Глава 6
Замочная скважина

«Звонок по местной линии всегда вызывает смешанную реакцию. Чаще всего звонки не касаются докторов – звонят процедурной медсестре – забрать анализы, или сестре-хозяйке – пойти на склад, или старшей сестре из другого отделения – одолжить препарат, который еще не получили в аптеке. Но бывают и тревожные звонки для докторов. Особенно нехорошо, когда они идут из приемного покоя.

«Пациент поступает, – звучит в трубке. – Вы тоже подойдите».

Обычно за пациентами в приемный покой ходят медсестры с санитарами. Вызов врача из отделения – значит, случай особый. Для районированных психотических отделений такие вызовы бывают при сильном возбуждении больного, когда нужно коллегиальное решение для принятия мер. Для меня же, как врача отделения сочетанных психических и соматических расстройств, вызов предвещает сложности при ведении, прежде всего физического состояния.

Около приемного отделения стояла машина скорой помощи, но не обычная, а «наша, психиатрическая»: у водителя была табличка-пропуск другого учреждения нашего города. Войдя, я не сразу увидел пациента – не было видно из-за спин окружающих его людей. Там были сопровождающие чужой клиники, наши терапевт, невролог, заведующий эпилептологическим кабинетом и даже заместитель главного врача. Все буквально жужжало: одни изучали сопроводительные документы, другие расспрашивали персонал, врач приемного покоя просто ожидала вердикт консилиума. А пациент, оказалось, что он приехал с женой, молча сидел около нее на кушетке и озирался по сторонам. Спор заключался в том, собственно, относился ли пациент к нашему, психиатрическому, профилю, или все-таки к неврологическому. В документах, за подписью профессора-невролога, однозначно утверждался первый вариант, а заведующий эпилептологическим кабинетом – психиатр, настаивал на втором. Рефери в данном случае выступал заместитель главного врача. И ввиду того, что решить его на уровне приемного покоя так и не удалось, дискуссию решено было перенести в пределы моего отделения вместе с пациентом.

Его привели к нам, жена пришла следом. Он переоделся (стоял апрель), отдал жене куртку и свитер. В этот период мы осмотрели его тело. Кожные покровы были чистые, под ними скрывались сухие и легкие мышцы, он был, что называется, поджарым тридцатилетним работягой. Но ладони уже давно не были в мозолях. Пока пациент ушел располагаться в палату, мы обменялись с его женой (строго одетая, на пару лет старше его, не худая и с правильными чертами лица) общей информацией о времени приема врача, свиданий, о том, что можно и нельзя приносить. Договорились с ней встретиться через несколько дней, чтобы более детально обсудить его состояние, историю жизни и обстоятельств, приведших их к нам. И на этом я проводил ее до выхода из отделения, а сам отправился в ординаторскую, изучать историю болезни.

На титульном листе в диагнозе направившего учреждения стояло конверсионное расстройство, в диагнозе же приемного покоя – органическое расстройство личности, а через запятую – симптоматическая эпилепсия. Я не успел перевернуть страницу, как услышал стук в дверь ординаторской, и медсестра, запыхавшись, произнесла:

– У него припадок!

Быстрым шагом я направился к его палате. Пациент был уложен на кровать, под головой подушка, персонал придерживал его ноги и руки. С первого взгляда стало ясно, что приступ нетипичный. Глаза были закрыты, мелкоразмашисто тряслись руки и ноги, но пены изо рта не было, как не было и непроизвольных испражнений. И длился приступ уже почти две минуты. Мы набрали препарат седатирующего (успокаивающего) и миорелаксантого (расслабляющего мышцы) действия. Но инъекция не произвела должного эффекта. Вернее, стало лишь хуже – тряска конечностей усилилась. Глаза все так же были закрыты. Челюсти сжаты, сквозь губы он шумно выдыхал воздух, вбирая его раздувающимися ноздрями. Глаза, когда я приоткрыл ему веки, не фокусировали взгляда, закатывались вверх.

Прошло уже три минуты. Вызвали по внутренней связи персонал с ампулами более быстрого и сильного релаксанта, но они еще были в пяти минутах ходьбы. Тряска шла уже четыре минуты. К конечностям присоединилось напряжение торса и шеи. Пациент сгибался пополам, не переставая при этом дрожать. И все так же, не приходя в себя.

Пять минут. Препарат уже должен был начать действовать. Не говоря о том, что припадки обычно длятся секунд тридцать-сорок. Даже если они серийные, то в промежутках пациент приходит в себя. И приступы не так опасны сами по себе. Но есть страшное последствие серийных припадков – переход в эпилептический статус. А вот это уже угроза жизни. Решив, что ждать больше нельзя, я сказал готовить его к переводу в реанимацию, а сам поспешил к реаниматологу.

Дрожь удалось преодолеть в реанимации только спустя полчаса усилиями трех препаратов. Но глаза пациент так и не открыл, как и не пришел в себя на протяжении всего этого дня. Так началось мое знакомство с пациентом Т.

История его болезни (лат. anamnesis morbi) началась три года назад. Он работал на заводе, на котором произошла авария с выбросом угарного газа. Так случилось, что его коллеги по бригаде оказались в запертом помещении, он попытался их оттуда вызволить, но тоже получил отравление. Выжить смог только он. Его доставили в тяжелом состоянии в реанимацию районной больницы, где почти две недели он провел в коме. Вышел из комы тяжело: память стала подводить, трудно давалось осмысление происходящего вокруг. С того времени у него начались припадки, и он все чаще попадал в разные больницы. Припадки были необычные, сложно поддавались купированию. Он подолгу не приходил в полноценное сознание, поэтому очень часто оказывался в отделениях реанимации, где мог находиться неделями в промежуточном состоянии между сознанием и оглушением. Так же случилось и в последний раз, после которого его перевели в нашу клинику. За три года болезни его смотрели многие специалисты – и эпилептологи, и неврологи, и психиатры. И уходя от одного специалиста, он приобретал новый диагноз. Неврологи смотрели на его приступы, на его состояния как на проявление истероформных расстройств. Психиатры же его припадки чаще считали проявлением эпилепсии. Но в итоге он оказался в нашей психиатрической больнице.

В нашей реанимации он пролежал почти две недели. Там получал разные противосудорожные, снотворные и расслабляющие мышцы препараты. Я навещал его каждый день и мог наблюдать за припадками. На третий день он стал более продолжительное время находиться в сознании, и мы могли с ним проводить краткие беседы. Я обнаружил у него интересную особенность. Некоторые припадки были типичными для эпилепсии – с включением всех мышц тела, выделением пены изо рта. Но большинство были мелкоразмашистыми – то есть постепенно нарастающим тремором. Однажды, когда у него начались подергивания рук, ему нужно было ввести внутривенно препарат. И когда ему прокололи кожу, тремор усилился – задрожали ноги, он напрягся всем телом, начал поднимать корпус. Глаза в это время были закрыты. Но напряжение в теле было настолько сильным, что нам пришлось вводить ему дополнительно расслабляющие препараты. Однако значительного эффекта это не произвело. Приступ продолжался около часа и начал спадать, когда вокруг стало меньше персонала. Такие особенности я начал замечать все чаще. Приступы никогда не начинались, когда он был один. Ни разу не случились, пока он ходил или стоял, что часто бывает у пациентов с эпилепсией, только тогда, когда он лежал в постели. За все время моего наблюдения он не получил ни одного повреждения. Такая картина не говорила об истинности его припадков, скорее, они были характерны для истерических.

Чтобы проверить это, мы направили его на мониторинг ЭЭГ. В нашей больнице была специальная диагностическая комната с койкой и аппаратом ЭЭГ, который в течение одиннадцати часов фиксировал электрическую активность головного мозга. Вечером в сопровождении медицинской сестры мы повели его туда. Буквально с порога начался припадок, пришлось уложить его на кровать и прификсировать конечности, чтобы было возможным провести исследование. Врач-диагност подключил оборудование, мы надели на Т. прибор и оставили с медсестрой до утра с заданием отмечать нарастание тремора и все припадки. Оказалось, что за ночь он перенес двадцать четыре приступа разной силы. Приходил в себя в промежутках на три-четыре минуты, но затем снова погружался в припадки. О прошедшей ночи он почти ничего не помнил, но выглядел изможденным. Однако, по мнению врача-диагноста эпилептолога, ассистента кафедры неврологии, – то, что он увидел на записи, не было похоже на эпилептическую активность. И он тоже был склонен трактовать состояние пациента, как проявление истерического расстройства.

Не только припадки были симптомами в его клинической картине. После того отравления его личность начала меняться. Очень часто в практике врачей-психиатров встречаются пациенты с последствиями повреждения головного мозга. Бывают разные причины – черепно-мозговая травма, инфекционные болезни, поражающие головной мозг, нарушения кровообращения и другие. И хотя сами по себе эти заболевания в основном находятся в ведении неврологов, их последствия затрагивают психическую сферу, и тогда на передний план выступают психиатры. Психика не берется из ниоткуда. Она является продуктом деятельности головного мозга, результатом взаимодействия нервных клеток – нейронов. И хотя невозможно показать, где «лежит» личность, так как она формируется при системном взаимодействии практически всех клеток мозга, да и тела в том числе, но отмирание части нейронов может отразиться на функционировании психики. Это может сказаться как количественно: уменьшаются объемы памяти, страдает внимание, снижается интеллект, мышление становится менее подвижным, так и качественно: могут появиться галлюцинации или бред. А еще меняется личность. Люди становятся менее сдержанными, легко раздражаются (это называется эмоциональная лабильность), обстоятельно ведут беседу, наполняя ее самыми незначительными деталями (нарушается процесс выделения главного и второстепенного), упрямятся, застревают на определенных идеях. Все это классифицируется как психоорганический синдром в рамках органического расстройства личности. Такие же изменения могут встречаться и при эпилепсии при длительном периоде заболевания.

И подобные изменения нарастали у пациента Т. Речь его была громкой, обрывистой, каждое слово он подбирал долго и словно вбивал молотком. Если он начинал какую-то деятельность, его трудно было остановить. Свое мнение всегда защищал до последнего, несмотря на все доводы, которые ему приводили. Можно сказать, что отчасти он закрывался от чужого влияния, пытаясь сохранить свое собственное Я. Однажды ему было необходимо заменить один препарат на другой (до этого была порошковая форма, а заменяли на жидкостную) и пришлось его убеждать почти двое суток, с привлечением жены и медицинского психолога, чтобы он согласился. И, к сожалению, он становился несдержанным в своих эмоциях. Раздражение легко перерастало в гнев, разочарование в обиду, уныние в безысходную печаль. Поэтому, безусловно, мы находили у него признаки психоорганического синдрома. Но и это было не все.

В одно из моих дежурств, когда его уже перевели к нам из реанимации, у него вновь начались серии приступов. Нам вновь пришлось использовать фиксацию. И вновь с закрытыми глазами он напрягался, пытаясь встать и куда-то пойти. Через полчаса, когда этот эпизод прекратился, у нас состоялся разговор. Я спросил, помнит ли он, что с ним недавно происходило.

– Я плохо помню, доктор. Вроде бы Вы были рядом, женщины какие-то. Я помню ваши голоса. И я видел квадрат. Передо мной, он висел в воздухе, – весь этот период у пациента были закрыты глаза. – И мне почему-то нужно было через него проскочить. Я потянулся к нему, а он начал удаляться и превратился в замочную скважину. Не помню, что было вокруг. Я как будто стоял под фонарем среди кромешной темноты и смотрел только на эту замочную скважину. Мне было очень нужно туда пролезть! Дальше не помню, кажется, я уже очнулся.

Оказалось, что подобные «видения» у него были и раньше. Их было немного, но сюжеты всегда были связаны с необходимостью бегства и ухода куда-то. Так он описал одно из первых «видений»:

– Я был на футбольном поле. Там были гигантские фигуры двух «богов», они играли в футбол друг против друга. И вдруг один из них кричит мне: «беги», а второй погнался за мной – я знал, что он хочет меня убить.

Я раньше не сталкивался с такими «видениями» у пациентов с его заболеванием. Но в литературе описаны случаи так называемого «сумеречного помрачения сознания с фугой», которое встречается при эпилепсии и может быть эквивалентом эпилептического припадка, когда вместо судорог искажается сознание. Еще со студенчества мне запомнился плакат в учебной комнате на кафедре психиатрии, иллюстрирующий «сумеречное помрачение». Там стояла маленькая темная фигура человека в небольшом кругу света от фонарного столба, а вокруг – кромешный мрак.

И действительно, у пациентов словно сужается сознание. Они теряют ориентацию в окружающем пространстве, времени и собственной личности. И нередко бегут, спасаются от чего-то, ведомого только им. Такие состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких дней или даже недель. Пациенты даже могут в эти периоды отвечать на простые вопросы, контактировать с другими людьми, купить билет на поезд и уехать, так что незнакомые им люди не заподозрят, что что-то не так. А когда это проходит, они не понимают, как очутились там. Однажды в приемный покой поступал пациент с кратковременной фугой. Во время беседы внезапно глаза его стали стеклянными, появилась хищная улыбка. Он медленно встал и пошел к медсестре, выставив правую руку и подзывая ее пальцем. К счастью, рядом были санитары бригады скорой помощи, и пациента удалось удержать. Через полминуты это состояние прошло, и пациент не смог ничего припомнить. Ксожалению, в такие моменты они могут быть опасны не только себе, но и окружающим.

Я позвонил профессору, у которого мы учились в интернатуре, попросил его помочь с Т. Мое описание «видений» также натолкнуло его на мысль о сумеречном помрачении сознания. Хотя чаще всего больные не могут вспомнить ничего из того, что происходило вокруг, и пережитые сюжеты, но отдельные эпизоды могут запечатлеваться. Вероятно, это и переживал наш пациент.

Был ли какой-то один диагноз у него? Такой, которым можно было объяснить все, что было среди его симптомов? Да, были изменения его личности в рамках развившегося из-за повреждения мозга психоорганического синдрома. Были припадки, были отмеченные в его амбулаторной карте записи электроэнцефалографии, на которых выявлялась характерная эпилептическая картина, были «видения», которые можно трактовать как эквивалент припадка. Все это указывало на эпилепсию, развившуюся вторично, после перенесенной травмы. В то же время результаты суточного мониторинга, картина большинства его приступов, наличие психической травмы – пережитого потрясения при аварии и осознания гибели его друзей, боязнь потерять свою семью из-за болезни, – все это могло говорить и в пользу конверсионного расстройства. К такому выводу пришли мы на расширенной врачебной комиссии, когда разбирали его случай.

После комиссии мы изменили схему лечения. Препараты, которые мы назначили, действовали на эпилептическую активность, но также и влияли на его эмоциональный фон. Успокаивали, снижали тревогу и раздражение. Т. провел у нас полтора месяца. На четвертой неделе приступы практически прошли – иногда при волнении у него начинали дрожать руки, но приступов, которые были вначале, больше не случалось. Выписывался он в спокойном и оптимистичном настроении. К сожалению, так бывает далеко не всегда».

Гиппократ (около 460–370 гг. до н. э.). Древнегреческий целитель, врач и философ

Галлен (около 130–200 гг. до н. э.). Римский медик, хирург и философ