к инсульту. В узких сонных артериях нередко образуются тромбы, которые, оторвавшись, попадают в сосуды головного мозга и закупоривают их. По этой причине я направляю больного к неврологу для исследования сонных артерий и мозга. Кроме того, можно предположить, что если в одном месте у пациента узкие артерии, значит, в других местах они тоже могут быть узкими. Например, в сердце. Поэтому, обнаружив чересчур узкие сонные артерии, я сразу думаю о мозге и сердце.

Помимо этого, я использую фонендоскоп – и это, наверное, самое важное его применение, – чтобы измерить артериальное давление. Высокое давление – одна из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, и в следующей главе я расскажу об этом подробнее.