Глава 10
Эксперименты на людях
Самое дешевое лабораторное животное
Двадцать пятого октября 1946 года в городе Нюрнберг были предъявлены обвинения двадцати трем врачам и участвовавшим в медицинских программах чиновникам. Семеро из них были приговорены к смертной казни через повешение. Девять – к тюремному заключению от десяти лет до пожизненного.
Среди преступлений этих людей – организация и проведение медицинских экспериментов. Хирург Карл Гебхардт был приговорен к смертной казни за экспериментальные работы в области пересадки тканей и органов. Врач Герта Оберхаузер – к 20 годам тюремного заключения за клинические испытания изобретенных незадолго до этого сульфаниламидов. Чиновник Виктор Брак и врач Карл Брандт – к смерти за исследования в области предотвращения нежелательных беременностей. А мировой авторитет в области тропической медицины Герхард Розе – к пожизненному заключению за эксперименты по лечению малярии, предотвращению тифа и других инфекционных заболеваний.
Нетрудно догадаться, что обвиняемые имели отношение к побежденной за полтора года до этого нацистской Германии. За что же были вынесены столь суровые приговоры?
В начале XX века идея Фрэнсиса Гальтона о генетическом улучшении человечества путем искусственного отбора стала исключительно популярной. Евгеника щедро финансировалась денежными вливаниями филантропов, полных решимости взять эволюцию человека под контроль. Ее преподавали в университетах, обсуждали на проводимых по всему миру конференциях, продвигали те, кто верил, что с помощью науки человечество может стать лучше. Несмотря на отдельные голоса против, евгеника пользовалась поддержкой в обществе и постепенно становилась частью государственной политики. Речь шла уже не только о предложенной Гальтоном стимуляции браков между отпрысками благополучных семей. Было очевидно, что для быстрого движения к прекрасному будущему человечества нужно не только преумножать полезные гены, но и удалять из популяции вредные.
В 1886 году в штате Коннектикут был принят первый закон, призванный остановить передачу плохих генов последующим поколениям. Он гласил: “Мужчина и женщина, если один из них эпилептик, имбецил или умалишенный, не должны вступать в брак или сожительствовать… нарушение или попытка нарушить этот закон будут караться тюремным заключением сроком от трех лет”. За ним последовали похожие законы в других штатах, но вскоре стало очевидно: угрозы трехлетнего заключения недостаточно, чтобы люди перестали заниматься сексом и рожать детей.
Уже в 1907 году Индиана стала первым штатом, перешедшим к более решительным мерам, – там заработал закон о принудительной стерилизации. Такие законы давали врачам право самостоятельно принимать решение о недобровольной стерилизации тех, чья способность оставить потомство рассматривалась государством как нежелательная. Речь шла не только о психически больных, но и о людях с очень низким IQ, преступниках, а впоследствии – о неассимилированных мигрантах и о живущих за чертой бедности: считалось, что криминальные наклонности и неспособность выбраться из нищеты передаются по наследству. Вскоре аналогичные законы появились и в других штатах. Врачи с энтузиазмом взялись за дело. В одной только Калифорнии стерилизации подвергли более 20 тысяч человек. В США было стерилизовано около 60 тысяч.
Похожие программы действовали в Канаде, Франции, Японии, Исландии, Швеции и других странах. Некоторые из них продолжились и после Второй мировой войны. Так, в Швеции с 1935 по 1976 год было принудительно стерилизовано 60 тысяч человек. 11 тысяч прошли недобровольную стерилизацию в Дании и 2 тысячи в Норвегии; обе страны отменили евгенические законы только во второй половине XX века. Финляндия с 1920-х пыталась искоренить глухоту, стерилизуя глухих женщин и запрещая глухим вступать в брак; уже после войны там были насильственно стерилизованы 11 тысяч женщин и сделаны 4 тысячи абортов. Послевоенный евгенический закон Японии привел к стерилизации нескольких тысяч человек и был отменен только в 1994 году.
Когда в 1933 году в Германии к власти пришли нацисты, разделившие жителей страны на людей и “недолюдей”, они не придумали ничего нового. Их одержимость борьбой за расовую чистоту не возникла внезапно на пустом месте как некая историческая аномалия. Они лишь подхватили уже популярные идеи и принялись за улучшение германской нации с невиданными ранее энтузиазмом и эффективностью. Болезни, вредные привычки, наследственные заболевания, “неарийская” кровь – все это в равной степени загрязняло и ослабляло германский народ. Чтобы его излечить, заразу надлежало удалить. Нацисты с равным усердием взялись за внедрение здорового образа жизни – пропаганду спорта и отказа от курения – и за улучшение генофонда страны. Восторженные сторонники называли Адольфа Гитлера “Робертом Кохом от политики” и “великим доктором”.
Один из первых принятых нацистами законов назывался “Законом о предотвращении появления потомства с наследственными заболеваниями” и давал возможность принудительно стерилизовать любого, чья болезнь считалась передающейся по наследству. Врачам общей практики было вменено в обязанность выявлять и регистрировать всех, кого следовало подвергнуть принудительной стерилизации. Уже к 1934 году в Германии стерилизовали 5 тысяч человек ежемесячно. Вплоть до начала войны нацистское руководство придавало программе принудительной стерилизации видимость легитимного медицинского процесса. Решения принимали суды по генетическому здоровью, существовала процедура апелляции, и в некоторых, впрочем относительно немногочисленных, случаях принудительная стерилизация могла быть отменена. Всего за время работы генетических судов было стерилизовано примерно 400 тысяч человек.
Нацистское руководство считало физическое уничтожение носителей плохих генов лучшим способом выполнения задачи, однако, опасаясь негативной реакции общества, отложило применение радикальных методов до войны. Пробный камень был брошен незадолго до ее начала, когда Гитлер получил письмо от родителей неизлечимо больного ребенка. Те просили разрешить в порядке исключения прервать страдания мальчика. Подав это как акт милосердия, Гитлер любезно согласился, и под этим предлогом действующий на тот момент в Третьем рейхе запрет на эвтаназию был отменен.
Первого сентября 1939 года, в день нападения на Польшу, Гитлер подготовил приказ, которым поручал своему личному врачу Карлу Брандту начать программу “недобровольной эвтаназии” – физического уничтожения тех, чья жизнь, в терминологии нацистов, “не стоила того, чтобы ее жить” (нем. lebensunwertes Leben). Теперь можно было избавиться от бремени по их содержанию и направить сэкономленные деньги на военные нужды, не опасаясь общественной реакции. Первыми жертвами приказа стали дети с болезнями психики и наследственными заболеваниями. Несколько тысяч детей были убиты в оборудованных для этого по всей стране Особых детских отделениях.
Вскоре программу распространили и на взрослых. Специальные комиссии отбирали для уничтожения не только тех, чье заболевание было наследственным, но и любых психиатрических больных, пациентов с эпилепсией, неврологическими расстройствами, поздними стадиями сифилиса, старческой деменцией.
К реализации программы нацисты подошли с той же основательностью, что и ранее к принудительной стерилизации. Под руководством Брандта были проведены эксперименты по поиску наиболее дешевого и эффективного способа массового уничтожения. Было установлено, например, что внутривенные инъекции фенола и бензина могут убить человека меньше чем за минуту. Однако выбор был сделан в пользу ядовитых газов, позволявших поставить процесс на поток. Под предлогом лечения и ухода больных детей и взрослых свозили в специализированные центры, оборудованные газовыми камерами. Убитых массово кремировали, после чего родным отправляли урну с горсткой праха и свидетельством, в котором была указана выдуманная причина смерти. Многие догадывались, что происходит на самом деле, но немногочисленные голоса протеста удавалось легко подавить.
Всего было убито почти 300 тысяч человек, страдавших шизофренией, эпилепсией, хореей Хантингтона, синдромом Дауна, детским церебральным параличом, родившихся с деформацией головы и конечностей. Созданные для массовых эвтаназий центры и их персонал вскоре были задействованы для уничтожения “неполноценных народов” в ходе Холокоста.
С началом войны массовая стерилизация вновь стала актуальна. Из сотен тысяч цыган, евреев и славян с оккупированных Германией территорий отбирали тех, чье убийство не представлялось целесообразным. Относительно здоровых разумнее было стерилизовать и использовать в качестве необходимой во время войны рабочей силы. Однако довоенные хирургические методы были слишком трудоемки и дороги, поэтому имперский комиссар по вопросам консолидации немецкого народа Генрих Гиммлер отдал распоряжение о начале экспериментов по поиску более дешевых и эффективных.
Работы велись сразу в нескольких направлениях. Дерматовенеролог Адольф Покорный отчитался перед Гиммлером о результатах успешного применения на животных сока южноамериканского растения из семейства ароидных и предложил приступить к экспериментам на людях. Из-за невозможности получить достаточные количества сока хода идее не дали. Тем временем начались эксперименты под руководством гинеколога Карла Клауберга. Перемещение в концлагеря евреев и цыган с оккупированных территорий дало ему неограниченный доступ к объектам для опытов. Клауберг изучал возможность химической стерилизации путем инъекции непосредственно в матку раствора формальдегида. Он не считал нужным использовать так необходимые на фронте анальгетики, поэтому процедура вызывала мучительнейшие боли. Некоторые женщины погибли. В своем отчете Клауберг сообщил Гиммлеру, что исследованный метод достаточно эффективен и один врач с десятью ассистентами может стерилизовать до тысячи женщин в день.
Еще более дешевый и технологичный метод был разработан под руководством высокопоставленного нацистского чиновника Виктора Брака. Большие дозы радиации позволяли незаметно кастрировать множество людей одновременно. Процедура осуществлялась конвейерным методом: группы людей поочередно заводили в помещение и сажали на скамьи, под которыми находился мощный источник радиоактивного излучения. Несколько минут ожидания на такой скамье делали и мужчин, и женщин бесплодными. Экспериментаторам оставалась лишь подобрать дозу и время воздействия, которые, с одной стороны, гарантировали бы нужный результат, а с другой – оставляли в живых бесплатную рабочую силу. Желательно было также избежать радиоактивных ожогов, чтобы не вызвать слухи и не осложнить процесс в дальнейшем.
Карл Брандт и Виктор Брак, под чьим руководством создавались программы недобровольной эвтаназии и массовой стерилизации, были приговорены трибуналом в Нюрнберге к смертной казни. Но далеко не все преступники оказались на скамье подсудимых.
Доктор Йозеф Менгеле начал изучать близнецов еще до войны. С их помощью он пытался продемонстрировать превосходство наследственных факторов над приобретенными, дабы подкрепить нацистскую расовую теорию. Но в полной мере его интерес к близнецам проявился, лишь когда он начал работать врачом в концлагере Аушвиц. Получив доступ к большому количеству “экспериментального материала”, Менгеле отбирал среди заключенных детей-близнецов – всего через его лабораторию прошло более 1500 пар.
Непросто понять, на какой вопрос пытался ответить Менгеле в каждом конкретном случае. И нетрудно поверить, что наука служила лишь предлогом для удовлетворения его садистских наклонностей. Обычно Менгеле использовал одного из близнецов в качестве субъекта эксперимента, а другого как контроль. Эксперименты отличались разнообразием: он вводил своей жертве в глаз голубой краситель, проверяя, изменится ли карий цвет глаз на расово правильный голубой, ампутировал конечности, инфицировал тифом. Исследование почти всегда заканчивалось смертью, после чего Менгеле убивал и второго близнеца, чтобы произвести вскрытие и сравнить изменения. В живых остались не более двухсот из его жертв. В конце войны Менгеле удалось избежать ареста и скрыться в Бразилии, где, несмотря на усилия израильтян, он спокойно дожил под чужим именем до старости. По словам его сына, Менгеле никогда не сожалел о содеянном в Аушвице.
Не все эксперименты в концентрационных лагерях были мотивированы расовыми теориями или безумием экспериментатора. Часть из них проводилась с целью ответить на вполне рациональные медицинские вопросы. Многие делались по заказу армии и авиации в поисках методов профилактики инфекционных болезней, лечения раненых и выполнения других важных задач.
Доктор Зигмунд Рашер получил печальную известность благодаря экспериментам, выполненным по заказу Люфтваффе. Ему поручили установить, как резкие изменения атмосферного давления в результате быстрого набора или уменьшения высоты влияют на организм пилотов. Ответ могли дать эксперименты в барокамере – герметичной камере, внутри которой можно было как быстро увеличивать давление, так и резко его уменьшать, создавая почти абсолютный вакуум. Рашер начал с опытов над обезьянами. Однако вскоре написал Генриху Гиммлеру, что, к сожалению, пока никак не может перейти к испытаниям на людях – никто не вызвался добровольцем – и поэтому просит Гиммлера помочь, честно предупреждая, что участники, скорее всего, погибнут.
Гиммлер предоставил Рашеру возможность экспериментировать на советских и польских военнопленных, которых содержали в концентрационном лагере Дахау. Меняя с нужной скоростью давление в барокамере, Рашер имитировал как условия быстрого взлета, так и свободное падение с большой высоты. Он подробно документировал каждый эксперимент и все, что происходило с его участниками: “спастические конвульсии”, “громко кричит”, “гримасничает, кусает свой язык”, “не реагирует на речь”, “производит впечатление абсолютно безумного человека”. Резкое снижение давления в барокамере вызывало сильнейшие страдания и зачастую приводило к мучительной гибели. Вот как ассистент Рашера описывал на судебном процессе то, что он наблюдал во время работы в Дахау:
Я лично видел через смотровое окно камеры, как из нее откачали воздух и легкие заключенного взорвались. Некоторые эксперименты вызывали такое давление изнутри черепной коробки, что они сходили с ума: выдирали себе волосы, пытаясь уменьшить давление, раздирали головы и лица ногтями, в исступлении калеча себя.
Сохранились упоминания о том, что Рашер как минимум однажды делал вивисекцию. Чтобы подтвердить, что в результате резкого снижения давления в крови образуются газовые пузыри, он вскрыл еще живого заключенного, погрузив его тело в ванну с водой. Всего в этих экспериментах участвовало около двух сотен человек, почти половина из них погибла.
По приказу Гиммлера Рашер разработал быстро сворачивающий кровь препарат “Полигаль”, который мог бы быть полезен для уменьшения кровопотери при ранениях на поле боя. В ходе испытаний заключенным, или, как называл их Рашер в отчетах, “пациентам”, стреляли в селезенку, грудь или шею или ампутировали конечности без анестезии. “Было абсолютно очевидно, что ткани кровоточили очень мало, – гласит отчет об ампутации бедра у 41-летнего заключенного, – эффективность “Полигаля” в данном случае следует описать как абсолютную”. Рашером двигала не только необходимость выполнять приказы руководства, но и прямой коммерческий интерес: производившая “Полигаль” компания принадлежала ему лично, ее сотрудниками были все те же узники Дахау.
Начиная с 1942 года Рашер открыто представлял результаты своих исследований на научных конференциях, совсем не скрывая того факта, что “терминальные эксперименты” – так он называл эксперименты, завершившиеся смертью участника, – ставились на людях. Хотя при этом он умалчивал, кем были эти люди, по воспоминаниям участников конференций, все догадывались, что речь шла об узниках концлагерей.
Рашер не дожил до суда в Нюрнберге. В 1944 году он был помещен в концентрационный лагерь Бухенвальд за фальсификацию научных результатов, хищение выделенных на исследования денег и убийство бывшего ассистента. Впоследствии, по иронии судьбы, его перевели в Дахау, где и расстреляли за несколько дней до прихода армии союзников.
Если Рашером двигало желание сделать карьеру и заработать, то хирургом Карлом Гебхардтом руководил страх. В 1942 году его направили осмотреть раненного в ходе операции британских спецслужб высокопоставленного нацистского чиновника Рейнхарда Гейдриха. Коллеги советовали Гебхардту применить недавно созданные противомикробные сульфаниламиды, но тот отказался, настаивая, что пациент поправится и без них. Однако Гейдрих впал в кому и скончался. Гиммлер, чьим личным врачом на тот момент работал Гебхардт, предложил хирургу доказать, что сульфаниламиды действительно бесполезны при лечении инфицированных ран и не его ошибочное решение привело к смерти Гейдриха.
Перепуганный Гебхардт с энтузиазмом взялся за дело. Эксперименты было решено проводить в женском концентрационном лагере Равенсбрюк. Гебхардт наносил заключенным раны, которые затем инфицировал возбудителями разных инфекций. Чтобы точнее воспроизвести боевые ранения, микробов вводили в рану вместе с деревянными щепками или битым стеклом. Поскольку сначала никто из участников эксперимента не погиб, Гебхардт начал искать способы сделать инфекцию тяжелее и добился своего, останавливая кровоток в поврежденной мышце путем перевязывания с обеих сторон.
Результаты Гебхардта были предсказуемыми и никак не зависели от реальной эффективности сульфаниламидов: исследователь был слишком заинтересован в отрицательном результате. В его контролируемых испытаниях экспериментальная группа содержалась в тяжелых условиях, а контрольная получала хороший уход, что создавало впечатление бесполезности лечения.
Гебхардт также изучал регенерацию костной, мышечной и нервной тканей, возможность их трансплантации. Удаляя часть одной из костей голени, он замещал ее металлическим протезом или не замещал ничем, наблюдая, в каком случае организм будет лучше реагировать на травму. Часто “пациентка” переносила несколько операций подряд, постепенно превращаясь в инвалида. Некоторым жертвам Гебхардт ампутировал руки, после чего убивал смертельной инъекцией – шансов выжить после такой операции без ухода у них все равно было немного. Затем, правда без особого успеха, пытался пересаживать ампутированные руки солдатам, потерявшим в сражении свои.
За жестокие эксперименты Гебхардт был приговорен Нюрнбергским судом к смертной казни, а его ассистенты Фриц Фишер и Герта Оберхаузер – к пожизненному заключению и двадцати годам тюрьмы соответственно.
Среди прочих предстал перед трибуналом в Нюрнберге и известный инфекционист Герхард Розе, проводивший эксперименты на психически больных и заключенных концентрационных лагерей. В частности, суд рассматривал клинические испытания экспериментальной вакцины от тифа. Розе отобрал несколько десятков здоровых людей и разделил их на две группы. Одну он привил, вторая была контрольной. Затем всех участников эксперимента принудительно заражали тифом и сравнивали смертность в группах. С точки зрения дизайна эксперимент был безупречен.
В своем последнем слове Розе выразил недоумение в связи с тем, что чистая наука, которой он занимался, стала предметом рассмотрения военного суда.
Уважаемый трибунал, среди обвиняемых этого процесса есть ученые, и они сталкиваются с большой трудностью – с тем, что обвинение превратило вопросы чисто научные в политические и идеологические… Обвинения против меня лично сводятся к тому, как я отношусь к экспериментам на человеке в области тифа и малярии, которые мы, немецкие ученые, провели по приказу государства. Работы такого рода не имеют никакого отношения ни к политике, ни к идеологии. Они направлены на благо человечества. Те же проблемы и потребности существуют везде, где нужно бороться с опасностью эпидемий, вне зависимости от доминирующей идеологии.
Наверное, удивление Розе было искренним. Для экспериментатора того времени ответ на вопрос, может ли благо человечества оправдать страдания и даже гибель участников эксперимента, вовсе не был очевидным. К сороковым годам прошлого века медицинские опыты на людях были уже достаточно распространены, и не всегда в них участвовали добровольцы.
Иногда исследования проводили на заключенных, получавших за это поблажки или даже помилование. Еще в 1721 году леди Мэри Уортли Монтегю, большой энтузиаст повсеместного применения противооспенной инокуляции, опробовала ее на шести заключенных. Все они остались живы и были отпущены по домам.
Но участие в эксперименте не всегда становилось путевкой на свободу. Когда известный паразитолог Фридрих Кюхенмейстер столкнулся с необходимостью проверить теорию, что обнаруживаемые в мясе свиней церкарии – это личинки свиного цепня, он договорился с руководством тюрьмы, что приговоренных к смерти будут втайне кормить зараженным церкариями мясом, а после казни передадут тела Кюхенмейстеру. Проведя вскрытие и обнаружив в кишечнике казненных свиного цепня, он смог с полным правом утверждать, что церкарии – более ранняя стадия жизненного цикла червя. Эксперимент вызвал критику со стороны некоторых коллег. Комментатор в British Medical Journal осудил его за безнравственность и адресовал паразитологу четверостишие Уильяма Вордсворта:
Блестящий ум, философ, врач,
Пытливей всех, кто жили,
Готов гербарий собирать
На маминой могиле.
Невольными участниками медицинских исследований становились не только заключенные. В 1898 году профессор венерологии Альберт Нейссер опубликовал результаты проведенного им клинического испытания противосифилитической вакцины, изготовленной из плазмы крови больного. Он ввел ее нескольким здоровым пациенткам, “забыв” сообщить им о характере инъекции. Часть из них заболела. Было очевидно, что вакцина не работала, и этого Нейссер не скрывал. Однако он отрицал возможную связь между своим экспериментом и болезнью. Некоторые заболевшие были уличными проститутками, и заражение сифилисом можно было легко списать на их ремесло.
Но история просочилась в прессу и получила широкую огласку. В ходе начавшейся дискуссии прозвучали сотни примеров использования в медицинских исследованиях людей без их ведома и согласия. Хотя большинство врачей вступились за экспериментатора, общество и пресса негодовали. Против Нейссера было выдвинуто обвинение, и вскоре, впервые в истории, врач был оштрафован не за причиненный пациенту вред, а за сам факт недобровольного использования человека в эксперименте.
Так Германия стала первой страной, обратившей внимание на этическую сторону медицинских исследований. А вскоре приняла и первый закон в этой сфере. Подтолкнула к этому очередная трагедия. В 1930 году в городе Любек погибло семьдесят пять детей. Причиной оказалась вакцина, приготовленная в не приспособленной для этого лаборатории, – по ошибке в нее попал неослабленный возбудитель туберкулеза, вызвавший массовое заражение. На волне озабоченности безопасностью пациентов был принят закон, который требовал получать от участников исследований “однозначное согласие в свете заблаговременно предоставленной им надлежащей информации”. Он продолжал действовать и после прихода нацистов к власти, что делало Третий рейх единственной страной в мире, где вопросы этики медицинских экспериментов регулировались законодательно.
Более того, новое правительство продолжало уделять этим вопросам большое внимание. Именно в нацистской Германии вивисекция была впервые поставлена вне закона. В августе 1933 года Герман Геринг торжественно объявил об этом по радио.
Абсолютный и постоянный запрет на вивисекции – закон, нужный не только для того, чтобы защитить животных, он нужен самому человечеству… До тех пор, пока мы не определим меру наказания, нарушители будут отправляться в концентрационные лагеря.
Как запрет болезненных экспериментов на животных совместим с вивисекциями заключенных концлагерей? Как введенное в то же время в Третьем рейхе требование использовать при забое пушного зверя анестезию сочетается с ампутацией конечностей военнопленных? Как кампании, направленные на борьбу с курением, могли проходить в стране, убивавшей своих граждан в масштабах больших, чем рак легких? Не говорит ли это об охватившем Третий рейх безумии?
Нацизм вовсе не был иррационален. Совсем наоборот, его ужас в абсолютной утилитарности и практичности. Правительство Третьего рейха эффективно заботилось о здоровье нации, вот только не все ее жители были, по внутренней логике нацизма, людьми. Евреев, цыган, славян, душевнобольных рассматривали как еще одну заразу, от которой нужно очистить страну. В борьбе с канцерогенами и в уничтожении “недолюдей” (нем. Untermensch) видели части единого процесса, улучшающего здоровье нации. И если перед уничтожением “недолюди” могут принести пользу, почему не использовать их на благо достойных того, чтобы жить. “Мы были просто самыми дешевыми лабораторными животными, – говорила одна из выживших “пациенток” доктора Менгеле, – дешевле, чем крысы”.
Этический кодекс
Обвиняемые Нюрнбергского процесса и их адвокаты утверждали, что их действия не были преступными, поскольку не существовало законов, которые бы они нарушили. Не было даже общепринятых негласных норм. Поэтому суд счел необходимым сформулировать десять основных принципов, на которые должны опираться эксперименты с участием человека. Их назвали Нюрнбергским кодексом. Вот они:
1. Добровольное согласие пациентов на участие в эксперименте является категорически необходимым. Согласие должно быть информированным: пациент должен хорошо понимать, в чем заключается эксперимент, как долго он будет продолжаться и какие цели преследует. Любое введение в заблуждение путем обмана или недомолвок абсолютно недопустимо.
2. Эксперимент должен потенциально приносить обществу полезные результаты, недостижимые другими способами.
3. Эксперимент должен опираться на предшествующие эксперименты на животных и знание естественного течения изучаемой болезни.
4. Эксперимент должен проводиться так, чтобы избежать ненужных физических и душевных страданий участников.
5. Эксперимент не может быть проведен, если есть причины полагать, что он приведет к смерти или причинит иной вред.
6. Риск для участников не должен перевешивать потенциальную пользу.
7. Должны быть приняты все меры предосторожности для исключения даже отдаленного риска травмы, инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только профессиональными учеными. Компетентность на всех этапах должна быть максимальной.
9. Участник эксперимента может прекратить свое участие в нем в любой момент.
10. Руководящий экспериментом ученый должен быть готов в любой момент прервать эксперимент, если у него есть основания полагать, что продолжение приведет к вреду, инвалидности или смерти участников.
Увы, этот важный документ не имел юридической силы и не был принят в качестве закона ни одним государством, ни одной профессиональной организацией. Более того, он был практически проигнорирован в странах-победителях. Контекст, в котором эти правила создавались, наводил на мысль, что они написаны лишь для потерявших человеческое обличие монстров, представших перед судом в Нюрнберге, и не касаются нормальных врачей и обычных исследований. Потребовалось еще несколько десятков лет, чтобы понять: расчеловечивание подсудимых Нюрнберга не менее опасно, чем расчеловечивание теми своих жертв.
Хотя сторона защиты в Нюрнберге назвала много исследований, проведенных на заключенных без их согласия, мир предпочел этого не заметить. Процесс освещался в прессе, но сказать, что он был в центре внимания, было бы преувеличением. Вскоре о нем позабыли. Газеты снова писали об участниках медицинских экспериментов, но это были развлекательные статьи о заключенных, желающих заслужить прощение общества, отважных военных и отчаянных студентах, которые добровольно, из благородных побуждений или в поисках острых ощущений, подвергали себя риску на благо человечеству.
Среди этих мужчин и женщин [писала в 1958 году The New York Times] вы найдете тех, кто получает инъекции новых вакцин, глотает радиоактивные лекарства, летает выше, чем остальные, и спокойно смотрит, как зараженные малярией комары кусают их руку.
В 1964 году в прессе появилась совсем другая история. В течение десяти лет сотрудники Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга и Еврейского госпиталя хронических заболеваний в Бруклине вводили пациентам раковые клетки, не ставя их в известность. Эта исследовательская программа считалась на тот момент одной из самых важных в онкологии, по ее результатам было опубликовано восемнадцать статей в крупных научных журналах. Ее целью было изучение реакции иммунной системы на рак. Исследователи отбирали больных раком на последних стадиях и вводили им опухолевые клетки других больных, чтобы посмотреть, приживутся ли они. Затем эксперимент повторяли с пациентами на последних стадиях других тяжелых заболеваний. И если поначалу исследовательская группа брала с пациентов хотя бы устное согласие, то затем перестала делать даже это.
Мы перестали говорить им [рассказывал впоследствии руководитель группы Честер Сотем] для их же блага. Тот факт, что у них рак, вызывал у пациентов странную защитную реакцию. Чтобы лучше информировать их об эксперименте, эту защиту надо было разрушить. Чего ради? Я говорил, что им введут кое-какие клетки, и описывал, что произойдет дальше. Но поскольку я верил, что в этих обстоятельствах никакого риска для них не было, уточнять, что именно им введут, казалось мне неуместным.
Вероятно, риска действительно не было. Уже имелось достаточно данных за то, что пересаженные таким образом раковые клетки не приживаются – отсутствие эффективного иммунного ответа к тому раку, от которого умирал пациент, не значило отсутствие иммунного ответа вообще. Но когда позже Сотема спросили, провели ли исследователи сначала эксперименты на себе, чтобы убедиться в безопасности процедуры, тот ответил:
Я бы не колебался, если бы видел в этом какую-то пользу. Но мне это показалось ложным героизмом, как в том старом вопросе – должен ли генерал идти за своими солдатами или перед ними. Я не считал себя незаменимым: если бы я не сделал эту работу, ее бы сделал кто-то другой. И этот эксперимент я не считал опасным. Но давайте называть вещи своими именами: опытных исследователей рака не так много, и было глупо идти даже на малый риск.
Сотем получил год условно, но затем вернулся к работе и даже был впоследствии избран президентом Американской ассоциации раковых исследований.
Следующая заметная новость на эту тему появилась только в 1972 году, но она подняла настоящую бурю. Читатели прессы узнали, что еще в 1932 году в городке Таскиги началось наблюдательное исследование. Оно продолжалось сорок лет и было на тот момент самым продолжительным медицинским исследованием в истории. Его целью было изучение естественного течения нелеченого сифилиса. Для участия в исследовании отобрали 399 больных мужчин, контрольную группы составил 201 здоровый.
По большей части это были бедные, темнокожие и безграмотные люди. Большинство из них не могли позволить себе медицинскую помощь надлежащего качества, поэтому поступившее предложение бесплатно обследоваться и лечиться казалось невероятно привлекательным. Никто из них не знал, что становится участником медицинского исследования и тем более в чем заключается его цель. Вопреки обещаниям лечение не входило в задачи работавших в Таскиги врачей. Они выдавали за него бесполезные при сифилисе таблетки аспирина, тонизирующие напитки и диагностические процедуры, например болезненные люмбарные пункции.
Внутри исследовательской группы истинные цели происходящего обсуждали открыто. Вот лишь несколько цитат из писем одного из организаторов, доктора Рэймонда Уонделера в Службу общественного здравоохранения: “в мои намерения не входит раскрывать, что главная цель этого исследования – довести людей до посмертного вскрытия”, “к концу этого проекта у нас будет достаточно случаев, представляющих разные осложнения”, “если мы не будем завершать проект в течение пяти или десяти лет, то выясним множество интересных фактов”.
Интересные факты не заставили себя ждать. Начиная с 1936 года в медицинских журналах регулярно публиковались основанные на исследовании в Таскиги статьи. Они описывали тяжелые последствия болезни, констатировали снижение продолжительности жизни и подчеркивали тот факт, что сифилитические поражения центральной нервной системы часто становятся непосредственной причиной смерти.
В начале сороковых годов эффективное средство от сифилиса было наконец-то найдено – им стал созданный незадолго до этого пенициллин. Уже в 1943 году лечение антибиотиками стало в США обязательным для всех пациентов с венерическими заболеваниями. Почти для всех. Для участников эксперимента в Таскиги было сделано исключение. Организаторы не только не начали их лечить, но и приложили немалые усилия, чтобы скрыть от них, что болезнь теперь излечима. Среди персонала близлежащих больниц были распространены списки “государственных пациентов”, которым строжайше запрещали назначать антибиотики. Когда некоторых из них призвали на фронт, медкомиссия обнаружила у них сифилис, но Служба общественного здравоохранения немедленно вмешалась и добилась для них освобождения от воинской обязанности, а вместе с ней и от неизбежного лечения пенициллином.
Участники эксперимента в Таскиги продолжали болеть и умирать. Страдали не только они, но и семьи: помимо лекарств их лишили информации о том, как передается болезнь и как ее предотвратить. Инфицированные мужья заражали жен, те рожали больных детей. Если в первые годы у исследования еще имелась рациональная цель – в отсутствие эффективной и безопасной терапии решение не лечить сифилис на поздней стадии соединениями мышьяка могло оказаться разумным, – то теперь происходящему не было никаких оправданий.
Завершилось исследование в Таскиги только в 1972 году, и вовсе не потому, что организаторы осознали неэтичность происходящего. Причиной стало обращение сотрудника Службы общественного здравоохранения Питера Бакстона в прессу. К тому моменту он уже неоднократно и безрезультатно пытался привлечь внимание медицинских чиновников к недопустимости происходящего. Но только когда история попала в крупнейшие газеты, его перестали игнорировать. Состоялись слушания в Конгрессе, на которых Бакстон дал показания, и вскоре исследование было прекращено. К этому моменту двадцать восемь участников умерли от сифилиса, сто – от связанных с ним осложнений, сорок женщин были инфицированы, а девятнадцать детей родились с сифилисом, которым заразились внутриутробно.
Общественное возмущение, суды и многомиллионные компенсации привели к тому, что вскоре в США был принят Национальный акт об исследованиях – закон, призванный предотвратить повторение Таскиги. До конца XX века законы, регулирующие эксперименты на людях, были приняты в большинстве стран. Где-то раньше, где-то позже: в России такой закон появился лишь после распада СССР в 1993 году.
Национальные законы, регулирующие проведение медицинских исследований в разных странах, опираются, как правило, на Хельсинкскую декларацию. Этот документ был создан Всемирной медицинской ассоциацией в 1964 году и регулярно обновляется. Он не имеет юридической силы, но является общепризнанным моральным ориентиром для экспериментаторов во всем мире. Продолжая и развивая основные идеи Нюрнбергского кодекса, Хельсинкская декларация сформулировала главный этический принцип медицинских исследований на людях, из которого следуют все остальные.
Права, безопасность и благополучие участников эксперимента стоят превыше всего. Они должны перевешивать интересы науки и общества.
Одним из важнейших новшеств Хельсинкской декларации стала констатация того факта, что сами исследователи не годятся для оценки этичности своих экспериментов. Поэтому их должен одобрять независимый этический комитет.
Увы, ни этические кодексы, ни законодательные ограничения, ни курсы этики в медицинских учебных заведениях не гарантируют соблюдения этических принципов. Время от времени мы узнаем об очередном нарушении, и особенно часто это происходит в областях медицины, “перегретых” деньгами и вниманием прессы. Там, где ставки выше, сильнее соблазн немного “срезать углы”.
Одна из таких областей – стволовые клетки. Из клеток этого типа путем деления и дифференциации возникают в ходе развития эмбриона все остальные, образующие наше тело. Стволовые клетки присутствуют и в организме взрослого человека в часто обновляющихся тканях, таких как кожа и кровь.
На стволовые клетки возлагают большие надежды: возможно, в будущем с их помощью можно будет восстанавливать ткани, поврежденные травмой или дегенеративным заболеванием. Чисто гипотетически этого нельзя исключать. Если все клетки человеческого тела когда-то произошли из стволовых, почему бы не повторить процесс еще раз? Можно пересадить в поврежденный орган донорские стволовые клетки и заставить их делиться, превращаясь в клетки нужного типа, которые заменят погибшие. Однако пока это работает только при пересадке костного мозга пациентам с лейкозами. Попытки использовать стволовые клетки в других областях до сих пор не дали надежных результатов. Убедительных доказательств эффективности нет, а вот серьезные риски очевидны: неоднократно описаны случаи, когда пересадка донорских стволовых клеток приводила к образованию опухолей.
Тем не менее из-за теоретической возможности масштабного прорыва пристальное внимание к теме не угасает. Увы, оно не ограничивается интересом инвесторов и прессы. Действует множество клиник, предлагающих полуподпольное лечение стволовыми клетками от самых разных болезней и с целью омоложения. Во всех без исключения случаях предлагаемые процедуры не разрешены и не проверены на эффективность и безопасность. Лидирует эта область и по объемам плохой науки – количеству отозванных из журналов публикаций и скандалов.
Совсем недавно одним из главных новаторов в этой области считался хирург Паоло Маккиарини, бывший сотрудник Каролинского института, крупнейшего медицинского университета Швеции, а позже Казанского федерального университета. Маккиарини стал известен благодаря экспериментальным операциям по пересадке искусственных трахей. Он брал за основу каркас, изготовленный либо из пластика, либо из трахеи погибшего донора, и покрывал его стволовыми клетками пациента. По замыслу Маккиарини после имплантации искусственной трахеи клетки должны были делиться, благодаря чему каркас обрастал бы тканью и сосудами, постепенно превращаясь в живой и функционирующий орган. В случае успеха он состоял бы из собственных клеток пациента, что исключает риск отторжения, а значит, отменяет необходимость опасной пожизненной терапии, направленной на подавление иммунитета.
Первую такую операцию Маккиарини сделал в 2008 году. Как и все последующие его статьи, опубликованный в журнале The Lancet отчет сообщал о замечательном состоянии пациентки. Лишь в 2014 году другие авторы сообщили в том же журнале, как в действительности обстояли дела. Все это время состояние здоровья прооперированной было крайне серьезным: ей требовалось постоянное вмешательство врачей, в том числе регулярная установка стентов, предотвращавших разрушение искусственной трахеи.
Но это не остановило Маккиарини, и он провел еще несколько похожих трансплантаций. Часть пациентов погибла в течение года-двух после пересадки. Другим потребовалось повторное хирургическое вмешательство для удаления импланта. Ни в одном случае не было никаких признаков того, что стволовые клетки исполняют роль, которую отвел им Маккиарини, и искусственные трахеи превращаются в живой орган. Но публикации неизменно сообщали, что операции успешны, а состояние пациентов прекрасное. Карьера Маккиарини шла в гору, репутация росла, а руководство Каролинского института было счастливо иметь в своем коллективе звезду мирового уровня. Попытки отдельных сотрудников забить тревогу ни к чему не привели. Звездный хирург был непотопляем, а вот у тех, кто пытался вывести его на чистую воду, начались проблемы. Единственное, чего удалось добиться, – проведение независимого расследования. Хотя в его выводах говорилось о серьезных нарушениях со стороны Маккиарини, руководство университета их не признало и не стало предпринимать никаких шагов.
В конце концов Маккиарини пал жертвой собственной неуемной фантазии. В 2013 году журналистка канала NBC News Бенита Александер решила снять про выдающегося хирурга фильм. Деловое знакомство переросло в романтические отношения, которые дошли до того, что Паоло и Бенита стали планировать свадьбу. Жених рассказывал, что работает личным хирургом у звезд и глав государств, поэтому на торжестве уже обещали присутствовать Николя Саркози, Владимир Путин и другие его пациенты. Петь будет выдающийся тенор Андреа Бочелли, а венчать молодых – ни много ни мало сам папа Франциск. Но почему-то свадьба все время откладывалась. После очередной отсрочки обеспокоенная невеста решила наконец проверить слова жениха. Оказалось, что Маккиарини не может вступить в брак, поскольку уже женат. А глава католической церкви, как и другие “пациенты” Маккиарини, не только не лечился у него, но даже не знает о его существовании.
Как уже не раз случалось, только поднятый в прессе шум запустил серьезное расследование. Выяснилось, например, что суперхирург подделал при приеме на работу свое резюме. Он никогда не занимал профессорских должностей ни в Ганноверской медицинской школе, ни в Университете Барселоны, которые указал среди мест работы. В марте 2016 года Каролинский институт разорвал контракт с Маккиарини. Вслед за ним в отставку были отправлены поддерживавшие Маккиарини руководители. А вскоре шведское правительство уволило вообще все правление университета.
Еще год после увольнения Маккиарини продолжал работать, но теперь уже в России. Сначала он сотрудничал с Кубанским государственным медицинским университетом, а затем с Казанским федеральным, но в 2017 году, когда очередной грант, выданный ему Российским научным фондом, не был продлен, Маккиарини уволили и оттуда.
Подделка резюме была не самым страшным проступком Маккиарини. По разным данным, от семнадцати до девятнадцати пациентов получили его искусственную трахею. Большинство из них сейчас мертвы. Расследование установило, что помимо подлога, который он совершил, искажая результаты операций, Маккиарини пошел на многократные грубые нарушения основных принципов исследовательской этики. Уже зная о смертельной опасности процедуры, он скрывал эту информацию от новых пациентов. Риск экспериментальных операций был несопоставимо выше возможной пользы: начав с тех, чья жизнь была в смертельной опасности, со временем он стал оперировать и тех, чьей жизни ничто не угрожало. Стало известно, что процедура предварительно не испытывалась на животных. Хотя Маккиарини утверждал, что такие эксперименты проводились, подтверждений этому не нашли. Кроме того, он либо дезинформировал этические комитеты, либо оперировал без их согласия, не стесняясь затем писать в статьях, что согласие этического комитета на экспериментальное вмешательство заблаговременно получено.
История Маккиарини, эксперименты в Слоун-Кеттеринг и Таскиги произошли в мирное время, на глазах всего профессионального сообщества, в развитых странах, разделяющих принципы Хельсинкского соглашения и принявших законы, регламентирующие медицинские эксперименты. И мы никак не застрахованы от повторения – возможно, что-то подобное происходит прямо сейчас. Одна из причин в том, что те немногие ситуации, которые попадают в поле зрения общества, пытаются представить аномалиями, связанными с определенными людьми или историческими обстоятельствами и не имеющими отношения к “нормальным” медицинским исследованиям. Скандал в Каролинском университете объясняют тем, что Маккиарини – патологический лжец, историю в Таскиги – проявлением ушедшего в прошлое расизма, а преступления нюрнбергских подсудимых – безумием нацистов.
Это простые и удобные объяснения. Но Маккиарини работал не один, в его проектах участвовало много людей, а еще больше было тех, кто знал о них, но предпочел закрыть глаза. Хотя жертвами эксперимента в Таскиги были темнокожие, те, кто называет его эпизодом расовой дискриминации, забывают упомянуть темнокожих участников исследовательской группы. После нацистов, ставивших опыты на евреях и цыганах, были врачи Еврейского госпиталя хронических заболеваний, пересаживавшие пациентам раковые клетки без их ведома и согласия.
Как минимум часть проблемы – в той власти над участниками эксперимента, которую дает роль исследователя. Слишком легко поддаться соблазну видеть в пациентах не людей, а способ достижения своей цели – будь то новый грант, публикация в престижном журнале, желанное открытие, звездный статус или даже общественное благо. Любых целей легче достигнуть, если ты не ставишь интересы участников эксперимента выше всего остального. Если можешь увидеть в них просто клинический материал, самых дешевых лабораторных животных.
Современные этические вопросы
Некоторые этические вопросы, связанные с медицинскими экспериментами, остаются открытыми, а проблемы нерешенными и по сей день. Например, звучат сомнения в том, что согласие пациента на участие может быть по-настоящему информированным. Единственными людьми, действительно понимающими суть эксперимента, всегда остаются организаторы. Часто его не до конца понимают даже участвующие врачи. Можно ли всерьез рассчитывать, что в нем разберется не имеющий медицинских знаний пациент? Не стоит ли признать, что его согласие основано скорее на иллюзии понимания? У этой проблемы нет принципиального решения. Важно помнить о ней и прилагать усилия для того, чтобы решение пациента было настолько осознанным, насколько это возможно, а также избегать намеренных искажений и недомолвок.
И это не единственный связанный с главным этическим принципом вопрос. Можно ли считать информированным согласие на участие в исследовании психически больного, не до конца отдающего себе отчет в происходящем? Ребенка, за которого решают родители? Как быть с пациентами без сознания? Что делать в стремительно развивающихся опасных для жизни ситуациях, таких как острый инфаркт миокарда, когда счет идет на минуты? На эти вопросы нет однозначного и устраивающего всех ответа.
Другой открытый вопрос – этичность использования плацебо. Давая пациентам контрольной группы пустышку, мы лишаем их возможности получить в ходе эксперимента лечение, которое может оказаться эффективным. Этичный подход требует, чтобы исследуемое лечение сравнивали не с плацебо, а с лучшим известным на данный момент методом. И только если эффективного лечения не существует, использование плацебо оправданно. Однако возникает другая проблема: используя в контрольной группе лучшее из известных лекарств, мы принимаем на веру, что представление о его эффективности не основано на сделанной в прошлом ошибке. Оно может опираться на доказательства ненадлежащего качества, поэтому не будет лишним снова его подтвердить. С учетом этого предпочтительнее были бы три группы: новый препарат, лучшее из уже существующих лекарств и плацебо. Однако такой дизайн требует больше участников и не снимает вопрос этичности нелечения третьей группы.
Еще один вариант решения этой проблемы – исследования типа кроссовер. В таких экспериментах пациентов делят на две группы, одна из которых получает лечение, а вторая плацебо. Затем группы меняются местами: та, что ранее получала плацебо, начинает получать лекарство, и наоборот. Таким образом, никто не остается без лечения. Конечно, этот дизайн неприменим для оценки хирургических вмешательств или лечения острых, быстро развивающихся состояний. В таких случаях можно применить дизайн “дополнение” (англ. add-on): одна группа одновременно получает уже известное лечение и новое лекарство, а вторая – уже известное лечение и плацебо.
Определенную этическую проблему создает заметная в последние годы миграция клинических испытаний в развивающиеся страны. Это происходит и потому, что испытания там дешевле, и потому, что набор пациентов идет быстрее – в бедных странах намного больше людей, не имеющих возможности получить высококачественную помощь и охотно соглашающихся на участие в исследовании. В идеале медицинские эксперименты должны быть потенциально полезны именно той популяции, в которой набраны участники. Но результаты проведенного в условной африканской стране РКИ, скорее всего, не принесут пользы ее жителям просто потому, что те никогда не получат дорогое лекарство. Возможно, в будущем международные организации смогут повлиять на эту ситуацию, пока же многое зависит от доброй воли проводящих испытания фармацевтических компаний.
