Глава 4. Рельсы
Я анестезиолог и во сне часто вижу – как вы думаете, что? – рельсы. Две стальные полосы, соединенные перекладинами шпал, идеально ровные, параллельные, они убегают вдаль, за горизонт. Именно так выглядит идеальный график наркоза. Рельсы – это отметки о давлении и пульсе пациента, которые фиксируются с равными промежутками времени. Шпалы – те самые промежутки, пятиминутные интервалы записи жизненных показателей. При идеальном раскладе отметки образуют параллельные линии без взлетов и провалов, идущие горизонтально через весь график. Уникальный, полностью стабильный пациент…
От «ваш больной готов» – замечания, произнесенного перед первой операцией под наркозом в 1846 г. и использующегося по сей день, – до «я закончил» моей главной задачей является стабильность, неизменность жизненных показателей, даже, в каком-то смысле, скука. Жизнь и здоровье моих пациентов зависят от постоянства жизненных показателей во время и после операции. Скачок кровяного давления может привести к разрыву кровеносного сосуда; резкий рост пульса – перегрузить ослабленное сердце. Моя цель – провести операцию так, чтобы отметки на графике образовали ровную прямую линию, «рельсы». Но о ней куда легче писать, чем добиваться на практике.
С первых процедур под наркозом до нынешнего дня листы отчета об операции содержат в центре разграфленное пространство, где отмечаются жизненные показатели. Рядом записываются сведения о больном: его фамилия-имя, номер страховки, вес, название операции, ее причины, данные об аллергиях и описание анестезиологической техники, использующейся при процедуре, с перечислением лекарств.
Через пятьдесят лет после первой задокументированной операции, выполненной с применением эфира, был определен стандарт записей анестезиолога. В 1905 г. группа врачей, объединенных интересом к науке и искусству анестезии, собралась на свою первую встречу, завершившуюся формированием Лонг-Айлендского анестезиологического общества, организации, расширившей впоследствии сферу своего действия на весь Нью-Йорк, а позднее и на всю страну. В 1936 г. она была переименовано в Американское сообщество анестезиологов. До того наркоз пациенту – в виде эфира или, в некоторых случаях, чаще всего в Европе, хлороформа – давали студенты-медики или сам хирург.
В 1853 г. Джон Сноу дал хлороформ королеве Виктории, чтобы облегчить боль при родах. В 1890-х пара студентов-медиков, один из которых стал впоследствии великим нейрохирургом (Харви Кушинг), а другой положил начало систематическому изучению результатов лечения в медицине (Э.А. Кодмен), заметили, давая пациентам эфир, что неблагоприятный исход операций зачастую следовал за отклонением жизненных показателей от прямого и параллельного графика, напоминающего рельсы. Кушинг дал эфир пациенту, но после потери сознания у того началась рвота, и содержимое желудка попало в легкие. Пациент скончался. «Изо рта у него внезапно полилась жидкость, – писал Кушинг, – большую часть которой он вдохнул обратно и умер».
Кушинг и Кодмен в сотрудничестве разработали систему записи жизненных показателей, которые были известны на тот момент. С самых первых шагов они ставили себе целью не столько фиксировать данные для истории, сколько предсказывать и предотвращать с их помощью неблагоприятный исход операции.
Хотя с тех пор лист отчета об операции заметно изменился, на нем по-прежнему есть сетка, где отмечаются жизненные показатели; чем больше их становилось известно медицине, тем больше места им выделялось. Деления внизу графика указывают на время, прошедшее с начала операции. Частота сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, замеренная через пятнадцать минут после начала наркоза, отмечается точкой в десятой клетке по вертикали и третьей – по горизонтали от начала. Однако однократная запись показателей не позволяет судить о тенденциях. Снимаемые на протяжении каждых десяти минут три набора данных, каждый с пятью измерениями – кровяное давление, ЧСС, частота дыхания, оксигенация и выдыхаемый оксид азота – дают достаточно информации, чтобы принимать клинические решения и уточнять план действий.
Жизненные показатели, которые традиционно измеряли и записывали в отчетах во времена Кушинга и Кодмена, ограничивались ЧСС и частотой дыхания. Оба показателя – количественные; они не отражают качество пульса и объем выдыхаемого воздуха. Общая длина кровеносной системы человека – более 100 000 километров; по ней к каждой клетке нашего тела поступают питательные вещества и выводятся отходы жизнедеятельности. За сутки сердце совершает около 115 000 ударов, перекачивая примерно 10 000 литров крови. Средний человек за день делает более 23 000 вдохов и выдохов. Однако эти числа ничего не говорят о состоянии его здоровья. В наше время задача любого анестезиолога – обеспечить достаточное функционирование сердца для перекачивания крови по всем сосудам и транспортировки горючего (кислорода), поставляемого легкими, к энергетическим станциям (митохондриям) клеток, чтобы даже самые удаленные из них получали достаточно энергии и работали правильно.
В 1901 г. Виллем Эйнтховен разработал метод измерения электрических токов сердца, получив первую электрокардиограмму (ЭКГ, от немецкого Elektrokardiogramm). Два десятилетия спустя это изобретение принесло ему Нобелевскую премию в области медицины. В 1920 г. анестезиология признала, что электрические импульсы сердца позволяют судить не только о частоте и ритме пульса, но также указывают на проблемы с ним. К сожалению, электрокардиограф Эйнтховена, весом почти 300 кг, нельзя было поставить во всех операционных.
Распространение электрокардиографии шло медленно, отчасти из-за недостаточного технического развития, отчасти из-за опасности применения аппарата при операциях с использованием легковоспламеняющихся анестезирующих газов. Повсеместно ЭКГ-мониторинг при операциях стали применять только в 1960-х гг. Хотя первые попытки стандартизировать анестезиологические отчеты начались еще в 1923 г., лишь в 1985 г. Американское сообщество анестезиологов приняло единую форму такого отчета, включающую данные ЭКГ. Впоследствии был добавлен также мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов.
Ровный график на анестезиологическом отчете легко вообразить, но сложно получить на практике. Чтобы добиться нужного сочетания жизненных показателей, надо уметь предсказывать реакцию на стрессовые факторы при операции и изменять глубину наркоза прежде, чем график превратится в американские горки, разлетающиеся вверх и вниз. При рассечении тканей, каутеризации кровеносных сосудов (прибор для прижигания сосудов с помощью электрического тока, существенно снижающий кровопотерю при операциях, разработал в 1926 г. Уильям Бови, физик и коллега Кушинга) и перепиливании костей в кровь выбрасываются катехоламины, что приводит к скачкам давления и пульса. Их изменение, в свою очередь, требует более глубокого наркоза. Если затем происходит перерыв в стрессовом воздействии – например, хирург ждет данных рентгена или обсуждает с коллегами обнаруженную патологию (такие дискуссии часто разворачиваются над операционным столом), – глубину наркоза можно снизить.
Некоторые хирурги славятся быстротой своей работы, но есть и такие, кто увлекается долгими беседами. При операциях на руке плечо и предплечье пациента лежат на боковом столе, прикрепленном к основному. В ходе процедуры хирург сидит, словно за обеденным столом. Я знал хирурга – несмотря на медлительность, он был одним из моих любимчиков, – который мог в разгар операции отложить инструменты, поставить локти на стол, подпереть ладонью подбородок и начать долгий и подробный рассказ о каком-нибудь эпизоде из своей богатой событиями практики. Я быстро научился держать язык за зубами, когда работал с ним, поскольку стоило нам заговорить, весь персонал операционной начинал бросать на меня разъяренные взгляды.
Покой, тишина, скука – эти слова мои лучшие друзья, моя главная задача во время «интерлюдии», периода поддержания наркоза между его началом и пробуждением пациента. Никаких стрессоров, вызывающих скачки давления и пульса. Одинаковая глубина анестезии. И ровная линия на графике.
Именно интерлюдия дает анестезиологу возможность вырасти из профессионального в выдающегося. При усыплении и пробуждении пациента анестезиолог определяет ход процедуры, но в течение операции он передает бразды правления хирургу. Сидя за занавесом из хирургических простыней, он может лишь реагировать на изменения жизненных показателей. Однако очень полезно бывает встать и посмотреть, что происходит на операционном столе, попытаться предсказать дальнейший ход операции, оценить действия и квалификацию хирурга. Я всегда использую этот период, чтобы понаблюдать за работой специалиста. Если научиться предсказывать его следующий шаг и возможное влияние этого шага на состояние пациента, можно избежать неблагоприятных поворотов до того, как они превратятся в проблему.
В этот период я составляю представление о мастерстве хирурга и его способностях. Именно так я распознал, пожалуй, лучшего из всех, с кем мне когда-либо доводилось работать. Смотреть на Кейси за операционным столом – все равно что наблюдать за одним из старых мастеров с кистью в руке. Как художник кладет мазки на холст, так Кейси работает со скальпелем. Я неоднократно видел, как он придумывал новый способ использования стандартных инструментов. Рассекая слой за слоем ткани человеческого тела, он являл миру его внутреннее устройство, словно призывая им полюбоваться. Он был не хирургом – волшебником! У Кейси я учился анатомии и хирургии.
Бывают такие операции, когда скачки давления и пульса неизбежны. Один из наиболее запомнившихся мне случаев – можно сказать, самый сложный в моей практике, – произошел на операции по удалению опухоли печени. Спасти пациента помог только инфузионный насос – специальное устройство для ускоренного введения препаратов в вену. Печень пронизана кровеносными сосудами, а опухоли дополнительно увеличивают их количество. Следя за ходом операции, я заметил, что каждый раз, когда хирург касался печени, из брюшной полости текла кровь. Инфузионный насос изо всех сил сопротивлялся попыткам хирурга обескровить пациента, восполняя объем и поддерживая давление на всем протяжении той марафонской процедуры.
Инфузионный насос представляет собой коробочку размером 7×12 см, которую подвешивают к штативу для капельниц на высоте около полутора метров. Внутри нее находится жидкостный нагреватель для препаратов и помпа, создающая давление в двух раздельных камерах устройства. Сильфоны в камерах выдавливают подогретый препарат из пластикового мешка, направляя его по трубкам капельницы в вены пациента со скоростью, превышающей, слава богу, способность большинства хирургов к кровопролитию.
Вскоре после изобретения наркоза с помощью метода доставки жидкости непосредственно в вену врачи научились бороться с последствиями обезвоживания, вызываемого обильной диареей при холере, которое обычно и являлось причиной смерти. Стерильные жидкости для внутривенного введения возникли в 1930-х, позднее появились усовершенствованные катетеры и трубки. Инфузионный насос позволяет вводить пациенту жидкости и кровь с большой скоростью, одновременно подогревая их и не допуская случайного попадания воздуха, которое может привести к воздушной эмболии со смертельным исходом.
Во время той незабываемой резекции опухоли я уже устал считать, сколько раз хирург прикасался к печени, или сколько единиц крови я перелил пациенту. Несмотря на все мои усилия, жизненные показатели падали. Я ввел препараты, подстегивающие сердце и сокращающие сосуды, однако неблагоприятная тенденция сохранялась. Спустя несколько часов отчаянной битвы, когда у пациента начала падать температура, я повернулся к хирургу и сказал: «Отложите инструменты и отойдите от стола. Уйдите отсюда; я позову, когда будет можно».
Мне надо было восстановить показатели пациента, восполнить объем циркулирующей крови и скорректировать состояние. Хирург послушался меня. Полчаса спустя я позвал его обратно в операционную: состояние пациента было стабильным, показатели в норме (температура, правда, оставалась низкой, но я ее постепенно поднял) – и график снова превратился в прямую линию. Операцию пациент пережил, но чем завершилась его борьба с опухолью, я не знаю. Закончили мы поздно, и единственное, о чем я тогда думал, – скорее добраться до кровати. Из меня как будто высосали все жизненные силы.
Обычно операция проходит без происшествий, но никогда не бывает спокойной, а порой превращается в испытание на выдержку. Правда, я, сидя на своем месте, всегда могу дотронуться до пациента, будто убеждая его, что все в порядке.
