Отец Нины – возбудимый, педантичный, жестокий, бил ее за малейшую провинность, как правило, по голове. В 10 лет избил ее до сотрясения мозга. До 14 лет Нина состояла на учете у детского психиатра в связи с колебаниями настроения, навязчивым желанием броситься с высоты, устрашающими галлюцинациями при засыпании. Эпизодически испытывала состояние транса, когда появлялось неудержимое желание взлететь. Была склонна к фантазированию, мистике.

С детства Нина занималась в театральных коллективах. По окончании школы поступила в театральное училище, время проводила в компании студентов, употребляла наркотики, вела беспорядочную половую жизнь, бросила учебу. На следующий год поступила в другое театральное училище. Тяжело переживала ситуацию, в связи с колебаниями настроения обратилась к психиатру, принимала антидепрессанты. Находясь с возлюбленным на зимних каникулах в другом городе, поссорилась с его родителями, приняла 50 таблеток амитриптилина, в течение 10 дней находилась в психиатрической больнице.

Когда Нина вернулась с другом в Москву, они подали по ее настоянию заявление в загс о регистрации брака, готовились к свадьбе. Однако против этого брака категорически воспротивился ее художественный руководитель, в связи с этим Нина вскрыла вены на левом предплечье, по инициативе жениха обратилась к суицидологу в кабинет социально-психологической помощи в районной поликлинике, получила направление в кризисный стационар, но отложила госпитализацию. Принимала транквилизаторы с недостаточным эффектом. Тяготилась необходимостью посещать занятия в училище, боялась встреч без свидетелей с художественным руководителем, ссорилась по пустякам с окружающими, устраивала сцены ревности жениху. После очередной ссоры с ним приняла 20 таблеток тазепама, в течение недели находилась в психосоматическом отделении городской больницы. После выписки по настоянию художественного руководителя вновь обратилась к суицидологу и была госпитализирована.

При поступлении в стационар девушка формально вступает в контакт, недоверчива, малодоступна, погружена в свои переживания. Неохотно соглашается на беседу, держится вызывающе. Свое суицидное поведение пытается оправдать.

Уровень притязаний пациентки резко завышен, все свои неудачи она объясняет неблагоприятными обстоятельствами, поступками окружающих. Коррекция практически невозможна из-за низкого уровня рефлексии, выраженной тугоподвижности аффекта оппозиционной, антиавторитарной установки пациентки. Она бравирует социальной неадекватностью, неприспособленностью к бытовым условиям, отсутствием у себя земных интересов («Ассоль»).

Интеллект пациентки среднего уровня, мышление конформное, образное, оно ведется на аффективной основе. В мышлении испытуемой присутствует эстетический критерий, практически полностью подчиняющий логический. В сочетании с присущей пациентке высокой демонстративностью это приводит к тому, что интеллектуальная переработка информации либо не производится, либо заменяется эмоциональной, либо является неполноценной. Интеллектуальная сфера испытуемой находится под сильнейшим дезорганизующим влиянием со стороны эмоциональной. Процесс обобщения ведется пациенткой по внешним (зачастую чисто субъективным) признакам. Так же производится образование понятий, классификация. Таким образом, пациентка не использует даже наличный интеллектуальный потенциал, работая ниже доступного ей уровня.

Ведущая сфера пациентки – аффективная. Ее эмоции слабо дифференцированы, отличаются полярностью и чрезвычайной силой, все переживания идут на максимальной интенсивности. Этому способствуют присущие пациентке механизмы самовзвинчивания и драматизации, демонстративности. Аффективные проявления отличаются также тугоподвижностью, плохой переключаемостью.

Пациентка инфантильна, эгоцентрична, агрессивна. Она отличается большим честолюбием, неадекватно завышенным уровнем притязаний, высокой неустойчивой самооценкой. Некритична к себе, к замечаниям относится с негативизмом, не делает из них выводов. Прошлые ошибки она не учитывает и не вносит коррекции в свое поведение, оценку себя и своих действий. Вместе с тем она весьма ранима, испытывает сильную потребность в одобрении, восхищении.

Крайне неуспешной представляется сфера контактов пациентки. Это объясняется как ее личностными особенностями, так и установками в сфере общения. На контакты пациентки плохо влияют такие ее черты, как высокомерие, эгоцентризм, конфликтность, нетерпимость, неумение и нежелание понять партнера, неспособность к компромиссам. Сложности в области контактов усиливаются негативизмом пациентки, недружелюбным отношением к людям. С женщинами она вступает в конкурентные отношения. К мужчинам предъявляет противоречивые требования: одновременно стремится занять главенствующее положение и защищаемое, оберегаемое.

В результате контакты испытуемой оказываются конфликтными, формальными, неустойчивыми. Такое положение воспринимается крайне болезненно, во-первых, из-за высокой потребности в эмоциональной поддержке, во-вторых, из-за наличия у нее иждивенческих установок.

Плохое отношение к окружающим делает затруднительным поиск у них помощи и защиты. В своих неудачах пациентка обвиняет только окружающих, полагает, что в силу недостаточной тонкости они не способны по достоинству оценить ее. Самооправдание пациентки облегчается наличием у нее сильно развитой системы психологической защиты. Для пациентки характерны такие механизмы, как вытеснение, защитное фантазирование, рационализация, сублимация.

Представляет интерес особенность ценностной системы пациентки. Как наиболее значимые декларируются духовные ценности. Вместе с тем реально действующей является система материальных ценностей, что самой пациенткой не осознается. Система духовных ценностей является дополнительной, необходимой для самопринятия пациентки. Такая структура приводит к тому, что пациентка стремится к достижениям, внутренне не являющимся для нее актуальными, отвергая внутренне значимые как несущественные. Не осознавая причины собственной несостоятельности, пациентка понимает и переживает неуспешность своей позиции, страдает от невозможности добиться желаемого.

Психотерапия с учетом антиавторитарности пациентки проводилась в основном в кризисной группе. Кризисное вмешательство фокусировалось на следующих неадаптивных установках:

• я особенная, уникальная, заслуживаю особых правил;

• они восхищаются, соблазняются;

• я лучше других;

• люди должны служить мне или восхищаться мною;

• они не имеют права отрицать мои достоинства;

• основная стратегия поведения – манипуляции.

Пациентка осознала невыгодность своих нарциссических установок:

• постоянно демонстрировать свое превосходство и обесценивать других людей;

• общаться лишь с менее успешными людьми, высказывающими уважение и восхищение;

• отказываться от всего нового, что не сулит быстрый блестящий успех;

• в случае неудачи поддаваться чрезмерному чувству стыда, отказываться от общения и уходить в никуда.

В процессе терапии у пациентки выровнялось настроение, она сочла свое пребывание в стационаре больше ненужным, пообещала посещать суицидолога районного психоневрологического диспансера, куда была направлена выписка из истории болезни.

Летом пациентка находилась на сельскохозяйственных работах, вступила в конфликт с администрацией, пыталась отравиться лекарствами, была госпитализирована в реанимационное отделение центральной районной больницы. После этого жених пациентки предложил отложить регистрацию брака, на что она согласилась. Конфликт с художественным руководителем также разрядился. Пациентка увлеклась учебой, успешно снялась в фильме.

Анализ наблюдения. Личность пациентки формировалась в условиях межродительского конфликта; свойственная пациентке с раннего детства аффективная возбудимость была усилена психотравмирующими воздействиями жесткого отца, а также неоднократными травмами головы. Суицидное поведение пациентки связано с актуальной для нее ситуацией, в результате которой оказались одновременно фрустрированными обе ведущие потребности пациентки: социально-престижная и интимно-личная. Суицидные попытки возникали по механизму трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Повторные попытки самоубийства объясняются неразрешенностью для пациентки актуальной ситуации; с ее разрешением тенденция к хроническому суицидному поведению больше не проявляется, что позволяет расценить ее суицидоопасные реакции как ситуационные.

Выраженная оппозиционность, антиавторитарность пациентки обусловили выбор групповой формы кризисной психотерапии. Кризисная группа обеспечила пациентке столь необходимую ей эмоциональную поддержку, подкрепила ее неустойчивую самооценку. К сожалению, неадаптивные проявления личности в коммуникативной сфере не позволили пациентке в полной мере использовать возможности групповой кризисной психотерапии; суицидные тенденции на момент ее выписки оставались достаточно актуальными и вскоре реализовались.

В то же время изменившаяся позиция пациентки в конфликте помогла ей разрешить травмирующую ситуацию, что можно связать с проведенной терапией. В дальнейшем, несмотря на сохранение патологической структуры личности, у пациентки наблюдалось определенное повышение уровня социально-психологической адаптации с достижением успехов в учебно-профессиональной сфере и формированием адекватной ее возможностям позиции в интимно-личной сфере. Пациентка вначале использовала в качестве объединяющего фактора восхищение собой, но в процессе терапии таким объектом стала любовь зрителей к ее творчеству.

Для нарциссической личности характерно преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения. Грандиозное чувство собственной значимости, поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти или идеальной любви. Убежденность пациента в своей уникальности и способности общаться с людьми и учреждениями, имеющими высокий статус. Чувство своей избранности и ожидание беспрекословного подчинения, чувство зависти к окружающим или убежденность, что другие завидуют пациенту. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.

Нарциссические личности отличаются отсутствием эмпатии и не учитывают чувств окружающих. В результате их отношения становятся эгоцентрическими и поверхностными. Они беззастенчиво эксплуатируют людей, скрывая за внешним очарованием холодность и жестокость. Они нуждаются в восхищении и из-за этого производят впечатление зависимых, но на самом деле совершенно не способны зависеть от кого-то из-за своего глубокого недоверия и презрения к людям. Нарциссическую личность привлекает лишь недостижимое, все достижения – новая профессия, повышение в должности, любовь – быстро обесцениваются.

Страсть к саморазрушению у нарцисса обычно скрыта или маскируется высшими, альтруистическими мотивами. Депрессия начинается с разочарования в себе или другом, что ведет к нарциссической обиде. Пациент отказывается действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Появившаяся беспомощность становится невыносима, в связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессознательно пытается получить нарциссическую подпитку от объекта. Возникающая при этом зависимость вызывает чувство невыносимого стыда и неполноценности, и тогда объект окончательно обесценивается. Остается внутренняя пустота, которая защищает пациента от дезинтеграции личности и суицида. Течение хроническое, возможны осложнения: расстройства настроения, кратковременные психозы, психосоматические расстройства и зависимость от психоактивных веществ.

В психодинамике нарциссической личности основное значение имеет полярность: чувство собственной значительности – ранимость. Всемогущество защищает от страха, примитивной агрессии и переживания зависти. Убежденность в своей избранности и масштабности (хотя бы в постановке грандиозных целей или безмерного хвастовства) компенсирует скрытое чувство собственной неполноценности и трудности в формировании значимых привязанностей.

Высокомерное, напыщенное и подчиняющее поведение нарциссических личностей представляет собой защиту от агрессии окружающих, ожидаемой в результате проекции орального гнева. Фрустрация потребности младенца демонстрировать себя матери в ожидании ее невербальных проявлений восхищения оставляет незаживающую нарциссическую рану. Потребность в зеркализации остается примитивной и проявляется у взрослого в виде нереалистической самоуверенности и хвастовства. Повторная фрустрация вызывает у больного нарциссическую ярость с захлестывающим аффектом обиды и ненависти.

Нарциссическая личность переживает утраты или их угрозы как катастрофу. Нарциссическая обида вызывает то чувство неполноценности, то превосходства. Возникают фантазии оказаться в чреве матери, слиться с Вселенной, обрести вечный покой и вечную жизнь. Суицид может представлять последнюю попытку вернуть «утраченное лицо» нарцисса. В связи с этим необходимо избегать усиления нарциссической обиды путем надзора и удерживания, упреков в слабости и снисходительного подбадривания.

Спокойствие, а то и удовольствие, с каким пациент причиняет себе вред и может даже убить себя, контрастирует со страхами, отчаянием и трепетом людей, которые борются за их жизнь. Таким образом, пациент удовлетворяет свою болезненную потребность в самоуважении. В своей грандиозности он переживает победу над страхом боли и смерти и якобы контролирует саму смерть.

Психотерапия. В работе с нарциссическим пациентом невольно начинаешь испытывать раздражение против него с чувством собственного бессилия и беспомощности. Это может выразиться в диагностике непоправимого дефекта или мазохистском желании подчиняться требованиям пациента во избежание чувства вины. При проведении психотерапии я стараюсь сохранять самоуважение пациента, которое может пострадать от моего вмешательства, подчеркиваю его права, избегаю соперничества, обнадеживаю, быстро прерываю возникающие в разговоре паузы. Интерпретации провожу, когда пациент осознает невыгодность своих реакций, с учетом следующих правил.

• Исследование материала, имеющего менее конфликтный характер.

• Работа с чувствами, потом с мыслями.

• Интерпретация мазохистских тенденций, затем садистских.

• Ограниченная интерпретация происхождения расстройства.

• Применение интерпретаций, направленных на улучшение отношения к реальности.

• Интерпретация патологических защит и их искажающих влияний на отношение к реальности.

• Коррекция примитивной идеализации моей личности.

• Контроль возбуждения пациента.

• Анализ ситуации: что мешает пациенту любить, а что помогает.

• Коррекция негативных представлений пациента о близких людях из его прошлого и идеальных представлений о значимом другом.