7
Перелом
Доктор Демокед и греческий метод: царь Дарий

В «Истории» Геродота, одной из самых захватывающих книг всех времен, написанной около 2400 лет назад, повествуется о событии, которое случилось столетие назад от того момента. Это рассказ о 33-летнем мужчине, который упал с лошади во время охоты, из-за чего у него произошла дислокация лодыжки. Его стопа больше не находилась прямо под голенью, как это должно быть.

Об обстоятельствах, при которых это случилось, известно немного, а вот о последствиях информации предостаточно. Врач вернул ногу в нормальное положение. В медицине это называют репозицией. Однако это принесло пациенту такие страдания, что он решил прибегнуть к помощи другого врача. Другой врач предписал лишь покой – вполне ясный и простой совет. Очевидно, лодыжка восстановилась после травмы, потому что этот человек, один из самых влиятельных правителей всех времен, беспрепятственно проводил одну кампанию за другой и покой обрел только десятилетия спустя, в небольшом греческом поселении под названием Марафон. Это был не кто иной, как Дарий Великий, персидский царь, строитель знаменитой мощеной дороги и основатель Персеполиса. Сам себя он называл царем царей.

Первый врач, который причинил ему сильную боль, был из Египта. Тогда египтяне считались лучшими врачами. Хотя Дарий не был им доволен и резкий рывок, вероятно, действительно оказался болезненным, в таком способе лечения нет ничего плохого. С медицинской точки зрения было бы даже ошибкой не вернуть вывихнутую лодыжку в нормальное положение. Необходимо, правда, обладать большим мужеством, чтобы решиться на такую процедуру с царем Дарием Великим. В конце концов, тогда врачи подчинялись законам вавилонского царя Хаммурапи, которым уже тогда было более тысячи лет. И эти законы имели силу. До нас они дошли как «Кодекс Хаммурапи» на огромной, высотой больше двух метров стеле из черного базальта, которая сейчас находится в Лувре, в Париже.

Закон о медицине из «Кодекса Хаммурапи», которому более четырех тысяч лет, основан на древних правилах торговли. Как и в торговых отношениях, хирург имел перед своим клиентом обязательство с ориентацией на конечный результат. Вознаграждение зависело от успеха. Если результат не был удовлетворительным, врач оставался ни с чем. Если что-то пошло не так, врача привлекали к ответственности, как и любого другого человека – буквально око за око, зуб за зуб. Например, в статье 197 Кодекса говорится, что человеку, который сломал кость другого человека, тоже нужно сломать кость. Если речь идет о переломе кости раба, тогда, согласно статье 199, человек должен возместить половину его стоимости, в случае с вольноотпущенником – мину серебра (статья 198). В статье 221 говорится, что врач, который лечит перелом кости, может требовать за это пять сиклей серебра, для вольноотпущенников (статья 222) размер платы составляет 3 сикля, а за лечение перелома у раба врач может получить от его хозяина только два сикля (статья 223). Что касается результата лечения, в статье 218 четко прописано, что, если пациент умер в результате операции, руки хирурга должны быть отрублены. Поскольку «хирург» буквально означает «работающий руками» (от древнегреческого «cheiros» – рука и «ergon» – работа), подобная ошибка недопустима по определению. Таким образом, лечить рабов было менее прибыльно, зато значительно безопаснее: по статье 219, если под бронзовым ножом умирал раб, врач мог заменить его другим рабом и сохранить свои руки.

О случае, если пациентом врача становится царь, в «Кодексе Хаммурапи» ничего не говорится. Однако, согласно статье 202, тот, кто ударил человека более высокого чина или положения, должен получить публично шестьдесят ударов плетью из воловьей кожи. Конечно, царь Дарий был выше закона. Он так разгневался из-за причиненной ему боли, что хотел распять всех своих египетских врачей!

Второй врач, у которого царь попросил совета и который прописал ему отдых, был тем самым Демокедом из Кротона – его имя в то время знал каждый грек. К сожалению, из-за неудачного стечения обстоятельств он оказался в плену у Дария. Вот как это произошло: когда Демокед в качестве личного врача сопровождал Поликрата, правителя Самоса, во время его официального визита к Орету, сатрапу Лидии, Поликрат был убит лидийским правителем, а его свиту, включая доктора Демокеда, взяли в рабство. Когда король Дарий, в свою очередь, убрал с пути Орета, Демокеда, вместе с другим награбленным добром, доставили в столицу Персидской империи. Там, среди прочих трофеев, он и был впервые замечен, когда Дарию понадобилось услышать мнение другого врача.

Демокед излечил голеностопный сустав Дария Великого греческим способом, что, согласно Геродоту, означает «мягкой рукой». Геродот представляет это так, будто грек Демокед, в отличие от остальных (не греческих) врачей, хорошо знал, что нужно делать. Его метод, должно быть, действительно оказался очень успешным, потому что Дарий полностью восстановился после травмы. Царь буквально усыпал Демокеда дарами. Его кандалы были заменены на золотые, и, будучи рабом, он остался на постоянной службе при персидском дворе.

Скорее всего, он только осмотрел пациента и подтвердил, что стопа (благодаря его египетскому коллеге) снова в правильном положении и что она не повреждена. Ему нужно было только успокоить царя, убедить в важности отдыха и, конечно, посоветовать ему набраться терпения, а способность тела к самовосстановлению сделает остальное. Иногда самые эффективные методы лечения оказываются очень простыми.

Однако велика вероятность того, что эта история не правдива. Геродот имел все основания хвалить греков и их медицину. Ведь он и сам был греком. И когда он излагал историю греческого раба, который вылечил персидского царя, Афины были разорены персами во Второй Персидской войне. Эту агрессию, направленную на греков, Дарий Великий культивировал еще со времен Первой Персидской войны, когда в 490 году до н. э. он был повержен в битве при Марафоне. Позже его сын Ксеркс возглавил второй поход персов против Греции. Но даже в этой кампании, крупнейшей из тех, что когда-либо видел мир, греков победить не удалось. Геродот в своей «Истории» приложил огромные усилия, чтобы представить персов как можно более объективно, но тем не менее его описание лечения голеностопного сустава Дария Великого при всем желании нельзя воспринимать всерьез – скорее всего, это была лишь греческая пропаганда, последовавшая за Второй Персидской войной. Обладая современными знаниями о хирургии, трудно представить, что смещение лодыжки для такой значимой исторической личности прошло бесследно. Для того, чтобы вылечить голеностопный сустав без длительного нарушения функций сустава или хронической боли, требуется точность, которой у врачей того времени быть не могло.

Итак, лодыжка – это часть ноги. В ней есть Talus, самая верхняя кость стопы, которую охватывает лодыжечная вилка голени. Сверху и с внутренней стороны лодыжечную вилку образует Tibia, большая берцовая кость, с внешней стороны – Fibula, малая берцовая кость. Таким образом, стопа «закреплена» настолько плотно, что при травме лодыжки может сместиться только в том случае, если ломаются кости лодыжечной вилки. Если эти переломы не соединить с точностью до миллиметра, чтобы Talus идеально «вписывался» в лодыжечную вилку, это неизбежно приведет к артрозу и износу суставов. Это довольно неприятно, особенно в случае с лодыжкой, потому что при каждом шаге полный вес тела переносится на нее, а при беге или прыжках оказывает еще большее давление. Поэтому тяжелые случаи перелома лодыжечной вилки особенно опасны, ведь они, как правило, приводят к хроническим нарушениям функций, хроническим болям и инвалидности. С царем Дарием же ничего подобного не произошло.

Точная и правильная репозиция переломов, то есть сопоставление фрагментов кости после переломов и полное восстановление лодыжечной вилки, фактически стала возможной только после изобретения голландцем Антонием Матиссеном в 1851 году гипсовой повязки, открытия Вильгельмом Конрадом Рентгеном рентгеновских лучей в 1895 году и появления совершенно новой техники операций, разработанной швейцарским Обществом по вопросам остеосинтеза в 1958 году. Сегодня лечение почти в каждом случае производится оперативным путем, при котором сломанные кости стабильно фиксируются металлическими пластинами и винтами под контролем рентгеноскопии. Этот метод называется остеосинтезом, что буквально означает «соединение кости». Как правило, это довольно кропотливая работа – точно соединить маленькие фрагменты кости, а затем ввинтить небольшие винты, чтобы их зафиксировать. На восстановление лодыжки, от первого разреза до последнего шва, уходит примерно час.

Тем не менее самая важная часть лечения – именно та, которую осуществил египтянин: смещенную лодыжку нужно как можно быстрее вернуть в исходное положение энергичным рывком. Иначе к ноге будет поступать недостаточно крови, и она начнет отмирать.

Возможно, лодыжка Дария не была сломана, а его стопа сместилась без перелома лодыжечной вилки. Тогда речь шла бы о луксации, вывихе голеностопного сустава. С лодыжкой такое происходит чрезвычайно редко и только если кости необычайно крепкие. Однако кости Дария не были крепкими. Об этом мы знаем из научного медицинского эксперимента, который осуществил Геродот, сам того не осознавая.

Геродот в качестве туриста путешествовал по Египту и побывал на том месте в пустыне, где произошло первое сражение между персами во главе с королем Камбисом, безумным предшественником Дария, и египтянами под предводительством фараона Псамметиха. Большие потери понесли обе стороны, однако персы одержали победу.

Как всегда после битвы (или бойни), тела противников складывались по обеим сторонам поля сражения. Геродот посмотрел на эти громадные штабеля скелетов и, очевидно, в порыве туристического вандализма стал бросать в них камни. Он заметил, что маленьким камешком можно проделать дыру в черепе перса, тогда как египетские черепа не ломались, даже когда он обрушивал на них громадный булыжник. Геродот списал это различие на солнце, лучи которого египтяне ощущали на своей непокрытой голове всю жизнь, в то время как изнеженные персы всегда носили войлочные колпаки или зонтики. Кости под воздействием солнечных лучей действительно становятся прочнее, но не по той причине, о какой подумал Геродот. Настоящая причина – выработка витамина D.

Конечно, если бы у нас была возможность исследовать скелет Дария, мы могли бы оценить крепость его костей. Возможно, тогда мы увидели бы следы перелома лодыжки, если таковой действительно был. Ведь так же, как после раны на коже длительное время остается шрам, повреждение кости в результате перелома не проходит полностью даже спустя годы, поскольку кость, равно как и кожа, является живой тканью.

Кости состоят из клеток, снабжаемых кровью через небольшие кровеносные сосуды, которые проходят сквозь толстые слои костной ткани. Таким образом, если кость ломается, она начинает кровоточить. Однако на пути процесса заживления стоит костная ткань. Тогда за дело берутся особые очищающие клетки – остеокласты (буквально: «костедробилки»), которые «поедают» несколько миллиметров основного вещества кости с обеих сторон перелома. После остеокластов к работе приступают остеобласты («строители костей»). Эти клетки производят белки соединительной ткани, которые заполняют образовавшийся вследствие травмы зазор. Так как это бурный процесс, требующий больше места, чем сама щель перелома, вверху травмированного участка образуется утолщение кости, называемое каллюс (костная мозоль). В нем гнездятся остеоциты, молодые костные клетки, укрепляющие образовавшийся каллюс. Примерно через два месяца перелом затянется достаточно хорошо. После этого молодая кость формируется до того момента, пока ее структура не станет полностью идентичной другой части кости. Каллюс, однако, сохраняется в виде шрама.

К сожалению, провести вскрытие царя царей невозможно, и узнать, есть ли на его лодыжке каллюс, нам не удастся. Персы переняли технику мумификации от египтян. Хотя в скале, расположенной в Накше-Рустаме на территории нынешнего Ирана, обнаружилась гробница Дария, его мумии там уже не было. То, что случилось на охоте с ногой царя, навсегда останется загадкой.

Что же в «Истории» Геродота происходило дальше с доктором Демокедом? Врач, очевидно, обладал не только «мягкой рукой», но и чувством коллегиальности, потому что он смог убедить Дария пощадить своих египетских коллег. Демокед ужасно тосковал по родине и боялся, что теперь, когда царь сполна оценил его мастерство, ему уже никогда не вернуться в Грецию. Однако, когда ему удалось успешно вскрыть абсцесс, образовавшийся в груди царицы Атоссы, он набрался мужества и попросил ее поговорить с царем, чтобы тот, в качестве вознаграждения, позволил ему вернуться на родину. Но его возвращение произошло не совсем так, как он себе это представлял. Дарий уже готовился к Первой Персидской войне и отправил шпионскую экспедиции в Грецию, чтобы спланировать свое будущее вторжение. Демокед должен был сопровождать небольшой отряд разведчиков и служить в качестве переводчика. Однако врач воспользовался этой возможностью, чтобы совершить побег. Позднее, в своем родном городе Кротон, он женился на дочери борца Милона. Здесь он завершил блестящую карьеру, начало которой было положено в Айгине, куда он поступил на государственную службу за 60 мин (1 талант) в год. Затем он трудился за 100 мин в Афинах, а через год стал работать на Поликрата с Самоса за 120 мин – если сравнивать тогдашние и сегодняшние цены на хлеб, это примерно соответствует зарплате современного хирурга в Нидерландах. Из-за неудачного поворота его карьеры он попал, как мы теперь знаем, в услужение к царю Дарию Великому. Хотя Демокед был самым известным врачом своего времени, на протяжении истории он вынужденно оставался в тени другого великого греческого врача, которого тоже отличали «мягкие руки» и коллегиальность. И этим врачом был, конечно, Гиппократ.

Хаммурапи завершил свой кодекс предупреждением о том, что любой, кто изменит его законы, будет наказан богиней Нинкарраша, которая ниспошлет на этого человека неизлечимую лихорадку, а верховный бог Бел осыплет того беспощадными проклятиями. Тем не менее обязательство успешно завершить лечение, на котором основывались законы Хаммурапи, было заменено обязательством сделать все возможное. Современное медицинское право не рассматривает пациента как клиента, который что-то покупает. Хирург больше не обязан достигать определенного результата, но должен приложить все усилия, чтобы его достичь. Это правило защитило хирургов. Потому что иногда результата невозможно достичь по причинам, не зависящим от врача. Даже если пациент пострадал, ответственность хирурга смещается от результата к усилиям. Соответственно, хирург, который не приложил достаточно усилий, чтобы избежать печальных последствий, может быть привлечен к ответственности за нанесенный ущерб.

В современном правосудии эта дифференциация была урегулирована юридическим статусом обычного гражданина, который ножом нанес повреждения другому человеку, и хирурга, который лечил пациента скальпелем. Понятия правоспособности и полномочий определяют, кого наказать, а кого нет. Лицензированный хирург уполномочен, однако это не дает ему полную свободу действий. Потому что, если он имеет право лечить кого-то при помощи ножа, закон обязывает его реализовывать это право добросовестно. Поэтому он должен обладать способностями и поддерживать свои умения на самом современном уровне, накапливать опыт, совершенствоваться и критически анализировать результаты своей работы. Но как только вы понимаете, что смещение стопы представляет собой большую опасность, вы уполномочены это исправить. Это не требует особых усилий, вам не нужно обладать должной квалификацией, и за таким лечением немедленно последует результат, даже если вы не врач.