Часть третья. Общая теория неврозов
Шестнадцатая лекция. Психоанализ и психиатрия
Уважаемые дамы и господа! Я рад видеть вас снова после годичного перерыва и продолжить наши дискуссии. В прошлом году я представил вам психоаналитическую трактовку ошибочных действий и сновидений; нынче я хотел бы ознакомить вас с пониманием невротических явлений, которые, как вы обнаружите вскоре, и с теми, и с другими имеют много общего. Но я скажу вам заранее, что на этот раз не смогу позволить вам занимать по отношению ко мне такую же позицию, как в прошлом году. Тогда для меня было важно не делать ни одного шага, не согласовав его с вашим суждением; я много с вами дискутировал, считался с вашими возражениями и, собственно, признавал вас и ваш «здравый смысл» решающей инстанцией. Дальше так продолжаться не может, а именно в силу одного простого обстоятельства. Ошибочные действия и сновидения как феномены не были вам чужды; можно было сказать, вы обладали таким же большим опытом, как и я, или легко могли приобрести столь же опыта.
Ошибочные действия – часто встречающиеся и мало привлекающие к себе внимание явления, которые наблюдаются у любого здорового человека и которые он воспринимает как досадную случайность, недоразумение. В классическом психоанализе они являются объектом исследования, свидетельствующим о действенности бессознательных процессов в душевной жизни человека.
З. Фрейд различал три группы ошибочных действий. К первой группе он относил оговорки, описки, очитки, ослышки. Ко второй – такие явления, в основе которых лежит временное забывание имен и выполнение обещаний. К третьей – запрятывание, затеривание предметов, а также ошибки-заблуждения, когда на какое-то время человек верит тому, о чем он знает, что это не соответствует действительности.
Для психоаналитика ошибочные действия – это полноценные психические акты. Они имеют смысл, т. е. обладают определенным значением и включают в себя конкретное намерение. Более того, нередко ошибочные действия по сути дела совершенно правильны. Другое дело, что они возникают вместо другого предполагаемого или ожидаемого действия. Как бы там ни было, ошибочные действия дают ценный материал, который изучается методами психоанализа.
Однако область проявлений неврозов вам незнакома; поскольку сами вы не врачи, у вас нет иного доступа туда, кроме моих сообщений, и чем поможет самое лучшее суждение, если обсуждаемый материал при этом незнаком. Но не воспринимайте мое заявление так, будто я собираюсь читать вам догматические лекции и требую от вас безусловного доверия. Такое недоразумение было бы по отношению ко мне величайшей несправедливостью. Я не хочу в чем-либо убеждать – я хочу дать некие импульсы разбудить вашу мысль и поколебать предубеждения. Если вследствие незнания материала вы не можете составить собственного суждения, то вы не должны ни веровать, ни отвергать. Вы должны слушать и позволить воздействовать на вас тому, что я вам рассказываю. Убеждения приобретаются не так просто, а если же к ним пришли без малейших усилий, то вскоре оказываются не имеющими никакой ценности и нестойкими. Право на убеждение имеет лишь тот, кто, подобно мне, многие годы работал над одним и тем же материалом и сам испытал при этом те же новые и поразительные переживания. К чему вообще в интеллектуальной области эти поспешные убеждения, молниеносные обращения в другую веру, моментальное отвержение? Разве вы не замечаете, что «coup de foudre», любовь с первого взгляда, приходит из совершенно другой, аффективной, области? Даже от наших пациентов мы не требуем, чтобы они приходили к нам с убежденностью или приверженностью к психоанализу. Это часто даже делает нас к ним подозрительными. Самая желательная для нас установка у них – доброжелательный скепсис. Попытайтесь и вы спокойно дать вырасти у себя психоаналитическому пониманию наряду с общераспространенным, или психиатрическим, пока не представится случай, когда то и другое смогут повлиять друг на друга, друг с другом помериться и объединиться в одно решение. Но с другой стороны, вы и мгновения не должны полагать, что то, что я представляю вам как психоаналитическую точку зрения, является спекулятивной системой. Напротив, этот опыт – либо непосредственное выражение наблюдения, либо результат его переработки. Осуществлялась ли эта переработка достаточным и правомерным образом, выяснится в ходе дальнейшего развития науки, а по прошествии почти двух с половиной десятилетий и довольно далеко продвинувшись в жизни, смею без хвастовства утверждать, что работа, принесшая эти наблюдения, была особенно тяжелой, интенсивной и углубленной. У меня часто возникало впечатление, будто наши противники вовсе не желали принимать во внимание это происхождение наших утверждений, будто они полагали, что речь идет лишь о субъективно обусловленных идеях, которым любой другой по своему усмотрению может противопоставить свои собственные. Это поведение противников мне не совсем понятно. Возможно, оно объясняется тем, что обычно врачи так безучастны к нервнобольным, так невнимательно слушают то, что они говорят, что лишены возможности вынести из их сообщений что-нибудь ценное, то есть производить над ними тщательные наблюдения. Я обещаю вам по этому поводу, что в своих лекциях не буду много полемизировать, меньше всего – с отдельными людьми. Я не смог убедиться в верности тезиса, что в споре рождается истина. Я думаю, что он происходит от греческой софистики и, как и та, грешит переоценкой диалектики.
Диалектика (др. – греч. διαλεκτική – искусство спорить, вести рассуждение) – метод аргументации в философии, а также форма и способ рефлексивного теоретического мышления, имеющего своим предметом противоречие мыслимого содержания этого мышления.
Мне, напротив, казалось, что так называемая научная полемика в общем и целом неплодотворна, не говоря уже о том, что почти всегда она ведется в высшей степени лично. До недавнего времени и я тоже мог похвалиться, что один раз вступил в настоящий научный спор с одним-единственным исследователем (Лёвенфельдом из Мюнхена). Дело кончилось тем, что мы стали друзьями и остаемся ими по сей день. Но потом долгое время я не повторял этого опыта, потому что не был уверен в подобном исходе.
В 1900–1903 гг. Фрейд ведет активную переписку с мюнхенским психиатром Леопольдом Лёвенфельдом (1847–1923), специализировавшимся в области толкования снов. Начало пере-писки связано с работой Фрейда над этой тематикой и под-готовкой статьи «О сновидении».
Известно также, что Лёвенфельд резко воспринял работу Фрейда «Три очерка по теории сексуальности» (1903 г.), говоря, что это «ужас»…
Вы, несомненно, сочтете, что подобный отказ от литературной дискуссии свидетельствует об особенно большой нетерпимости к возражениям, об упрямстве, или, как выражаются на нашем любезном научном разговорном языке, о «помешательстве». Мне хочется вам ответить, что если вы когда-нибудь приобретете некое убеждение в результате столь тяжелой работы, то и вы получите право с некоторой вязкостью придерживаться этого убеждения. Далее я могу выставить как довод, что в ходе моих работ я модифицировал, изменял свои взгляды по некоторым важным пунктам, заменял их новыми, о чем, разумеется, каждый раз делал публичное сообщение. А результат такой откровенности? Одни вообще не знают о моих самостоятельно внесенных поправках и еще и сегодня критикуют меня за те положения, которые давно уже утратили для меня прежнее значение. Другие упрекают меня как раз за эти изменения и поэтому объявляют меня ненадежным. И, не правда ли, кто несколько раз поменял свои взгляды, тот вообще не заслуживает доверия, ибо легко допустить, что он мог ошибиться и своими последними утверждениями? Того же, кто твердо держится за однажды высказанное и не так уж быстро позволяет себе от этого отказаться, называют упрямым и помешанным. Можно ли перед лицом этих противоположных воздействий критики поступать иначе, как не оставаться самим собой и вести себя так, как повелевает собственное суждение? На это я и решился и не позволю удерживать меня от того, чтобы вносить поправки и изменения, как того требует мой углубляющийся опыт. В основополагающих воззрениях до сих пор я не считал нужным что-либо менять, и я надеюсь, что так оно будет и впредь.
Фрейд редко отступал от своих взглядов и теорий и мало сомневался в их правоте. Будучи неконфликтным в публичных спорах человеком, он тем не менее был крайне категоричен в своем мнении, что всякое отхождение от его понимания и трактовки психоанализа есть заблуждение и ошибка. Такая непримиримая убежденность, несомненно, стала залогом успеха Фрейда. Только благодаря непоколебимой вере в свою правоту он сумел выстоять перед всеми нападками и критикой и добиться всеобщего признания. Но в то же время категоричность Фрейда не позволила ему принять альтернативный или оппозиционный взгляд на психоанализ со стороны его учеников и соратников, которые в выгодный для них момент отошли от Фрейда в угоду личным амбициям. Возможно, нанесенная отступниками обида, в которой Фрейд не признавался, стала одной из причин его столь категоричного неприятия их учений и новшеств, основанных на фрейдизме или отталкивающихся от него.
Итак, я должен представить вам психоаналитическое понимание невротических явлений. При этом напрашивается мысль начать с уже обсуждавшихся феноменов как вследствие их аналогий, так и контраста. Я остановлюсь на симптоматическом действии, которое совершают многие люди во время моего приема. С людьми, которые посещают нас в кабинете врача, чтобы за четверть часа выложить нам горести своей долгой жизни, аналитик мало что может сделать. Его более глубокое знание психоаналитика делает для него затруднительным высказать, подобно другому врачу, заключение: «У вас все в порядке», – и посоветовать: «Пройдите небольшой курс водолечения». Один наш коллега на вопрос, как он поступает со своими больными, являющимися к нему на прием, пожимая плечами, ответил: он в шутку налагает на них штраф в размере стольких-то крон. Поэтому не удивляйтесь, услышав, что даже у занятых психоаналитиков в часы приема обычно бывает не очень-то оживленно. Я сделал простую дверь между моим кабинетом и приемной двойной и обил ее войлоком. Назначение этого небольшого приспособления не вызывает сомнений. Теперь постоянно случается так, что люди, которых я впускаю из приемной, забывают закрыть за собой дверь, и почти всегда обе двери остаются открытыми. Заметив это, я довольно нелюбезным тоном настаиваю на том, чтобы вошедший или вошедшая, будь то элегантный господин или расфуфыренная дама, – вернулся и исправил оплошность. Это производит впечатление неуместного педантизма. Иногда я попадал впросак с таким требованием, когда это касалось людей, которые сами к нажимной дверной ручке прикасаться не могут и рады, если сопровождающие лица уберегают их от этого прикосновения. Но в большинстве случаев я оказывался правым, ибо тот, кто так поступает, кто оставляет двери из приемной в кабинет врача открытыми, относится к черни и заслуживает того, чтобы его встретили нелюбезно. Не принимайте чью-либо сторону, не услышав дальнейшего. Дело в том, что эта небрежность со стороны пациента случается только тогда, когда он находится в приемной один и, стало быть, оставляет за собой пустую комнату, но не случается никогда, если вместе с ним дожидались приема другие, посторонние, люди. В этом последнем случае он очень хорошо понимает, что не в его интересах, чтобы другие подслушивали, когда он разговаривает с врачом, и никогда не забывает тщательно закрывать за собой обе двери. Детерминированное таким образом упущение пациента не является ни случайным, ни бессмысленным, ни несущественным, ибо, как мы увидим, оно проливает свет на отношение входящего к врачу. Пациент принадлежит к огромному числу тех, кому нужен светский авторитет, кто хочет быть ослепленным, запуганным. Возможно, справляясь по телефону, в каком часу ему лучше всего прийти, он представлял себе толпу ищущих помощи, как перед филиалом Юлиуса Майнля. И вот он входит в пустую, к тому же чрезвычайно скромно обставленную приемную, и это его потрясает. Он хочет, чтобы врач поплатился за то, что он собирался отнестись к нему с таким избытком почтения, а потому и забывает закрыть двери между приемной и кабинетом. Этим он хочет сказать врачу: «Ах, ведь здесь никого нет и, вероятно, никто не придет, пока я буду здесь находиться». Он и во время беседы будет вести себя невоспитанно и неуважительно, если его заносчивость с самого начала не осадить резким выговором. В анализе этого небольшого симптоматического действия вы не найдете ничего, что уже не было бы вам известно: утверждения, что оно не случайно, а имеет мотив, смысл и намерение, что оно принадлежит душевной взаимосвязи, которую можно указать, и что в качестве незначительного проявления оно свидетельствует о более важном душевном процессе. Но прежде всего, что этот заявивший о себе таким образом процесс неизвестен сознанию того, кто его осуществляет, ибо ни один из пациентов, оставивших открытыми обе двери, не смог бы признаться, что этим упущением он хотел показать мне свое неуважение. О чувстве разочарования при входе в пустую приемную, вероятно, кое-кто вспомнит, но связь между этим впечатлением и последующим симптоматическим действием для его сознания, несомненно, осталась неведомой. Теперь мы хотим добавить к этому небольшому анализу симптоматического действия наблюдение над больной. Я выбираю такую, воспоминание о которой у меня еще свежо, а также потому, что ее можно изобразить сравнительно кратко. Известная степень обстоятельности при любом таком сообщении неизбежна. Молодой офицер, вернувшийся домой в краткосрочный отпуск, просит меня взять на лечение его тещу, которая, несмотря на самые благоприятные условия, отравляет жизнь себе и своим близким бессмысленной идеей. Я знакомлюсь с 53-летней хорошо сохранившейся, любезной и простой в обращении дамой, которая без внутреннего сопротивления рассказывает мне следующее. Она живет в деревне в счастливейшем браке со своим мужем, управляющим крупной фабрикой. Она не устает хвалить нежную заботливость своего мужа. Тридцать лет тому назад был заключен брак по любви, с тех пор ни одного недоразумения, ни одной ссоры или повода к ревности. Двое ее детей счастливы в браке, муж и отец из чувства долга не хочет уходить на покой. Год назад случилось нечто невероятное, непонятное ей самой: она с ходу поверила анонимному письму, в котором ее замечательный муж обвинялся в любовной связи с молодой девушкой, и с тех пор ее счастье разрушено. Дальнейший ход событий был примерно таков: у нее была горничная, с которой она, возможно, слишком часто обсуждала интимные вещи. Эта девушка преследовала другую прямо-таки с ненавистью и враждебностью, поскольку та достигла в жизни гораздо большего, хотя по своему происхождению была ничем не лучше ее. Вместо того чтобы пойти в служанки, девушка получила коммерческое образование, поступила на фабрику и вследствие недостатка персонала из-за призыва служащих в армию выдвинулась на хорошую должность. Теперь она жила на самой фабрике, общалась со всякими господами и даже называлась барышней. Отставшая в жизни девушка была, конечно, готова обвинять бывшую школьную подругу во всевозможных грехах. Однажды наша дама судачила с горничной об одном гостившем у нее пожилом господине, о котором было известно, что он не жил со своей женой, а поддерживал отношения с другой женщиной. Она не знает, как получилось, что она вдруг сказала: «Для меня было бы самым ужасным, если бы я вдруг узнала, что мой добрый муж тоже имеет связь». На следующий день она получает по почте анонимное письмо, написанное измененным почерком, в котором сообщалось об этом словно накликанном ею событии. Она решила (наверное, справедливо), что это письмо – дело рук ее злой горничной, ибо любовницей мужа была названа именно та барышня, которую с ненавистью преследовала служанка. Но хотя она сразу распознала интригу и на довольно многих примерах из своего окружения знала, как мало доверия заслуживают такие трусливые доносы, случилось так, что это письмо мгновенно ее сразило. Она впала в ужасное возбуждение и тотчас послала за своим мужем, чтобы обрушиться на него с самыми резкими упреками. Муж со смехом отверг обвинение и сделал лучшее из всего, что можно было сделать. Он послал за домашним и фабричным врачом, который постарался успокоить несчастную женщину. Да и дальнейшие действия того и другого были вполне разумны. Горничную уволили, но мнимую соперницу – нет. С тех пор больная не раз успокаивалась настолько, что содержанию анонимного письма больше не верила, но никогда по-настоящему и никогда на долгое время. Достаточно было услышать имя барышни или встретить ее на улице, чтобы вызвать у нее новый приступ недоверия, страдания и упреков. Такова история болезни этой славной женщины. Не надо иметь большого психиатрического опыта, чтобы понять, что в противоположность другим нервнобольным она изобразила свой случай скорей слишком мягко, то есть, как мы говорим, она диссимулировала, и что, собственно говоря, она никогда не переставала верить в обвинения анонимного письма. Какую же позицию займет психиатр по отношению к такому случаю болезни? Как он повел бы себя по отношению к симптоматическому действию пациента, не затворившего двери в приемную, мы уже знаем. Он объявит его случайностью, не имеющей психологического интереса и больше его не касающейся. Но это отношение нельзя распространить на случай заболевания ревнивой женщины. Симптоматическое действие кажется чем-то безразличным, но симптом предстает чем-то важным. Он связан с интенсивным субъективным страданием, он объективно угрожает совместной жизни семьи; стало быть, он является непреложным объектом психиатрического интереса.
Субъективность – это выражение представлений человека (мыслящего субъекта) об окружающем мире, его точки зрения, чувства, убеждения и желания. Фрейд рассматривал субъективные страдания как необходимое условие для готовности пациента начать терапию. Позже он утверждал, что «первичный мотив, движущий терапию, это страдания пациента и происходящее от них желание быть излеченным», и также относил это желание к необходимым условиям для терапевтической мотивации в течение всего курса терапии.
Психиатр сначала пытается охарактеризовать симптом через его основное свойство. Саму по себе идею, которой мучает себя эта женщина, нельзя назвать бессмысленной; ведь бывает же, что пожилые мужья поддерживают любовные отношения с юными девушками. Но бессмысленно и непонятно в этом нечто другое. У пациентки нет никакого другого основания верить тому, что ее нежный и верный супруг относится к этой отнюдь не редкой категории мужей, кроме утверждения анонимного письма. Она знает, что этот документ не обладает доказательной силой, она может удовлетворительно объяснить себе его происхождение; стало быть, она должна была сказать себе, что у нее нет никакого основания для ревности, она и говорит себе это, но все равно страдает точно так же, как если бы признала эту ревность полностью обоснованной. Идеи такого рода, недоступные логическим и почерпнутым из реальности доводам, принято называть бредовыми. Стало быть, эта добрая женщина страдает бредом ревности. Такова, пожалуй, основная характеристика данного случая заболевания. После констатации этого первого факта наш психиатрический интерес возрастет еще больше. Если с бредовой идеей нельзя покончить, обращаясь к реальности, то, вероятно, она и не проистекает из реальности. Откуда же она проистекает? Бредовые идеи бывают самыми разными по содержанию; почему содержанием бреда в нашем случае является именно ревность? У каких лиц образуются бредовые идеи или, в частности, бредовые идеи ревности? Здесь нам хотелось бы выслушать психиатра, но тут-то он нас и подводит. Он вообще останавливается лишь на одном-единственном из наших вопросов. Он изучит историю семьи этой женщины и, возможно, даст нам следующий ответ: бредовые идеи имеют место у таких лиц, в семьях которых неоднократно имелись такие же или иные психические нарушения. Другими словами, если у этой женщины развилась бредовая идея, то она была к этому предрасположена вследствие наследственного переноса. Разумеется, это уже кое-что, но разве это все, что нам хочется знать? Все, что содействовало возникновению этого случая заболевания? Должны ли мы довольствоваться предположением, что то, что развился бред ревности вместо какого-либо другого, не имеет значения, необъяснимо или дело случая? И вправе ли мы понимать тезис о господстве наследственного влияния также и в отрицательном смысле, что совершенно не имеет значения, какие переживания выпали на эту душу, ей было предназначено когда-нибудь продуцировать бред? Вы захотите узнать, почему научная психиатрия не желает нам дать дальнейших объяснений. Но я вам отвечу: плут – это тот, кто дает больше, чем имеет. Психиатр не знает пути, ведущего к дальнейшему разъяснению такого случая. Он должен довольствоваться диагнозом и, несмотря на богатый опыт, неопределенным прогнозом дальнейшего хода событий. Но может ли психоанализ добиться здесь большего? Да, конечно; я надеюсь вам показать, что даже в таком труднодоступном случае он способен раскрыть нечто такое, что делает возможным дальнейшее понимание. Прежде всего я вас попрошу обратить внимание на незначительную деталь, что пациентка прямо-таки спровоцировала анонимное письмо, на которое опирается теперь ее бредовая идея, сказав накануне склонной к интригам девушке, что для нее было бы величайшим несчастьем, если бы ее муж вступил в любовную связь с молодой девушкой. Этим она и навела служанку на мысль послать ей анонимное письмо. Таким образом, бредовая идея приобретает некоторую независимость от письма; она уже раньше присутствовала как опасение – или желание? – у больной. Учтите к тому же то, что дали два часа анализа других незначительных проявлений. Пациентка отнеслась весьма отрицательно к просьбе сообщить после рассказа своей истории свои дальнейшие мысли, ассоциации и воспоминания. Она утверждала, что ей ничего в голову не приходит, что она уже все сказала, и после двух часов испытание пришлось и в самом деле прервать, потому что она объявила, что уже чувствует себя здоровой и уверена, что болезненная идея не возвратится. Разумеется, она это сказала только из-за сопротивления и страха перед продолжением анализа. Но за эти два часа она все же отпустила несколько замечаний, допускавших (более того, сделавших неотложным) определенное толкование, и это толкование проливает яркий свет на происхождение ее бреда ревности. Она сама была очень влюблена в молодого человека, в того самого зятя, по настоянию которого посетила меня в качестве пациентки. Об этой влюбленности она ничего не знала или, возможно, мало что знала; при существующих родственных отношениях этой влюбленности легко было скрываться под маской безобидной нежности. После всего остального, что мы узнали, нам будет нетрудно вчувствоваться в душевную жизнь этой 53-летней порядочной женщины и хорошей матери. Такая влюбленность как нечто чудовищное, невозможное не могла быть осознанной; но она сохранялась и, будучи бессознательной, оказывала сильный гнет. Что-то должно было с ней произойти, какой-то выход должен был быть найден, и этого облегчения проще всего, пожалуй, было добиться благодаря механизму смещения, который обычно причастен к возникновению бреда ревности. Если не только она, старая женщина, была влюблена в молодого человека, но и ее старый муж поддерживает любовные отношения с юной девушкой, то тогда она получает возможность освободиться от угрызений совести из-за неверности. Фантазия о неверности мужа была, таким образом, охлаждающим пластырем на ее жгучей ране. Ее собственная любовь ею не осознавалась, но отражение этой любви, принесшее ей эти выгоды, стало теперь навязчивым, бредовым, осознанным. Все доводы против него, разумеется, никакой пользы принести не могли, ибо они были направлены против отражения в зеркале, а не против оригинала, которому оно было обязано своей силой и который, оставаясь неприкосновенным, был скрыт в бессознательном. Сопоставим теперь все то, что дали нам для понимания этого случая заболевания непродолжительные и сопряженные с разными сложностями психоаналитические усилия. Разумеется, при условии, что наши разыскные работы были проведены корректно, чего я не могу здесь вынести на ваш суд. Во-первых, бредовая идея ничем бессмысленным или непонятным уже не является, она осмысленна, хорошо мотивирована, входит во взаимосвязь аффективного переживания больной. Во-вторых, она обязательно является реакцией на бессознательный душевный процесс, который удалось разгадать по другим признакам, и именно этому отношению обязана своим бредовым характером, своей резистентностью к атакам со стороны логики и реальности. Она даже является чем-то желанным, своего рода утешением.
Резистентность (от лат. resistentia – сопротивление, противодействие) – сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма к воздействию различных факторов; в психиатрии означает сопротивление организма человека лечению психического заболевания.
В-третьих, переживанием, стоящим за заболеванием, однозначно предопределено, что это стало именно бредовой идеей ревности, а не какой-либо другой. Вы ведь помните, что накануне больная сказала склонной к интригам девушке, что самым ужасным было бы для нее, если бы ее муж ей изменил. Вы также не упустили из виду две аналогии с проанализированным нами симптоматическим действием, важные для прояснения смысла или намерения и с точки зрения на относящееся к ситуации бессознательное. Разумеется, это не дает ответа на все вопросы, которые мы можем поставить в связи с данным случаем. Напротив, случай заболевания изобилует и другими проблемами, одни из которых вообще пока неразрешимы, а другие нельзя разрешить из-за неблагоприятного стечения особых обстоятельств. Например, почему эта женщина, живущая в счастливом браке, влюбляется в своего зятя и почему облегчение, которого можно было бы добиться и другим способом, достигается в форме такого отражения, проекции собственного состояния на своего мужа? Не подумайте, что подобного рода вопросы возникают только из праздного любопытства. В нашем распоряжении уже имеется некоторый материал для возможного ответа на них. Женщина находится в критическом возрасте, когда женская сексуальная потребность вдруг некстати усиливается; одного этого могло быть достаточно. Или, возможно, добавилось то, что ее добрый и верный супруг уже несколько лет не обладает той сексуальной дееспособностью, в которой нуждалась хорошо сохранившаяся женщина для своего удовлетворения. Опыт обратил наше внимание на то, что как раз такие мужья, верность которых совершенно естественна, отличаются особой нежностью в обращении со своими женами и необычайной чуткостью к их нервным недугам. Далее, небезразлично, что именно молодой супруг дочери стал объектом этой патогенной влюбленности. Сильная эротическая привязанность к дочери, которая в конечном итоге объясняется сексуальной конституцией матери, часто находит путь к тому, чтобы продолжиться в таком превращении. В связи с этим я позволю себе вам напомнить, что отношения между тещей и зятем издавна считались людьми особенно деликатными, а у первобытных людей дали повод к очень строгим предписаниям табу и «избеганию». Часто они как с положительной, так и с отрицательной стороны превышают желательную для культуры меру. Какой тут из трех этих моментов проявил свое действие в нашем случае, совпали ли здесь два из них или все вместе, – этого я вам, правда, сказать не могу, но лишь потому, что по прошествии двух часов продолжить анализ этого случая мне не позволили. Теперь я замечу, уважаемые господа, что сплошь говорил о вещах, к пониманию которых вы пока еще не готовы. Я делал это, чтобы провести сравнение психиатрии с психоанализом. Но теперь я вправе задать вам один вопрос: заметили ли вы какое-нибудь расхождение между ними? Психиатрия не применяет технических методов психоанализа, она отказывается привязывать что-либо к содержанию бредовой идеи и, ссылаясь на наследственность, дает нам очень общую и отдаленную этиологию, вместо того чтобы в первую очередь показать более конкретные и понятные причины.
Говоря, что «психиатрия не применяет технических методов психоанализа», Фрейд имеет в виду, что психиатрия того времени крайне негативно относилась к психоанализу как к явлению вообще. В частности, европейские психиатры видели в новом методе опасность «увода пациентов». С другой стороны, будучи зацикленными, по мнению Фрейда, на выявлении симптомов и поиске их физиологических причин, психиатры не интересовались причинами, кроющимися в бессознательном, являющимися по Фрейду главенствующими в возникновении душевных проблем.
Но имеется ли в этом расхождение, противоречие? Не является ли это скорее усовершенствованием? Разве наследственный момент противоречит значению переживания, не сочетаются ли они, скорее, самым действенным образом? Вы согласитесь со мной, что в психиатрической работе, в сущности, не содержится ничего, что могло бы противоречить психоаналитическому исследованию. Поэтому психоанализу противятся психиатры, а не психиатрия. Психоанализ относится к психиатрии примерно так же, как гистология к анатомии; одна изучает внешние формы органов, другая – строение их из тканей и элементарных частей. Трудно представить себе, чтобы две эти части исследования, из которых одна служит продолжением другой, находились в противоречии. Вы знаете, что анатомия сегодня считается основой научной медицины, но было время, когда расчленять человеческие трупы, чтобы ознакомиться с внутренним строением тела, было точно так же запрещено, как сегодня кажется предосудительным заниматься психоанализом, чтобы узнать о механизмах душевной жизни. И, вероятно, не в очень далеком будущем мы придем к пониманию того, что научно углубленная психиатрия невозможна без хорошего знания глубинных, бессознательных процессов в душевной жизни.
Действительно, во времена Фрейда психиатры, в особенности Европы, относились к психоанализу с неким раздражением и недоверием. Большинство постулатов Фрейда невозможно было доказать научным путем, по причине отсутствия экспериментальных методов, способных исследовать фрейдовские теории. Будучи обвиняемым в псевдонаучности, психоанализ слыл среди психиатров шарлатанством. К тому же проблема заключалась в непонимании того, какие анатомические структуры мозга и какие биологические процессы лежат в основе психических феноменов, в том числе бессознательного. В наши дни с развитием функциональных методов изучения мозга открылись новые возможности для осмысления теорий Фрейда. В сегодняшней психиатрии Фрейд занимает не только почетное, но авторитетное место наряду с такими основоположниками психиатрии как Блейер и Крепелин.
Возможно, теперь среди вас найдутся также друзья нажившего столь многих врагов психоанализа, которые рады будут увидеть, что он может оправдать себя и с другой, терапевтической, стороны. Вы знаете, что наша нынешняя психиатрическая терапия не способна влиять на бредовые идеи. Быть может, это удастся психоанализу благодаря своему пониманию механизма этих симптомов? Нет, уважаемые господа, он этого делать не может, по отношению к этим недугам он так же беспомощен – по крайней мере пока, – как и любая другая терапия. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, но у нас нет средства, чтобы сделать это понятным самим больным. Вы ведь слышали, что я не смог продвинуться в анализе этой бредовой идеи дальше первых шагов. Станете ли вы поэтому утверждать, что для таких случаев анализ негоден, поскольку остается безрезультатным? Я все-таки так не думаю. Мы вправе (более того, обязаны) заниматься исследованием, не принимая в расчет непосредственный полезный эффект. В конце – мы не знаем, где и когда – каждая частичка знания превратится в умение, также в терапевтическое умение. Если бы при всех других формах нервного и психического заболевания психоанализ оказался таким же безуспешным, как при бредовых идеях, то он все же оставался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Правда, тогда мы не могли бы им пользоваться; человеческий материал, на котором мы хотим учиться, который живет, имеет собственную волю и нуждается в своих мотивах, чтобы участвовать в работе, нам бы не подчинился. Позвольте мне поэтому закончить сегодня сообщением, что имеются обширные группы нервных расстройств, при которых превращение нашего лучшего понимания в терапевтическое умение действительно было доказано, и что в случае этих обычно труднодоступных заболеваний при известных условиях мы достигаем успехов, которые не уступают никаким другим в области терапии внутренних болезней.
Семнадцатая лекция. Смысл симптомов
Уважаемые дамы и господа! На прошлой лекции я разъяснил вам, что клиническая психиатрия мало интересуется формой проявления и содержанием отдельного симптома, но психоанализ начал именно с этого и прежде всего установил, что симптом имеет смысл и связан с переживанием больного. Смысл невротического симптома впервые был открыт Й. Брейером благодаря изучению и успешному излечению одного случая истерии, с тех пор ставшего знаменитым (1880–1882).
Невротический симптом – переживание тех или иных проявлений психики как странных, нелепых – попросту чуждых. Все симптомы производят впечатление непонятного (с точки зрения источника и смысла) вторжения в личность, нарушающего ее целостность и не поддающегося сознательному контролю. Невротический симптом, таким образом, выглядит неуместным, мешающим «добавлением» к личности, и от такого добавления, разумеется, хотят избавиться.
Йозеф Брейер (1842–1925) – австрийский врач, друг и наставник Зигмунда Фрейда, основатель катарсического метода психотерапии.
В современной психологии (в частности, в психоанализе, психодраме, телесно-ориентированной терапии, символдраме) катарсис понимают как индивидуальный или групповой процесс высвобождения психической энергии, эмоциональной разрядки, способствующей уменьшению или снятию тревоги, конфликта, фрустрации посредством их вербализации или телесной экспрессии, ведущих к лечебному эффекту и лучшему пониманию себя.
Верно, что П. Жане независимо от него привел точно такое же доказательство; французскому исследователю даже принадлежит литературный приоритет, ибо Брейер опубликовал свое наблюдение более чем десятилетие спустя (1893–1895) во время своего сотрудничества со мной. Впрочем, наверное, вам будет весьма безразлично, кому принадлежит это открытие, ибо вы знаете, что любое открытие делается больше одного раза и ни одно не делается сразу, а результат все равно не сопутствует заслуге. Америку не называют по имени Колумба. До Брейера и Жане великий психиатр Лере высказал мнение, что даже делирии душевнобольных должны рассматриваться как полные смысла, если только научиться их переводить.
Делирии (лат. delirium – безумие, бред; лат. deliro – безумствую, брежу) – психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от по-мраченного состояния до комы). Характеризуется наличием зрительных, галлюцинаций и иллюзий и, как следствие, – вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняется осознание собственной личности и опасностей.
Я признаюсь, что долгое время был готов очень высоко ценить заслугу П. Жане в разъяснении невротических симптомов, поскольку он понимал их как выражения «idées inconscientes», во власти которых находились больные. Но с тех пор Жане с чрезмерной сдержанностью высказался таким образом, словно хотел признаться, что бессознательное было для него не чем иным, как оборотом речи, вспомогательным средством, «une façon de parler»; при этом ничего реального он в виду не имел. С тех пор рассуждения Жане я больше не понимаю, но я думаю, что он совершенно напрасно лишил себя многих заслуг. Стало быть, невротические симптомы имеют свой смысл, подобно ошибочным действиям, подобно сновидениям, и, как и они, связаны с жизнью людей, которые их обнаруживают. Здесь мне хочется донести до вас эту важную идею с помощью нескольких примеров. То, что так бывает всегда и во всех случаях, я могу лишь утверждать, но не доказать. Кто сам стремится обрести опыт, убедится в этом самостоятельно. Но по известным мотивам я хочу заимствовать эти примеры не у истерии, а у другого, в высшей степени удивительного невроза, по своей сути весьма ему близкого, о котором я должен сказать вам несколько вступительных слов. Этот невроз, так называемый невроз навязчивости, не столь распространен, как всем известная истерия; он, если я позволю себе так выразиться, не столь назойливо шумлив, ведет себя так, словно является скорее личным делом больного, почти полностью отказывается от проявлений на теле и создает все свои симптомы в душевной области. Невроз навязчивости и истерия – это те формы невротического заболевания, на изучении которых вначале строился психоанализ, в лечении которых наша терапия также празднует свои победы. Однако невроз навязчивости, лишенный того загадочного скачка из душевного в телесное, благодаря психоаналитическим стараниям, собственно говоря, стал для нас более прозрачным и знакомым, чем истерия, и мы признали, что он проявляет известные крайние особенности невротики гораздо ярче. Невроз навязчивости выражается в том, что больные заняты мыслями, которыми, собственно говоря, они не интересуются, ощущают в себе импульсы, которые им кажутся весьма чужеродными, и побуждаются к действиям, выполнение которых не доставляет им удовольствия, но отказ от которых для них совершенно невозможен. Мысли (навязчивые представления) могут быть бессмысленными или же безразличными только для индивида, зачастую они совершенно нелепы, но во всех случаях они являются результатом напряженной мыслительной деятельности, которая истощает больного и которой он предается лишь с большой неохотой. Он вынужден вопреки своей воле размышлять и философствовать, словно речь шла о его важнейших жизненных задачах. Импульсы, которые больной ощущает в себе, тоже могут производить впечатление детскости и бессмысленности, но по большей части они имеют самое устрашающее содержание, вроде искуса к совершению тяжкого преступления, в результате чего больной не просто отрицает их как чужеродные, а, напуганный ими, спасается от них бегством и защищается с помощью запретов, отказов и ограничений своей свободы. При этом в действительности они никогда, ни разу не добивались осуществления; результат всегда одинаков – бегство и предусмотрительность берут верх.
Нужно отдать должное Фрейду. При том, что навязчивые явления были известны задолго до него, именно он уловил в них некую инфантильность, уводящую в детство. Описывая феномен навязчивости, Фрейд вводит такие регрессивные механизмы, как магическое мышление (убеждение о возможности влияния на действительность посредством символических психических или физических действий и мыслей) и амбивалентность (от лат. ambo – «оба» и лат. valentia – «сила») – двойственность (расщепление) отношения к чему-либо, в особенности – двойственность переживания, выражающаяся в том, что один и тот же объект вызывает у человека одновременно два противоположных чувства. Фрейд вкладывал в этот термин иной смысл. Он рассматривал амбивалентность как сосуществование двух изначально присущих человеку противоположных глубинных побуждений, самыми фундаментальными из которых являются влечение к жизни и влечение к смерти, свойственные детям на ранних стадиях психосоматического развития. Наблюдение, что симптоматика навязчивых состояний во многом перекликается с детским поведением, заставило клиницистов пересмотреть нозологию навязчивых состояний. Основываясь на изученных к сегодняшнему дню психодинамических и нейробиологических фактах, навязчивое расстройство, более известное как обсессивно-компульсивное расстройство, т. е. невроз навязчивых состояний, перенесено из разряда невротических заболеваний в разряд расстройств неврологического развития, наряду с синдромом Туретта, аутизмом, тиком и синдромом гиперактивности и дефицита внимания. Согласно исследованиям все эти расстройства объединяют начало на ранних этапах психосоматического развития ребенка и схожие механизмы их возникновения.
То, что больной действительно осуществляет, так называемые навязчивые действия, – это весьма безобидные, несомненно, несущественные вещи, по большей части повторения, церемониальные украшения деятельности обычной жизни, в результате которых, однако, эти необходимые отправления, отход ко сну, умывание, туалет, прогулка, становятся в высшей степени продолжительными и едва ли выполнимыми задачами. Болезненные представления, импульсы и действия в отдельных формах и случаях невроза навязчивости отнюдь не смешаны в равных долях; напротив, являются правилом, что в картине преобладает тот или иной из этих моментов и дает болезни название, но вместе с тем общее во всех этих формах является весьма очевидным. Это, несомненно, сумасбродный недуг. Я думаю, что самой необузданной психиатрической фантазии не удалось бы сконструировать нечто подобное, и если бы его нельзя было видеть все дни перед собой, то едва ли можно было бы решиться в него поверить. Но не думайте, что вы чем-то поможете больному, если будете уговаривать его отвлечься, перестать заниматься этими глупыми мыслями и вместо своих пустяков сделать что-то разумное. Ему самому этого бы хотелось, ибо он полностью ясен, делится своим мнением о симптоме навязчивости, разделяет ваше суждение о своих симптомах навязчивости, да и сам вам об этом рассказывает. Он только не может иначе; то, что при неврозе навязчивости претворяется в действие, делается с такой энергией, для которой нам, вероятно, в нормальной душевной жизни не найти сравнения. Он может только одно: смещать, переставлять, вместо одной глупой идеи подыскивать другую, несколько ослабленную. От одной предосторожности или запретной меры переходить к другой, вместо одного церемониала осуществлять другой. Он может сместить навязчивость, но не устранить. Способность всех симптомов смещаться, далеко отходить от своей первоначальной формы, является главной особенностью его болезни; кроме того, бросается в глаза, что противоположности (полярности), которыми пронизана душевная жизнь, в его состоянии оказываются особенно резко разделены. Наряду с навязчивостью с позитивным и негативным содержанием в интеллектуальной области дает о себе знать сомнение, которое постепенно разъедает все то, что обычно представляется самым надежным. Все вместе это выливается во все более возрастающую нерешительность, отсутствие энергии, ограничение свободы. При этом человек, страдающий неврозом навязчивости, первоначально имел очень энергичный характер, часто отличается чрезвычайным упрямством, как правило, интеллектуально одарен выше среднего уровня. По большей части он достиг отрадного уровня этического развития, проявляет себя чрезмерно совестливым, больше обычного корректным. Можете себе представить, сколько потребуется труда, чтобы хотя бы отчасти разобраться в этом противоречивом ансамбле особенностей характера и симптомов болезни. Пока мы и не хотим ничего другого, кроме как понять некоторые симптомы этой болезни, суметь их истолковать. Возможно, с учетом наших прежних дискуссий вы хотите знать, как относится современная психиатрия к проблемам невроза навязчивости. Но это представляет собой жалкое зрелище. Психиатрия дает разным навязчивостям имена, но ничего больше о них не говорит. Зато она подчеркивает, что носители таких симптомов – «дегенераты». Это мало удовлетворительно, собственно говоря, является оценочным суждением, осуждением вместо объяснения. Мы, скажем, должны полагать, что у людей, у которых налицо признаки вырождения, будут присутствовать всевозможные странности. Более того, мы теперь будем думать, что лица, у которых развиваются такие симптомы, в силу самой природы должны быть несколько иными, чем другие люди. Но нам хочется спросить: являются ли они более «дегенерированными», чем другие нервнобольные: к примеру, истерики или лица, страдающие психозами? Очевидно, что характеристика опять является слишком общей. Можно даже усомниться, правомерна ли она вообще, когда узнаешь, что такие симптомы встречаются и у выдающихся людей, способных к особенно высоким и значимым для общества достижениям. Обычно мы знаем очень мало интимного о наших образцово великих людях из-за их собственной скрытности и лживости их биографов, но все же бывает так, что кто-то из них, как Эмиль Золя, является фанатиком правды, и тогда мы от него узнаем, сколькими странными навязчивыми привычками он страдал всю свою жизнь. Психиатрия нашла тут для себя выход, говоря о «dégénères supérieurs».
Прекрасно – но благодаря психоанализу мы узнали, что эти странные симптомы навязчивости, как и другие недуги, и так же, как у других, не дегенерированных, людей, можно надолго устранить. Мне и самому не раз удавалось подобное.
Описание Фрейдом навязчивости легло в основу диагностических критериев, используемых сегодняшней психиатрией для выявления обсессивно-компульсивного расстройства (невроз навязчивых состояний, см. выше). Справедливости ради стоит отметить, что это расстройство стало одним из сложных с точки зрения классификации и клинического понимания. Действительно, многие видные психиатры, фактически современники Фрейда, в первую очередь Эмиль Крепелин (немецкий психиатр (1856–1926), основоположник современной концепции психиатрии и классификации психических заболеваний) относил это заболевание к «конституциональным душевным» наряду с маниакально-депрессивным психозом и бредом (группа заболеваний, которые Крепелин охарактеризовал по большей части как хронические, протекающие, однако, с колебаниями в виде более или менее часто повторяющихся приступов. По его наблюдениям, последние дают относительно хороший прогноз, в то время как основное страдание остается на всю жизнь, не приводя, однако, к тяжелому ослаблению психики). Тогда как другие связывали его с неврозом (Эскироль – французский психиатр, автор первого научного руководства по психиатрии, открыл первое официальное преподавание психиатрии во Франции) или психастенией (от др. – греч. ψυχή – душа и άσθένεια – бессилие, слабость, термин предложенный французским психиатром Жане, на данный момент замещенный термином невроз).
Путаница в наименовании и классификации данного расстройства была, несомненно, связана с отсутствием тех методов исследования и тех знаний, которые доступны в наше время. Но в итоге каждый из исследовавших навязчивость оказался в том или ином прав. Так, например, Крепелин, предложивший, по мнению Фрейда, ошибочную классификацию навязчивости, оказался по сути прав. Благодаря генетическим исследованиям выяснилось, что обсессивно-компульсивное расстройство на уровне генов имеет много общего с биполярными и психотическими расстройствами.
Я хочу привести вам лишь два примера анализа симптома навязчивости, один из старого наблюдения, который не могу заменить лучшим, и недавно полученный. Я ограничиваюсь столь незначительным числом, потому что при таком сообщении придется стать весьма многоречивым, вдаваться во все детали. Одна дама в возрасте около тридцати лет, которая страдала тяжелейшими навязчивыми явлениями и которой, возможно, я бы помог, если бы коварная случайность не уничтожила плоды моего труда – возможно, я вам еще расскажу об этом, – помимо прочих по нескольку раз за день совершала следующее странное навязчивое действие. Она выбегала из своей комнаты в соседнюю, останавливалась там в определенном месте возле стоящего посредине стола, звонила своей горничной, давала ей какое-то незначительное поручение или же отпускала ее без такового, а затем снова бежала назад. Конечно, это не был тяжелый симптом болезни, но он все же сумел пробудить любопытство. Разъяснение получилось не вызывающим никаких сомнений, самым что ни есть безупречным образом, без какого-либо содействия со стороны врача. Я даже не знаю, каким образом я мог бы прийти к какому-либо предположению о смысле этого навязчивого действия, предложить его истолкование. Сколько я ни спрашивал больную: «Почему вы это делаете? Какой это имеет смысл?» – она отвечала: «Я этого не знаю». Но однажды, после того как мне удалось преодолеть у нее большое принципиальное сомнение, она вдруг сделалась осведомленной и рассказала о том, что было связано с этим навязчивым действием. Более десяти лет назад она вышла замуж за гораздо старшего мужчину, который в первую брачную ночь оказался импотентным. В ту ночь он бесчисленное множество раз прибегал из своей комнаты в ее, чтобы повторить попытку, но всякий раз безуспешно. Утром он с досадой сказал: «Будет стыдно перед горничной, когда она придет убирать постель», – схватил пузырек с красными чернилами, случайно оказавшийся в комнате, и вылил его содержимое на простыню, но не в том месте, где должно было бы находиться такое пятно. Вначале я не понял, что общего между этим воспоминанием и рассматриваемым навязчивым действием, поскольку я нашел соответствие только с повторяющейся беготней из одной комнаты в другую и еще отчасти с появлением горничной. Тут пациентка подвела меня к столу во второй комнате и указала на большое пятно на скатерти. Она заявила также, что становилась к столу таким образом, чтобы вызванная ею девушка не могла не заметить пятна. Теперь в тесной связи между той сценой после первой брачной ночи и ее нынешним навязчивым действием сомневаться уже было нельзя, но на этом примере можно понять еще и многое другое. Прежде всего становится ясным, что пациентка идентифицирует себя со своим мужем; более того, она изображает его, подражая его беготне из одной комнаты в другую. Далее, если придерживаться этого сопоставления, мы должны, пожалуй, признать, что кровать и простыня заменяются столом и скатертью. Это покажется произвольным, но, наверное, мы не без пользы изучали символику сновидений. В сновидении тоже очень часто можно увидеть стол, который, однако, следует толковать как кровать. Стол и кровать вместе составляют брак, поэтому одно с легкостью может заменяться другим. Доказательство того, что навязчивое действие имеет смысл, пожалуй, уже приведено; оно, по-видимому, является изображением, повторением той многозначительной сцены. Но мы не обязаны останавливаться на этой видимости; если мы детальнее исследуем отношение между тем и другим, то, вероятно, получим разъяснение того, что за этим стоит, намерения навязчивого действия. Ядром его, очевидно, является вызов горничной, которой она показывает пятно в противоположность замечанию своего мужа: «Будет стыдно перед служанкой». Он – чью роль она исполняет, – стало быть, не стыдится служанки, пятно, следовательно, на своем месте. Итак, мы видим, что она не просто повторяет сцену, а продолжает ее и при этом корректирует, делает так, как должно быть на самом деле. Но тем самым она корректирует и другое, то, что в ту ночь было столь неприятным и что потребовало для выхода из того положения красных чернил, – импотенцию. Следовательно, навязчивое действие говорит: «Нет, это неправда, ему незачем было стыдиться горничной, он не был импотентным»; по образцу сновидения оно изображает это желание в нынешнем действии как исполненное, оно служит тенденции возвысить мужа над его тогдашней неудачей. К этому добавляется все остальное, что я мог бы рассказать вам об этой женщине; точнее сказать: все остальное, что мы о ней знаем, указывает нам путь к этому толкованию самого по себе непонятного навязчивого действия. Женщина уже несколько лет живет отдельно от своего мужа и борется с намерением развестись в судебном порядке. Но не может быть и речи о том, чтобы она была от него свободной; она вынуждена оставаться ему верной, она отдаляется от всего света, чтобы не впасть в искушение, она извиняет и в своей фантазии возвеличивает его. Более того, глубочайшая тайна ее болезни заключается в том, что ею она оберегает мужа от дурной славы, оправдывает пространственное отделение от него и позволяет ему вести комфортную отдельную жизнь. Таким образом, анализ безобидного навязчивого действия прямым путем ведет к самому внутреннему ядру данной болезни, но в то же время выдает нам значительную часть тайны невроза навязчивости как такового. Мне хочется задержать вас на этом примере, ибо он объединяет условия, которых по справедливости нельзя требовать от всех случаев. Толкование симптома было найдено здесь больной одним махом без руководства или вмешательства аналитика, и это произошло благодаря связи с переживанием, которое не принадлежало, как это обычно бывает, забытому периоду детства, а имело место в зрелой жизни больной и, не угаснув, сохранилось в ее воспоминании. Все возражения, которые обычно выдвигает критика против наших толкований симптомов, разбиваются об этот отдельный случай. Правда, не всегда дело обстоит у нас так хорошо. И еще одно! Не бросилось ли вам в глаза, как это незначительное навязчивое действие ввело нас в интимную жизнь пациентки? Женщина едва ли расскажет что-либо более интимное, чем история своей первой брачной ночи, и разве должно было быть случайным и несущественным, что мы пришли как раз к интимным сторонам половой жизни? Правда, это могло бы быть следствием выбора, сделанного мною на этот раз. Не будем судить слишком быстро и обратимся ко второму примеру, он совершенно другого рода и является образцом часто встречающейся категории, а именно церемониала отхода ко сну.
Главным достоинством психоанализа Фрейд считал умение добираться до сути проблемы, до ее истинной причины. Неважно, каким ветвистым и причудливым образом эта причина обнажалась. Но за кажущимся оптимизмом данного метода, в случае навязчивых состояний психоанализ, к сожалению, показал весьма слабый терапевтический эффект, что признавал и сам Фрейд. На сегодняшний день из множества психологических методов помощи самым действенным при обсессивно-компульсивном расстройстве является когнитивно-поведенческая психотерапия (широко распространенная комплексная форма психотерапии, сочетающая в себе когнитивную терапию с поведенческой. Когнитивный подход исходит из предположения, что психологические проблемы и нервно-психические расстройства вызваны нелогичными или нецелесообразными мыслями и убеждениями человека, а также дисфункциональными стереотипами его мышления, изменив которые, проблемы можно решить. Поведенческий подход предполагает изменение поведения человека путем поощрения и подкрепления желаемых форм поведения и отсутствия подкрепления нежелательных форм), не только вскрывающая болезненные импульсы, но и обучающая методам преодоления.
Девятнадцатилетняя пышная, одаренная девушка, единственный ребенок своих родителей, которых она превзошла образованностью и живостью интеллекта, была неугомонным и озорным ребенком, но в течение последних лет без видимого внешнего воздействия превратилась в нервнобольную. Она очень раздражительна, особенно в отношении своей матери, всегда недовольна, подавлена, склонна к нерешительности и сомнениям и в конце концов признается, что не может больше в одиночку ходить по площадям и большим улицам. Мы не будет долго заниматься ее сложным болезненным состоянием, которое требует по меньшей мере двух диагнозов, агорафобии и невроза навязчивости, а остановимся лишь на том, что эта девушка выработала у себя также церемониал отхода ко сну, заставляющий страдать ее родителей. Можно сказать, что в известном смысле у каждого нормального человека есть свой церемониал отхода ко сну или что он придерживается создания определенных условий, невыполнение которых мешает ему заснуть; он придал переходу из бодрствующей жизни в состояние сна определенные формы, которые он одинаковым образом воспроизводит каждый вечер. Однако все, что здоровому человеку требуется в качестве условия засыпания, можно понять рационально, а если внешние обстоятельства вынуждают к изменению, то он легко и без затраты времени к ним приспосабливается. Патологический же церемониал неуступчив, он умеет добиваться своего с огромными жертвами, он тоже прикрывается рациональным обоснованием и при поверхностном рассмотрении будто бы отличается от нормального лишь некоторой преувеличенной тщательностью. Но если присмотреться поближе, то можно заметить, что покрывало слишком коротко, что церемониал охватывает условия, которые выходят далеко за рамки рационального обоснования, а также другие условия, которые ему прямо противоречат. В оправдание своих ночных предохранительных мер пациентка в качестве мотива приводит: для того чтобы заснуть, ей нужен покой, а все источники шума должны быть исключены. С этой целью она делает две вещи: останавливает большие часы в своей комнате, а все остальные часы из комнаты удаляются, она не терпит даже того, чтобы ее крошечные наручные часики лежали в ночной тумбочке. Цветочные горшки и вазы расставляются на письменном столе так, чтобы они не могли упасть ночью, разбиться и нарушить ее сон. Она знает, что эти меры могут найти лишь мнимое оправдание в требовании покоя; тиканье маленьких часов нельзя было бы услышать, даже если бы они лежали на ночном столике, а все мы на собственном опыте убедились, что постоянное тиканье часов с маятником никогда не приводит к нарушению сна, а скорее действует убаюкивающе. Она также признает, что опасение по поводу того, что цветочные горшки и вазы, оставленные на своем месте, ночью сами собой могут упасть и разбиться, лишено всякого правдоподобия. Что касается других предписаний церемониала, то опора на требование покоя отпадает. Более того, требование, чтобы двери между ее комнатой и спальней родителей оставались полуоткрытыми, выполнение которого она обеспечивает тем, что просовывает разного рода предметы в приоткрытые двери, похоже, напротив, активирует источник шумов, нарушающих ее сон. Самые важные предписания относятся, однако, к самой постели. Подушка у изголовья кровати не должна касаться деревянной стенки кровати. Маленькая подушечка может лежать на этой большой подушке не иначе как образуя ромб. Затем она кладет свою голову точно по длинной диагонали ромба. Перина («Duchent», как мы говорим в Австрии) перед тем, как ею укрыться, должна быть взбита так, чтобы ее конец, которым накрываются ноги, стал совсем толстым, но затем она не забывает выровнять это утолщение, размяв пальцами перья. Позвольте мне пропустить другие, зачастую очень мелкие детали этого церемониала; ничему новому они бы нас не научили и увели бы далеко от наших целей. Но не упустите из виду, что все это происходит не так гладко. При этом всегда имеется беспокойство, что не все было сделано как надо; нужно перепроверить, повторить, сомнение выделяет то одну, то другую из мер предосторожности, а результатом является то, что проходит от одного до двух часов, во время которых сама девушка не может уснуть и не дает спать испуганным родителям.
Анализ этих мучений проходил не так просто, как анализ навязчивого действия у нашей предыдущей пациентки. Мне приходилось давать девушке указания и предлагать толкования, которые ею всякий раз отвергались с решительным «нет» или принимались с пренебрежительным сомнением. Но вслед за этой первой негативной реакцией наступил период, когда она сама занималась предложенными ей возможностями, подбирала к ним мысли, продуцировала воспоминания, устанавливала взаимосвязи, пока наконец, основываясь на результатах собственной работы, не приняла все толкования. По мере того как это происходило, она стала проявлять и меньшее рвение в исполнении навязчивых правил, и еще до окончания лечения отказалась от всего церемониала. Вы должны также знать, что аналитическая работа, как мы ее сегодня проводим, прямо-таки исключает последовательную обработку отдельного симптома, пока он не становится ясен нам до конца. Напротив, вновь и вновь приходится оставлять некую тему в полной уверенности, что снова вернешься к ней в других взаимосвязях. Толкование симптома, которое я вам теперь сообщу, является, стало быть, синтезом результатов, получение которых, прерываемое другими работами, растягивается на недели и месяцы. Наша пациентка постепенно начинает понимать, что во время своих приготовлений к ночи устраняла часы как символ женских гениталий. Часы, которые, как мы знаем, имеют еще и другие символические толкования, приобретают эту генитальную роль благодаря своему отношению к периодическим процессам и равным интервалам. Женщина, скажем, может хвалиться тем, что ее менструации наступают с регулярностью часового механизма. Однако страх нашей пациентки направлен прежде всего на то, что тиканье часов может нарушить ее сон. Тиканье часов можно приравнять к пульсации клитора при сексуальном возбуждении. Из-за этого неприятного для нее ощущения она и в самом деле не раз пробуждалась ото сна, а теперь этот страх эрекции выражается в требовании удалить от себя на ночь идущие часы. Цветочные горшки и вазы, как и любые сосуды, – тоже женские символы. Мера предосторожности – сделать так, чтобы они не упали ночью и не разбились, стало быть, не лишена здравого смысла. Нам известен широко распространенный обычай, в соответствии с которым при помолвке разбивают сосуд или тарелку. Каждый из присутствующих берет себе осколок, что с точки зрения брачного обычая, предшествовавшего моногамии, мы вправе понимать как отказ от своих притязаний на невесту. По поводу этой части своего церемониала девушка также привела одно воспоминание и несколько мыслей. Однажды в детстве она упала со стаканом или глиняным сосудом и порезала пальцы, из-за чего у нее сильно шла кровь. Когда она повзрослела и узнала о фактах полового сношения, у нее появилась тревожная мысль, что в первую брачную ночь у нее не пойдет кровь и она не окажется девственницей. Ее меры предосторожности, направленные на то, чтобы не дать вазам разбиться, стало быть, означают отвержение всего комплекса, связанного с девственностью и кровотечением при первом сношении, а также отвержение страха пролить кровь, равно как и противоположного страха ее не пролить. Эти меры имели лишь отдаленное отношение к предупреждению шума, которому они подчинялись. Главный смысл своего церемониала она разгадала однажды, когда неожиданно поняла предписание – подушка не должна прикасаться к стенке кровати. Подушка всегда была для нее женщиной, – сказала она, – вертикальная деревянная стенка – мужчиной. Стало быть, она хотела – магическим образом, можем добавить мы – отделить друг от друга мужчину и женщину, то есть разделить родителей, не дать им вступить в супружеские отношения. В более ранние годы до появления церемониала этой же цели она пыталась достичь более прямым способом. Она симулировала страх или пользовалась имеющейся склонностью к страху для того, чтобы не позволить закрывать двери между спальней родителей и детской комнатой. Впрочем, это требование сохранилось еще и в ее нынешнем церемониале. Тем самым она создавала себе возможность подслушивать родителей, но, пользуясь ею, однажды навлекла на себя бессонницу, сохранявшуюся несколько месяцев. Не удовлетворенная таким способом мешать родителям, она затем иной раз добивалась того, чтобы ей позволяли спать на самом супружеском ложе между матерью и отцом. Тогда «подушка» и «деревянная стенка» и в самом деле сойтись не могли. Наконец, когда она стала уже настолько большой, что физически не могла больше найти для себя удобного места в кровати между родителями, посредством сознательной симуляции страха она добивалась того, что мать менялась с нею постелями и уступала ей свое место возле отца. Несомненно, эта ситуация стала исходной точкой фантазий, последействие которых ощущается в церемониале. Если подушка была женщиной, то и встряхивание перины, пока все перья не оказывались внизу и не образовывали там вздутия, имело некий смысл. Это означало – сделать женщину беременной; но она не забывала вновь упразднять эту беременность, ибо многие годы находилась под страхом того, что следствием сношения между родителями будет другой ребенок и, таким образом, у нее появится конкурент. С другой стороны, если большая подушка была женщиной, матерью, то маленькая подушечка для головы могла представлять только дочь. Зачем ей нужно было класть эту подушку как ромб, а свою голову укладывать точно по его средней линии? Она легко позволила себе вспомнить о том, что ромб представляет собой рунический знак открытых женских гениталий, повторяющийся на всех стенах. В таком случае она сама изображала мужчину, отца, и заменяла своей головой мужской член. «Так вот какие распутные вещи, – скажете вы, – роятся в голове непорочной девушки». Я соглашусь, но не забывайте, что я не делал этих вещей, а только их истолковал. Такой церемониал отхода ко сну также представляет собой нечто странное, и вы не можете не заметить соответствия между церемониалом и фантазиями, которые выявляет нам толкование. Но для меня важнее, чтобы вы заметили, что в церемониале нашла свое отражение не одна-единственная фантазия, а множество таковых, которые, правда, где-то имеют свою узловую точку. А также то, что предписания церемониала воспроизводят сексуальные желания то позитивно, то негативно, отчасти служат их представлению и отчасти – защите от них.
Из анализа этого церемониала можно было бы сделать и большее, если правильно связать его с другими симптомами больной. Но наш путь туда не ведет. Удовольствуйтесь указанием, что эта девушка оказалась во власти эротической привязанности к отцу, истоки которой восходят к раннему детскому возрасту. Возможно, поэтому она и ведет себя столь недружелюбно по отношению к своей матери. Мы не можем также не заметить, что анализ этого симптома опять привел нас к сексуальной жизни больной. Возможно, мы будем удивляться этому тем меньше, чем чаще будем понимать смысл и намерение невротических симптомов. Итак, на двух выбранных примерах я вам показал, что невротические симптомы имеют смысл, подобно ошибочным действиям и сновидениям, и что они тесно связаны с переживанием пациентов. Могу ли я ожидать, что на основании двух примеров вы поверите в правильность этого выдвинутого мною крайне важного тезиса? Нет. Но можете ли вы требовать от меня, чтобы я вам приводил дальнейшие примеры до тех пор, пока вы не заявите, что убедились? Тоже нет, ибо при той обстоятельности, с которой я обсуждаю отдельный случай, мне пришлось бы посвятить изложению этого отдельного пункта в теории неврозов пятичасовой курс лекций. Поэтому я ограничусь предпринятой мною попыткой проиллюстрировать свое утверждение, а в остальном отсылаю вас к сообщениям в литературе, к классическим толкованиям симптома в первом случае Брейера (истерия), к поразительным разъяснениям К. Г. Юнгом совершенно темных симптомов при так называемой dementia praecox, относящимся к тому времени, когда этот исследователь был просто психоаналитиком и еще не желал быть пророком, и ко всем работам, которые с того времени заполняли наши журналы. Как раз в таких исследованиях у нас нет недостатка. Анализ, толкование, перевод невротических симптомов настолько привлекательны для психоаналитиков, что другими проблемами невротики они вначале, напротив, пренебрегали. Кто из вас возьмет на себя такой труд, тот, несомненно, получит сильнейшее впечатление от обилия доказательного материала, но он натолкнется также на трудность. Смысл симптома, как вы узнали, лежит в отношении к переживанию больного. Чем индивидуальней образован симптом, тем скорее мы можем ожидать, что эту взаимосвязь сумеем установить. В таком случае возникает прямая задача – отыскать для бессмысленной идеи и бесцельного действия ту прошлую ситуацию, в которой идея была оправданной, а действие – целесообразным. Навязчивое действие нашей пациентки, которая подбегала к столу и звала горничную, является образцовым для этого вида симптомов. Но существуют, и причем очень часто, симптомы совершенно другого рода. Их нужно назвать «типичными» симптомами болезни, во всех случаях они примерно одинаковы, индивидуальные различия у них исчезают или, по крайней мере, настолько съеживаются, что становится трудно связать их с индивидуальным переживанием больных и отнести их к отдельным пережитым ситуациям. Направим наш взгляд снова на невроз навязчивости. Уже церемониал отхода ко сну нашей второй пациентки содержит в себе много типичного, при этом, однако, имеется достаточно индивидуальных черт, чтобы сделать возможным так называемое историческое толкование. Но все эти больные неврозом навязчивости имеют склонность повторять, ритмизировать отправления и изолировать их от остальных. Большинство из них слишком много моется. Больные, страдающие агорафобией (топофобией, страхом пространств), которую мы уже не можем причислять к неврозу навязчивости, а обозначаем как тревожную истерию, повторяют в своих картинах болезни – зачастую с утомительным однообразием – одни и те же черты: они боятся закрытых пространств, больших открытых площадей, далеко тянущихся аллей и улиц. Они считают себя защищенными, если их сопровождают знакомые или если вслед за ними едет экипаж, и т. д. Но на этом одинаковом фоне отдельные больные все же демонстрируют свои индивидуальные свойства, можно сказать причуды, которые в отдельных случаях прямо противоречат друг другу. Один боится только узких улиц, другой – только широких, один может идти по улице, когда на ней мало людей, другой – когда много. Точно так же истерия при всем богатстве индивидуальных черт имеет изобилие общих, типичных симптомов, которые, похоже, противятся простому историческому объяснению. Не будем забывать, что это все-таки типичные симптомы, на которые мы ориентируемся при постановке диагноза. Если в одном случае истерии мы правильно свели типичный симптом к переживанию или цепочке аналогичных переживаний, например истерическую рвоту – к переживаниям отвращения, то мы растеряемся, если в другом случае рвоты анализ раскроет совершенно другой ряд внешне действенных переживаний. Тогда это выглядит так, будто у истерических больных рвота возникает по непонятным причинам, а установленные анализом исторические поводы являются лишь предлогами, которые ими используются в силу внутренней необходимости, когда они случайно возникают.
Истерическая рвота появляется вне связи с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, при отсутствии органической его патологии. – Может возникать как один из симптомов невротического расстройства.
Таким образом, мы вскоре приходим к неутешительному выводу, что хотя мы и можем удовлетворительно объяснить смысл индивидуальных невротических симптомов через их связь с переживанием, при объяснении гораздо чаще встречающихся типичных симптомов неврозов наше искусство все же отказывает. Ко всему прочему я еще не совсем ознакомил вас с трудностями, возникающими при последовательном проведении исторического толкования симптомов. Я и не буду этого делать, ибо, хотя у меня есть намерение ничего от вас не скрывать и ничего не приукрашивать, но я все же не вправе делать вас беспомощными и приводить в замешательство в самом начале наших совместных исследований. Действительно, мы сделали лишь первый шаг к пониманию смысла симптомов, но хотим закрепиться на достигнутом и постепенно пробираться к постижению пока еще непонятного. Итак, попытаюсь утешить вас соображением, что едва ли все-таки можно допустить фундаментальное различие между одним и другим видами симптомов. Если индивидуальные симптомы столь явно связаны с переживанием больного, то для типичных симптомов остается возможность того, что они сводятся к переживанию, являющемуся типичным, общим для всех людей. Другие регулярно повторяющиеся в неврозе черты, как, например, повторение или сомнение при неврозе навязчивости, могут быть общими реакциями, навязанными больным природой болезненного изменения. Словом, у нас нет основания для того, чтобы преждевременно падать духом; посмотрим, что получится дальше. С совершенно аналогичной трудностью мы сталкиваемся и в теории сновидения. Я не мог обсуждать ее в наших прежних дискуссиях о сновидении. Явное содержание сновидений в высшей степени многообразно и индивидуально различается, и мы детально показали, что можно получить из этого содержания посредством анализа. Но наряду с ними имеются сновидения, точно так же называемые «типичными», равным образом встречающиеся у всех людей, сны, имеющие сходное содержание, толкование которых сопряжено с такими же трудностями. Это сновидения о падении, полете, парении в воздухе, плавании, заторможенности, о наготе и другие известные страшные сны, имеющие у отдельных людей то одно, то другое истолкование, при том что их однообразие и типичность не находят своего объяснения. Но и в этих сновидениях мы наблюдаем, что общий фон оживляется индивидуально меняющимися добавками, и, вероятно, они тоже впишутся в понимание жизни во сне, которое мы получили на материале других сновидений, – без принуждения, но при расширении наших знаний.
