Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию. После инсульта с параличом конечностей у каждого второго больного развивается депрессия, которая сохраняется не менее полугода. У 15–20 процентов больных, перенесших инфаркт миокарда, в дальнейшем также развивается депрессия. Суицидная готовность отмечается у половины онкологических больных, а 15 процентов из них совершают самоубийство. Суицидный риск у больных СПИДом в 20–30 раз выше по сравнению с остальным населением.

Характерен выраженный и постоянный период депрессивного настроения или заметно ослабленного интереса или удовольствия во всех или почти во всех действиях. Соматогенная депрессия включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой; наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна.

Определение того, вызывает ли заболевание состояние, сопровождающееся депрессивным расстройством, зависит от следующих причин:

a) депрессивные эпизоды до начала заболевания;

б) вероятность того, что связанное с этим состояние здоровья имеет потенциальную способность вызывать депрессивные расстройства;

в) развитие депрессивных симптомов вскоре после начала ухудшения состояния здоровья, особенно если симптомы депрессивного расстройства относятся к тому времени, когда медицинское расстройство эффективно лечится или находится в ремиссии.

Существует явная связь депрессии с инсультом, травматическим повреждением головного мозга, рассеянным склерозом и гипотиреозом, болезнями Гентингтона, Паркинсона и Кушинга.

После инсульта депрессия чаще всего начинается очень остро, в течение одного или нескольких дней, но иногда – через недели и месяцы после него. Продолжительность депрессивного эпизода после инсульта составляет в среднем 10 месяцев.

При болезни Гентингтона депрессивное состояние возникает в ходе болезни довольно рано. При болезни Паркинсона и болезни Гентингтона депрессии часто предшествуют основные двигательные нарушения и когнитивные нарушения, связанные с этими болезнями. Это более заметно в случае болезни Гентингтона, где депрессия считается первым психоневрологическим симптомом. При болезни Гентингтона депрессия ослабевает по мере прогрессирования слабоумия.

Существует четкая связь между серьезными медицинскими заболеваниями и самоубийством, особенно вскоре после начала или диагноза болезни. Инсульт у мужчин среднего возраста несколько более распространен по сравнению с женщинами. Системная красная волчанка чаще встречается у женщин.

Реакция больного на известие о наличии тяжелой болезни может носить аффективный характер:

• гнев и смятение, ощущение себя обманутой жертвой;

• паника, впадание в отчаяние с переживанием беспомощности и апатии, чувство вины перед родными и склонность к самоупрекам, депрессия и попытки суицида;

• регрессия на уровень детской зависимости с ипохондрической и жалостливой сверхозабоченностью или отвержение значимых;

• игнорирование самой болезни и связанных с ней забот;

• рационализация как форма отрицания, перемещение внимания с болезненных проявлений на другую негативную симптоматику (боли от метастазов в желудке объясняются нарушением диеты).

Тревожно-мнительные пациенты воспринимают кратковременные боли или вегетативные дисфункции как признаки соматической катастрофы. Больные подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности. Они переживают чувство беспомощности, никчемности и отвержения.

Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутаций конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и очагового облысения и т. п.) испытывают социофобию, сопровождающуюся избегающим поведением.

Такие больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. На первый план у них выступает необоснованный страх возникновения или обострения рака или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия.

Нарциссические пациенты с обидой переживают утрату здоровья и статуса, завидуют здоровым и враждебно относятся к родственникам, медицинским работникам, а также к терапии. Выражением протеста против болезни может стать нарушение диеты и лечебного режима, саботаж лечения, суицидное поведение. Это ухудшает отношение к больному близких и медработников, усугубляя его положение.

Сталкиваясь с тем фактом, что излечение невозможно, больные переживают ряд стадий, характеризующих эволюцию их отношения к болезни.

На первой стадии происходит отрицание и изоляция, больной не может поверить в страшный диагноз и никак не соотносит его с собой.

Вторая стадия – приход гнева, который часто направлен и на себя, и на окружающих. Раздражение выливается на тех, кто здоров, а также на врачей, медицинский персонал и т. д.

Третья стадия заключается в торге с врачом, с Богом, со смертью. Больной готов пообещать что угодно, лишь бы не умирать.

В финале неизлечимой болезни пациент, особенно если он остается в изоляции, переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью.

Последний шаг на этом скорбном пути – стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.

Онкологическим больным свойствены сверхконтроль, эмоциональная неустойчивость, чувствительность к средовым воздействиям, повышенная ориентация на нормативность, но с некоторым отрывом от реальности. Они плохо переносят смену обстановки, по большей части пассивны, уходят от актуальных проблем в работу. Они меньше обращают внимание на свое состояние, чем здоровые люди и пациенты с депрессивной симптоматикой. При этом их волнует то возможное неблагоприятное впечатление, которое может произвести их болезнь на других. Негативные эмоции они предпочитают подавлять. Из-за этого многие неприемлемые мысли, чувства, тревоги переходят в бессознательное состояние и проявляются в самообвинениях и психосоматических реакциях.

На манифестной стадии СПИДа человек вначале переживает депрессию, в том числе с самообвинениями, суицидальными мыслями. В этот период характерны обсессивно-компульсивные расстройства, а также страх смерти, навязчивые мысли о самом процессе умирания, воспоминания о своих сексуальных партнерах, вычисление из них того, кто мог заразить. Мысль о том, что можно бытовым путем заразить родственников, нередко становится навязчивой, даже при наличии знания о невозможности заразиться таким путем. Некоторые больные расширяют свои сексуальные контакты с целью заразить как можно большее число людей.

Таким образом, наличие тяжелого заболевания оказывает значительное влияние на личность пациента. Чаще всего это приводит к повышению тревожности, возникновению депрессивного фона, самообвинений, апатии, а также появлению психосоматических реакций. Одной из форм реагирования на заболевание является возникновение суицидальных мыслей или сам суцицид, как «аварийный выход» из ситуации, возможность избежать страданий.

У ряда больных неизлечимыми соматическими заболеваниями, знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода, развивается суицидоопасная пессимистическая реакция. В основном это овдовевшие люди старшего возраста. Содержанием переживаний является рациональное подведение жизненных итогов, оценка пройденного пути, сравнение положительных и отрицательных аспектов продолжения жизнедеятельности.

Подведение баланса происходит на фоне высокого уровня критичности, четкости и реалистичности суждений, сохранности личностного ядра. Принятие решения о самоубийстве происходит в связи с представлениями о неизлечимости заболевания и переживаниями физического страдания. Поведение в пресуициде лишено аффективной напряженности («холодный пресуицид»). Подготовка к суициду носит тщательно скрытый характер, выбираются наиболее летальные способы суицида. В случае покушений, не закончившихся смертью, суицидные намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.

A. Выраженный и устойчивый период депрессивного настроения или заметно ослабленного интереса или удовольствия во всех или почти во всех действиях, которые преобладают в клинической картине.

B. Имеются доказательства из истории, физического осмотра или лабораторных исследований, что нарушение является прямым патофизиологическим последствием другого медицинского состояния.

C. Нарушение не лучше объясняется другим психическим расстройством (например, расстройством адаптации с подавленным настроением, в котором стресс является серьезным медицинским состоянием).

D. Нарушение не происходит исключительно во время делирия.

E. Нарушение вызывает клинически значимый стресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

• Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?

• Насколько хорошо вы информированы о характере вашего заболевания и его возможном течении, включая шансы излечения?

• Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать, и какие возможны побочные эффекты?

• Можете ли вы непринужденно говорить с вашими близкими о своем заболевании? Связано ли слово «рак» с определенным табу?

• Чувствуете ли вы себя одиноким?

• Можете ли вы открыто проявить ваши чувства?

• Можете ли вы выражать свои потребности или скрываете их?

• Жертвуете ли вы собой ради других?

• Беспокоитесь ли вы о своих физических функциях и способностях?

• Ощущаете ли вы себя, с вашей точки зрения, ущербным человеком?

• Какие качества (аккуратность, пунктуальность, чистоплотность, вежливость, искренность, трудолюбие, бережливость, справедливость) вы больше всего цените в себе и в ваших коллегах, сотрудниках и начальнике?

• Каких установок и поведения ожидают от вас на работе?

• Считаете ли вы, что в конечном счете ничто не имеет смысла и нужно принимать все как есть?

• Кажется ли вам будущее мрачным и безнадежным?

• Является ли для вас здоровье всем, а жизнь без здоровья – ничем?

• Что для вас является смыслом жизни?

• Можете ли вы воспринять свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

Выполните упражнение «Взбодритесь» (с. 295). Обратите внимание на оставшееся нежелательное ощущение в вашем организме. Теперь представьте яркий свет любого цвета, который вам нравится. Представьте этот свет в виде небольшой яркой сферы. Представляйте, как эта сфера постепенно разрастается, пока не заполнит все воображаемое пространство. Пусть теперь эта сфера начнет сжиматься до первоначальных размеров. Пусть она сожмется еще больше, превратится в маленькое пятнышко и, наконец, исчезнет совсем.

Проделайте это упражнение снова, но представьте, что этот цвет – боль или другое нежелательное ощущение.

Теперь представьте себе, что вы находитесь где-нибудь на природе, в приятном для вас месте. Постарайтесь как можно точнее увидеть все подробности: заметить краски, услышать звуки, все, что вы ощущаете, когда соприкасаетесь с окружающими предметами. Продолжайте мысленно оставаться в этом месте в очень расслабленном состоянии в течение 2–3 минут.

Затем в символическом или реалистическом виде постарайтесь представить у себя рак. Представляйте его состоящим из очень слабых клеток с неправильным строением. Помните, что в обычном состоянии в течение жизни ваш организм уничтожает тысячи таких атипичных клеток. Зрительно представляя себе рак, подумайте о том, что для вашего выздоровления необходимо, чтобы защитные механизмы вашего организма вернулись к естественному, здоровому состоянию.

Представьте, что вы сейчас получаете лучевую терапию. Вообразите себе ее как луч, состоящий из миллионов энергетических зарядов, поражающих все клетки, попадающиеся им на пути. Нормальные клетки способны восстановить любой нанесенный им ущерб. Раковые клетки этого не могут – они слишком слабы. Теперь представьте себе, что введенное вам лекарство попадает в ваши сосуды. Вообразите, что это лекарство действует как яд. Нормальные клетки – умные и сильные – не очень восприимчивы к этому яду, а раковые клетки – слабые, и потому достаточно небольшого количества яда, чтобы их убить. Они поглощают яд и умирают, а затем выводятся из организма.

Представьте себе, как ваши лейкоциты приближаются к месту, где находится рак, определяют атипичные клетки и разрушают их. В вашем распоряжении огромная армия лейкоцитов. Они очень сильны и полны энергии. Кроме того, они очень умные. Лейкоциты по всем статьям превосходят раковые клетки, и в их победе не может быть никакого сомнения. Представьте себе, как рак уменьшается в размерах, лейкоциты подхватывают мертвые раковые клетки и через почки и печень выводят их из организма вместе с мочой и калом.

Продолжайте представлять себе, как уменьшается рак, пока он полностью не исчезнет. Представьте себе, что по мере того, как рак уменьшается и наконец полностью исчезнет, у вас становится больше энергии, улучшается аппетит. Вы хорошо чувствуете себя в окружении семьи, видите, как вас любят.

Если вы ощущаете в каком-то месте боль, зрительно представьте себе, как целая армия лейкоцитов устремляется туда, чтобы успокоить ее. Какова бы ни была причина этой боли, отдайте своему организму приказ исцелить себя. Представьте себе, как ваше тело поправляется. Постарайтесь мысленно увидеть себя бодрым, здоровым, полным энергии. Представьте себе, как вы добиваетесь выполнения тех задач, которые вы перед собой поставили. Вы осуществляете свои жизненные цели; у всех членов вашей семьи дела идут хорошо; ваши отношения с окружающими становятся более значимыми.

Помните, что если вы будете видеть смысл в том, чтобы поправиться, то это поможет вам выздороветь. Посвятите некоторое время тому, чтобы подумать о своих жизненных ценностях. Мысленно похвалите себя за то, что вы сами способствуете своему выздоровлению.

Сейчас вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им. Вы можете использовать формулы самовнушения, представляя себя спокойно и уверенно действующим в сложных ситуациях. Например: «Я излучаю спокойную энергию и здоровье. Я добр(а) к своему телу, и оно добро ко мне. Я чувствую себя в гармонии с Вселенной. Я благодарен (на) за здоровье, красоту и жизненные силы, которыми наделен(а)».

Теперь почувствуйте, что мышцы ваших век стали легче. Будьте готовы к тому, чтобы открыть глаза и вновь оказаться в комнате. Сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов, откройте глаза. Вспомните те образы, которые возникли у вас во время визуализации. Вы сможете поделиться этими подсказками вашего подсознания – это будет полезный обмен опытом.

Психотерапия. Собираясь говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, нужно иметь в виду следующие моменты.

Прежде чем рассказать больному о его болезни, необходимо самому быть хорошо осведомленным о ней: о ее первых проявлениях, прежнем и нынешнем состоянии больного, предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе. На каком этапе жизни развилась болезнь (предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями? Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.), и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе? Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни. Что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе, и что он в состоянии перенести.

Тяжелобольному «неблагоприятный» диагноз должен сообщить лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно, наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить надо о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль.

Пугающие термины заменяются иными («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), используются формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача.

Беседу необходимо завершить твердо: «Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) …; 2) …; 3) …». Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах недопустимы, поскольку предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Кроме того, непроницаемость личности врача формирует возможность для его идеализации и создает эффект плацебо.

Первой реакцией на болезнь нередко становится отрицание. Оно помогает больному справляться со страхом смерти. Поэтому неуместны попытки лишить больного спасительных иллюзий, высмеивая его оптимистические фантазии. Другая крайность – когда отрицанием пользуются окружающие, сами боящиеся смерти. У тяжелобольного, которого пытаются убедить, что он выздоровеет, тревога лишь увеличивается.

Я разъясняю пациенту природу его агрессивных импульсов и даю почувствовать, что они не угрожают нашим терапевтическим отношениям. Не потакаю его претензиям на чрезмерную заботу, так как это делает пациента все более капризным. Ему надо научиться осознавать свои эмоциональные потребности и удовлетворять их более зрелым образом.

Я постепенно знакомлю пациента с реальностью его заболевания, облегчаю его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь. Основной задачей этого этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: «Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»

В этот период для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Важно организовать группу взаимной поддержки и обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде. Эти проблемы легче решать в специализированных стационарах, где больные могут заниматься творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии я обсуждаю с пациентом предстоящие медицинские мероприятия, учитывая особенности его личности и необходимость вновь и вновь укреплять терапевтические отношения.

Я показываю пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий и планирования последующего времени, однако не связываю с этими действиями надежды на исцеление, если они нереальны. Четко обозначаю размеры помощи: облегчение боли, уменьшение эмоционального и социального вреда, сохранение возможного контроля и мобильности.

С пациентом, направленным в онкологическую клинику, я разыгрываю поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему следует дать возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему – к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.

Я прошу пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучаю его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной представляет сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки – немощными и побежденными. Я предлагаю больному психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешную операцию с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.

Пациенты составляют совместно со мной список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек жертвует магической защитой упования на искусство врача ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.

Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его просьбы. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который воспринимается больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать собеседника. Речь умирающего становится символичной, понять ее помогают жесты больного и его воспоминания. Сочувственное выслушивание помогает умирающему выразить сожаление о нанесенных им обидах, простить своих врагов, принять смерть как торжественный момент жизни, такой же важный и неотъемлемый от нее, как рождение.

Необходимо обеспечить умирающему участие в принятии решений о лечении, посетителях и т. п. Я использую работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую целостную картину. Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая в этом новый смысл. В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.

Я стараюсь помочь умирающему принять факт конечности жизни, пережить скорбь по предстоящей утрате мира людей, духовного богатства и накопленного имущества. После этого он в состоянии планировать оставшееся время, максимально его использовать, а также по договоренности с семьей предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти.