Часть IV
Прикладная социальная психиатрия

Здесь рассматриваются только аспекты групповой динамики психотерапевтической группы, поскольку технические аспекты относятся к психиатрической литературе.

Диаграмма размещения, объединяющая список и схему, как показано на рисунке 1, поднимает несколько важных практических вопросов. Тригант Берроу еще в 1928 году отметил, что количество членов психотерапевтической группы должно быть не больше десяти, чтобы было достаточно возможностей для самовыражения индивидов. В наши дни многие терапевты предпочитают восемь, а некоторые работают с шестью. Теоретически можно работать и с меньшим числом, но трудность в том, что может случайно совпасть отсутствие двух и большего числа членов, и тогда терапевту придется работать с двумя или одним человеком, а такая ситуация не благоприятствует использованию группы как терапевтического инструмента. Поэтому практический минимум – пять членов. В группе, в которой больше десяти членов, почти невозможно непрерывно держать их всех в поле внимания, так что групповая терапия в больших группах проходит совсем не так, как в меньших.

Некоторые терапевты предпочитают двухчасовые сеансы. Часа слишком мало, потому что необходим период разогревания, и отдельную фазу представляет также окончание сеанса, и между этими фазами остается недостаточно времени для необходимой работы по сбору информации и наблюдения и их оценки, чтобы групповой процесс принес максимальные терапевтические результаты. Однако установлено, что сокращение сеанса до полутора часов не приносит вреда. Ошибочное впечатление могут создать некоторые пациенты, которые предпочитают воздерживаться от значительных трансакций до конца сеанса. Ошибка в выводе, будто им необходимы два часа, чтобы разогреться. В сущности, такая активность в конце сеанса есть часть игры и будет происходить именно в конце независимо от продолжительности группового сеанса. Если двухчасовой сеанс сократить до 90 минут, будет установлено, что пациент, начинавший игру к концу второго часа, теперь будет это делать к концу полутора часов. Поэтому сокращение сеанса не сказывается на эффективности терапии; больше того, эта эффективность может усилиться из-за общего напряжения. К тому же меньшая продолжительность сеанса позволяет терапевту встретиться в течение дня с большим количеством групп, что желательно при нынешнем состоянии психотерапии из-за относительной редкости терапевтов в мире. Особенно относится это к Африке и Востоку, где чрезвычайно низко отношение психотерапевтов к общей численности населения.

Что касается оборудования помещения, принципиальным фактором является наличие или отсутствие стола, точнее, наличие или отсутствие пустого места в центре помещения. То, что находится в центре помещения, наделяется особыми свойствами, и если это пустое пространство, то с ним обращаются по-другому, чем с объектом вроде стола. К тому же стол скрывает нижнюю часть тела членов, что в какой-то степени сказывается на происходящем в группе, особенно если группа состоит из представителей обоих полов. В настоящий момент нет достаточной информации для уверенных утверждений о значении наличия или отсутствия стола, но нет сомнения, что оно имеет определенное значение.

Групповые терапевты государственных больниц неохотно признают то, что их группы динамически отличаются от тех, что существуют в частной практике. Отличия объясняются диаграммой власти и оперативным принципом, который в какой-то степени воздействует на все, что делает терапевт в государственной больнице. Диаграмма власти для психотерапевтической группы больницы дается на рисунке 29. Всякий проводящий групповую терапию в этом заведении в первую очередь отвечает непосредственно перед главным врачом клиники, а во вторую очередь – перед главой администрации и некоторыми другими чиновниками, как показано на диаграмме. В подсознании терапевта постоянно сохраняется представление о том, чего эти люди ожидают от него. При обычных условиях эти представления могут и не стать сознательными, но во времена стресса они проявляются. Каждый работник клиники в глубине души постоянно помнит, что любой пациент может обратиться к губернатору или другому чиновнику, и, как ни маловероятна такая возможность, она в редких случаях способна оказать решающее влияние на собственную карьеру чиновника.

В организациях под федеральной юрисдикцией, таких, как администрация по делам ветеранов, диаграмма власти должна быть расширена до главы департамента в Вашингтоне и еще дальше, вплоть до президента Соединенных Штатов, потому что возможно, что дело пациента психотерапевтической группы приобретет общегосударственное значение, и это известно федеральным служащим. Обычно терапевт знает, чего ждет от него непосредственный начальник и глава его клиники; он знает также, что, если не будет удовлетворять этим ожиданиям, у него возникнут трудности. Поэтому, прежде чем организовывать психотерапевтическую группу, важно начертить диаграмму власти, чтобы прояснить, чего, по мнению терапевта, от него ожидают. Часто он сам бывает очень удивлен тем, что выясняется, потому что гордость не позволяла ему признать влияние этих факторов.

Власть внутри самой группы зависит от способностей лидера. Если назначенный терапевт слаб, пациенты могут пожелать изменить лидерство. Если он компетентен, такое происходит редко.

Врач в частной клинике для всех практических целей ответствен только перед собой и потому не должен принимать во внимание ожидания и требования начальственной иерархии. Все это можно подытожить, сказав, что старший лидер психотерапевтической группы в больнице – это главный врач, а незримый лидер терапевтической группы в частной практике, как уже отмечалось, отец (или мать) терапевта. Интересно также отметить, что в терапевтических группах, которыми руководят психоаналитически подготовленные терапевты, присутствует активный эвгемер Фрейда. И пациенты часто хорошо это знают, так что в таких группах во времена стрессов можно ощутить влияние эвгемера.

Психотерапевтическая группа обладает структурой малой группы с двумя классами: лидерством, представленным одним индивидом – терапевтом, и членством, представленным классом индивидов – пациентами. Обычное отступление от этой простой структуры – наличие составной или сложной структуры внутри лидерства, представленной наблюдателем, помощником или другим терапевтом.

Фантом сложности может быть введен, если сеанс каким-то образом механически записывается. Группа становится сложной из-за фантазий, которые появляются у пациентов относительно записывающей аппаратуры. Говорят, пациенты постепенно привыкают к тому, что сеансы записываются, но это всегда достигается определенной ценой и приводит к искажениям нормальной процедуры: свою тревогу пациенты подавляют, усиливая защиту, а эта защита обязательно сказывается на природе происходящего. Это легко заметить, когда пациента переводят из группы, сеансы в которой регулярно записываются. Если он попадает в группу, в которой сеансы не записываются, или переходит к индивидуальной терапии, вскоре становится ясно, что фантазии относительно того, что делают с записями, во время его членства в предыдущей группе были очень активны. Эти фантазии легко оживить, и часто они удивляют самого пациента, который о них забыл, хотя на самом деле они все время присутствовали.

В некоторых больницах на сеансах присутствует второй терапевт, и пациентам хорошо известно, что на самом деле так называемый второй терапевт – это помощник, подчиненный старшему терапевту группы. Лицемерие лидерства признается групповым имаго и представлено в жаргоне как элементе групповой культуры. Невнимание к этой психологической реальности приносит больше вреда, чем пользы, и миф о «втором терапевте» ослабляет терапевтическую эффективность. Во всяком случае присутствие более чем одного индивида в регионе лидерства порой непредсказуемо изменяет происходящее. Поэтому введение второго индивида как орудия лидерства всегда должно делаться осторожно и с сознанием того, что с ним связаны определенные недостатки, которые во многих случаях могут перевесить достоинства от наличия в группе терапевта и его помощника.

В такой простейшей группе лидер действует как собственный внутренний и внешний аппарат: он отбирает членов, определяет время и место встречи, устанавливает мебель и другое необходимое оборудование, отвечает на телефонные звонки, ведет дела с властью за пределами группы, собирает оплату и поддерживает порядок внутри группы. Временами эти обязанности могут передаваться второму терапевту или наблюдателю.

Для большинства психотерапевтических групп внешним давлением можно пренебречь. Обычно внешнее давление может сказаться на проведении сеансов во времена войн и в редких случаях ураганов, землетрясений или эпидемий. В больницах внешнее давление представлено людьми, которые обладают достаточной властью, чтобы перевести терапевта или временно прекратить сеансы. Если возникает ситуация, в которой это давление активизируется, терапевт может иметь с ним дело, ничего не говоря пациентам, а может и обсудить с ними.

Однако в большинстве случаев переход в состояние боевой группы для психотерапевтических групп очень необычен; чаще группа остается простой процессуальной. Трансакции пациентов могут быть разделены на трансакции главного процесса – они обычно называются феноменом трансференции, – и трансакции второстепенного процесса, т. е. трансакции между пациентами, в которые сам терапевт непосредственно не вовлечен. Теоретически любая трансакция в такой группе подвергается воздействию трансференции, т. е. главного процесса, но на практике возможно различать трансакции главного внутреннего процесса и трансакции второстепенного внутреннего процесса, или, пользуясь терминами групповой динамики, трансакции, в которых индивидуальные склонности связаны с групповой сплоченностью, и трансакции, в которых индивидуальные склонности двух или больше пациентов связаны друг с другом.

Элементарная классификация цепочек трансакций, особенно полезная для начинающих в групповой терапии, – это триада: обсуждение – объяснение – выражение. Обсуждение связано с внешней средой (времяпрепровождение и деятельность). Описание связано с личными чувствами – скорее разговоры о них, а не проявление; это Взрослые описания отношений Ребенка и Родителя и часто составляют элемент игры «психиатрия». Описания часто обозначены присутствием местоимения «это» вместо «то»: «Вот этим я занимался вчера», а не «Вот то, что я делал вчера». Выражением называют прямое неразбавленное проявление чувств относительно другого члена группы.

Подлинная цель большинства динамических психотерапевтических групп – прояснить групповые имаго индивидуальных членов, хотя это можно выразить и по-другому. Некоторые терапевты считают, что протокол всех терапевтических групп основан на ранних событиях семейной жизни. Поэтому групповой имаго является воспроизведением младенческого или детского группового имаго. Однако, вероятно, слишком легко соглашаться с таким утверждением неверно, и неосторожные выводы в этом направлении приводят к утрате ценных соображений; в особенности страдают важные наблюдения за приспособлением.

Преимущество использования трансакционного анализа в групповой терапии в том, что он повышает теоретическую эффективность этого лечения до ста процентов. В принципе любой стимул и любая реакция, какими бы тривиальными они ни казались, представляют собой плодотворный объект для анализа. Нет необходимости ждать «материала», и не бывает такого явления, как «непродуктивные» сеансы, если только сам терапевт не делает их такими. Старая шутка относительно психиатра, который сказал коллеге «Здравствуйте!», на что тот ответил: «Что вы под этим имеете в виду?», становится серьезной центральной проблемой трансакционного анализа. Тот факт, что у терапевта есть строго определенная прогрессирующая программа, ведущая от структурного анализа через собственно трансакционный анализ и анализ игр к анализу сценария, придает ему уверенность и открытость, которые сами по себе оказывают терапевтический эффект и устраняют осторожный пробный подход, служащий признаком техники, заимствованной у индивидуальной терапии. Трансакционный анализ – это сильный инструмент групповой терапии, поскольку создан на базе теории, рожденной в кабинете групповой терапии. Поэтому он не только действен, но и высокоэффективен в терапевтическом отношении.

Трансакционные диаграммы того, что происходит в терапевтической группе, являются образцами для других трансакционных диаграмм, поскольку только в таких группах можно адекватно исследовать характеристики трансакций. Поэтому основные сведения о взаимоотношении индивидуальной и групповой динамики получены именно в терапевтических группах. Поэтому все, кто работает с группами, обычно интересуются групповой терапией и поступают в психотерапевтические группы в качестве пациентов, особенно если хотят изучить принципы структурного анализа, трансакционного анализа и анализа игр. Похоже, что лидерам самых разнообразных групп такой опыт полезен – как для понимания собственных внутренних проблем, так и для уяснения того, что происходит в их группах; но только если они искренне считают, что нуждаются в личной психотерапии.