Глава 8
Поколение XX/XY
Сегодня полногеномное секвенирование стало обычным элементом медицинской помощи гражданам в развитых странах при широком спектре заболеваний, и сотни тысяч людей уже провели полное секвенирование своего генома или экзома.
Эти потрясающие достижения вызвали огромный энтузиазм не только среди ученых, врачей и пациентов, но и среди политиков и экспертов в области здравоохранения. Появилось новое направление – «прецизионная медицина» (ее еще называют персонализированной или индивидуальной). Ожидается, что благодаря такому подходу меньше людей будут болеть диабетом, раком или другими заболеваниями.
Поскольку мы можем это сделать, в США и за рубежом идут серьезные политические дискуссии среди ученых, политиков и специалистов в области здравоохранения о том, надо ли нам в ближайшие, скажем, 10 лет начать секвенировать геном всех детей, рождающихся в США, так называемого поколения XX/XY. Секвенирование всего генома при рождении дополнило бы или заменило существующий сейчас скрининг новорожденных, когда берут кровь из пятки и проводят тесты на пару десятков заболеваний, которые хорошо поддаются лечению (в основном наследственных и, кроме того, ВИЧ и некоторых других). Мы надеемся, что полногеномное секвенирование новорожденного даст больше возможностей для индивидуального подхода при оказании медицинской помощи с первых дней жизни ребенка. Это поможет поймать сразу двух зайцев: здоровье будет лучше благодаря прецизионной медицине с самого рождения, а улучшенная профилактика поможет сдержать стремительный рост затрат на здравоохранение, который в последнее время обретает чудовищные масштабы.
Если мы проведем этим малышам полногеномное секвенирование, то благодаря прецизионной медицине сможем снизить количество хотя бы наиболее тяжелых из 6000–8000 заболеваний с менделевским типом наследования. Эти заболевания вызывают страшную боль, страдания и смерть и потребляют непропорциональное количество ресурсов здравоохранения – и государственных, и личных. Например, можно обнаружить некоторые редкие заболевания, которые нарушают иммунную систему так, что у детей развиваются опасные для жизни инфекции, и вылечить их пересадкой костного мозга. Мы сможем бить врага его же оружием, бороться с наследственными заболеваниями с помощью геномики.
Первой попыткой применить такую стратегию, то есть использовать полногеномное секвенирование, чтобы выявить у детей заболевания с менделевским типом наследования и облегчить их состояние, была кампания, проведенная в Бруклине расположенной в Нью-Йорке международной организацией Dor Yeshorim (דור ישרים), название которой переводится как «Поколение праведных» (Псалтырь 111:2). На примере Dor Yeshorim хорошо видны огромные преимущества и возможные подводные камни.
В Книге Иова мы читаем, что Иов был богатым и знатным человеком, жившим на северо-востоке Израиля со своей любящей семьей, где было семь сыновей и три дочери. Затем Бог решил испытать веру своего благочестивого слуги. Иов потерял богатство и покой, все его дети погибли в руках Сатаны. Если бы эта книга Ветхого Завета создавалась в наше время, при описании проклятия Сатаны могла бы упоминаться болезнь Тея – Сакса, наследственное заболевание, возникшее как будто из самой глубины ада.
При развитии болезни Тея – Сакса красивый цветущий младенец в шесть месяцев вдруг перестает держать голову. Затем у малыша появляются проблемы с глотанием, и он не может есть. Потом утрачиваются двигательные и когнитивные навыки, появляются судороги, паралич и слепота. По мере того как прогрессирует заболевание, ребенок переходит в вегетативное состояние, которое обычно заканчивается смертью к трем-четырем годам из-за отказа нервной системы. Более поздняя форма болезни Тея – Сакса может возникать у подростков и сопровождается прогрессирующей мышечной слабостью, проблемами при ходьбе, потере связности речи и психическими нарушениями.
Болезнь Тея – Сакса была впервые описана более века назад неврологом из Нью-Йорка Бернардом Саксом, который заметил, что среди его пациентов маленькие дети, страдавшие от этого заболевания, очень часто оказывались потомками евреев-ашкенази (сам Сакс тоже был из этой этнической группы). Болезнь Тея – Сакса – рецессивное заболевание с менделевским типом наследования, то есть, чтобы ребенок заболел, он должен получить две мутантных копии гена HEXA, по одной от каждого из родителей. В то же время у родителей, у которых вторая доминантная копия была неповрежденной, не наблюдалось никаких подозрительных симптомов. Шансы любого из детей унаследовать по рецессивной копии от каждого из родителей, так, чтобы возникло заболевание, составляют один из четырех. Таким образом, во многих семьях, особенно в тех, где предыдущие дети были здоровыми, это событие становилось неожиданным и ужасным ударом. В 1969 г. впервые было показано, что болезнь Тея – Сакса – наследственное нарушение обмена веществ, и был разработан анализ крови для определения повреждения этого гена у родителей. Первая экспериментальная программа скрининга началась в 1971 г. среди населения евреев-ашкенази в Балтиморе, штат Мэриленд. С тех пор благодаря анализам число детей с болезнью Тея – Сакса снизилось почти на 90 %.
Для любой этнической группы есть такие заболевания, которые встречаются в этой группе чаще или реже, чем обычно, потому что так сложилась генетическая история. Например, наследственные заболевания крови под названием талассемия (обсуждаются в главе «Высотная болезнь») более распространены среди потомков жителей Африки или стран Юго-Восточной Азии. В целом, однако, разные этнические группы из разных концов планеты удивительно похожи генетически. Если рассмотреть усредненный человеческий геном, окажется, что примерно девять из каждых десяти генетических вариаций будут найдены практически в любой этнической группе. Поэтому можно предположить, что, если мы сравним две случайно выбранные этнические группы из Европы или Азии, они между собой будут различаться не намного сильнее, чем два случайно выбранных человека из одной группы. Мутации в гене HEXA, которые приводят к заболеванию Тея – Сакса, встречаются не только у евреев-ашкенази, но именно в этой популяции они наиболее широко распространены. Почему так получилось, непонятно.
Раввин Йозеф Экштейн прошел через то же испытание, что и Иов, наблюдая, как четверо его детей умирали от этой болезни, и в итоге основал Dor Yeshorim в 1983 г. Dor Yeshorim и другие подобные программы обеспечили резкое сокращение этого заболевания среди ортодоксальных евреев. Был проведен анализ для более 150 000 человек. Невероятно, но до сегодняшнего дня у участников программы Dor Yeshorim не родилось ни одного ребенка с болезнью Тея – Сакса.
Организация Dor Yeshorim вначале делала анализ только на болезнь Тея – Сакса. Когда были идентифицированы гены, вызывающие еще девять тяжелых рецессивных наследственных заболеваний, часто встречающихся у евреев-ашкенази, список вырос до десяти заболеваний. Ученики старших классов ортодоксальной еврейской школы сдают анализы за несколько лет до того, как начинают планировать семью. При тестировании используется стратегия анонимности участников. Человеку, сдающему кровь или слюну для анализа ДНК, присваивается уникальный буквенно-цифровой код (вроде PIN-кода). Однако имя человека никак напрямую не связывается с результатами теста, ни подростку, ни его родителям не выдают результаты.
Ортодоксальные евреи по сей день используют сватовство, чтобы получить согласие на брак. Свахами обычно выступают женщины, которых называют шадханитами (хотя дети обычно зовут их хлопотуньями), они руководят формальной процедурой сватовства – шидух, и эта традиция до сих пор во многом похожа на сватовство дочерей Тевье с их будущими мужьями в популярном мюзикле «Скрипач на крыше».
Позвонив на горячую линию Dor Yeshorim и назвав коды обеих сторон, пара может получить нужную генетическую информацию. Вопрос, когда именно ортодоксальные еврейские юноша и девушка должны позвонить в Dor Yeshorim, чтобы «провериться на носительство», обсуждается во время чая со сладостями, кошерной выпечкой и кружевными салфетками. В принципе, вопрос о носительстве может быть выяснен перед первым свиданием. Но на практике это неудобно. Некоторым родителям может казаться, что их дети слишком часто ходят на первое свидание и поэтому слишком много звонят по телефону горячей линии. Другим кажется, что проверка на носительство – слишком сильное давление на детей, подталкивание их к раннему браку. Хуже того, просьба провериться на носительство может быть воспринята так, будто один из партнеров ведет себя слишком напористо и торопит развитие отношений, вместо того чтобы выбрать темп, комфортный обоим. Даже я, неортодоксальный еврей, клинический генетик и отец, понимаю, что обсуждать наследственные заболевания перед первым свиданием – верный способ убить романтический настрой, смутив детей, у которых, конечно, полно других важных мыслей в голове. На самом деле некоторым родителям надо бы понимать, что из-за необходимости проверки на носительство в Dor Yeshorim некоторые стеснительные молодые мужчины и женщины могут вообще не начать встречаться.
На практике получается, что генетическая проверка обычно осуществляется примерно при третьей встрече, прежде чем отношения станут достаточно серьезными. Когда дети или их родители звонят на горячую линию Dor Yeshorim, им сообщают, есть ли риск рождения больного ребенка с этим конкретным потенциальным партнером.
Dor Yeshorim не сообщает им, гены какого заболевания у них есть. Аборт не одобряется ортодоксальным еврейским законом и допускается только в определенных ситуациях. Однако, если отношения продолжаются, будущие молодожены могут использовать преимплантационное генетическое тестирование для снижения риска рождения больного ребенка. Кроме того, они могут усыновить ребенка или же все-таки рискнуть, несмотря на шанс рождения больного ребенка.
Когда выясняется, что оба партнера – носители наследственного заболевания, и отношения резко прекращаются, возникают опасения, что сообщество может заметить это, догадаться, что проблема в генетике, и отвернуться от молодых людей или их родственников. На семьи, прежде пользовавшиеся популярностью, могут навесить ярлык «носители наследственного заболевания», когда они попытаются найти своему отпрыску другого партнера. Неудивительно, что возникает много жалоб и обоснованных этических возражений, касающихся подхода, который использует Dor Yeshorim для контроля наследственных заболеваний. Раввин Моше Давид Тендлер, профессор медицинской этики в Иешива-университете в Нью-Йорке, говорит, что деятельность Dor Yeshorim «поддерживает евгеническую идею, что евреи – это скопление плохих генов». Другие опасаются, что Dor Yeshorim много на себя берет, и считают, что эта организация, стремясь уменьшить число детей, рожденных с наследственными заболеваниями, использует подход оруэлловского «Большого брата». Кроме того, в газете Jewish Chronicle было опубликовано письмо по поводу скрининговой программы, которую использует Dor Yeshorim для контроля болезни Тея – Сакса. Там написано, что люди, у которых обнаружены рецессивные мутации, связанные с болезнью Тея – Сакса и другими заболеваниями, переживают чувство отверженности и психологический стресс, если результат анализа на какое-то из этих заболеваний оказывается положительным.
Хотя я и разделяю некоторые опасения насчет Dor Yeshorim, но лично, как врач и специалист по медицинской генетике, которому довелось заботиться о многих людях с наследственными заболеваниями, считаю, что это великая мицва (доброе дело). Когда я родился в 1960-х гг., болезнь Тея – Сакса встречалась более чем в десять раз чаще, чем сейчас. За всю мою врачебную карьеру я видел всего одного ребенка с болезнью Тея – Сакса (его родители были каджунами, а не евреями, поэтому не проходили скрининга в Dor Yeshorim). За то, что мне не доводилось больше встречать таких пациентов, я очень благодарен Dor Yeshorim и другим подобным организациям, которые помогли повысить осведомленность о необходимости проверки среди неортодоксальных евреев и других этнических групп.
Теперь вернемся к будущим новорожденным детям поколения XX/XY. Если будет введено полногеномное секвенирование всех американских младенцев, весьма вероятно, что распространенность многих наследственных заболеваний с менделевским типом наследования, особенно рецессивных, значительно снизится, поскольку у большинства носителей будет информация, которая подтолкнет их рассмотреть ПГТ, суррогатное материнство, усыновление и другие варианты. С политической точки зрения это дает, вероятно, интересную возможность увидеть согласие сразу в обеих партиях, поскольку генетический скрининг, скорее всего, значительно снизит количество абортов в США, потому что уменьшится число генетических заболеваний, которые в настоящее время обнаруживаются только после начала беременности.
Но возможно ли, что всеобщее тестирование несет не только пользу, но и серьезную опасность? «Анализы ДНК младенцев ускоряют диагностику редких заболеваний» – читаем мы заголовок в свежем номере The New York Times. Чем же это может быть плохо и кто может быть против того, чтобы начать делать полногеномное секвенирование новорожденных как можно скорее? Пожалуй, основная проблема – страх перед генетической дискриминацией и евгеникой.
Развитие генетической дискриминации и чрезмерный энтузиазм по поводу возможностей использования генетической информации начались еще до открытия ДНК, они возникли в конце XIX в., когда зародилась евгеника.
Впервые термин «евгеника» ввел британский ученый сэр Фрэнсис Гальтон в 1880-х гг. Гальтон был блестящим психологом, социологом, антропологом и вообще эрудитом (ему также приписывают создание первой синоптической карты), сделавшим серьезные открытия в области статистики. Он описал некоторые важные понятия, которые до сих пор используются в генетике и во многих других областях, например корреляцию (так, веснушки и рыжие волосы у детей коррелируют с веснушками и рыжими волосами у родителей).
Как родоначальник социологии Гальтон первым начал создавать опросы и анкеты для сбора данных, чтобы проанализировать различные социологические, психологические и биологические характеристики. Считается, что именно он ввел в обращение широко используемое выражение «природа или воспитание», описывающее взаимодействие генов и окружающей среды. Поэтому неудивительно, что Гальтон хотел применить социологические методы для улучшения социальных условий в Великобритании. Его книга «Наследственность таланта» (Hereditary Genius) была одной из первых, где достижения и богатство рассматривались как фамильные черты. Используя такие источники, как «Справочник современников» (The Dictionary of Men of the Time), который был аналогом нынешних книг «Кто есть кто», Гальтон отметил, что британцы с выдающимися успехами в области искусств, наук и политики с большей вероятностью оказывались в родстве друг с другом, чем с остальной частью населения. Гальтон заключил, что наследуются не только рост, цвет кожи и другие физические свойства, но и способность быть умным, богатым, творческим и занимать высокое социальное положение.
По-видимому, не случайно, что с конца XIX в. по начало XX в. был период поразительного научного прогресса в биологии и физике. В это время в физике появилась теория относительности и повсеместно распространялись новейшие технологии, такие как электрическое освещение, телеграф и автомобиль. Широкая публика постепенно принимала теорию эволюции Чарльза Дарвина (Гальтон был двоюродным братом Чарльза Дарвина), и стали известны классические генетические опыты Грегора Менделя, остававшиеся забытыми на протяжении предыдущих нескольких десятков лет. Томас Морган с коллегами, работая с дрозофилой, установили фундаментальные принципы наследственности, за открытие которых они потом получат Нобелевскую премию. В эти времена «позолоченного века» стремительно росла численность населения, усилилась конкуренция за природные ресурсы, увеличилось этническое разнообразие, а заодно выросло и социальное неравенство.
Гальтон определил евгенику как «саморегуляцию человеческой эволюции». И как физика применяется в инженерном деле, методы социальных наук должны были использоваться в евгенике. Основной целью евгеники было использовать поразительные научные открытия того времени во благо, содействуя более высокой скорости размножения людей с желательными чертами, но у нее была и обратная сторона: с помощью евгеники предполагалось снижать воспроизводство людей с признаками, которые считались менее желательными. Кроме того, евгеника была способом научно обосновать расовые и классовые предрассудки.
К началу XX в. евгеника получила признание в Северной Америке и Европе. Чтобы не позволить «нежелательным» людям иметь детей, предлагалось использовать методы стерилизации, такие как гистерэктомия и вазэктомия. Обсуждалась даже идея стерилизовать людей с полной цветовой слепотой. Евгеника не была движением фанатиков, она была актуальной социальной философией и часто воспринималась как прогрессивная научно обоснованная идея. В 1913 г. президент Теодор Рузвельт писал известному стороннику евгеники Чарльзу Давенпорту: «Когда-нибудь мы поймем, что первейшая обязанность, важнейшая обязанность хорошего гражданина правильного типа – оставить после себя на земле продолжение своего рода. Неправильные типы использовать не надо».
Сегодня лаборатория Колд-Спринг-Харбор на Лонг-Айленде – культовое место для генетиков, там по-прежнему происходят самые современные генетические открытия, но раньше это был главный центр американских евгенических «исследований». В 1910 г. там был открыт Государственный евгенический архив, его работу финансировали Рокфеллеры и Институт Карнеги.
Уинстон Черчилль поддерживал британскую евгенику, беспокоясь о том, как Англия сможет конкурировать с растущей мощью Германии. Он предложил использовать новейшую технологию той эпохи – рентгеновские лучи для эффективной стерилизации нежелательных для размножения, например психически больных и инвалидов (заболевания которых предположительно, но необязательно имели генетические причины). Евгеника стала научной дисциплиной во многих колледжах и университетах, и это придало ей респектабельность. Среди известных и уважаемых общественных деятелей, поддержавших евгенику, были экономист Джон Мейнард Кейнс (руководитель Британского евгенического общества), Лайнус Полинг, Джордж Бернард Шоу (евгеническая философия обсуждается в его классической пьесе «Человек и сверхчеловек»), Герберт Уэллс, Александр Белл и Оливер Уэнделл Холмс.
Пожалуй, самый печально известный случай практического применения евгеники в США – это история с принудительной стерилизацией по приговору суда, когда в 1927 г. в Верховном суде было рассмотрено дело «Бак против Белла». Мать Керри Бак была афроамериканкой без образования и с медицинским диагнозом «слабоумие», ее содержали в колонии штата Вирджиния для эпилептиков и слабоумных. Керри была подростком и воспитывалась в приемной семье, поскольку ее мать содержалась в лечебном учреждении. Дальний родственник ее приемной семьи изнасиловал ее, и она родила дочь. Непонятно, из-за генетических причин или нет, дочка Керри отставала в развитии, и в шесть месяцев ей диагностировали слабоумие. Впоследствии мать Керри обследовали местные врачи и поставили ей диагноз «наследственное слабоумие». Хотя Керри тоже не хватало образования, она хотела выйти замуж и иметь семью, поэтому сопротивлялась принудительной стерилизации, и было несколько судебных слушаний и апелляций. Одним из назначенных судом защитников оказался Обри Строд, юрист, известный тем, что поддерживал евгенику и был поэтому не вполне беспристрастен.
В 1927 г. дело дошло до Верховного суда США. Суд вынес решение против Бак, поддержав ее стерилизацию, чтобы она не могла больше иметь детей. Принимая историческое решение по делу «Бак против Белла» сторонник евгеники и главный судья Оливер Уэнделл Холмс поддержал принудительную стерилизацию людей, имеющих родственников с наследственной задержкой умственного развития, своей печально известной фразой «достаточно и трех поколений имбецилов». В постановлении суда говорилось, что «лучше дать обществу возможность ограничить в правах тех, кто явно не подходит для продолжения рода, чем дожидаться, пока их дегенеративные отпрыски окажутся на скамье подсудимых или умрут с голоду из-за своей имбецильности».
США были мировым лидером в области евгеники. В период с начала века и до 1981 г. на основании евгенических законов примерно 65 000 американских граждан более чем из 30 штатов были принудительно стерилизованы без их согласия. Калифорния возглавила Американское евгеническое движение, стерилизовав за эти годы около 20 000 жителей штата. В 1930-х гг. Адольф Гитлер ссылался на Американскую программу стерилизации в Калифорнии в качестве примера того, как крупномасштабные евгенические решения, и в том числе принудительная стерилизация нежелательных лиц, могут быть эффективно реализованы.
К сожалению, заинтересованность Гитлера и нацистов в евгенике скоро вышла очень далеко за пределы принудительной стерилизации. Используя идеи евгеники, к 1939 г. нацистское правительство разработало программу так называемой «эвтаназии» психически и физически неполноценных младенцев и детей. Медицинским работникам было приказано фиксировать имена детей, родившихся с тяжелой инвалидностью, небольшие группы врачей решали, каких детей следует подвергнуть так называемому «умерщвлению из милосердия» в специальных «клиниках», к концу Второй мировой войны таким образом было уничтожено более 5000 детей. Вскоре также начали убивать психически и физически больных взрослых, более 70 000 человек были задушены угарным газом в камерах, замаскированных под душ, и еще 130 000 были убиты разными способами, начиная от передозировки лекарств и заканчивая голодом. Кульминацией того, что нацисты считали расовой, то есть генетической, чисткой, было «окончательное решение» – план массового уничтожения практически всех европейских евреев, гомосексуалов и других «нежелательных» лиц. Во время Нюрнбергского процесса устроившие геноцид нацисты говорили в свою защиту, что развитие евгеники в США и решение, принятое Оливером Уэнделлом Холмсом в деле «Бак против Белла», вдохновило их на создание и применение лагерей смерти.
Среди более 65 000 несчастных жертв узаконенной принудительной стерилизации в Калифорнии и других штатах оказались многие из наиболее уязвимых граждан США. Жертвами стали «социально неадекватные личности, к числу которых относятся слабоумные, психически больные, преступники, эпилептики, пьяницы, больные, слепые, глухие, калеки, а также иждивенцы, то есть сироты и бездомные». В 2003 г. губернатор Калифорнии Грей Дэвис официально извинился за евгеническую программу и принудительную стерилизацию в штате.
Селекция в отношении человека отвратительна с моральной точки зрения, но применительно к животным она позволяет управлять эволюцией и снижать частоту появления нежелательных черт, а также передачу их по наследству: такая практика дает хорошие результаты тысячи лет. Фермеры и скотоводы с давних пор знают, что можно усилить определенные желаемые свойства стада, контролируя разведение. Многие считали, что это совершенно естественно. В давние времена люди и животные жили значительно ближе друг к другу, чем сегодня, возможно, отчасти поэтому многие так хорошо приняли евгенику. Хмельной аромат чистой науки в сочетании с аморальной принудительной политикой, которая подчеркивала преимущество общественных интересов над правами граждан, сделали евгенику такой жуткой.
Тридцать три американских штата приняли поддерживающие евгенику законы в период с 1900 по 1925 г., последний такой закон был отменен в штате Орегон только в 1983 г. В Орегоне евгенические законы были впервые приняты в 1913 г., а десять лет спустя был создан совет по евгенике. Позднее он был переименован в Орегонский совет социальной защиты, это учреждение существовало и во времена президентства Рональда Рейгана, а последняя назначенная судом принудительная стерилизация произошла в 1981 г. С 1920-х по 1980-е гг. в одном только штате Орегон в соответствии с законом было принудительно стерилизовано 2648 мужчин и женщин путем кастрации, вазэктомии, перевязки маточных труб и гистерэктомии. В их числе были дети из исправительных школ и даже девочки-подростки, которые считались здоровыми, но морально неполноценными и были названы «распутными». В 2002 г. губернатор штата Орегон Джон Кицхабер публично официально извинился за эти принудительные процедуры стерилизации, но штат еще должен будет выплатить компенсацию этим жертвам евгеники.
Из тех 33 штатов США, где были евгенические законы, Вирджиния и Северная Каролина недавно стали первыми штатами, выплатившими компенсацию жертвам своих программ по евгенике, соответственно, по $25 000 и $50 000 каждому человеку. В Вирджинии последняя принудительная стерилизация была проведена в 1979 г., затем программа была официально закрыта.
Среди жертв, в итоге получивших компенсацию от штата Вирджиния, был афроамериканец Луис Рейнольдс. Когда ему было 13 лет, в результате несчастного случая в игре он получил удар камнем по голове. Впоследствии врач диагностировал у Рейнольдса врожденную эпилепсию, вызванную генетическими причинами и передающуюся по наследству, хотя на самом деле его симптомы были временными и вызванными травмой головы. Пока подросток был в больнице, его стерилизовали с помощью вазэктомии без его согласия, даже не изложив ему суть медицинской процедуры, которую проводили под наркозом. Он узнал об этом только спустя годы, когда женился и захотел иметь детей. Он служил в морской пехоте в течение 30 лет, а затем, уйдя со службы, стал электриком. В 2015 г. Рейнольдс сказал новостному агентству Associated Press: «Я думаю, что со мной поступили неправильно. Я не мог завести семью, как все остальные. Они лишили меня моих прав». Он был среди всего 11 доживших до наших дней жертв, получивших $25 000 компенсации от штата из тех примерно 7000 человек, кого подвергли стерилизации в Вирджинии.
Вскоре, когда в 1990-х гг. Национальные институты здравоохранения начали проект «Геном человека», его первый руководитель Джеймс Уотсон, который был также директором лаборатории в Колд-Спринг-Харбор, ввел этическую программу. «Я сразу же вынес на обсуждение этические вопросы, поскольку боялся, что очень скоро критики проекта напомнят, что я был представителем лаборатории в Колд-Спринг-Харбор, где раньше располагался сомнительный евгенический отдел», – рассказывал Уотсон. Позже, в 2007 г., заявление Уотсона для британской газеты, что чернокожие люди не такие умные, как белые, вызвало бурную критику.
Сегодня санкционированная штатом принудительная стерилизация людей с генетическими мутациями кажется неправдоподобной, но страх перед различными формами генетической дискриминации становится все более распространенным. В 1997 г. ЮНЕСКО сформулировала заявление о политике, направленной против «дискриминации на основе генетической информации». Однако явных документально подтвержденных примеров генетической дискриминации в то время было мало. В журнале Genetics in Medicine в 2000 г. в статье о том, как пациенты воспринимают генетическую дискриминацию, утверждалось: «По-видимому, дискриминация настолько незначительна, что невозможно подобрать подходящие прецеденты» и «опасаясь генетической дискриминации, пациенты и врачи сильно сгущают краски».
В 2001 г. первый случай предполагаемой дискриминации был зарегистрирован комиссией США по соблюдению равноправия при трудоустройстве: в нарушении обвинялась железная дорога Burlington Northern Santa Fe (BNSF). Этот инцидент широко известен и подробно задокументирован, но это тот случай, когда реальность диковиннее любых вымыслов. Железная дорога BNSF была создана в 1995 г. в результате слияния компаний Atchison, Topeka, Santa Fe и Burlington Northern Railroads. Сейчас перевозимого по ней угля хватает для производства примерно 10 % всей электроэнергии в континентальной части США. Компания Уоррена Баффетта Berkshire Hathaway приобрела эту железнодорожную компанию в 2009 г. за $44 млрд. Эта железнодорожная компания не имеет прямого отношения к генетическим методам, анализам и даже к здравоохранению вообще, и, конечно, никогда раньше ее репутация не была связана с какими-либо медицинскими или генетическими проблемами.
Синдром запястного канала (СЗК) – распространенное заболевание, при котором возникает слабость, боль и онемение вблизи большого пальца. Чаще всего это бывает вызвано повторяющимися движениями (вроде печатания и управления мышкой – то, чем я занимаюсь прямо сейчас) или давлением на запястье. К другим распространенным причинам относятся переломы запястья, которые возникают, когда при падении человек подставляет руку, чтобы смягчить падение, игра на музыкальных инструментах, ожирение или беременность (последнее актуально для тех, у кого две Х-хромосомы). Если врач потратит время на то, чтобы провести тщательный физический осмотр и постучит пальцем по внутренней стороне запястья, это может вызвать стреляющую боль, идущую от запястья к кисти (тест Тинеля). А сгибание запястья в течение примерно минуты может вызвать некоторое покалывание, дискомфорт или слабость (тест Фалена). Для лечения обычно используют фиксирующие шины, эргономично обустраивают рабочее пространство и стараются не делать запястьем повторяющихся движений. При работе, связанной с повторяющимися движениями, такого рода заболевания возникают очень часто.
У меня иногда возникает СЗК, когда я еду на велосипеде долгое время, а руль поднят так высоко, что мои запястья слишком выгнуты и возникает давление на срединный нерв. Я не думаю, что это связано с каким-то наследственным заболеванием, особенно теперь, когда у меня на руках есть результаты секвенирования моего генома, и вместе с тем я обнаружил простой способ профилактики: достаточно опустить руль. Однако, хотя СЗК обычно связан с определенными видами повторяющейся деятельности, а не с ДНК, он оказался в центре самого громкого за всю историю США судебного процесса, касающегося генетической дискриминации.
В 2000 г. Burlington Northern Santa Fe организовала секвенирование ДНК примерно 20 своих сотрудников, которые жаловались на СЗК, чтобы выявить редкое наследственное заболевание, встречающееся менее чем у 0,01 % людей в популяции, – наследственную нейропатию со склонностью к параличам от сдавления (ННПС), но сотрудникам об этом не сообщили.
ННПС впервые описал голландский невропатолог де Йонг в 1947 г. Он рассказал про семью, у которой в трех поколениях был «паралич копальщиков луковиц» из-за выращивания тюльпанов. Члены семьи жаловались также на слабость нижней части ног после копания картофеля в положении на корточках; обычно эти симптомы впервые появлялись в подростковом возрасте. Проблемы возникали эпизодически, приходили и уходили, состояние сопровождалось временной слабостью. При врачебном осмотре ахиллов рефлекс у этих пациентов обычно был слабый или отсутствовал полностью, но позже восстанавливался. Это же заболевание также называли «параличом худеющих», после того как у некоторых молодых женщин, сидящих на диете, начали по утрам появляться похожие симптомы предположительно из-за недостатка шоколадного мороженого и печенья «Мадлен». В другой семье 18-летний молодой человек, любивший прыгать с парашютом, сообщил о резкой слабости в левом плече после прыжков. Еще у одной девушки левое плечо провисало после того, как она ходила в школу с тяжелым рюкзаком. И все эти симптомы были связаны с СЗК. В 1999 г. появилось сообщение о семье, где было много поколений людей с СЗК из-за ННПС.
ННПС возникает из-за делеции в гене, кодирующем белок, важный для синтеза миелина – вещества, образующего защитные оболочки вокруг нервов. Нет никакой очевидной связи между СЗК и железнодорожной отраслью. Нет также данных о том, чтобы ННПС особенно часто встречалось на западе США, где живут и работают сотрудники Burlington Northern. Приказ проверить на наличие ННПС сотрудников, жалующихся на СЗК, имеет столь же мало смысла, как проверка на СПИД всех, кто простудился прошлой зимой.
В 2001 г. комиссия США по соблюдению равноправия при трудоустройстве потребовала временно запретить железнодорожной компании организовывать дополнительные анализы, пока не будет проведено расследование. Когда позже она обвинила железнодорожную компанию в нарушении Закона о защите прав нетрудоспособных граждан, поскольку генетическое тестирование проводилось без согласия пациентов, Burlington Northern почти не сопротивлялась. В мае 2002 г. компания подписала договор с комиссией, согласившись практически на все требования и на выплату штрафа в $2,2 млн. Однако в итоге так и не было четко озвучено, кто именно внутри нее знал об этой политике и одобрил ее. Компания утверждала, что провела генетическое тестирование на наличие столь редкого заболевания, как ННПС, чтобы выяснить, почему у большого количества сотрудников были такие повреждения от повторяющихся движений, как СЗК. Любопытно, что стоимость генетического анализа на ННПС, по-видимому, намного превышала ту сумму, которую можно было бы сэкономить по результатам этого поиска.
Было ли это всего лишь ошибкой запутавшихся врачей, отвечавших за охрану труда, никогда не обучавшихся генетике человека и просто пытавшихся выполнять свои обязанности? Было ли распоряжение начальства любой ценой, любыми средствами, во что бы то ни стало снизить размер крупных медицинских выплат по нетрудоспособности? Возможно, мы никогда не узнаем правды. Поскольку, по-видимому, ни у кого из работников Burlington Northern тест не дал положительного результата и можно сказать, что генетической дискриминации не произошло. Это был случай дискриминации, которой не было.
История с Burlington Northern ясно показала, что генетический анализ – как заряженное ружье: если вы раздадите толпе людей заряженные ружья без четких инструкций, когда и как их надо использовать, в какой-то момент неизбежно кто-нибудь где-нибудь подстрелит кого-нибудь. Отсутствие обучения медицинских работников основам генетического анализа и тому, насколько низка вероятность, что редкое наследственное заболевание окажется причиной СЗК, сопоставимо со снятым предохранителем на ружье.
После случая с Burlington Northern обнаружились и другие факты генетической дискриминации. В том числе был случай с женщиной из Кентукки Хайди Уильямс и ее детьми Джейми и Джесси, которым тогда было 8 и 10 лет соответственно. В 2004 г. она выступала перед конгрессом, рассказывая о генетической дискриминации ее семьи. У Хайди была недостаточность альфа-1-антитрипсина (ААТ). При этом заболевании отсутствует белок, который подавляет ферменты, повреждающие легкие и печень. В итоге пациент начинает постоянно задыхаться, становится желтушным или умирает от печеночной недостаточности. Если повреждения легких или печени приобретают угрожающие масштабы, это заболевание можно лечить с помощью ферментозаместительной терапии.
Здесь важно отметить, что AAT – заболевание рецессивное. Это значит, что Хайди Уильямс была больна, потому что у нее присутствовали обе копии гена с мутацией, но у ее детей одна из копий была здоровая, и поэтому у них не было риска развития ААТ и связанных с этим проблем.
Летом 2003 г. Хайди смотрела телевизор и увидела рекламу страховой компании Humana, Inc., которая предлагала доступное медицинское страхование. «Позвоните на этот бесплатный номер», – говорилось в рекламе, и так она и сделала. Страховой агент задала несколько вопросов, подсчитала страховые риски и предложила ей стоимость страхования $105 в месяц за обоих детей. Хайди заинтересовалась и сказала приятной молодой женщине на том конце провода, что хочет застраховаться как можно скорее. Тогда агент задала дополнительные вопросы, в том числе, что неудивительно, о хронических заболеваниях.
«Под угрозой штрафа или тюремного заключения за фальсификацию информации я сообщила девушке, что мои дети – носители наследственного заболевания ААТ, это нарушение в печени, которое может оказывать прогрессирующее влияние на печень, или легкие, или на то и другое. У меня есть легочные симптомы, но мои дети, в отличие от их матери, никогда не пострадают от этого заболевания», – объяснила Хайди в своем заявлении конгрессу.
Возникла пауза. Агент попросила Хайди не класть трубку, а затем пересказать эту историю руководству. Хайди рассказала, что у ее мужа нет этой мутации, что ее дети никогда не заболеют ААТ и что они исключительно здоровые и активные.
Молчание. «Пожалуйста, не кладите трубку», – попросил руководитель. Затем Хайди повторила свою историю руководителю более высокого уровня, а затем агент, которая разговаривала с ней вначале, сказала, что они дадут ответ в течение 24 часов. Ровно через неделю Хайди получила письмо, в котором сообщалось, что страховая компания Humana отказывалась страховать ее детей именно из-за того, что они носители ААТ, а не по какой-то другой причине. Это был уже второй случай, когда ее детям отказывали в медицинской страховке.
Хайди написала о своей истории в социальной сети для больных и носителей ААТ – Alpha-1 Lungs and Life Chat Group. Ее историю передали Генетическому альянсу – более крупной некоммерческой группе, которая специализируется на оказании помощи людям с генетическими заболеваниями. Организация предложила Хайди публично рассказать свою историю. Хайди согласилась. Она связалась с врачом, специализирующимся на ААТ, и с известной адвокатской конторой в Вашингтоне, которые в августе 2003 г. написали обращение в компанию Humana. Прошло несколько месяцев, а дочери Хайди по-прежнему оставались без медицинской страховки. В феврале 2004 г. Humana ответила на письменное обращение и подтвердила, что ее детям было отказано в медицинском страховании «только из-за того, что они носители ААТ, и ни по какой другой причине».
Впоследствии Humana предложила медицинское страхование обоим детям Уильямс, но это произошло, только когда газета Washington Post заинтересовалась этой историей и начала расспрашивать сотрудников страховой компании об этом случае. Разумеется, сейчас дети Хайди застрахованы в другой организации. «Humana заставила меня почувствовать вину и стыд из-за генетики моих детей, – сказала она в обращении к конгрессу в 2004 г. – Мне не следовало бы тратить лучшую часть этих 6 месяцев на раздумья о том, не было ли чудовищной ошибкой послушаться совета педиатра и сделать моим детям генетический анализ». Представитель Humana в 2007 г. в интервью CNN заявил: «Это было недоразумение, а не дискриминация. Была ошибка в документах, которую позже обнаружили и исправили.
Из-за таких ситуаций, как у Хайди, в мае 2008 г. президент Джордж Буш подписал Закон о запрете генетической дискриминации, который ранее более чем на 12 лет застрял в лабиринтах лоббирования. В сенате законопроект прошел с результатом голосования 95: 0, в палате представителей – с результатом 414: 1. Единственный голос «против» был от конгрессмена Рона Пола.
Закон запрещает генетическую дискриминацию в сфере здравоохранения и при трудоустройстве. При страховании здоровья и найме на работу не разрешается запрашивать генетическую информацию для принятия каких-либо решений, и родителям не нужно приобретать медицинскую страховку еще до зачатия ребенка, чтобы не столкнуться с отказом из-за «уже существующего заболевания». Генетический альянс назвал эту веху в истории генетики в США «первым документом о гражданских правах нового века». Но этот закон не защищает от дискриминации, связанной со страхованием жизни, а также со страхованием на случай нетрудоспособности или длительного ухода, и не применяется к компаниям, где работает менее 15 сотрудников.
Однако в некоторых штатах существуют дополнительные законы, которые обеспечивают защиту в тех случаях, когда неприменим основной Закон о запрете генетической дискриминации. Совет по ответственной генетике – это хороший источник информации о конкретных мерах защиты, которые предоставляются в каждом штате. Например, в Калифорнии дополнительный закон обеспечивает некоторую защиту от дискриминации не только при страховании здоровья и при приеме на работу, но и при страховании жизни, и страховании на случай длительного ухода или нетрудоспособности. В исследовании, проведенном специалистами по генетике рака, показано, что до появления Закона о запрете генетической дискриминации 26 % заявляли, что будут делать генетический анализ под псевдонимом из-за опасений по поводу возможной дискриминации, а после того, как закон был принят, только 3,2 % сказали, что подумывают об использовании псевдонима.
Когда законопроект был подписан и стал законом, появилось более 700 заявлений о нарушениях. Многие из этих случаев свидетельствуют о неоднозначности судебных требований к доказательствам генетической дискриминации.
У Памелы Финк, директора по связям с общественностью компании MXenergy в Стамфорде, штат Коннектикут, было две сестры, и у обеих развился рак груди. В 2004 г. Финк сделала генетический анализ и выяснила, что у нее мутация в гене BRCA2 (которая повышала риск развития рака груди и яичников). В 2009 г. она решила сделать профилактическую мастэктомию, чтобы снизить риск развития рака груди, и, пока восстанавливалась после операции, четыре недели не ходила на работу.
Тем временем MXenergy наняла на работу друга семьи генерального директора, человека, которого он лично рекомендовал. Когда Финк вернулась, друг гендиректора остался работать и фактически стал ее начальником, заняв должность, которой раньше не существовало. Финк почувствовала, что рискует потерять работу и подала жалобу в отдел по работе с персоналом, но там ее жалобу сочли необоснованной. В то время как Финк готовилась уйти еще на 10 дней для проведения другой медицинской процедуры, она получила отрицательный отзыв на свою работу. После того как она вернулась на работу, ее уволили. Когда Финк подала в суд на работодателя, обвинив его в нарушении закона, MXenergy отрицала любые обвинения в дискриминации, но так и не назвала причину увольнения. С делом была ознакомлена Комиссия США по соблюдению равноправия при трудоустройстве, но не стала этим заниматься.
На примере ситуации с Финк видна некоторая двусмысленность, связанная с генетической дискриминацией. Действительно ли Финк уволили из-за мутации в BRCA2, поскольку эта маленькая компания не хотела повышать размер выплат на медицинское страхование? Или ее уволили, потому что генеральный директор хотел оказать услугу другу семьи? Или заменивший ее человек работал лучше? Это мутная история, и мы, вероятно, никогда не узнаем, что на самом деле произошло.
Как писал Роберт Клицман, биоэтик из Колумбийского университета в Нью-Йорке, в Journal of Genetic Counseling, «дискриминация бывает не только явной, прямой и открытой, но и скрытой, непрямой и неочевидной и тогда ее трудно доказать. С пациентами можно обращаться “неодинаково” и несправедливо, и непонятно, как определить “дискриминацию”».
Этот случай напомнил мне про одну мою коллегу, которая вот уже более 10 лет проводит генетическое консультирование больных раком. Она не хотела, чтобы я упоминал ее имя по причинам, которые станут понятны дальше. Давайте назовем ее Таней. Таня говорит, что может вспомнить несколько случаев, когда раковые больные, имеющие генетические мутации, говорили ей, что их уволили с работы либо они потеряли медицинскую страховку после того, как у них нашли рак, но никто из них не сталкивался с дискриминацией до того, как у них нашли рак.
Я занимаюсь клинической генетикой почти 20 лет, начинал еще до того, как был завершен проект «Геном человека», и мне довелось поработать как на Западном, так и на Восточном побережье. Никто из моих пациентов никогда не говорил мне, что стал жертвой явной и несомненной генетической дискриминации (если бы с кем-то такое случилось, я помог бы подать иск о нарушении закона). Судя по моим и Таниным наблюдениям, заявления о явной дискриминации, по-видимому, бывают очень редко, и, к сожалению, в научной литературе нет достаточно полных исследований на этот счет. Однако неявная, более тонкая дискриминация – это отдельная тема. Я слышал о беспокойстве по поводу дискриминации на рабочем месте от пациентов, имеющих генетические мутации, особенно если они работали там, где высокая и жесткая конкуренция на профессиональных рынках труда.
На самом деле опасения по поводу генетической дискриминации весьма распространены, их высказывает большинство пациентов, делающих генетический анализ. По данным исследований 2005 г. и 2014 г., предполагается, что около 40 % людей отказываются от генетического тестирования именно по этой причине. Именно это мы обычно обсуждаем с пациентами, когда я получаю их информированное согласие перед проведением генетического анализа.
Будет сложно получить надежные сведения о том, насколько распространена скрытая генетическая дискриминация. Пожалуй, именно поэтому моя коллега Таня не хочет, чтобы я использовал ее настоящее имя. Она опасается реакции своего работодателя, крупного медицинского центра, или что ее пациенты будут возмущены ее взглядами и испортят ей карьеру. Она боится дискриминации на рабочем месте, если выскажет свои взгляды о различных формах дискриминации. Таким образом, если люди считают весьма распространенной дискриминацию по разным негенетическим причинам, то генетическая дискриминация будет просто естественным (хотя и новым) продолжением существующей проблемы, страх перед которой никогда не удастся полностью искоренить.
Поскольку Закон о запрете генетической дискриминации явным образом не защищает американских военнослужащих, Министерство обороны в 2008 г. начало последовательно проводить во многом схожую политику. Однако и до того из-за выявленных генетических заболеваний ежегодно отмечалось около 250 увольнений.
Например, Эрик Миллер семь лет служил рейнджером в Афганистане. Во время службы у него появилась боль в спине. В итоге был поставлен диагноз – болезнь Гиппеля – Линдау (VHL), которая встречается примерно у трех из каждых 100 000 человек. Продукт гена VHL участвует в определении содержания кислорода. При этом заболевании неправильная оценка содержания кислорода вызывает, помимо прочего, чрезмерный рост кровеносных сосудов (организм пытается повысить содержание кислорода) и образование опухолей. У Миллера многочисленные опухоли давили на мозг и позвоночник. Поскольку VHL – наследственное заболевание, армия сочла его «уже существовавшим заболеванием» и уволила Миллера в 2005 г., оставив без медицинской страховки или пособия по нетрудоспособности. Однако позже он опротестовал это решение и восстановил право получения пособия.
Мы можем значительно облегчить страдания, вызванные тысячами наследственных заболеваний, но как мы собираемся уравновесить прогресс в области геномики с появлением новых возможностей для дискриминации своих соседей? Несколько лет назад я участвовал в комиссии Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, где обсуждались все плюсы и минусы такого генетического анализа, который можно заказать напрямую через интернет, и для этого не нужно обращаться к врачу или генетическому консультанту. Сотрудники управления, ученые и специалисты из компаний, проводящих генетические анализы, выступили с научными докладами. На одном из заседаний могли присутствовать все желающие. Любой мог прийти и внести свою лепту в обсуждение. Сотрудник одной из некоммерческих организаций защиты потребителей в области права и генетики встал и осудил комиссию. Он заявил, что мы все проспали, поставили общество под угрозу, не позаботились о помощи людям. Затем другой участник, бывший сотрудник Управления по санитарному надзору, работающий сейчас в генетической компании, напрямую предоставляющей услуги потребителям, сказал нам, что мы действуем чересчур покровительственно, душим отрасль своей регуляцией, не даем людям получить информацию, которая могла бы изменить их жизнь, и дальше в том же духе. Мы потратили некоторое время на критику с обеих сторон. Однако в итоге мы должны были составить сводную таблицу со всеми замечаниями и разработать наилучшую федеральную политику, чтобы пациенты были защищены от генетической дискриминации и можно было продолжать законно проводить анализы и спасать жизни членов общества.
Дело здесь в том, что из-за снижения стоимости и повышения популярности этого метода число людей, которые могли бы воспользоваться преимуществами секвенирования генома, может сильно возрасти. Однако наши законы по-прежнему недостаточно широко и эффективно защищают народ от генетической дискриминации.
Прежде чем полногеномное секвенирование станет широко распространенным, нам нужно срочно разработать более сильные федеральные законы, защищающие людей от генетической дискриминации, и долгосрочное страхование на случай нетрудоспособности, что-то вроде того, что пытается делать Великобритания с 1990-х гг.
Американские, европейские и скандинавские евгенические законы и государственная принудительная стерилизация перестали действовать всего несколько десятилетий назад, в 1970-х и 1980-х гг. К сожалению, мы не можем сказать «Здесь этого не может быть», поскольку история евгенических программ в США, Канаде и Европе свидетельствует, что иногда ужасные идеи могут получить реальное воплощение. Хотя кажется невероятным и немыслимым, что сегодня в развитых странах генетическая дискриминация может проявиться в виде экстремистской политики, вроде новых программ принудительной стерилизации генетически «нежелательных», но не исключено, что дискриминация в более легкой форме возникнет в будущем, во времена социальных кризисов. Как свидетельствуют исторические примеры, такое часто возникает из-за путаницы, дезинформации или по финансовым причинам, а не из-за явных предрассудков. Когда мы обсуждаем широкое распространение полногеномного секвенирования для американских малышей, история напоминает нам, что спустя 40 лет все может выглядеть совсем иначе, и мы не можем предвидеть, как именно. И что для младенцев, в геноме которых найдут «дефекты», могут возникнуть серьезные негативные последствия.
Хотя трудно представить себе, что в нашем обществе может быть выделен генетически выявляемый низший слой, который будет дискриминирован при приеме на работу, получении государственных социальных пособий, страховании или еще как-то, более слабые формы генетической дискриминации могут, возможно, иметь сходство с легкими формами расизма, гендерных предрассудков, религиозной нетерпимости и гомофобии.
