Если разделить все психические расстройства по глубине нарушения контроля психических процессов, то выделяют принципиально психотический и непсихотический уровни. Психотические расстройства, психозы, характеризуются более глубокими нарушениями психики – галлюцинациями, бредом, амнезией, помрачением сознания, психомоторным возбуждением или, наоборот, ступором. Из-за силы этих нарушений пациенты не могут контролировать свое поведение, эмоции, мысли, теряют критическое отношение к этим расстройствам. К таким расстройствам может относиться шизофрения, деменция, биполярно-аффективное расстройство. Непсихотический уровень характеризуется тем, что критические возможности сохраняются. Пациентов тяготит то, что с ними происходит, они пытаются бороться с болезнью, но справиться самостоятельно могут не всегда. Вариантом непсихотического уровня является группа невротических расстройств, которые ранее назывались неврозами, а в настоящее время представлены среди разных диагностических формулировок в международной классификации болезней. В представленном примере у пациентки были сложности в эмоциональной сфере, но они не достигали уровня психоза, поэтому оправдано их отнести к невротической группе.

Психические расстройства сопровождали человеческую историю всегда. В донаучный период преобладали мистические объяснения их причин: вселение духов и колдовство. Но уже тогда начиналось описание психических заболеваний. Уже в Античной Греции Гиппократом было описано первое невротическое расстройство – истерия. Также в греко-римской медицине была популярна гуморальная трактовка болезней, в том числе и неврозов – считалось, что они возникают из-за дисбаланса четырех основных жидкостей организма (кстати, Гиппократ связывал с ними и черты темперамента): черной желчи (мелано холе), желтой желчи (холе), слизи (флегма) и крови (сангвус).

Одно из первых упоминаний невротических расстройств в Новое время произошло в 1540 году. Французский астроном, математик, демонолог и по совместительству врач Жан Франсуа Фернель утверждал, что «нервность зависит от неких «паров», а истерия и ипохондрия являются следствием «атаксии» жизненных духов. Позднее, в 1765, году шотландский врач Роберт Уит впервые выделил «простую нервность», «ипохондрию» и «истерию» в качестве специальных нервных болезней. А первое употребление слова «невроз» относится к 1776 году, когда шотландский врач и химик Уильям Каллен назвал «неврозами» все страдания нервной системы, не сопровождающиеся органическими повреждениями.

Большинство современных авторов сходятся на мнении, что неврозы являются приобретенными расстройствами. Но одни рассматривают их как условные эмоциональные реакции, а другие считают, что в основе лежит биологическая предрасположенность. Наличные данные о генетических, биохимических, морфологических и нейрофизиологических особенностях при невротических расстройствах скорее отражают предрасположенность к их возникновению и сопутствующие изменения в организме под влиянием заболевания. Однако именно психологическая платформа в настоящий период является преобладающей в научной литературе, так как она в большей степени объясняет индивидуальную специфику причинных факторов развития невротических расстройств.

Психология и психотерапия, как и другие научные дисциплины, многогранны и содержат множество теорий и подходов к объяснению изучаемых явлений. В рамках различных научных школ они рассматриваются по-своему, на передний план выносятся те или иные аспекты, предлагается собственная терминология. Мы не сумеем охватить каждую из них, но постараемся осветить наиболее важные теории, позволяющие лучше понять поднятую проблему. Автор не готов утверждать правильность каждой из них, однако, не продемонстрировать значимость приводимых идей было бы упущением для формирования общего представления о невротических расстройствах.

Психоаналитический подход Зигмунда Фрейда. Влияние австрийского психиатра Зигмунда Фрейда трудно переоценить. Для психиатрии стала важна полемическая идея, которую выдвигал Фрейд в своих работах – он обратил внимание на внутренние психические процессы, которые происходят во время болезни, в то время как основная масса психиатров того времени пыталась искать биологическую основу для всех психических расстройств. Классическим подходом к изучению неврозов в психоанализе Фрейда стало формулирование генеза истерии. В своих ранних работах, совместно с известным психиатром Йозефом Брейером, он объясняет истерический невроз, как следствие травмирующих переживаний (насилия, сильного страха, психологической отчужденности и др.), которые отделились, дисссоциировались от сознания, так как эти переживания были непереносимыми для Эго (Самости) пациента. Данный процесс был назван вытеснением, с помощью которого сознание оберегает себя от перегрузки угрожающими переживаниями. Также было введено понятие интрапсихического (внутриличностного) конфликта, как противоречивость требований внутри психики субъекта. З. Фрейд делил психику на три части – Эго (сознательное представление о себе), Суперэго (совокупность воспитанных социальных норм и ограничений) и Ид (глубинные побуждения и желания, неограниченные нравственностью). Именно взаимодействие этих трех частей составляет внутриличностные конфликты. Значение психотерапии в данном подходе было в помощи возвращения «забытого» в сознание с последующей разрядкой, «катарсисом». Катарсисом в психоанализе называют особое состояние, сопровождающее осознание пациентом истоков своей травмы.

Зигмунд Фрейд (1856–1939)

Карен Хорни (1885–1952), американский психоаналитик и психолог

В дальнейшем развитии З. Фрейд отходит от теории травмы и постепенно приходит к теории влечений (инстинктов). Фрейд был сторонником дуальной теории инстинктов, выделяя два ведущих – стремление к жизни, Эрос, и влечение к смерти, Танатос.

Неофрейдизм Карен Хорни. В своей теории Карен Хорни отчасти опиралась и продолжала идеи фрейдизма, но большое внимание придавала значению социализации в становлении личности. Важнейшей потребностью личности она считала потребность в безопасности. Но сложные отношения с родителями и особенности воспитания приводят к формированию чувства враждебности и тревоги. Чтобы совладать с ощущением неполной безопасности, беспомощности и окружающей враждебности, ребенок вынужден прибегать к защитным стратегиям. Эти стратегии К. Хорни называет невротическими потребностями: потребность в любви и одобрении, в руководящем партнере, в четких ограничениях, во власти, в эксплуатации других, в общественном признании, в самовосхищении, в честолюбии, в самодостаточности, в безупречности и неопровержимости. С одной стороны, по мнению автора концепции, они присущи всем людям. Но, в отличие от здоровой личности, невротик не способен заменять одну из них другой в зависимости от обстоятельств. Выбирая одну потребность, он пытается найти только ее удовлетворение во всем, например, требовать любви не только от друзей и семьи, но и от врагов, начальства, случайных знакомых. И все это, в конечном счете, превращается в бездонную утробу, насытить которую невозможно.

Индивидуальная психология Альфреда Адлера. Как и в психоаналитическом подходе, индивидуальная психология видит основу неврозов в детском опыте. Однако в данном подходе источниками неврозов являются чувство собственной неполноценности и борьба за ее преодоление. Одним из способов псевдокомпенсации (ложной компенсации, дающей временное облегчение), характерной для невротических и психосоматических расстройств, по Адлеру является «Уход в болезнь». Согласно этой точке зрения симптомы помогают индивидууму получить личные преимущества: его неудачи находят оправдание, и он вправе избегать проблем, увеличиваются возможности контроля других людей, он получает их помощь и сочувствие. Неврозы возникают, как возможность избегать некоторых решений в своем представлении будущего или откладывать их.

Альфред Адлер (1870–1937), австрийский психолог, психиатр и мыслитель

Артур Янов (1924–2017), американский психолог и психотерапевт

В рамках первичной психотерапии Артура Янова источником неврозов является подавление болезненных переживаний. Подавление ребенком болезненных воспоминаний, обид от неприятия его, физиологических болезненных переживаний лежит в основе развития неврозов. Блокированная боль проявляется постоянным напряжением, которое приводит к соматическим (телесным) симптомам. Янов указывает, что невротики не могут ощутить первичные переживания, вместо этого они чувствуют симптомы: тяжесть в груди, головную боль и др. При этом защитные механизмы трансформируют изначальные потребности. Например, агорафобия (боязнь открытых пространств) может быть проявлением страха одиночества. Подавление первичных переживаний боли создает для невротика символический, преобразованный мир, в котором он живет. Он не может иметь зрелых чувств, так как его мучают неутоленные детские потребности. Задача психотерапии в данном подходе состоит в помощи переживания первичной боли.

Психодрама Якоба Морено. Основой генеза невротического развития личности Морено считал нарушения ролевого развития. С точки зрения автора подхода ребенок имеет потребность играть роли – «акциональный голод». И если здоровая личность действует, исходя из этой потребности, и активно принимает на себя социальные роли, то невротик ограничен страхом осваивать и принимать их. Постепенно происходит деформация социальных связей, утрата старых. Но новые не приобретаются, и ролевое поведение становится негибким, застойным.

Когнитивно-поведенческий подход берет свои истоки из классических работ физиологов И. М. Сеченова, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Они были дополнены и частично переосмыслены в рамках бихевиоризма американскими психологами Дж. Уотсоном, Э. Торндайком, Б. Ф. Скиннером. В отличие от других психологических направлений того времени, пытавшихся описать сознательные и бессознательные компоненты психики, бихевиористы решили уйти от понятия сознания. С их точки зрения изучение сознания было малопродуктивным, поскольку его «невозможно измерить». И они сосредоточили свое внимание на изучении реакций и поведения.

Якоб Леви Морено (1889–1974), психиатр, психолог и социолог

Иван Михайлович Сеченов (1829–1905), медик, биолог, физико-химик

Владимир Михайлович Бехтерев (1857–1927), русский психиатр, невропатолог, физиолог, психолог

Иван Петрович Павлов (1849–1936), русский ученый, физиолог

Изначальный подход бихевиористов выражался формулой S (стимул) – R (реакция), и смысл ее заключался в том, что определенные стимулы приводят к определенным поведенческим реакциям. Они считали, что если подобрать подходящий стимул, то возможно вызвать соответствующие реакции в психике, которые отразятся на поведении. Таким же путем идет дрессировка у домашних животных. Например, маня своего песика вкусным кусочком, вы сможете научить его танцевать на задних лапках. Подобным способом, через формирование рефлекторных связей, формируются привычки в поведении человека. Приходя домой, в темноте мы автоматически касаемся рукой той части стены, где находится выключатель. Но эта же привычка будет сохраняться еще некоторое время после переезда в другую квартиру с другим уровнем выключателя. Литературное описание подобных принципов можно обнаружить в романе-антиутопии Олдоса Хаксли «О дивный новый мир».

В последующем важное влияние на развитие когнитивно-поведенческого подхода оказали теории социального научения Альберта Бандуры. Приобретение и закрепление стереотипных реакций и поведения, которые могут стать чертами характера, возможно не только через личный опыт, но и через наблюдение за поведением других людей. Ребенок учится, наблюдает, как ведут себя его родители, близкие, друзья и перенимает тем самым их опыт для себя. Той же цели могут служить и рассказы, просмотр фильмов, чтение книг. Поэтому в семьях дети бывают похожи не только внешне на своих родственников, но и обладать сходным нравом. Это же касается и тех черт, которые могут привести к склонности к тревоге и унынию, которые лежат в основе последующих невротических расстройств.

Альберт Бандура (род. 1925), канадский и американский психолог

Беррес Фредерик Скиннер (1904–1990), американский психолог, изобретатель и писатель

Кроме того не все навыки и привычки формируются через стимул-реакционные связи. Фредерик Скиннер в серии своих экспериментов на животных (часто объектом выступали голуби) показал, что закрепление поведения может быть получено случайным путем. В одном из экспериментов голубь был помещен в специальную прозрачную камеру, где мог свободно передвигаться. В этой камере была установлена кормушка с лампочкой, которая оповещала, что кормушка открыта. Особенность опыта заключалась в том, что кормушка открывалась, когда голубь случайно совершал поворот на месте. Осознав это, голубь начал повторять танец и каждый раз получал еду. У него закрепился условный рефлекс. Но на самом деле на кормушке стоял таймер, который подавал еду через определенные промежутки времени и никак не зависел от действий голубя, тем не менее, он продолжал совершать обороты. Сходным образом могут формироваться и ритуалы у людей, в том числе и патологические.

Позднее классическая формула бихевиоризма – S (стимул) – R (реакция) была модифицирована. Оказалось, что даже найдя подходящий стимул, далеко не всегда получается вызвать одну и ту же реакцию. Новая формула была выражена как: S (стимул) – O (организм) – R (реакция), где помимо самого стимула большое значение приобретал организм, его личностные особенности, индивидуальный опыт и мыслительная обработка сигнала, поступающего от внешнего или внутреннего стимула. Если для простых задач связь стимул-реакция все еще была актуальной, то для объяснения более сложного поведения пришлось признать необходимым изучение этих индвидуально-личностных особенностей.

Большое значение в рамках когнитивно-поведенческого подхода стало придаваться связям между стимулом, его мыслительной обработкой и конечной эмоциональной и поведенческой реакцией. А с развитием когнитивной психологии именно мыслительные процессы стали определяющими в этой цепочке. Стимулы сами по себе нейтральны по отношению к субъекту, а реакции же могут быть разными даже на одни и те же события. Ведущую роль в определении, какая именно реакция возникнет, таким образом, играет мышление. Остановимся подробнее на подходах трех ведущих теоретиков когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой терапии: Джордже Келли, Альбере Эллисе и Аароне Беке.

Джордж Александр Келли (1905–1967), американский психолог

Альберт Эллис (1913–2007), американский психолог и когнитивный терапевт

Конструктивный альтернативизм Дж. Келли. В теории личностных конструктов автор объясняет внутренний мир личности через сравнение с ученым, выдвигающим гипотезу, затем ищущим ее подтверждение, а затем формулирующим теорию. Согласно этому подходу каждый человек по-своему интерпретирует объективную реальность и тем самым создает для себя пространство с понятными правилами, наполненное конструктами. Эти конструкты – части теоретической реальности – содержат альтернативы: «плохой-хороший», «злой-добрый» и более сложные – «рациональность-иррациональность», «свобода-детерминизм» и т. д. Примеряя конкретный конструкт под содержание опыта, личность ищет подтверждения или опровержения ему и либо включает, либо заменяет альтернативным в рамках своей личной «теории». Например, при встрече с другим человеком впервые может возникнуть предположение, что он «надежный». Эта гипотеза проверяется через наблюдение за его поступками, высказываниями, ценностями до тех пор, пока не накопится достатчно подтверждений этому. И тогда к нему применяется конструкт «надежный человек». Из этого вытекает следствие, что ему можно доверять (в данном случае это реализация другого конструкта, принятого ранее: «надежным людям можно доверять»). И далее формируется соответствующая система отношений с ним: на него опираются, ожидают определенных действий в сложных ситуациях, принимая за данность, что он не подведет, а вести себя будет строго ожидаемым образом (выполнять поручения вовремя, исполнять обещанное, не причинять вреда и проч.). Но что же происходит с конструктами, которые были сформированы, но затем в какой-то момент себя не оправдали? Если такой «надежный человек» поступает неожиданным образом, к примеру, не выполняет взятое обязательство, это начинает расшатывать сложившуюся систему представлений и, если степень несоответствия крайне высока, то может возникнуть и сильная реакция непринятия, человек переводится в разряд «предателей» и вслед за этим возникают отрицательные чувства к нему.

Аарон Темкин Бек (род. 1921), американский психотерапевт, профессор психиатрии Пенсильванского университета

Интересна взаимосвязь между личностными конструктами и эмоциями, которую предлагал Джордж Келли. При невозможности применения конструкта возникает неспособность ориентироваться в окружающей среде, прогнозировать события и, следовательно, эффективно справляться с этими ситуациями («мало ли на что способен предатель»). Это-то ощущение небезопасности и порождает, по мнению Дж. Келли, тревогу. Это находит отражение не только в функционировании здоровой личности, но и при психических расстройствах. Дж. Келли полагал, что психическое расстройство является личностным конструктом, который повторяется, продолжает использоваться, несмотря на свою неполноценность. Он не позволяет эффективно прогнозировать события для достижения актуальных целей и задач. Из-за этого, в конечном счете, человек терпит неудачу в познании мира и адаптации к нему.

Когнитивно-поведенческая терапия. В рамках когнитивно-поведенческой терапии наибольшее распространение получила близкая к бихевиоральной (S-O-R), но по-иному обозначенная формула: А (событие) – В (установки/убеждения) – С (последствия/реакция). Согласно данному подходу некое событие, имевшее место в реальности, по-особому обрабатывается когнитивной сферой. Большую роль при этом имеют не только непосредственные факты и ощущения, но и те мыслительные схемы, которыми индивидууму привычно пользоваться при обработке поступающей информации. Например, человек не может найти ключи от дома, которые были у него в кармане. Сама ситуация не является ни положительной, ни отрицательной. Фактически ему поступает извне информация о том, что предмет (ключи) не обнаружены там, где ожидалось их наличие. Но какую роль это играет для человека? Из-за отсутствия ключей он может не попасть домой, ему придется делать копию, эти ключи могут найти жулики и т. д. Отсюда могут идти другие варианты: не попав домой, нужно искать место для ночлега, делать копию – это тратить время и деньги, а если найдут жулики, то нужно менять замок, а если вскроется факт, что он потерял ключи, его могут назвать рассеянным и ненадежным. Все эти следствия могут быть отнесены к разным категориям по степени их отрицательного влияния от «неприятных» до «угрожающих». Вслед за этой мыслительной обработкой идет реакция, выражающаяся в эмоциональном, телесном и поведенческом реагировании. Если следствия от события оцениваются как угрожающие, может возникнуть тревога, если как неприятные, то раздражение, если наиболее значимым будет то, что его посчитают ненадежным, то может возникнуть стыд (эмоциональные реакции). А это в свою очередь может привести к тому, что у него затрясутся руки или участится дыхание (телесные реакции), он будет выворачивать карманы, сумку, проверяя по нескольку раз (поведенческие реакции). Таким образом, именно мысли будут определять, как оценит событие человек, и как он будет на него реагировать. Но эти мысли не всегда отражают объективную реальность, они могут быть искажены. Например, факт того, что человек потерял ключи не обязательно приведет к тому, что его будут считать ненадежным и рассеянным, и даже в этом случае это может и не повлиять на его отношения с этими людьми. Вероятность того, что жулики, найдя ключи, найдут и необходимую дверь, так же сомнительна. Далеко не все люди склонны к тому, чтобы без спроса входить в чужие квартиры, более вероятно, что ключи повесят на видное место или иным способом попробуют передать владельцу. Но с точки зрения рационально-эмотивно-поведенской терапии Альберта Эллиса, а также школы Аарона и Джудит Бек в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии люди, склонные к невротическим расстройствам, обладают набором таких когнитивных искажений.

Когнитивные искажения представляют собой неадаптивные ошибки восприятия реальности (иррациональные установки по А. Эллису или дисфункциональные отношения/иррациональные убеждения по А. Беку). Их несоответствие реальности нарушает адекватное восприятие и оценку себя, других людей и окружающего мира и тем самым влияет на другие сферы психического и компоненты системы отношений личности (эмоциональный, поведенческий), провоцируя то, что такие лица начинают излишне реагировать в той степени, когда это нужно. Таким образом, неврозы рассматриваются как эмоциональное расстройство, которое характеризуется несоответствующими или чрезмерными реакциями на события жизни. Это сверхреагирование, при котором реалистичные оценки событий уступают место нереалистичным. При этом выраженность расстройства связана с выраженностью когнитивных искажений. Принцип психотерапии по А. Беку строится на том, что дисфункциональные отношения поддаются постепенному изменению посредством активного наблюдения за мышлением и самоанализа. Таким путем достигается понижение выраженности эмоционального дистресса, коррекция нарушений поведения.

Антиципационная концепция неврозогенеза В. Д. Менделевича. Согласно определению, предлагаемому В. Д. Менделевичем, к невротическим расстройствам следует причислять состояния, возникающие вследствие воздействия на личность актуальной психической травмы и несовершенства механизмов антиципации и психологической компенсации. В антиципационной концепции неврозогенеза автор выделяет антиципационную несостоятельность, как важное звено в структуре патогенеза невротических расстройств. Под антиципационной состоятельностью (прогностической компетентностью) понимается способность личности предвосхищать ход событий, прогнозировать развитие ситуаций и собственные реакции на них. Противоположным ему понятием является антиципационная несостоятельность, определяемая как недостаточно сформированную способность личности предвосхищать ход событий и собственное поведение в различных жизненных, в том числе травмирующих, ситуациях. Антиципирующие процессы наблюдаются в нашей жизни повсеместно. Если вы ловите мяч, вы выбрасываете руку туда, где ожидаете, что этот мяч будет находиться до того, как он там оказался. Вы встаете утром раньше, чем нужно быть на работе, и понимаете, сколько времени займут у вас сборы. Разговаривая с другим человеком, вы представляете, как он отреагирует на шутку, и произносите ее для того, чтобы вызвать эту реакцию. У одних людей это получается лучше, у других менее успешно. Как развивается эта способность?

Эта способность присуща практически всем живым организмам. Одноклеточные водоросли могут двигаться в сторону света, «ожидая», что там они смогут фотосинтезировать. Ласточка, гоняясь за комаром, способна рассчитать его скорость и, соотнеся со своей, представить, когда она сможет его догнать, и от этого будет активнее махать крыльями. Кошка, поднимая хвост трубой и издавая агрессивные звуки, ждет, что ее противник испугается, и она отстоит свою территорию. Но эти навыки развиваются на протяжении жизни. Ребенок, когда учится ходить, поначалу падает, делая очередной шаг, потому что его мышцы не успевают напрячься достаточно, чтобы выдержать вес. Так же происходит и после длительной обездвиженности при переломе: мозг не успевает дать сигнал о необходимой силе сокращения, которое соответствует ожидаемой нагрузке на ногу. И со временем, с накоплением опыта, поднимая ногу для шага, мозг начинает предвосхищать, какое усилие потребуется мышцам, и выдает соответствующие сигналы.

Исследования Фейгенберга продемонстрировали, что события находятся в памяти в вероятностно-организованном виде. Допустим, что после наступления события А могут наступить события В или С. Чем чаще повторяется связь А-В или А-С, тем лучше она запоминается. И если связка А-В реализовывалась чаще, то после повтора события А скорее будет ожидаться наступление В, чем С. Но кроме самой вероятности есть еще и ожидания, то есть «желательность» наступления события. Если вы бросаете мяч в корзину и из девяти бросков (событие А) не попали ни разу (событие В), то можно прогнозировать, что и следующий бросок будет мимо цели. Это может заставить вас бросить это бесплодное занятие. Однако вы можете бросить и в десятый раз, надеясь, что наконец попадете (событие С).

В рамках антиципационной концепции неврозогенеза В. Д. Менделевич рассматривает неврозогенез (развитие невротического расстройства), как следствие неспособности личности предвосхищать ход событий в потенциально травмирующих ситуациях, наступая на одни и те же грабли. Жена может продолжать прощать и доверять мужу, хотя он уже много раз ей изменял, и казалось бы его поведение очевидно, и продолжать переживать, сталкиваясь с очередной изменой. Проведенная автором и его последователями серия исследований показала, что при всех формах неврозов, пациентами психотравмирующие ситуации зачастую воспринимались как «неожиданные». Пациенты были склонны к моновариантному типу прогнозирования, порой с налетом мифологического и суеверного толкования, отстраняясь от нежелательных прогнозов, которые в итоге сбывались и несли психотравмирующий урон в условиях, когда они не успевали к ним психологически подготовиться. Но также наблюдалась и другая особенность – концентрация на самых неблагоприятных прогнозах, хотя вероятность их наступления была крайне мала. Так пациенты с фобиями, например клаустрофобией, могут представлять, что каждый поход в лифт может закончиться для них катастрофически – лифт застрянет, у них резко нарушится здоровье, не будет оказана помощь, лифт сорвется и т. д. Хотя вероятность такого сочетания событий для другого человека может показаться настолько незначительной, что он не будет воспринимать ее определяющей для своих переживаний или поведения. У пациентов с невротическими расстройствами наблюдается антиципирующая тревога – предвосхищающее беспокойство еще до наступления травмирующего события, когда вероятность его крайне мала.

В. Д. Менделевич выделяет четыре этапа неврозогенеза: когнитивный, аффективно-мотивационный, антиципационный, поведенческий. В рамках когнитивного этапа вслед за психотравмой происходит ориентация в сложившейся ситуации, в основном в настоящем времени. Затем наступает фаза оценки случившегося, соотнесение к определенной категории положительных или отрицательных субъективных событий. Далее наступает аффективно-мотивационный этап, в котором возникает характерная для неврозов клиническая картина в форме комплекса симптомов: тревожного, депрессивного, фобического, истерического, ипохондрического (о них будет подробнее сказано ниже). Далее идет антиципационный этап. Он определяет исход невроза. У «неврозоустойчивых лиц» в этот период создается когнитивная база для психологической компенсации и преодоления ситуации, прорабатываются и соотносятся с реальностью варианты дальнейшего будущего. В то же время у «невротиков» происходит ограничение возможных вариантов по типу моновариантного прогнозирования. Далее наступает поведенческий этап, в который, на основе прогностических предпосылок, формируется поведенческая стратегия, которая у больных невротическими расстройствами приобретает типичные поведенческие симптомы: избегание, ритуалы, ограничительное поведение и т. д.

К спектру невротических расстройств относят разные заболевания, которые объединяются сходными механизмами развития и своими проявлениями. Есть группа тревожных расстройств, ведущим симптомом которых будет тревога и страх. К ним относится паническое расстройство, проявляющееся в форме внезапных приступов острого сильного страха с изменениями деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Такие приступы возникают внезапно и производят очень сильное неприятное впечатление на пациента, в результате чего возникает избегание условий, в которых возникла паническая атака: пациенты не могут ездить в метро или автобусах, если она возникла там, и на этом фоне вторично могут развиваться фобии. Фобии – самые разнообразные навязчивые страхи, например клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), агорафобия (страх находиться в людном месте), социальные фобии (страх публичного выступления и социального взаимодействия). Фобии могут сопровождаться паническими атаками, но могут быть и изолированными, они называются специфическими фобиями (например, арахнофобия – боязнь пауков). Несмотря на кажущееся понимание пациентом переоценки объекта своего страха, они с ним справиться не могут. Также есть менее направленные тревожные состояния – генерализованное тревожное расстройство, при котором возникают длительные периоды тревоги, без какого-то конкретного объекта.

Обсессивно-компульсивные расстройства проявляются в навязчивых мыслях (обсессиях) и действиях (компульсиях), в ритуалах, которые изобретают пациенты для снижения тревоги. Так пациент может по нескольку раз возвращаться домой, проверяя, выключил ли он чайник, запер ли дверь, хотя прекрасно понимает, что он это сделал. Но навязчивые мысли – сомнения, мучают его и заставляют раз за разом возвращаться. Ритуалы могут становиться и более вычурными. В одной из серий сериала «Клиника» был пример врача, страдающего компульсивным расстройством: войдя в комнату ему было обязательно коснуться всех предметов.

Расстройства адаптации и реакции на тяжелый стресс напрямую связаны с психологической травмой – событием из жизни, которое тяжело переносится человеком. Они могут проявляться умеренным депрессивным и тревожным синдромом, навязчивыми тяготящими воспоминаниями о травмирующем событии. Если в целом расстраиваться в таких ситуациях – это вполне нормальная реакция, например, горевать в случае утраты близкого человека, то расстройством адаптации это становится тогда, когда эти чувства становятся настолько длительны и глубоки, что начинают вредить человеку, переживания становятся центровыми и определяющими в его жизни, выхода из них пациент уже самостоятельно не находит.

Ипохондрическое расстройство проявляется в чрезмерном беспокойстве о своем физическом здоровье, сосредоточенности на нем. Такие пациенты крайне внимательны к различным своим ощущениям, им кажется, что они тяжело больны. Хотя объективных признаков для этого не находится. Соматоформные расстройства по своим симптомам похожи на соматические заболевания – гастрит, язвенную болезнь, стенокардию (боли в сердце), но при этом нет реальных изменений в работе этих органов, все методы обследования указывают на переоценку пациентом своих жалоб. Такие пациенты могут долгое время обращаться к разным врачам, пытаясь найти причину испытываемых ими симптомов, а до психиатра доходят в последнюю очередь. Неврастения проявляется в том, что у пациентов нарастает усталость, чувство частого утомления, на фоне которого развивается тревога и повышенная раздражительность.

Общим для диссоциативных (конверсионных) расстройств являются преходящие нарушения интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, включающие утрату какой-то части этих функций. Ранее эти расстройства называли термином «истерия». В качестве проявлений могут встречаться: амнезия, слепота, паралич, похожие на эпилептические припадки, которые возникают при отсутствии неврологических, то есть органических нарушений со стороны нервной системы. Пациенты с конверсионным расстройством имеют личностные особенности: они демонстративны, им необходимо внимание других людей, что является для них вторичной выгодой. Но нельзя утверждать, что они симулируют, притворяются или делают это специально. Особенность заболевания в том, что эти проявления происходят помимо их воли, и пациенты сами страдают от них. С примером сочетания эпилепсии и конверсионного расстройства мы встречались в главе «Замочная скважина».

У клиентки в текущей истории было несколько ведущих симптомов: приступы острого страха, которые она называла паническими атаками, сниженное настроение и постоянная тревожность. Ее расстройство имело прямую связь с травмирующим событием – расставанием с молодым человеком. Это событие откликнулось в ее ранних страхах и иррациональных убеждениях и вылилось в расстройство адаптации. Невротические расстройства могут быть обратимыми, преходящими состояниями, когда личность их преодолевает, меняется, становится сильнее. В некоторых случаях симптомы укореняются, становятся типичными для пациента, и тогда мы говорим о невротическом развитии личности. В силу того, что эта группа расстройств имеет, прежде всего, психологическую, функциональную природу, то более успешным будет применение психотерапии, которая поможет личности справиться со своим внутренними конфликтами, выработать новые, более адаптивные формы мышления, поведения и реакций. Медикаментозная терапия, хоть и не решит сама по себе проблем, но станет своеобразной опорой для пациента.