Глава третья
Что такое когнитивно-поведенческая терапия?
С момента своего появления когнитивно-поведенческая (бихевиоральная) терапия (КБТ, КПТ) активно исследовалась на предмет своей эффективности. Хотя изначально она создавалась для терапии депрессии, но оказалось, что она полезна при самых разных расстройствах и проблемах. На сегодняшний день когнитивно-бихевиоральная терапия – направление психотерапии с наиболее доказанной эффективностью. Поэтому она активно поддерживается научным сообществом, государством и страховыми компаниями в развитых странах. Это с самого начала ее выделило среди других направлений терапии – нацеленность на результат, который можно было бы подтвердить в исследованиях.
В отличие от ряда других направлений психотерапии и консультирования когнитивно-бихевиоральная терапия использует научную картину мира, избегает умозрительных концепций, использует ясные и конкретные понятия, обобщающие описание феноменов и эмпирические факты. Она интегрируется с другими научными дисциплинами: психиатрией, когнитивной психологией, нейробиологией и нейрофизиологией, педагогикой и социальными науками.
Она относительно краткосрочна. Если классический психоанализ длится годами по несколько сессий в неделю, то когнитивно-поведенческая терапия редко продолжается более чем два года, хотя бывают и исключения, но в среднем 10–20 сессий, обычно с еженедельными встречами.
Каждая сессия и весь ход терапии имеют структуру и план, которые могут изменяться в зависимости от ситуации, но создают структуру всей работы, которая помогает специалисту и клиенту и делает терапию прозрачной и ясной для клиента.
Терапевт и клиент выступают в роли равноправных партнеров, каждый из которых вносит вклад в работу. При этом консультант ведет себя активно и директивно, как компетентный специалист, но исходит из интересов клиента и ориентируется на его мнение.
Клиент и консультант заранее обсуждают цели. Они сосредоточены на решении конкретных жизненных проблем клиента. Они не углубляются в спекулятивные рассуждения и интерпретации, а занимаются улучшением качества жизни клиента «здесь и сейчас».
В когнитивно-поведенческой терапии работа часто начинается с анализа автоматических мыслей. В качестве примера разберем ситуацию господина Мерсо, главного героя повести «Постороний» французского писателя-экзистенциалиста Альбера Камю.
Мерсо, тридцатилетний служащий в одном из колониальных городков Алжира, поговорил по телефону с приятелем на работе.
«Немного погодя патрон вызвал меня к себе, и я подумал, что получу нагоняй: поменьше говорите по телефону, побольше работайте. Оказалось совсем не то. Он заявил, что хочет поговорить со мной об одном деле. Пока еще нет ничего определенного, все в проекте. Он хотел только кое о чем спросить у меня. Он намеревается открыть в Париже контору, чтобы там, на месте, вести переговоры и заключать сделки с крупными компаниями. И он хотел узнать, не соглашусь ли я поехать туда. Это позволило бы мне жить в Париже, а часть года разъезжать».
Вызов начальника – это ситуация, в связи с которой у Мерсо возникли определенные чувства. Камю их не описывает, но можно предположить, что Мерсо почувствовал тревогу. Может быть, у него забилось сердце, перехватило дыхание. Возможно, он выкурил три сигареты подряд. Это эмоции, физиологические реакции и поведение.
Мысль, которая вполне могла вызвать тревогу и соответствующие реакции, следующая: «Получу нагоняй: поменьше говорите по телефону, побольше работайте».
Эта мысль содержит в себе две ошибки:
а) катастрофизация (негативное предсказание) – ожидание наиболее худшего результата.
б) чтение мыслей – уверенность в знании мыслей другого человека.
В данном случае автоматическая мысль и предполагаемая тревога скорректировались благодаря тому, что начальник вскоре объяснил причину вызова и Мерсо стал думать по-другому. Причем интересно, что причина вызова была прямо противоположной ожиданиям персонажа.
Если бы патрон внезапно перенес разговор на следующий день, то Мерсо мог бы все больше погрузиться в эту мысль и тревогу, напиться коньяка или даже не выйти на следующий день на работу. Но также Мерсо мог бы сам скорректировать свою мысль, не дожидаясь разговора с начальником, если бы владел методами когнитивно-поведенческой терапии и поразмышлял над следующими вопросами:
1) Какие есть аргументы за и против моей мысли, которые сами по себе не требуют доказательств?
Аргументы за: «Начальник однажды сделал замечание за разговор по телефону коллеге. Еще он предупреждал на собрании, что нельзя разговаривать по телефону».
Аргументы против: «Он много раз видел, как я и другие коллеги, говорим по телефону, но не делал замечаний. Когда он делал замечание тому коллеге, он не ругал его, а просил так больше не делать».
2) Какое есть альтернативное объяснение?
«Он вызывает по другой причине: рабочие вопросы, повышение, командировка».
3) Что худшее может произойти, смогу ли я пережить это, что лучшее может произойти и каков самый реалистичный исход?
«Самое плохое, что может произойти: он накричит на меня. Я расстроюсь, но смогу это пережить. В лучшем случае он скажет мне о повышении. Самый реалистичный исход: он даст дополнительное задание».
4) Каковы последствия моей веры в автоматическую мысль?
«Я испытываю тревогу, не могу расслабиться, выполнить свою работу, много курю и пью, не уделяю времени Мари».
5) Каковы будут последствия, если я изменю свою мысль?
«Я смогу справиться с работой, успокоиться и получить удовольствие от общения с подругой».
6) Что мне стоит сделать?
«Лучше продолжить работу, а потом встретиться с подругой, а не ложиться в постель и пить коньяк, как я делал раньше в таких случаях».
7) Что я скажу своему другу, оказавшемуся в такой же ситуации?
«Раймон, ты не знаешь, зачем он тебя вызвал. Даже если для того, чтобы поругать, то ничего страшного же не произойдет. Он не уволит тебя за это и не оштрафует. Да, неприятно, но пережить можно».
После правильно выполненного анализа интенсивность мешающей эмоции часто снижается за счет коррекции ошибок мышления.
Появляются и укрепляются более адаптивные мысли: «Я не знаю зачем он меня вызвал. Может быть много вариантов. Даже если он вызвал меня для того, чтобы сделать замечание, то не факт, что будет ругать. А если и поругает, то я смогу это пережить. Это неприятно, но ни к чему ужасному не приведет. Не имеет смысла думать, что он меня будет ругать. Сосредоточусь на работе и встречусь с подругой. А завтра увидим».
Сначала нужно определить ситуацию, которая нас беспокоит. Ситуацией может быть любое событие. Это триггер, провоцирующий фактор, повод. Важно понимать, что не само по себе событие непосредственно вызывает эмоцию, а наше отношение к нему, которое проявляется в мыслях об этом событии. Но мысли выявить иногда непросто. Поэтому следующим шагом является определение эмоции.
Эмоцию достаточно обозначить одним словом. Проще всего выбрать одну из этих: грусть, тревога, злость, стыд, ревность, зависть, обида, вина. Их может быть несколько одновременно, но важно выбрать для разбора одну. Сами по себе эмоции не являются проблемой. Они сигнализируют об удовлетворенности или неудовлетворенности чем-то и дают стимул для дальнейших действий. Но часто эмоция бывает дисфункциональна, то есть чрезмерна, длительна и мешает жить.
Третьим шагом будет выявление мыслей, вызвавших эту эмоцию. В нашей голове постоянно проносятся тысячи мыслей. Многие из них возникают без нашего осознанного желания. В когнитивно-поведенческой терапии их называют автоматическими. Они часто бывают обрывочными, плохо осознаваемыми, очень мимолетными и трудноуловимыми. Могут быть в виде визуальных образов. Могут быть верными и искаженными, вредными и полезными. Конечно, не имеет смысла каждую из них анализировать. Но если вы заметили, что ваше настроение вам мешает, то определите эмоцию и спросите себя: «О чем таком я думаю сейчас, что может вызвать эту эмоцию?». И вы обнаружите ряд ошибочных автоматических мыслей, проанализировав которые по примеру господина Мерсо, сделаете удивительные открытия, сможете разобраться с проблемой и научитесь управлять своим мышлением.
При самостоятельном выполнении этой процедуры могут возникнуть сложности. Ее осваивают, как и любой навык, постепенно, под руководством когнитивно-поведенческого терапевта, выполняют регулярно в течение определенного времени, чтобы новый стиль мышления стал автоматическим. Конечно, иногда автоматическая мысль может быть верной или проблема не только в негативной автоматической мысли. Поэтому это не универсальная и не единственная техника когнитивно-поведенческой терапии, но одна из самых важных и базовых.
