Поздний вечер, звонок телефона: «Дмитрий Михайлович, это ваша пациентка, простите, что поздно, но я в панике. Мой дочери всего 18 лет, она была у гинеколога, и у нее выявили ВПЧ онкогенных типов и сказали, что есть вероятность развития рака. Я в панике и не знаю, что делать и куда бежать, дочь тоже плачет». Захожу в аптеку – там у девушки лет 26–28 – истерика: она обошла уже 5 аптек и не может найти изопринозин – препарат для «лечения» ВПЧ, и она практически кричит на провизора: «Что мне теперь делать? Если я не начну лечение в ближайшее время, у меня будет рак!»

Так как только знания могут победить этот страх и ужас, которые порождает в сознании пациентов немалая часть наших докторов, вот самое подробное описание того, что может случиться с шейкой матки, и как к этому всему относиться.

1. С 21 года до 65 лет сдавать цитологический мазок с шейки матки один раз в три года, желательно, если это будет жидкостная цитология, этот метод точнее.

2. Не волноваться в ответ на любые заключения о шейке матки во время ее осмотра доктором (эрозия, кисты, деформация и т. д.) до получения результатов анализов.

3. Кольпоскопию лучше всего выполнять после получения результатов цитологии, если в ней есть отклонения. Данные кольпоскопии интерпретировать только в совокупности с данными цитологии, при этом данные цитологии имеют бо́льшую значимость.

4. Биопсия шейки матки проводится только при подтверждении наличия дисплазии по данным цитологии и кольпоскопии, но не вместо и не раньше получения этих результатов.

5. Анализ на ВПЧ выполняется только после получения результата о наличии дисплазии в цитологическом мазке. Цель этого анализа – не назначение лечения от ВПЧ (этот вирус не лечится), а решение вопроса о дальнейшей тактике: наблюдение или лечение. Анализ должен быть только количественным (в результате цифра, а не «положительно»), достоверным считается анализ, выполненный с помощью системы «Digene test» или метода обратной гибритизациии, другие тесты могут иметь меньшую достоверность.

6. Прививка от ВПЧ не лечит ВПЧ, а предотвращает заражение онкогенными типами вируса. Если прививка была сделана, это не исключает необходимости также сдавать цитологический мазок. Прививку лучше всего делать до начала половой жизни, рекомендуют ее выполнять в промежутке с 9 до 26 лет.

7. Эрозию шейки матки прижигают только в двух случаях: если есть кровянистые выделения после полового акта или избыточные слизистые выделения, влияющие на качество жизни. Прижигание не влияет на возможность беременеть и рожать.

8. Лейкоплакия шейки матки не является предраковым состоянием. Удалять ее не надо, если по данным цитологии нет изменений.

9. Существуют две классификации изменений на шейке матки: дисплазия -1, -2, -3 и LSIL, HSIL; они используются параллельно, вторая более современная. Есть отдельное сокращение ASC-US. Все остальные слова в заключении цитологии отражают варианты нормы. NILM – это вообще описание нормы.

10. Сокращение ASC-US не связано с онкологией. Это, по сути, означает, что есть небольшие изменения в клетках, но надо уточнить. Чаще всего проводят анализ на ВПЧ и/или кольпоскопию. В подавляющем большинстве случаев все нормально.

11. Заключение цитологического мазка должно быть оформлено правильно: описание картины, заключение с указанием класса по классификации по Папаниколау. Классы 1 и 2 – норма. Начиная с 3-го класса требуются уточнения. Если заключение оформлено не так, ему не стоит полностью доверять и лучше повторить анализ.

12. Необходимость в лечении дисплазии шейки матки путем небольшой хирургической операции определяется возрастом, степенью выраженности дисплазии, присутствием ВПЧ и количеством этого вируса, а также результатами дополнительных анализов. Чаще всего хирургическое лечение применяют ближе к 30 годам и позже, так как известно, что до этого возраста изменения на шейке матки могут самостоятельно пройти, то есть прибегают к выжидательной тактике, но бывают и исключения.

13. При общении с доктором, предложившим хирургическое вмешательство на шейке матки, держите в голове формулу: ваш возраст (до 30 лет или после), данные цитологии (лучше жидкостной), присутствие ВПЧ, его количество, заключение кольпоскопии и результат биопсии. Пока нет всех элементов, доказывающих присутствие дисплазии и ее выраженность, давать согласие не стоит, ищите второе мнение.

14. Самым важным «защитным документом» от активных действий доктора является результат цитологического мазка (лучше жидкостная цитология). Запомните: если цитология не выявила дисплазию шейки матки, то при нормальной картине кольпоскопии прошу оставить меня в покое (исключение: ASC-US – попросят сделать анализ на ВПЧ и скажут, когда переделать цитологию; картина воспаления – попросят сделать мазок на флору). Все остальные предложения докторов и запугивания раком пропускайте мимо ушей.

15. Никакие кисты («наботовы» кисты) на шейке матки удалять не надо, как бы вас в этом ни убеждали. Они не опасны и ничему не мешают. Рубцовая деформация шейки матки в большинстве случаев не требует коррекции и не влияет на наступление беременности и вынашивание; получите несколько мнений, прежде чем соглашаться на операцию. Полипы канала шейки матки в подавляющем большинстве случаев доброкачественные, но удалять их надо.

Если даже после прочтения всего вышенаписанного у вас остались вопросы и ничего не понятно, ниже подробный алгоритм действий в зависимости от вашего возраста.

1. Вам менее 21 года – никаких обследований шейки матки производить не надо, сдавать анализ на ВПЧ тоже не надо. Если все же у вас взяли анализы и выявили ВПЧ онкогенных типов, легкую дисплазию (LSIL) или эрозию шейки матки и предлагают лечение, отказываемся и просто ждем, когда исполнится 21 год.

2. Если вам от 21 года до 29 лет, необходимо сделать анализ жидкостной цитологии с шейки матки. Если результат NILM, то есть норма, – повторить анализ через три года. Если выявили ASCUS – сделать мазок на флору. Если обнаружено нарушение флоры – провести лечение и повторить жидкостную цитологию через 6–8 недель, дополнив ее кольпоскопией. Если выявили LSIL – сделать количественный анализ на ВПЧ, белок p16ink и кольпоскопию. При отсутствии белка p16ink – повторить жидкостную цитологию через один год, даже если ВПЧ будет положительным. Положительный анализ на ВПЧ онкогенных типов требует уже ежегодного прохождения цитологического исследования, а не 1 раз в три года. При наличии подозрительных участков во время проведения кольпоскопии (плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика или пунктуация, атипические сосуды) возможно проведение прицельной биопсии. При положительном результате анализа жидкостной цитологии HSIL – прицельная биопсия шейки матки для уточнения диагноза и принятия решения о методе лечения. Речь идет не о медикаментозном лечении, которого не существует, а о небольшом хирургическом вмешательстве: конизации или эксцизии шейки матки. Это неопасная процедура, которая практически не влияет на вашу репродуктивную систему и возможность забеременеть и выносить беременность.

3. Если вам больше 30 лет, цитологическое исследование клеток шейки матки всегда дополняют анализом на ВПЧ онкогенных типов. При нормальном мазке (NILM) и отсутствии ВПЧ следует сдавать мазок 1 раз в 3 года. Если мазок в норме, но есть ВПЧ – кольпоскопия, при выявлении подозрительных участков – прицельная биопсия. Если все в норме – цитологический мазок 1 раз в год, это связано с присутствием ВПЧ в организме. Если выявляется LSIL, обязательно проведение кольпоскопии, прицельной биопсии для подтверждения диагноза и далее принятия решения о лечении. В данной ситуации допустима лазерная вапоризация шейки матки. При выявлении HSIL – биопсия для подтверждения диагноза. Лечение – конизация или эксцизия шейки матки.

4. Обратите внимание: никакого медикаментозного лечения (аллокин-альфа, изопринозин, панавир, генферон и т. д.) даже при выявлении ВПЧ не используется, так как это неэффективно. Лечение поражения шейки матки направлено только на удаление или деструкцию пораженной ткани шейки матки, когда к этому есть описанные выше показания.

5. Лейкоплакия шейки матки сама по себе не является предраковым состоянием. В лейкоплакии могут быть такие же изменения, которые бывают в других клетках шейки. При выявлении лейкоплакии достаточно прицельной биопсии шейки матки, которая позволит выявить, есть ли в этом образовании атипические клетки. Если это простая лейкоплакия, удалять ее не обязательно.

6. В последнее время в Америке и Европе предложено заменить рутинное цитологическое исследование клеток шейки матки анализом на онкогенные типы ВПЧ. Суть в том, что рак шейки матки всегда вызывается онкогенными типами ВПЧ, то есть если у вас в анализе нет этих типов вируса, значит, у вас не может быть никаких изменений шейки матки, которые могли бы привести к раку, значит, и цитологию делать не надо. Если же ВПЧ обнаружен, только в этом случае стоит сдавать мазок. При этом разработаны специальные высокочувствительные тесты системы для самостоятельного забора анализа из влагалища, остается только отправить материал в лабораторию и дождаться результата. При положительном анализе – ехать в клинику на забор цитологического мазка, при отрицательном – жить спокойно и повторить анализ через год. Такой подход в большей степени направлен на оптимизацию прохождения скрининга шейки матки и избавляет женщин от необходимости поголовно залезать на кресло и сдавать мазок. Я полностью согласен с таким подходом и поддерживаю его, но считаю, что в нашей стране его вводить пока рано. Это связано с представлением многих гинекологов о том, что ВПЧ надо лечить, и переубедить их практически невозможно, так как лечение ВПЧ у нас входит во все стандарты оказания гинекологической помощи и проповедуется многими ведущими гинекологическими учреждениями. Важно понимать, что если у вас выявили ВПЧ онкогенного типа, это совершенно не означает, что у вас когда-либо разовьются изменения на шейке матки. Это просто повод сделать цитологический мазок, который в подавляющем большинстве случаев окажется нормальным. Но я очень боюсь, что в нашей стране этим все не окончится. Даже при наличии нормального мазка пациентку все равно застращают ужасами риска рака шейки матки и начнут проводить совершенно не нужное лечение ВПЧ. Если вы теперь понимаете, что присутствие у вас онкогенных типов ВПЧ не требует лечения, можете заменить цитологический мазок анализом на ВПЧ, но только обязательно используйте количественный анализ Дайджен-тест или метод обратной гибридизации, так как только эти методы имеют достоверный результат. На момент написания этой книги тесты для самостоятельного забора материала на анализ в нашей стране еще не зарегистрированы.