В данном клиническом примере мы наблюдали проявление деменции – синдрома, характеризующегося снижением когнитивных способностей: памяти, интеллекта, мышления, внимания. Это связано с диффузным, множественным, обширным поражением участков головного мозга. Деменция может возникнуть при разных заболеваниях, повреждающих головной мозг. Есть общие причины – травмы, инфекции, нарушения кровообращения (инсульты и хронические ишемии), отравление алкоголем, но также есть и специфические, причину которых до сих пор еще не установили, такие как болезни Альцгеймера, Пика, Крейтцфельдта-Якоба. Кроме ядра деменции – снижения памяти и интеллекта, могут присоединяться и другие симптомы – бред, галлюцинации, помрачения сознания, эмоциональные и поведенческие нарушения. У пациента Р. Р. это были галлюцинации – образы тараканов, заполонивших квартиру. Другая пациентка в течение многих дней видела родник, бьющий из стены ее квартиры. Галлюцинации, как правило, являются истинными, но пациенты в силу общего снижения когнитивных функций не могут с достаточной долей критики относиться к ним. Поэтому вторично возникает бред (пациентка верила в этот родник), поведенческие изменения (она подставляла тазы под воду). У Р. Р. после галлюцинаций возникло ложное убеждение, что тараканы заполонили город (вторичный бред), это испугало его (эмоциональное нарушение), и он пытался защищаться – схватил нож, отмахивался им от них, а потом стучал в дверь к соседке (поведенческие нарушения). Ключевым звеном в данном случае стало нарушение функции восприятия, которое породило изменения в мышлении, эмоциональной и поведенческой сферах.

Ключевым симптомом Р. Р. все же являлось снижение памяти. Функция памяти заключается в запечатлении, хранении и воспроизведении воспоминаний. Нарушения же памяти делятся на амнезии, дисмнезии и парамнезии. Дисмнезия – это постепенное снижение объемов памяти, нарастание элементов забывчивости. При этом нарастание дисмнезии происходит по закону Рибо: сначала утрачиваются более свежие воспоминания, постепенно уходя все дальше и дальше в прошлое. Это мы и наблюдали у Р. Р. – он плохо припоминал недавние события, но мог рассказать о своей работе и детстве.

Амнезия – это полная утрата памяти. Есть несколько видов амнезий: ретроградная амнезия – на события, предшествующие повреждению головного мозга, антероградная – на последующие события, ретро-антероградная, – затрагивающая и те, и те. Как правило, такие виды амнезий встречаются при острых, кратковременно действующих повреждающих факторах – черепно-мозговых травмах, инсультах. И жизнь у таких пациентов словно делится на два периода – до травмы и после. При долговременно действующих факторах – хронических ишемиях (для сосудистой деменции), отравлениях (алкогольная деменция), атрофических процессах (болезнь Пика, Альцгеймера) и других – как правило, возникают дисмнезии и так называемая фиксационная амнезия – утрата функции запечатления и хранения воспоминаний. Р. Р. не мог запомнить, где он находится, не помнил, что с ним происходило в течение нескольких последних дней, не запоминал окружавших его ежедневно людей. Нечто подобное было у героя Гая Пирса в фильме «Помни» Кристофера Нолана, хотя и с определенной долей художественного вымысла. Пациенты с фиксационной амнезией могут вести обычный образ жизни, используя ресурсы навыков, приобретенных ранее, но конечно не способны приобретать что-то новое. Они запоминают, где их постель в отделении очень ненадолго. Буквально отлучившись на обед или в туалет, они теряют ее.

Парамнезии – это нарушения памяти с появлением ложных воспоминаний. К ним относятся конфабуляции, псевдореминисценции и криптомнезии. При псевдореминисценциях реальные воспоминания помещены не в тот временной промежуток. При конфабуляциях пациенты вновь погружаются и переживают воспоминания далекой давности, словно они происходят в настоящий момент. Так, например, был пациент в остром периоде после инсульта, ему казалось, что он едет на рыбалку с друзьями. Поговорив с его родственниками, оказалось, что описываемые им события были реальными, но пережитыми несколько лет назад, а он словно переживал их заново. При криптомнезиях пациенты включают в свои воспоминания нереальные события – услышанное ими от других людей, прочитанное в книгах, увиденное в фильме и просто выдуманное. Они могут рассказывать об этих событиях как реальных, включать их в структуру своего представления о жизни. В фильме «Неизвестный» с Лиамом Нисоном в главной роли наблюдаются последствия перенесенной черепно-мозговой травмы – утрата реальных воспоминаний и замена их вымышленными, это состояние возможно отнести к криптомнезии.

У Р. Р. наблюдались все виды нарушения памяти – постепенно нарастающей дисмнезии, доходящей до фиксационной амнезии, а также парамнезии в форме конфабуляций (эпизод с требованием паспорта). Из-за нарушений памяти – невозможности удержать и сохранить воспоминания, запоминать новое, Р. Р. не мог ориентироваться в окружающей обстановке, у него возникла амнестическая дезориентировка. Такое сочетание – амнестическая дезориентировка, снижение памяти, амнезия и парамнезия носит название корсаковского амнестического синдрома. Часто он возникает при длительном злоупотреблении алкоголем, в сочетании с полинейропатией (поражением нервных окончаний, проявляющемся в снижении чувствительности и регуляции движений, шаткости походки). Корсаковский синдром может возникать и при других факторах – ишемии головного мозга, травмах, инфекциях. Иногда он может иметь обратное развитие, когда память к пациенту возвращается. Однако чаще он переходит в хроническое состояние – деменцию, при сочетании с нарушением не только памяти, но и других познавательных процессов. У Р. Р. это состояние было длительным, поэтому мы расценили это как деменцию.