Книга: Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет
Назад: Быть или не быть
Дальше: Реактивная депрессия
Темная ночь депрессии
Меланхолия
Малая печаль красноречива, великая безмолвна.Сенека
Клиника. Существенной особенностью большого депрессивного эпизода является период не менее двух недель, когда у человека наблюдается либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия почти во всех действиях.
Дополнительные симптомы:
• изменение аппетита или веса, сна и психомоторной активности;
• уменьшение энергии;
• чувство никчемности или вины;
• трудности мышления, концентрации внимания или принятия решений;
• повторяющиеся мысли о смерти, суицидные мысли или попытки.
Симптомы должны сохраняться в течение большей части дня, почти каждый день, по крайней мере, в течение двух недель подряд. Эпизод должен сопровождаться клинически значимыми стрессами или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования. Для некоторых пациентов с более легкими эпизодами функционирование может выглядеть нормальным, но оно требует значительных усилий.
Настроение при большом депрессивном эпизоде часто описывается человеком как подавленность, тоска, отчаяние, потеря уверенности в себе или чувство малоценности. В некоторых случаях тоска сначала отрицается, но может быть выявлена путем расспроса. У ряда людей, которые жалуются на чувство скуки, отсутствие чувств или чувство тревоги, наличие депрессивного настроения может быть выведено из особенностей поведения и выражения лица (человек выглядит так, будто собирается плакать). Некоторые люди подчеркивают соматические жалобы (например, телесные дисфункции и боли), но не сообщают о тоскливых чувствах. Многие пациенты признают или проявляют повышенную раздражительность (например, постоянный гнев, склонность реагировать на события вспышками гнева или обвинять других, преувеличенное чувство разочарования по незначительным поводам).
Депрессивные эпизоды могут быть связаны с повышенным употреблением алкоголя или других веществ, с обострением уже существующих психологических симптомов (например, страхов или навязчивостей) или озабоченностью соматическим состоянием.
Потеря интереса или удовольствия присутствует почти всегда, по крайней мере в некоторой степени. Пациенты могут сообщать о том, что их меньше увлекают хобби, они больше не занимаются тем, что ранее считали приятным, или не испытывают удовольствия от этих занятий. Члены семьи часто замечают социальное отстранение или пренебрежение удовольствиями (например, бывший игрок в теннис больше не играет в него; ребенок, увлекавшийся футболом, находит оправдания для отказа от игры). У некоторых людей наблюдается значительное снижение уровня сексуального интереса или желания.
Аппетит может снижаться или повышаться. Некоторые депрессивные пациенты сообщают, что им приходится заставлять себя есть. Другие могут есть больше обычного и испытывать тягу к особой пище (например, к сладостям или другим углеводам). Когда изменения аппетита серьезны (в любом направлении), могут быть значительные потери или прибавка в весе, у детей можно отметить отсутствие ожидаемого прироста веса.
Нарушение сна может иметь форму либо трудности засыпания, либо избыточного сна. При бессоннице пациент с трудом засыпает, часто просыпается ночью с последующим затрудненным засыпанием или пробуждается слишком рано и не может больше заснуть. Сонливость может проявляться продолжительными эпизодами ночного или дневного сна. Иногда причина, по которой человек обращается за лечением, состоит в нарушении сна.
Психомоторные нарушения включают в себя возбуждение (например, невозможность спокойно сидеть, хождение взад и вперед, потирание рук, пощипывание и трение кожи, одежды или других предметов) или торможение (например, замедленные движения, мышление и речь, увеличение пауз перед ответом, односложность, монотонность, ограниченное количество или однообразие тем или молчание).
Психомоторное возбуждение или заторможенность должны быть достаточно выраженными, чтобы они могли наблюдаться другими и не представляли собой лишь субъективные ощущения. Типичными являются понижение энергии, ощущение усталости и повышенная утомляемость. Человек может сообщать о постоянном ощущении усталости без физических нагрузок. Даже самые маленькие задачи требуют значительных усилий. Эффективность, с которой выполняются задачи, может быть понижена. Например, человек может жаловаться на то, что утреннее умывание и одевание выматывают его и продолжаются в два раза дольше обычного.
Чувство никчемности или вины, связанное с большим депрессивным эпизодом, может включать в себя нереалистичные негативные оценки своей ценности, или озабоченность виной, или размышления о незначительных прошлых ошибках. Такие люди часто неверно интерпретируют нейтральные или тривиальные повседневные события в качестве доказательства личных недостатков и преувеличивают чувство ответственности за неблагоприятные события. Обвинение себя в болезни и невыполнении профессиональных или межличностных обязанностей в результате депрессии является очень распространенным явлением.
Многие пациенты сообщают о нарушении способности думать, концентрироваться или принимать даже незначительные решения. Они могут легко отвлекаться или жаловаться на трудности с памятью. Те, кто занимается умственной работой, часто не могут выполнять ее. Многие из тех, кто взаимодействует с больным, не знают о его депрессивных симптомах. Вместе с тем ухудшение может временно приводить к полной нетрудоспособности, когда депрессивный больной не может удовлетворять основные потребности в самообслуживании.
Мысли о смерти, суицидные мысли или попытки самоубийства являются обычным явлением. Они могут варьироваться от пассивного желания не просыпаться утром или веры в то, что другим было бы лучше, если бы он умер, до преходящих, но повторяющихся мыслей о самоубийстве и конкретных планов самоубийства. В последнем случае люди могут привести свои дела в порядок (например, обновить завещание, уладить долги), приобретают необходимые материалы (например, веревку или пистолет) и выбирают место и время для совершения самоубийства.
Мотивация к самоубийству может включать в себя желание сдаться перед лицом препятствий, которые воспринимаются в качестве непреодолимых, интенсивное желание покончить с тем, что воспринимается как нескончаемое и мучительно болезненное эмоциональное состояние, неспособность предвидеть какое-либо удовольствие в жизни или желание не быть обузой для других. Разрешение пациенту на такое направление мыслей может быть более эффективной мерой снижения риска самоубийства, чем запрет дальнейших планов самоубийства.
Течение большого депрессивного расстройства весьма изменчиво, так что некоторые люди редко испытывают ремиссию (период в два месяца или более без симптомов или только с одним или двумя симптомами в легкой степени), в то время как у других наблюдаются длительные ремиссии с небольшим количеством симптомов или без них.
Восстановление при большой депрессии обычно начинается в течение трех месяцев с момента начала заболевания у 2 из 5 лиц и в течение одного года у 4 из 5 человек. Многие люди, которые страдали депрессией только в течение нескольких месяцев, могут выздоравливать спонтанно.
Факторы риска и прогноза. Наиболее последовательно описанный фактор риска – это прошлая история попыток самоубийства или угроз, но следует помнить, что большинству завершенных самоубийств не предшествуют безуспешные попытки. Другие особенности, связанные с повышенным риском совершения самоубийства, включают мужской пол, ситуацию одиночества или одинокий образ жизни, а также выраженное чувство безнадежности.
Члены семьи первой степени лиц с большим депрессивным расстройством имеют риск развития депрессивного расстройства в 2–4 раза выше, чем у населения в целом. Наследуемость составляет примерно 40 процентов, и лица с негативной аффективностью составляют значительную часть этой генетической предрасположенности. Женщины болеют в 1,5–3 раза чаще, чем мужчины, начиная с раннего подросткового возраста. У женщин риск суицидных попыток выше, а риск самоубийства ниже.
Неблагоприятные переживания детства, особенно множественные переживания разного рода, представляют собой набор мощных факторов риска для депрессии. Стрессовые жизненные события хорошо известны как пусковые факторы большого депрессивного эпизода. Наличие пограничного расстройства личности значительно увеличивает риск будущих попыток самоубийства.
Риск рецидива постепенно снижается по мере увеличения продолжительности ремиссии. Риск выше у лиц, у которых предыдущий эпизод был тяжелым, у молодых людей и у пациентов, которые уже испытали несколько эпизодов. Сохранение даже мягких депрессивных симптомов во время ремиссии чревато рецидивом.
Возрастные особенности. Большое депрессивное расстройство может впервые проявиться в любом возрасте, но вероятность наступления заметно возрастает со временем полового созревания. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие; однако начало в поздней жизни не является редкостью. Распространенность в возрасте от 18 до 29 лет в 3 раза выше, чем распространенность в возрасте 60 лет и старше.
У детей и подростков может развиться раздражительное или капризное настроение, а не грустное или унылое. Это состояние отличается от обиды при переживании отказа. Резкое снижение успеваемости может отражать плохую концентрацию. Депрессии, начавшиеся в раннем возрасте, больше связаны с семейным фактором и, более вероятно, с нарушениями личности. Повышенная сонливость и переедание чаще встречаются у молодых людей, а меланхолические симптомы, особенно психомоторные нарушения – у пожилых людей.
Вероятность попыток самоубийства уменьшается в среднем и позднем возрасте, хотя это не относится к завершенным самоубийствам. Течение большого депрессивного расстройства обычно не меняется со старением. У пожилых людей трудности с памятью нередко являются главной жалобой и могут быть ошибочно приняты за ранние признаки деменции. После излечения большого депрессивного эпизода проблемы с памятью часто полностью исчезают. Однако у некоторых пожилых больных большой депрессивный эпизод иногда может быть началом необратимой деменции.
Пожилые люди во время депрессивного эпизода могут испытывать трудности запоминания и другие когнитивные симптомы, которые могут быть выраженными, и важно отличать эти симптомы от деменции.
Синдром деменции является приобретенным хроническим состоянием, характеризующимся значительными когнитивными нарушениями или снижением уровня прежнего когнитивного функционирования в двух или более когнитивных областях (например, память, внимание, исполнительские функции, язык, социальное познание, скорость психомоторных реакций, способность к зрительно-воспринимающей или зрительно-пространственной ориентировке), которые настолько выражены, что препятствуют повседневной независимой жизнедеятельности. Для разграничения важно учитывать сроки и темпы возникновения трудностей запоминания и других когнитивных симптомов по отношению к появлению депрессивных симптомов.
Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Пациент скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.
Ожидание страдания – страшнее страдания.Пауло Коэльо
Задачи психотерапии избегающей личности – улучшить самовосприятие пациента, помочь ему избавиться от чувства вины, обучить навыкам уверенного, самоутверждающего поведения. Я делаю акцент на установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании переживаний, а также мобилизации личностной защиты. В качестве основного антисуицидного фактора использую склонность заботиться об отношении к себе значимых других. Затем переключаю эту актуализированную тенденцию на самого пациента, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу и улучшению эмоционального самоконтроля.
Обсессивная личность характеризуется, с одной стороны, тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, с другой – склонностью ограничивать себя от всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть; отмечаются астенические и навязчивые проявления. Характерно стремление заслужить уважение гиперсоциальностью: своими моральными достоинствами, знаниями, навыками. Пациенты обычно выступают в роли отличника, эксперта, морализатора, философа, учителя, психолога.
Отмечаются рационализация и интеллектуализация, аскетизм, аутизация, формализм и душевная сухость, бедность и схематичность эмоционального самовыражения при напряженном аффекте. Наблюдается тревожный сверхконтроль, связанный со страхом перед инстинктивными влечениями и плохое вытеснение проникшего в сознание материала. Подавление его приводит к навязчивым мыслям и желаниям, двигательной разрядкой может стать защитный ритуал, а при его неэффективности долго подавляемый двигательный акт многократно разряжается в форме навязчивых движений. Рациональное взрослое начало неусыпно борется с тревожным Внутренним Родителем. Когда оба ослабляются в этой междоусобице, инстинкты поднимают голову, пока против них не объединятся бывшие враги и не подавят их снова.
Депрессия обычно возникает циклически, без серьезной причины, длится от нескольких дней до многих месяцев. Почвой для депрессии служит пониженный фон настроения, постоянное недовольство собой, ощущение собственной ничтожности, частые реакции самообвинения. Больные испытывают страх неожиданных, непредвиденных событий, тревожные колебания по поводу принятия элементарных решений, сомнения в благоприятном исходе совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков. На высоте тревоги навязчиво появляются яркие образные представления аморальных или криминальных действий со страхом потери самоконтроля и реализации агрессивных или аутоагрессивных импульсов. Высок риск суицида, хотя обычно дело ограничивается лишь попытками из-за невозможности окончательно решить гамлетовский вопрос.
Обсессивному пациенту терапевт нужен для одобрения и усиления подавляющих сил, улучшения навыков самоконтроля, разделения ответственности (с идейным доминированием пациента). Терапевт заменяет строгого, но справедливого отца, надежно выполняющего свои обязательства даже при оппозиции пациента. Он ждет от меня гарантий эффективности лечения, применения новейших методов, детальной информации о механизмах симптомов, современных способах лечения и прогнозе.
Психотерапия затруднена склонностью к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. Я стимулирую разрядку негативных эмоций, чтобы пациент смелее освобождался от них; в результате он становится более жизнерадостным. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) вскрываю страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее происходит отреагирование пациентом этого страха и разделение его мною.
Надо любить жизнь больше, чем смысл жизни.Федор Достоевский
Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими мифами.
• Быть в депрессии ненормально и стыдно. У нас в России до недавнего времени это означало еще опасность принудительной госпитализации и постановки на психиатрический учет.
• Злоупотребление химическими веществами и депрессия никак между собой не связаны. – На самом деле эти расстройства довольно часто взаимосвязаны.
• Депрессивный больной недееспособен. – Современные методы лечения помогают преодолевать депрессивное состояние и вести достаточно продуктивную жизнь.
• С депрессией можно справиться усилием воли. Однако призывы типа «Возьмите себя в руки!», «Будь мужчиной!» лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается.
• Лекарства вызывают зависимость. – Затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать длительного приема лекарств, но при соответствующем контроле врача зависимость от них не возникнет.
• Психотерапия не помогает. – При тяжелой депрессии больному необходимы антидепрессанты, однако ведущим методом лечения является именно психотерапия.
Послеродовая депрессия развивается обычно в ситуации нежелательной беременности или пола ребенка, насилия со стороны интимного партнера, а также недостатка социальной поддержки. Депрессия может наблюдаться в течение нескольких месяцев после родов и проявляется в следующих формах.
Истерическая форма расстройства обычно возникает при наличии в прошлом гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Преобладает мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку, иногда сопровождающиеся суицидными мыслями. На высоте состояния возникает навязчивый страх убить ребенка (ударить его ножом, выбросить с балкона и т. п.), сопровождающийся яркими представлениями и опасениями их реализации. Бредовая убежденность в неполноценности ребенка может привести к попытке убить его, чтобы «спасти от будущих страданий».
Навязчивая форма характеризуется чрезмерным страхом ответственности за ребенка, агрессивными фантазиями в его адрес и связанной с ними фобией острых предметов. В снах женщины ребенок гибнет при страшных обстоятельствах, или она сама жестоко убивает и даже поедает его. Женщина испытывает различные навязчивые опасения за жизнь ребенка, не верит, что сможет его вырастить, изучает специальную литературу и обращается за помощью к своей матери.
Неврастеническая форма расстройства протекает с заметными вегетативно-эндокринными нарушениями, часто наблюдается увеличение или уменьшение веса тела. Больные жалуются на недомогание, раздражительность, ухудшение умственных и физических возможностей.
Апатическая форма проявляется в равнодушии к ребенку и близким, ощущении пустоты жизни, отсутствии энергии, трудности принятии решений. Женщина становится ипохондричной, перестает справляться с обычными домашними делами.
Депрессивный эпизод по МКБ-11
Одновременное наличие как минимум 5 из следующих характерных симптомов, сохраняющихся большую часть дня, практически каждый день, на протяжении как минимум двух недель. Должен присутствовать хотя бы один симптом/признак из Аффективного кластера. Оценка наличия или отсутствия симптомов должна производиться в отношении обычного состояния пациента.
Аффективный кластер
1. Подавленное (то есть сниженное или печальное) настроение по описанию пациента или по внешним признакам (а именно: слезливость, угнетенный вид). У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде раздражительности.
2. Заметное снижение интереса к занятиям или удовольствия от них, особенно тех, которые обычно приносили пациенту радость. К последнему может относиться и снижение сексуального желания.
Когнитивно-поведенческий кластер
3. Снижение способности концентрировать и удерживать внимание на заданиях, или заметная нерешительность.
4. Убеждения в собственной никчемности, чрезмерной или необоснованной вине, которые могут быть явно бредовыми. Этот пункт не должен учитываться, если идеи вины и самопорицания возникают только при наличии депрессии.
5. Безнадежность в отношении будущего.
6. Периодические мысли о смерти (не только страх смерти), периодические суицидные мысли (с наличием конкретных планов или без них) или данные о попытке суицида.
Нейровегетативный кластер
7. Значительные нарушения сна (трудности засыпания, учащенные ночные пробуждения или раннее пробуждение) или избыточный сон.
8. Значительное изменение аппетита (понижение или повышение) или значительное изменение веса (прибавка или потеря).
9. Признаки психомоторного возбуждения или заторможенности (заметные окружающим, а не просто субъективные ощущения двигательного беспокойства или медлительности).
10. Снижение энергии, утомляемость или заметная усталость при затрате минимальных усилий.
Аффективные нарушения достаточно выражены, что приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.
Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоль мозга).
Симптомы не являются следствием воздействия психоактивных веществ или других лекарственных средств на центральную нервную систему (например, бензодиазепины), включая синдром отмены (например, синдром отмены стимуляторов).
Симптомы не могут объясняться переживанием тяжелой утраты.
Для диагностики эндогенной депрессии важно установить наличие соматического синдрома. Развернутым соматический синдром считается, если имеется четыре и более из следующих признаков:
1) отчетливое снижение интересов или потеря удовольствия от обычно приятной деятельности;
2) снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность;
3) пробуждение за два и более часа до привычного времени;
4) суточные колебания аффекта;
5) объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или возбуждение);
6) отчетливое снижение аппетита;
7) потеря веса (свыше 5 процентов веса тела за истекший месяц);
8) отчетливое снижение либидо.
Шкала депрессии
Укажите, насколько верны для вас следующие утверждения в зависимости от того, как вы себя чувствуете в последнее время: 1 – «никогда» или «изредка»; 2 – «иногда»; 3 – «часто»; 4 – «почти всегда» или «постоянно».
1. Я чувствую подавленность.
2. Утром я чувствую себя лучше всего.
3. У меня бывают периоды плача или близости к слезам.
4. У меня плохой ночной сон.
5. Аппетит у меня не хуже обычного.
6. Мне приятно смотреть на привлекательных женщин (мужчин), разговаривать с ними, находиться рядом.
7. Я замечаю, что теряю вес.
8. Меня беспокоят запоры.
9. Сердце бьется быстрее, чем обычно.
10. Я устаю без всяких причин.
11. Я мыслю так же ясно, как всегда.
12. Мне легко делать то, что я умею.
13. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте.
14. У меня есть надежды на будущее.
15. Я более раздражителен(на), чем обычно.
16. Мне легко принимать решения.
17. Я чувствую, что полезен(на) и необходим(а).
18. Я живу достаточно полной жизнью.
19. Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру.
20. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда.
Обработка и интерпретация результатов
Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД = S + Z, где S – сумма поставленных оценок «прямым» высказываниям 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; Z – сумма оценок, «обратных» поставленным высказываниям 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.
Например, высказыванию № 2 поставлена оценка 1 – ставьте в сумму 4 балла; высказыванию № 5 поставлена оценка 2 – ставьте в сумму 3 балла; высказыванию № 6 поставлена оценка 3 – ставьте в сумму 2 балла; высказыванию № 11 поставлена оценка 4 – ставьте в сумму 1 балл и т. д.
В результате получается УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.
УД ≤ 50 баллов. Депрессии нет.
50 ≤ УД ≤ 59 баллов. Легкая депрессия ситуативного или невротического генеза.
60 ≤ УД ≤ 69 баллов. Субдепрессивное состояние или маскированная депрессия.
УД ≥ 70 баллов. Тяжелая депрессия.
Самодиагностика депрессии
В этом опроснике содержатся группы утверждений. Внимательно прочитайте каждую группу. Затем определите в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как вы себя чувствовали на этой неделе и сегодня.
Поставьте галочку около выбранного утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся вам одинаково хорошо подходящими, то поставьте галочки около каждого из них. Прежде чем сделать свой выбор, убедитесь, что вы прочли все утверждения в каждой группе.
I.
0 Я не чувствую себя расстроенным, печальным.
1 Я расстроен.
2 Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.
3 Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.
II.
0 Я не тревожусь о своем будущем.
1 Я чувствую, что озадачен будущим.
2 Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.
3 Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.
III.
0 Я не чувствую себя неудачником.
1 Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.
2 Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач.
3 Чувствую, что как личность я – полный неудачник.
IV.
0 Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.
1 Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.
2 Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.
3 Я полностью не удовлетворен жизнью, и мне все надоело.
V.
0 Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.
1 Достаточно часто я чувствую себя виноватым.
2 Большую часть времени я чувствую себя виноватым.
3 Я постоянно испытываю чувство вины.
VI.
0 Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.
1 Я чувствую, что могу быть наказан.
2 Я ожидаю, что могу быть наказан.
3 Я чувствую себя уже наказанным.
VII.
0 Я не разочаровался в себе.
1 Я разочаровался в себе.
2 Я себе противен.
3 Я себя ненавижу.
VIII.
0 Я знаю, что я не хуже других.
1 Я критикую себя за ошибки и слабости.
2 Я все время обвиняю себя за свои поступки.
3 Я виню себя во всем плохом, что происходит.
IX.
0 Я никогда не думал покончить с собой.
1 Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.
2 Я хотел бы покончить с собой.
3 Я бы убил себя, если бы представился случай.
X.
0 Я плачу не больше, чем обычно.
1 Сейчас я плачу чаще, чем раньше.
2 Теперь я все время плачу.
3 Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.
XI.
0 Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.
1 Я более легко раздражаюсь, чем раньше.
2 Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.
3 Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.
XII.
0 Я не утратил интереса к другим людям.
1 Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.
2 Я почти потерял интерес к другим людям.
3 Я полностью утратил интерес к другим людям.
XIII.
0 Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.
1 Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.
2 Мне труднее принимать решения, чем раньше.
3 Я больше не могу принимать решения.
XIV.
0 Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.
1 Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным.
2 Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.
3 Я знаю, что выгляжу безобразно.
XV.
0 Я могу работать так же хорошо, как и раньше.
1 Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.
2 Я с трудом заставляю себя делать что-либо.
3 Я совсем не могу выполнять никакую работу.
XVI.
0 Я сплю так же хорошо, как и раньше.
1 Сейчас я сплю хуже, чем раньше.
2 Я просыпаюсь на 1–2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.
3 Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть.
XVII.
0 Я устаю не больше, чем обычно.
1 Теперь я устаю быстрее, чем раньше.
2 Я устаю почти от всего, что я делаю.
3 Я не могу ничего делать из-за усталости.
XVIII.
0 Мой аппетит не хуже, чем обычно.
1 Мой аппетит стал хуже, чем раньше.
2 Мой аппетит теперь значительно хуже.
3 У меня вообще нет аппетита.
XIX.
0 В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.
1 За последнее время я потерял более 2 кг.
2 Я потерял более 5 кг.
3 Я потерял более 7 кг.
XX.
0 Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.
1 Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие как боли, расстройство желудка, запоры и т. д.
2 Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом.
3 Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.
XXI.
0 В последнее время я не замечал изменения своего интереса к сексу.
1 Меня меньше занимают проблемы секса, чем раньше.
2 Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше.
3 Я полностью утратил сексуальный интерес.
Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома.
Результаты теста интерпретируются следующим образом:
0–9 – отсутствие депрессивных симптомов,
10–15 – субдепрессия,
16–19 – умеренная депрессия,
20–29 – депрессия средней тяжести,
30–63 – тяжелая депрессия.
Пункты 1–13 – шкала настроения.
Пункты 14–21 – шкала самочувствия. Нередко соматические симптомы лишь маскируют депрессивное настроение. Если вы набрали больше 10 баллов, обратитесь к психологу, если больше 15 – к психотерапевту, больше 30 – к психиатру.
Послеродовая депрессия диагностируется, если женщина соглашается со следующими утверждениями.
– Ребенку больше месяца, а я не испытываю к нему никаких добрых чувств.
– Ребенку меньше месяца, а я уже два раза ударила малыша.
– Я не могу удержаться от несильных, но злобных шлепков.
– Я систематически кричу на ребенка.
– Я плачу все время, пока не сплю.
– Я не могу есть и плохо сплю.
– Мое состояние угрожает моей жизни, здоровью ребенка или его жизни.
Рекомендации больным
Не принимайте серьезных решений, таких как переезд, смена работы, развод, не обсудив проблему с близкими друзьями или родственниками из числа тех, кому вы доверяете. Постарайтесь отложить принятие решений по важным вопросам до тех пор, пока вы не выйдете из депрессии. Уменьшите рабочую нагрузку, при ухудшении состояния полежите в постели, расслабьтесь и ничего от себя не требуйте. Больше спите.
Не отказывайтесь от еды и не переедайте. Уйдите из дома, если надо побороть желание поесть. Возможно, следует изменить характер питания. Исключите из своего рациона сахар, кофеин, алкоголь – они перевозбуждают нервную систему и усугубляют симптоматику депрессии. Депрессию могут усиливать некоторые препараты, применяемые при гипертонической болезни. По согласованию с врачом воздержитесь от приема таких лекарств
В бобовых, макаронах, хлебе и цельных зернах злаковых содержатся сложные углеводы. Они увеличивают выработку мозгом серотонина, природного антидепрессанта. Улучшению настроения способствуют также дофамин и норадреналин. Содержание этих гормонов в мозгу увеличивает диета с высоким содержанием белков. К таким продуктам относятся рыба, говядина, курятина, яйца, орехи и бобовые.
Меломану может помочь антидепрессивная музыкальная программа. 1-я часть концерта № 2 С. В. Рахманинова, сюита № 3 И. С. Баха, «Весна священная» И. Ф. Стравинского, произведения П. И. Чайковского: 1-я часть концерта № 1, пьеса «Апрель» из цикла «Времена года», «Манфред» (I часть), Пятая симфония. Романсы: «Снова, как прежде, один», «Ночь», «Отчего», «Усни, печальный друг», «На сон грядущий», «Колыбельная в бурю», «Слеза дрожит», «Не спрашивай».
В случае послеродовой депрессии объясните своим близким, что с ней не всегда можно справиться волевым усилием. Когда вы из-за ухудшения состояния невольно обидели кого-то и извиняетесь, не стесняйтесь добавить, что это из-за депрессии. Попросите помочь вам мужа и других членов семьи, не делайте того, что могут сделать они. Используйте для готовки полуфабрикаты и замороженные овощи.
Если вы храните обиду на мужа, что он выпивал с друзьями, пока вы рожали, представьте себя на его месте. Вы могли бы сидеть в такой момент в одиночестве и ждать результата? Мужчина часто просто не умеет рассказать, что он переживал в этот момент. Знайте, что у кормящей матери часто понижается половое влечение, вплоть до отвращения к мужу. Не надо проявлять это в грубой форме, не дайте себе стать истеричкой и надолго испортить отношения с мужем.
Все утро до обеда посвятите сну – после обеда и ночью ребенок не даст вам спокойно поспать. Если ребенок довел вас до истерики, передайте его кому-нибудь из домашних или плавно положите в кроватку и отправьтесь куда-нибудь отвлечься. Выпустите пар, хлопнув дверью, крепко выругавшись. Примите душ, выпейте чай, позвоните подруге. Представьте в подробностях, что могло бы произойти, если бы вы не сдержались. Когда придете в себя, вернитесь к малышу.
Упражнения
Не горюй!
Положите левую лодыжку на правое колено. Затем обхватите ее правой рукой. Левой рукой возьмитесь поперек за левую стопу. Посидите так минуту, глубоко дыша, язык на небе, взгляд под закрытыми веками – вверх. Положение должно быть очень комфортным. Некоторым удобнее положить правую лодыжку на левое колено.
Поставьте ноги параллельно, соедините подушечки пальцев правой и левой рук, язык на нёбе, взгляд вниз. Продолжайте глубоко и спокойно дышать в течение минуты.
За счет чего снижается депрессия:
• активизируется и концентрируется внимание и дезорганизованная энергия;
• облегчается свободное течение энергии по телу;
• активизируются зрительные и двигательные зоны мозга;
• балансируется работа двух полушарий мозга;
• появляется готовность принять взвешенное решение.
Стон и плач
Сядьте на краешек стула, положив на колени руки и закрыв глаза. Максимально расслабьтесь. Начните выдыхать со стоном – один стон на один выдох, который делается как можно дольше. Нужно постараться сделать стон и на вдохе. После трех полных циклов со стоном стон на выдохе изменяется на звук «ух» или звуки рыдания. Это же делается и на вдохе. Когда выдох доходит до живота, это может закончиться плачем.
Вообразите себя на сцене, услышавшим скорбную весть. Порыдайте от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди. Слегка покачивайтесь вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение.
Рекомендации близким депрессивного больного
В семьях больных депрессиями обычно считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Брачные партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Между депрессивным больным и его партнером обычно развивается порочный круг.
Больной (Б) угнетен, раздражен – партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу – П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется – у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.
Ведите себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Не предпринимайте каких-либо шагов за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него. Сами организуйте визит больного к специалисту и сопровождайте его. При отчетливо выраженной депрессии – не уходите в отпуск и не оставляйте больного.
Ни в коем случае не допускайте принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. Желательна лишь относительная разгрузка в области личных и служебных контактов. В начале заболевания позвольте больному почувствовать себя маленьким, зависимым и беспомощным, освободите его от чрезмерных нагрузок, которые подчеркивают его несостоятельность и никчемность. В случае тяжелой депрессии позвольте больному до обеда лежать в постели, расслабляться и ничего от себя не требовать.
Никаких упреков и замечаний. Помните, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что не способным. Будьте осторожны в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток. Чувство юмора во время депрессии часто пропадает. Покажите свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать. Дайте ему почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в своем состоянии. Проявите понимание, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают.
Нельзя отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Терпеливо выслушивайте монотонно повторяемые опасения больного. Не апеллируйте к его воле. Не говорите больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Не апеллируйте к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.
Больной, переживающий чувство отчаяния, поверхностное подбадривание воспринимает как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Не напоминайте больному о былых успехах и достижениях. Не допускайте никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. В присутствии больного избегайте наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Обходитесь без выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться.
Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.
Во время тяжелой депрессивной фазы не пытайтесь выяснить причины и поводы изменения настроения больного. По возможности сосредоточьте внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Не поддерживайте в нем тенденции постоянно требовать от себя самообладания. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), дайте ему выплакаться.
В высказываниях больного обычно много агрессии, направленной на самого себя и способной вызвать у близких ответную враждебную реакцию в виде требования прекратить это «нытье». Не поддерживайте, но и не оспаривайте пессимистические и мазохистские идеи больного – чтобы освободиться от них, ему требуется сначала представить себя наказанным. Даже суицидные фантазии, пока они не овладевают больным, помогают ему сохранить уверенность, что он сам распоряжается своей жизнью и может прекратить страдания, если они станут невыносимыми, уйдя из жизни.
Наберитесь терпения, возможно, на несколько месяцев. Не позволяйте себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуете, что он отрицательно реагирует на все ваши усилия, отвергает любые предложения. Не ослабляйте взаимоотношений и не обрывайте их, когда разговор не получается. Ведите себя с больным спокойно, ровно, уверенно.
Не допускайте, чтобы выздоравливающий больной, приступивший к работе, по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Следите за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будни, свободные и праздничные дни. Поддержите его потребность в соблюдении гигиены и самостоятельном уходе за собой. Обратите его внимание на все то, что ему удается сделать, но не позволяйте себе победных интонаций.
Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Такого пациента следует госпитализировать, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д.
Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как пока он испытывает болезненное отвращение к ней, не может быть объективен.
Пациент не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Можно лишь сослаться на свой профессиональный опыт, что депрессия излечима. Чтобы избежать развития психофобии, я объясняю пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии.
При выписке депрессивного больного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Необходимо достичь соглашения, что близкие должны будут обратиться к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Родственников следует предостеречь от попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить уверенность в том, что все вокруг против него.
Чувство вины – не что иное, как невыраженный упрек.Фредерик Перлз
Назад: Быть или не быть
Дальше: Реактивная депрессия
